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Comment examiner un malade du foie ?

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Comment examiner un malade du foie (yeux, peau, abdomen, thorax, signes neurologiques)

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Comment examiner un malade du foie ?

  1. 1. Comment examiner UN MALADE DU FOIE ? Yeux Peau Abdomen Thorax Signes neurologiques 1Claude EUGÈNE
  2. 2. YEUX (1/4) 1) Ictère conjonctival ?
 - Aspect jaunâtre 1) => augmentation de la bilirubine > 25-30 mg/L
 (signe particulièrement utile chez les personnes à peau foncée) 2) Xanthelasma - Plaques jaunes au dessus des paupières. Possibles chez : 
 . Personne saine ou hyper-cholestérolémique . Cholestase, par exemple : cholangite biliaire primitive 2)
 …………………………………………………………………………….…….……………………….… 1) Se voit mieux à la lumière du jour qu’à la lumière artificielle 2) Appelée auparavant cirrhose biliaire primitive (CBP) 2Claude EUGÈNE
  3. 3. YEUX (2/4) 3) Anneaux de Kayser-Fleisher
 (Visibles à l’oeil nu ou nécessitant parfois un examen à la lampe à fente)
 Accumulation de cuivre au niveau de la membrane de Descermet
 Anneaux péri-cornéens bruns à verts
 - Maladie de Wilson (+++) 1) - Cholestase (cholangite biliaire primitive 2), cholangite sclérosante primitive) 4) Kérato-conjonctivite sèche - Syndrome de Sjögren secondaire ? qui peut être associé à : . Cholangite biliaire primitive 2)
 . Hépatite virale C ……………………………………………………………………….……………………………….… 1) Il peut aussi exister un aspect bleuâtre des lunules unguéales (« azure lunulae ») et une hyper-pigmentation pré-tibiale. 2) Appelée auparavant cirrhose biliaire primitive (CBP) 3Claude EUGÈNE
  4. 4. YEUX (3/4) 5) Cataracte
 « sunflower cataract » 
 - Maladie de Wilson - Autres causes : Zellweger hepatocerebral syndrome, galactosémie… 6) Embryotoxon postérieur - Syndrome d’Alagille 1) (95% des cas) …………………………………………………………………………………… 1) Ce syndrome (paucité des voies biliaires intra-hépatiques, sténoses des artères pulmonaires, faciès triangulaire, anomalies vertébrales…) 4Claude EUGÈNE
  5. 5. YEUX (4/4) 7) Atteintes des paires crâniennes et oeil
 
 - Encéphalopathie de Wernicke
 Atteinte de la motricité oculaire, nystagmus (et ataxie)
 Carence en thiamine (vitamine B1) 
 - Maladie de Wilson
 Paralysie de la motricité horizontale 5Claude EUGÈNE
  6. 6. PEAU . 6Claude EUGÈNE Plan Signes Maladies 1) Ictère 2) Prurigo 3) Angiomes stellaires 4) Erythème palmaire 5) Xanthelasma 6) Purpura, gingivorragies 7) Mélanose 8) Phanères
 (ongles, poils, cheveux) 1) Cirrhose 2) Cirrhose alcoolique 3) Hépatites virales 4) Hémochromatose 5) Maladie de Wilson 6) Maladies cholestatiques 1) 1) Cholangite (cirrhose) Biliaire Primitive (CBP) et Cholangite Sclérosante Primitive (CSP)
  7. 7. PEAU SIGNES CUTANÉS : PARFOIS LES PREMIERS À ORIENTER VERS LE FOIE (1/3) 1) Ictère Bilirubine > 20 à 30 mg/L (hémolyse ou cholestase) 1)
 Coloration jaunâtre à brunâtre de la peau selon l’intensité de l’augmentation
 Souvent mieux visible au niveau des conjonctives 2) Prurit et prurigo nodularis
 Lésions de grattage : nodules de prurigo, lichénification. 
 Prurigo nodularis : nodules fermes (hépatite C, VIH…)
 Prurit = multifactoriel : causes dermatologiques, métaboliques, cholestase 2) Traitement : 1ère ligne = cholestyramine (Questran), 2ème ligne = rifampicine, 
 3ème ligne = antagonistes des opiacés, puis = plasmaphérèse, système MARS, transplantation du foie
 …………………………………………………………………….………………………………….…………….… 1) Soit hémolyse et érythropoïèse inefficace => bilirubine libre, non conjuguée, soit intra-hépatique => bilirubine libre et conjuguée), soit obstacle sur la voie biliaire => bilirubine conjuguée . Si cholestase, augmentation aussi des phosphatases alcalines, de la GGT. 2) En particulier : cholangite (ex cirrhose) biliaire primitive (CBP) ; cholangite sclérosante primitive (CSP) 7Claude EUGÈNE
  8. 8. PEAU SIGNES CUTANÉS : PARFOIS LES PREMIERS À ORIENTER VERS LE FOIE (2/3) 3) Angiomes stellaires
 Artériole centrale et vaisseaux en étoile, s’effaçant à la pression, surtout sur la face et le tronc
 En rapport avec un taux élevé d’oestrogènes 1) : grossesse, cirrhose 4) Erythème palmaire
 Mécanisme : idem angiomes stellaires (hyper-oestrogénie)
 Teinte rouge cramoisie sur la face palmaire des mains (et des doigts)
 En particulier sur l’éminence hypothénar Différentes maladies du foie, dont cirrhose ++ (> 20% des cas), en particulier alcoolique 5) Xanthelasma Dépôt de cholestérol sous la peau des paupières, personne saine ou hyper-cholestérolémique
 Maladies cholestatiques, en particulier : cholangite (ex cirrhose) biliaire primitive (CBP) …………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1) Peut accompagner: gynécomastie, atrophie testiculaire. 8Claude EUGÈNE
  9. 9. PEAU SIGNES CUTANÉS : PARFOIS LES PREMIERS À ORIENTER VERS LE FOIE (3/3) 6) Purpura, gingivorragies => trouble de la coagulation ? thrombopénie ? fragilité vasculaire ? 7) Mélanose => hémochromatose ? cirrhose ? cholangite (ex cirrhose) biliaire primitive 8) Ongles et cheveux 1) 
 Cheveux fins, alopécie, hippocratisme digital 2) leukonychie 3) => cirrhose ?
 ………………………………………………………………………………………………… 1) Voir aussi diapos suivantes 2)« Ongles bombés » 3) Tâches blanches sur les ongles 9Claude EUGÈNE
  10. 10. PEAU ET MALADIES DU FOIE (1/2) 1) Cirrhose Angiomes stellaires, érythème palmaire
 Hippocratisme digital 1) , lunule blanche, stries unguéales blanches transversales 2) Cirrhose alcoolique Idem ci-dessus + maladie de Dupuytren 2) 3) Cholangite biliaire primitive et cholangite sclérosante primitive Ictère, prurit, mélanose, xanthomes 3) et xanthélasma ………………………………………………………………………………….………………………………….. 1) « ongles bombés » 2) Rétraction de l’aponévrose palmaire (non spécifique) 3) Papules jaunâtres en rapport avec une dyslipidémie 10Claude EUGÈNE
  11. 11. PEAU ET MALADIES DU FOIE (2/2) 4) Hépatites virales B et C 
 Cryoglobulinémie mixte 1) 2) => purpura Porphyrie cutanée tardive 1) Photosensibilité, vésicules à la face dorsale des mains , les avant-bras et la face
 Hyper-pigmentation, hypertrichose
 Traitement : stop alcool, saignées (fréquente surcharge en fer) 
 Polyartérite noueuse : virus C et surtout B 3)
 Livedo racemosa, nodules sous-cutanés, voire lésions ulcérées 
 Lichen plan 1) 5 P: prurigineux, plan, polygonal, papules pourpres
 Affecte surtout les poignets et les chevilles, 
 peut toucher aussi la muqueuse buccale avec des lésions érosives 5) Hémochromatose Mélanodermie Prédominant sur les parties exposées au soleil (diabète bronzé)
 Anomalies ichtyosiformes, koïlonichye 4) , perte des cheveux
 ( Peut aussi s’associer à une porphyrie cutanée tardive favorisée par la surcharge en fer) ………………………………………………………………………………………………………………………… 1) Surtout avec le virus C 2) Vascularite leucocytoclasique systèmique pouvant toucher aussi les reins et le système nerveux périphérique 3) Virus B et manifestations non spécifiques : urticaire, érythème noueux, érythème multiforme, syndrome de Gianotti-Crosti chez l’enfant (acrodermatite papuleuse infantile) 4)Relèvement des bords latéraux des ongles qui prennent un aspect concave 11Claude EUGÈNE
  12. 12. ABDOMEN (1/5) 1) Inspection - Distension abdominale globale ? (obésité ? ascite ?)
 - Voussure visible ? (hépatomégalie ? cancer du foie ? splénomégalie ? tumeur ? vésicule 1) ?) - Circulation veineuse collatérale sous-cutanée ?
 a) Hypertension portale
 . Veines entre l’ombilic et l’appendice xyphoïde 2)
 . Sinueuses, en relief, courant sanguin ascendant
 . Syndrome de Cruveilhier-Baumgarten ? 3) b) Obstruction de la veine cave inférieure
 . Veines partant de la partie basse de l’abdomen (et des membres inférieurs)
 . Plus visibles sur les parties latérales de l’abdomen 2) Auscultation - Bruits intestinaux : absents en cas d’infarctus mésentérique 4) 
 - Souffle systoliques (même rythme que le pouls radial) :
 . Parfois normal (sujet jeune, ligne médiane ou à sa gauche, léger, variable avec la position)
 . Sténose du tronc coeliaque ou d’une autre artère (splénique, rénale) . Au niveau du foie : carcinome hépatocellulaire ? malformation artèrio-veineuse ? …………………………………………………………………………………….…………………………………………. 1) L’association ictère + grosse vésicule signe pratiquement le cancer du pancréas. 2) Diagnostic différentiel : insuffisance cardiaque, grossesse, atrophie du tissu sous-cutané 3) Dilatations veineuses péri-ombilicales (au maximum : aspect en « tête de méduse »), à partir de la branche gauche de la veine porte, à travers des veines para-ombilicales ou une veine ombilicale reperméabilisée ,vers l’ombilic. 4) Complication possible d’une thrombose de la veine porte s’étendant aux veines mésentériques. 12Claude EUGÈNE
  13. 13. ABDOMEN (2/5) 3) Percussion 1) - Foie :
 . Bord supérieur au niveau du gril costal : matité continuant vers le bas du thorax
 Une sonorité évoque une atrophie hépatique : cirrhose, hépatite grave 2)
 . Bord inférieur
 Si non palpable (paroi musclée, obésité, foie mou…), en percutant de bas en haut - Ascite : . Matité des flancs, mobile avec les positions du malade (++) 3), région péri-ombilicale hyper-sonore (gaz)
 . Matité concave en haut , en U (contrairement au globe vésical, convexe en haut)
 - Masse . Mate si solide ou liquidienne, sonore si gazeuse …………………………………………………….………………………………………… 1) Pour un droitier: avec l’index de la main droite sur le majeur de la main gauche. Percussion franche au niveau du thorax, de haut en bas, plus légère au niveau abdominal.
 2) Ou un interposition du côlon entre la paroi abdominale et le foie. 3) Une ascite volumineuse est souvent évidente devant la distension abdominale et le classique signe du flot (vibrations perçues par une main sur un côté de l’abdomen lorsque l’on donne une chiquenaude de l’autre côté avec les doigts de l’autre main). A l’opposé, une ascite < 2 litres n’est habituellement pas détectable cliniquement (mais le sera en échographie)
 13Claude EUGÈNE
  14. 14. ABDOMEN (3/5) 4) Palpation (1ère partie: technique générale)
 Deux manières de palper 1) a) Palpation superficielle
 Tonicité musculaire (défense, contracture), masse ? sensibilité ? b) Puis palpation profonde
 Apprécie mieux les contours d’une masse Douleur superficielle ou profonde ?
 Faire asseoir le patient (diminue la contraction des muscles) :
 => diminue la douleur profonde et laisse persister la douleur superficielle,
 => différencie masse pariétale ou intra-abdominale Défense
 Contraction des muscles abdominaux +/- volontaire
 peur d’une douleur, disparait en reprenant plus doucement Contracture
 Spasme réflexe involontaire de tous les muscles abdominaux 
 => probable péritonite
 (Il y a aussi une douleur de « rebond » lors du relâchement de la pression abdominale) ………………………………………………………….…………………..………………………… 1) Après, si besoin, réchauffement des mains. 14Claude EUGÈNE
  15. 15. ABDOMEN (4/5) 4) Palpation (2ème partie : le foie, la vésicule)
 Le foie 
 a) Bord supérieur : percussion (cf plus haut) b) Bord inférieur : main droite parallèle au rebord costal, mais bien en dessous, l’index de la main droite (immobile) ressentira une secousse à l’inspiration profonde
 ce qui traduit souvent une hépatomégalie 1)
 un bord inférieur dur « tranchant » est très évocateur d’une cirrhose
 un bord mousse et sensible est en faveur d’un « foie cardiaque »,
 surtout si la compression hépatique entraîne d’un reflux hépato-jugulaire 2) ou si le foie a un caractère pulsatile (expansion systolique écartant les doigts) Si le foie déborde il faut en palper la surface : lisse ? nodulaire ? voussure ? La vésicule a) Non perçue : cas habituel b) Volumineuse et ferme, arrondie, s’abaissant à l’inspiration => cancer du pancréas 3) c) Douleur provoquée coupant la respiration => cholécystite (signe de Murphy) ……………………….………………………………..……………………………………….…….………………..….. 1) Classiquement le foie mesure 10 cm sur la ligne médio-claviculaire et déborde de 1 à 3 cm sous l’appendice xiphoïde.
 Mais il existe des foies normaux et « ptosés » et des foies en « équerre » qui descendent loin sous les côtes (« lobe de 
 Riedel »). La perception d’un gros lobe gauche à l’épigastre est évocateur d’une cirrhose. Mais au cours de la cirrhose le 
 foie peut aussi être atrophique (cirrhose de Laennec). 2) Distension des veines jugulaires au niveau du cou, suite à la compression progressive du foie en position 1/2 assise. 3) Tableau évoquant un obstacle en dessous du cystique et généralement un cancer du pancréas (signe de Courvoisier). 15Claude EUGÈNE
  16. 16. ABDOMEN (5/5) 4) Palpation (3ème partie : la rate) a) Partie intra-thoracique : percussion (intérêt discutable) b) Bord interne : 
 main droite parallèle au rebord costal gauche, mais bien en
 dessous 1) 2)
 => Le bord interne « crénelé » sera perçu lors de l’inspiration profonde ……..……………………………………………………… 1) On peut aussi : a) soit s’aider de la main gauche, doigts sous le rebord costal et paume 
 à la base du thorax, en remontant vers le haut et l’intérieur, b) soit examiner le malade
 couché sur le côté droit
 2) Se méfier des très grosses rates: elles peuvent descendre jusque dans la fosse
 iliaque droite, donc commencer à chercher la rate à partir de la fosse iliaque droite… 16Claude EUGÈNE
  17. 17. THORAX . 17Claude EUGÈNE Contexte Examen cardio-pulmonaire * Ascite Hydrothorax ? Souvent à droite 1)
 Diminution des bruits respiratoires, matité de la base thoracique Cardiomyopathie cirrhotique Dysfonction systolique et diastolique 3ème et 4ème bruits Distension des veines du cou Oedèmes périphériques Hypertension porto-pulmonaire Augmentation et dédoublement du 2ème bruit, Souffle systolique tricuspidien Syndrome hépato-pulmonaire Hypoxie artérielle (dilatations vasculaires pulmonaires) Cyanose, hippocratisme digital, platypnée 2) Fibrose pulmonaire Avec cholangite biliaire primitive ou une hépatite auto- immune Crépitants à l’inspiration * Cet examen peut aboutir à la réalisation d’une échocardiographie, voire d’un cathétérisme du coeur droit (en particulier lorsqu’une transplantation du foie est envisagée)
 1) L’hydrothorax peut être isolé, sans ascite, car celle-ci est aspirée dans la plèvre à travers des brèches du diaphragme. 
 2) Dyspnée majorée en position assise ou debout. Syndrome en faveur d’une transplantation du foie.
  18. 18. EXAMEN NEUROLOGIQUE Pourquoi ? Distinguer : - Un trouble en rapport avec le foie : encéphalopathie hépatique 1)
 - Une condition indépendante (nécessitant parfois un traitement urgent), par exemple : 
 => Encéphalopathie de Wernicke 2)
 => Syndrome de sevrage alcoolique 3) => Hématome sous-dural 4) …………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………… 1) Ralentissement psycho-moteur, confusion, somnolence, coma, astérixis (ou « flapping tremor » = battement des mains en « ailes d’oiseau », en rapport avec des chutes du tonus musculaire), hypertonie pseudo-parkinsonienne (en « tuyau de plomb »). Hyper- ammoniémie. Signes EEG. Traitement : lactulose, rifaximine. 2) Confusion, nystagmus, paralysie oculo-motrice, troubles de l’équilibre, conséquences d’une carence en vitamine B1 (thiamine), parfois secondaire à un apport glucidique, à compenser d’urgence. 3) Agitation, transpiration, tachycardie, tremblements, nausées; risque de « delirium tremens ». 4) Signes de localisation neurologique; scanner, IRM. 18Claude EUGÈNE
  19. 19. EXAMEN NEUROLOGIQUE Comment ? Tester : - État mental - Paires crâniennes - Réflexes tendineux - Équilibre et coordination - Masse musculaire et tonus - Sensibilité 1) 
 ……………………………………………………….……………………….…………. 1) Pique/touche; propioception; température; vibratoire. 19Claude EUGÈNE
  20. 20. EXAMEN NEUROLOGIQUE Etat mental •Tests simples d’orientation et de mémoire •Encéphalopathie hépatique minime : tests plus complexes 1) => pour mettre en évidence : a) Un trouble en rapport avec le foie : 
 Encéphalopathie hépatique 2)
 b) Une condition indépendante, par exemple : 
 Encéphalopathie de Wernicke 2)
 Sevrage alcoolique 2) Démence Apnée du sommeil …………………………………………………………………………………………………. 1) Réalisés par un spécialiste. 2) Description plus haut. 20Claude EUGÈNE
  21. 21. EXAMEN NEUROLOGIQUE Patient comateux • Oedème cérébral
 - rare en cas d’encéphalopathie hépatique (EH) chez le cirrhotique
 - fréquent en cas d’insuffisance hépatique aiguë (IHA) :
 nécessité d’une surveillance adéquate • Convulsions
 - rares en cas d’ EH
 - possibles si IHA ou syndrome de sevrage 1) • Hallucinations - rares en cas d’EH
 - possible au cours d’un syndrome de sevrage • Déficit neurologique localisé
 Rechercher une autre cause que l’encéphalopathie
 => hématome sous-dural ? 21Claude EUGÈNE
  22. 22. EXAMEN NEUROLOGIQUE Manifestations neuro-musculaires • Astérixis ou « flapping tremor » 
 Battement des mains (mises en dorsiflexion) en « ailes d’oiseau »
 => encéphalopathie hépatique 2), sensible mais non spécifique 1)
 
 • Tremblement
 Fréquent au cours du syndrome de sevrage 2)
 •Sarcopénie
 + perte force musculaire => cirrhose sévère
 (avec souvent une hyper-réfléxie tendineuse) ………………………………………..………………….…………………… 1) Peut se voir aussi en cas d’insuffisance rénale ou d’intoxication au dioxide de carbone) (CO2) 2) Décrit plus haut. 22Claude EUGÈNE
  23. 23. EXAMEN NEUROLOGIQUE Équilibre et coordination 1) fréquents au cours de la cirrhose • Atrophie cérébelleuse due à l’alcool
 • Hyponatrémie ………………………………………………….….. 1) Tests : marche en « tandem » en posant la talon du pied devant les orteils de l’autre pied; épreuves doigt-nez, doigt-lobe de l’oreille, mouvements alternatifs des mains… 23Claude EUGÈNE
  24. 24. EXAMEN NEUROLOGIQUE Neuropathie périphérique
 Généralement due à : - Polynévrite alcoolique ou à un diabète associé Myélopathie hépatique - Au cours de la cirrhose, rare - Dominée par une spasticité, sans troubles sensoriels 24Claude EUGÈNE
  25. 25. Conclusion : quelque points clés La plupart des signes cités sont non spécifiques Le premier coup d’oeil est parfois très informatif : - faciès évoquant une imprégnation alcoolique
 - sujet décharné, abdomen distendu par l’ascite,
 circulation veineuse collatérale, angiomes stellaires… Un examen complet est cependant toujours nécessaire Ne pas confondre une encéphalopathie hépatique avec :
 - un syndrome de Gayet-Wernicke
 - un hématome sous-dural,
 dont les traitements, urgents, sont différents… 25Claude EUGÈNE
  26. 26. RÉFÉRENCES Tooley AA, Sweetser S. Clinical examination : Eyes. Clin Liver Dis 2016;7:154-157. Wieland C. Clinical examination : Skin. Clin Liver Dis 2016;7:119-125. Reuben A. Examination of the abdomen. Clin Liver Dis 2016;7:143-150. Krowka MJ. Cardiopulmonary examination. Clin Liver Dis 2016;7:116-118. Ganapathy D, Bajaj JS. Neurological examination. Clin Liver Dis 2016;7:151-153. Dogra S, Jindal R. Cutaneous manifestations of common liver diseases. J Clin Experim Hepatol 2011;1:177-184; Hazin R, Abu-Rajab Tamını TI, Abuzerin JY et al. Recognizing and treating cutaneous signs of liver disease. Cleveland Clin J Med 2009;76:599-606. 26Claude EUGÈNE

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