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Cirrhose: complications et pronostic en 2018

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Cirrhose : complications et pronostic en 2018 (hémorragie digestive, ascite, syndrome hépatorénal, encéphalopathie hépatique, infection, dénutrition, carcinome hépatocellulaire)

Published in: Health & Medicine
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Cirrhose: complications et pronostic en 2018

  1. 1. CIRRHOSE COMPLICATIONS ET PRONOSTIC . Claude EUGÈNE 1
  2. 2. CIRRHOSE : COMPLICATIONS ET PRONOSTIC Introduction (1/4) Incidence en augmentation Trois causes principales :
 - Alcool
 - Virus B et C
 - NASH (Non alcoholic steatohepatitis) Complications justifiant un dépistage : - VO (varices oesophagiennes) 1) - CHC (carcinome hépatocellulaire) 2) ……………………………………………………………….…………….. 1) Endoscopie systématique en cas de cirrhose, sauf si plaquettes > 150 000 et élastométrie (Fibroscan*) < 20 kPa (le risque de VO susceptibles de saigner est alors très faible). Surveiller élastométie et plaquettes. 2) Echographie semestrielle Claude EUGÈNE 2
  3. 3. CIRRHOSE : COMPLICATIONS ET PRONOSTIC Introduction (2/4)
 Pronostic influencé par : a) le stade clinique de la cirrhose,
 principalement déterminé par l’augmentation progressive de l’hypertension portale 1) (HTP) source de varices oesophagiennes (VO), d’un syndrome hypercinétique, de translocation bactérienne, d’activation de l’inflammation systémique. b) la survenue de complications, isolées ou associées, en concurrence les unes avec les autres. Risque de décès, par rapport population saine
 - cirrhose compensée x environ ……… 5 (4,7) - cirrhose décompensée x environ ……10 (9,7) Survie moyenne
 - cirrhose compensée : …………….… 10-12 ans - cirrhose décompensée, parfois : ……2 ans ……………….……………………………………………………………………………………….….. 1) L’HTP est secondaire à : a) un obstacle mécanique (les modifications de l’architecture hépatique, en rapport avec la fibrose et les nodules de régénération) b) une vasoconstriction hépatique (en rapport avec une dysfonction endothéliale et une contraction des cellules étoilées du foie). L’HTP entraîne une vasodilatation splanchnique, qui aggrave l’HTP et aboutit à un syndrome hypercinétique (avec risque de chute de la pression artérielle et insuffisance rénale). Claude EUGÈNE 3
  4. 4. CIRRHOSE : COMPLICATIONS ET PRONOSTIC Introduction (3/4) La cirrhose est dite décompensée, en cas de survenue de : 
 - Saignement par rupture de VO 1) 2) - Ascite - Ictère - Encéphalopathie hépatique La décompensation tardive ou avancée
 est marquée par une aggravation de la dysfonction hépatique et la survenue de défaillance d’autres organes (en particulier le rein) L’ « Acute-on-chronic liver failure » (ACLF) 
 (insuffisance hépatique aiguë sur maladie hépatique sévère) 
 survient à un stade compensé ou plus souvent décompensé. ……………………………………………………………………………………………………………………………….………….……. 1) Varices oesophagiennes (ou gastriques) 2) La survenue d’une rupture de VO et d’une décompensation n’apparaît généralement qu’à partir d’un stade d’hypertension portale (HTP) qualifié d’HTP cliniquement significative (HTPcs), définie par un gradient de pression > 10 mm Hg. Les mécanismes de la décompensation sont : augmentation de pression portale, circulation hypercinétique, translocation bactérienne. Claude EUGÈNE 4
  5. 5. CIRRHOSE : COMPLICATIONS ET PRONOSTIC Introduction (4/4) • La cirrhose peut rester longtemps à un stade compensé 1), ou même régresser, par exemple après éradication de la cause (virus B, C, alcool, NASH) • Si la cause persiste (alcool 4)…), fibrose et HTP 2) augmentent. 
 L’HTP atteint le seuil d’HTP cliniquement significative (HTPcs) (> 10 mm Hg), avec pour corollaire apparition de varices oesophagiennes (> 1/3 des cas, 3 ans après le diagnostic) et risque accru de décompensation 3) 4). • Si ascite => décès : 15% à 1 an, 44% à 5 ans …………………………………………………………………………………………………………………..………………. 1) Au stade compensé, la survie à 1 an est d’environ 95%, au stade décompensé elle est
 d’environ 61%. Au stade compensé survie médiane > 12 ans, au stade décompensé
 survie médiane 1,8 ans. 2) Hypertension portale. 3) Apparition de varices oesophagiennes (VO) : 7-8% / an; décompensation 5% /an.
 Une fois apparues le risque de rupture de VO est de 5 à 15% / an. 
 Le risque de rupture est augmenté en cas de signes rouges à la surface des VO
 et d’un score de Child-Pugh élevé : B et C (cf diapo suivante) 4) Cirrhose alcoolique et survie. Alcool : 
 a) arrêté=> 65% vivants à 3 ans, b) continué => 0% Claude EUGÈNE 5
  6. 6. CIRRHOSE : COMPLICATIONS ET PRONOSTIC Claude EUGÈNE 6 Score de Child-Pugh Points 1 2 3 Encéphalopathie non Confusion Coma Ascite non Minime Abondante Bilirubine (mcmol/L) < 35 35-50 > 50 Albuminémie (g/L) > 35 28-35 < 28 TP (%) > 50 40-50 < 40 Score 5-6 => classe A / score 7-9 => classe B / score 10-15 => classe C

  7. 7. COMPLICATIONS ET PRONOSTIC : TABLEAU 1, 1ère partie (D’après réf. 1) Claude EUGÈNE 7 Complications Commentaires Pronostic Rupture de VO 1) Risque : 5% à 15% / an 2) Décès : 10-20% Si non traité , récidive et décès 3): 60% à 1 an, 30% à 2 ans Ascite Marqueur type de décompensation Décès à 5 ans : # 50% Ascite réfractaire Survenue : 20% dans les 5 ans,
 après l’apparition de l’ascite Décès à 2 ans # 65% 4) Encéphalopathie Survie à 5 ans # 50% Ictère Insuffisance rénale Due à : a) perturbations hémodynamiques, b) complications 5) Syndrome hépato-rénal type 1 ou 2
 Mortalité à 1 an # 60% 1) Varices oesophagiennes 2) Risque augmenté si : grosses VO, signes rouges à leur surface, score de Child B ou surtout C. 3) Risque considérablement diminué par le traitement : bêtabloqueurs non sélectifs + ligature des VO et chez certains patients très sélectionnés par la pose d’un TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) 4) Pronostic amélioré par un TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) chez des patients sélectionnés avec soin. 5) Hémorragie, infection (ou médicament néphrotoxique)
  8. 8. COMPLICATIONS ET PRONOSTIC : TABLEAU 1, 2ème partie
 (D’après réf. 1) Claude EUGÈNE 8 Complications Commentaires Pronostic Infection Fréquente si cirrhose avancée Surtout si ascite Décès : jusqu’à 38% Mortalité dans l’année : 60% ACLF 1) Incidence : 7/100 patients années Sur cirrhose compensée (virus B…) ou plus souvent décompensée (alcool…) Infection : facteur déclenchant fréquent 2) 3 stades de gravité croissante : ACLF-1, 2, 3 Mortalité élevée :
 10% à 87% à 28 jours 3) CHC 4) Incidence : 2% à 8% / an Risque augmenté si :
 VO 5), obésité, décompensation Survie : non traité 9 mois, traité 2 ans (stade 6) 0 : > 10 ans, D < 6 mois) 1) Acute-on-chronic liver failure : insuffisance hépatique aiguë sur maladie avancée du foie), association à d’autres insuffisances d’organe (rein, coagulation, cerveau, poumons, circulation). 2) Facteur déclenchant l’ACLF dans 37% des cas; peut aussi compliquer l’ACLF dans 46% des cas (l’ACLF semble déclenchée par un réponse inflammatoire systémique). Jusqu’à 40% des cas : pas de facteur déclenchant retrouvé. 3) Fonction du nombre d’insuffisances d’organe entre les jours 3 à 7. Le CLIF-C ACLF score (clifresearch.com/ toolscalculators.aspx) est plus performant que les scores MELD, MELD sodium et Child-Pugh. La mortalité à 6 mois est de 38% à 96%. 4) Carcinome hépatocellulaire 5) Varices oesophagiennes (risque augmenté si HTPcs, > 10 mm Hg) 6) Stades BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), Cf diapo suivante.
  9. 9. BCLC Classification 1) Claude EUGÈNE 9 STADE 0 PST 2 0 C-P 3 A STADE A-C PST 0-2 C-P A-B STADE D PST > 2 C-P C Very early stage (0) Unique < 2 cm K in situ Early stage (A) 1 ou 3 nodule(s) < 3 cm PS 0 Intermédiaire (B) Multinodulaire PS 0 Avancé (C) Invasion porte N1 M1 PS 1-2 Stade terminal (D) Pression porte et Bilirubine : N Pression porte, bilirubine élevées Comorbidité Non Oui Résection Transplantation Ablation 4 Chimioembolisation par voie artérielle Sorafenib Soins palliatifs Traitement à visée curative 30-40% des cas Survie > 60 mois, à 5 ans : 40-70% . 20% des cas Survie 20 mois (14-45) 40% des cas Survie 11 mois (6-14) . 10% des cas Survie < 3 mois 1) Barcelona Clinic Liver Cancer classification 1) PST : Performance status
 2) C-P : score de Child-Pugh (cf tableau plus haut) 
 3) Radiofréquence ou Injection percutanée (alcool, acide acétique)
  10. 10. EVOLUTION VERS DIFFERENTS STADES 1) 2) Claude EUGÈNE 10 Augmentation de la fibrose 3) et de l’hypertension portale (HTP) (mm Hg) HTP légère (> 5 /< 10) = HTPL => Cliniquement significative (> 10) = HTPcs => HTP Elevée (> 12) (Augmentation aussi de la translocation bactérienne et de l’inflammation) VO = 0 VO = + Rupture VO Décompensation sans rupture VO Décompensation
 avec > 2 complications Ascite réfractaire SHR 4) Encéphalopathie Ictère 5) ACLF 6)
 Défaillance autres organes HTPL et HTPcs …./ ………………………HTPcs ………………..….…………/ …………….HTP élevée…………..… Hémodynamique
 ……….a)…………..…/……b)……………/……………c)…………………/…….d)……..……/……..e)…………… 1) En l’absence d’une éradication de la cause (virus C, virus B,…) 2) D’après référence 1 3) Elastométie > 15 kPa: en faveur d’une maladie avancée du foie (cirrhose compensée), > 20-25 kPa => HTPcs 4) Syndrome hépato-rénal 5) Au stade de ces complications la mortalité est de 60% à 80% à un an. 6) Acute-on-chronic liver disease (insuffisance hépatique aiguë sur maladie hépatique sévére) est également possible (quoique moins fréquente) aux stades précédents. Mortalité à 6 mois : 38% à 96%. (voir diapo suivante)
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 a) Vasodilatation artériolaire splanchnique (VD) : nulle ou minime, débit cardiaque (DC) normal
 b) VD modéré, augmentation du DC, c) VD encore augmentée, c) VD sévère, baisse du DC, e) perfusion d’organes insuffisante
  11. 11. CIRRHOSE : COMPLICATIONS ET PRONOSTIC ACLF: qu’est-ce que c’est ? L’état d’inflammation systémique chronique entraîne un défaut de perfusion des organes et la survenue de l’ACLF : 
 « Acute-on-chronic liver failure ». C’est l’association :
 - d’une décompensation aiguë
 (ascite, hémorragie digestive, infection, encéphalopathie hépatique) 
 et 
 - d’une défaillance d’organes Pronostic mauvais à court terme : - Décès > 15% à 28 jours Principaux facteurs précipitants : - Infection
 - Alcool
 - Hémorragie digestive Claude EUGÈNE 11
  12. 12. CIRRHOSE : QUELLE SURVEILLANCE ? Claude EUGÈNE 12 Comment ? Pourquoi ? Rythme Clinique Examen physique Pression artérielle, pouls
 SaO2 1) Poids Gravité ? Ascite ? Encéphalopathie ? Respiration ? 6 mois Biologie NFS-plaquettes
 Urée, créatinine, ionogramme
 Bilan hépatique 2) Albuminémie Glycémie
 PaO2 décubitus / assis 1) 5) Scores pronostiques : Child-Pugh
 MELD Syndrome hépato-rénal Syndrome hépato-pulmonaire 1) 6 mois Endoscopie Recherche de VO sauf si élastométrie < 20 kPa et plaquettes > 150 000
 Sinon gastroscopie tous les 2 à 3 ans (selon cofacteurs 3) ou non) .
 Si petites VO : contrôle annuel. Si VO de grade 2 ou 3 :bêtabloquant non sélectif (BBns) ou ligature
 Si les VO ont saigné : associer BBns et ligature Echographie (+ Doppler) Tous les 4 mois, si surveillance
 d’un nodule < 1 cm Dépistage du CHC 4) 5) 6 mois 1) Si nécessaire. 2) Transaminases (ASAT, ALAT), phosphatases alcalines, GGT, bilirubine, TP, albuminémie… 3) Alcool, syndrome métabolique… 4) Carcinome hépatocellulaire. Dosage de l’alpha-foetoprotéine controversé en dépistage.
  13. 13. CIRRHOSE : COMPLICATIONS ET PRONOSTIC Hémorragie par rupture de VO 1) (1/2) (Voir aussi mon topo Hémorragie par hypertension portale) Contrôler le saignement, éviter la récidive précoce (5 jours) et le décès. La mortalité a diminué grâce au traitement précoce:
 - drogues vaso-actives : terlipressine, analogues de la somatostatine 
 - ligature (plutôt que sclérothérapie) 
 - antibiothérapie Quels sont les progrès récents ? - Transfusion de culots globulaires vise une hémoglobine pas trop haute : 7-9 g/dl 2) - Pose précoce (pré-emptive), après le traitement classique, si possible dans les 24h, d’un TIPS 3),
 chez les patients à risque d’échec du traitement standard
 (Score de Child C, en excluant ceux ayant un score de 14 et 15) ………………………………………………………………………………………….………….. 1) Varices oesophagiennes
 2) Sinon : augmentation du gradient de pression portale et de la mortalité.
 3) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. Claude EUGÈNE 13
  14. 14. CIRRHOSE : COMPLICATIONS ET PRONOSTIC Hémorragie par rupture de VO 1) (2/2) (Voir aussi mon topo Hémorragie par hypertension portale) Hémorragie + autre complication (ascite et/ou encéphalopathie) = pronostic aggravé Augmentation de la mortalité à 5 ans : - Rupture de VO isolée : …………………..20% - Rupture + autre complication : jusqu’à …88% Comment prévenir la récidive hémorragique et les autres complications ? - Risque de récidive : 60% dans l’année suivante (avec une mortalité jusqu’à 33%)
 - Traitement prophylactique de la récidive (prophylaxie secondaire) 2) :
 . Association bêtabloqueurs 2) non sélectifs (BBns) : propranolol ou nadolol + ligature des VO
 ou (cas particuliers)
 . TIPS 3) :
 a) pas besoin de BBns ou de ligature des VO, 
 b) vérifier sa perméabilité par un examen Doppler tous les 6 mois,
 c) envisager une transplantation hépatique. ……………………………………………………………………………………………………………………………….….………….. 1) Varices oesophagiennes
 2) La prophylaxie primaire (prévention de la 1ère hémorragie) repose sur les bêtabloqueurs non sélectifs (BBns) ou la ligature des VO; la prophylaxie secondaire sur leur association. Les bêta-bloqueurs doivent être arrêtés a) si pression systolique < 90 mm Hg, b) si natrémie < 120 mmol/l, c) si insuffisance rénale aiguë (Consensus de Baveno VI). 3) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. Plus efficace que les BBns pour prévenir l’hémorragie, mais pas d’augmentation de la survie et plus d’effets secondaires (encéphalopathie) Claude EUGÈNE 14
  15. 15. CIRRHOSE : COMPLICATIONS ET PRONOSTIC Ascite (1/4) (voir aussi mon topo sur l’ascite) Plus de 50% des patients cirrhotiques => ascite dans le 10 ans RISQUES - Infection du liquide d’ascite
 - Anomalies circulatoires systémiques et syndrome hépato-rénal 
 PRONOSTIC - 15% à 40% décès à 1 an; 50% de décès dans les 2 à 5 ans
 - Facteurs de mauvais pronostic :
 . Pression artérielle basse
 . Hyponatrémie, natriurèse basse, créatininémie augmentée Claude EUGÈNE 15
  16. 16. CIRRHOSE : COMPLICATIONS ET PRONOSTIC Ascite (2/4) (voir aussi mon topo sur l’ascite) A) ASCITE NON COMPLIQUÉE - Régime sans sel
 # 2 g Na/j (4,6 à 6,9 /j de sel)
 - Diurétiques
 Anti-aldostérone 1)
 + (si besoin) furosémide 2)
 
 Arrêt si : Na < 120 mmol/L, insuffisance rénale progressive, 
 encéphalopathie hépatique, crampes invalidantes ……………………………………………………………………………………………………………………………..…… 1) 100 mg/j; augmenter si besoin de 100 mg/j tous les 7 j; ne pas dépasser 400 mg/j.
 Arrêt si K > 6 mmol/L.
 2) 40 mg/j; augmenter si besoin par paliers de 40 mg/j; jusqu’à 160 mg/j.
 Arrêt si K < 3 mmol/L. Claude EUGÈNE 16
  17. 17. CIRRHOSE : COMPLICATIONS ET PRONOSTIC Ascite (3/4) (voir aussi mon topo sur l’ascite) B) INFECTION SPONTANEE DU LIQUIDE D’ASCITE (ISLA) - Mortalité 20% - Signes : absents ou non spécifiques 1)
 - Ponction d’ascite :
 . Mise en culture : ascite, sang, urines (souvent (-)
 .Traiter si ascite > 250 neutrophiles / mm3 - Traitement curateur
 . Associer perfusion d’albumine 2) et antibiotiques 3) - Prophylaxie a) Hémorragie digestive : 
 a) maladie hépatique avancée => ceftiaxone
 b) sinon => quinolone orale (norfloxacine, 400 mg/J) b) Protides dans l’ascite < 15 g/L / antécédent d’ISLA => norfloxacine …………………………………………………………………….…………………………………………………………… 1) Douleurs, diarrhée, vomissements, iléus, hyper- ou hypothermie, frissons, choc, encéphalopathie, hémorragie digestive, aggravation de la fonction hépatique, leucocytose, insuffisance rénale. 2) 1,5 g/kg à J1 et 1 g/kg à J3 3) En attendant les résultats des cultures : antibiothérapie empirique : Cefotaxime (C3G) : 4 g/J x 5 J / ou Amoxicilline-acide clavulanique / ou ciprofloxacine / ou ofloxacine per os (infection non compliquée) Claude EUGÈNE 17
  18. 18. CIRRHOSE : COMPLICATIONS ET PRONOSTIC Ascite (4/4) (voir aussi mon topo sur l’ascite) C) ASCITE RÉFRACTAIRE Définition
 - non contrôlée car effets secondaires des diurétiques (hyponatrémie, insuffisance rénale)
 - récidive rapide malgré un régime désodé et des diurétiques à dose maximum
 Traitement
 Prudence avec les bêtabloqueurs non sélectifs, STOP diurétiques si natriurèse < 30 mmol/L 
 a) Ponctions évacuatrices de large volume répétées 1) 
 + remplissage vasculaire 2) :
 < 5 litres => colloïdes ou albumine / > 5 litres => albumine 3) b) TIPS 4) Efficace (y compris sur hydrothorax et syndrome hépato-rénal), 
 Risque d’encéphalopathie hépatique Contre-indications : 
 insuffisance hépatique grave 5), insuffisance rénale progressive, maladie cardiaque ou pulmonaire grave ……………………………………………………………………………………….………………………………………………………….. 1) Il n’est pas certain que la poursuite des diurétiques permette d’espacer les ponctions. Ils peuvent être poursuivis (en l’absence d’effets secondaires) si natriurèse > 30 mmol/L 2) Pour éviter une dysfonction circulatoire (« hypovolémie efficace ») post paracentèse, qui entraîne une activation des systèmes de rétention de Na et d’H2O et une vasoconstriction, source d’insuffisance rénale. 3) 8 g par litre d’ascite évacuée. 4) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
 5) Bilirubine > 50 mg/L, INR > 2, ou score de CHILD-PUGH (cf diapo plus haut) > 11, encéphalopathie hépatique de stade 2 (cf diapo plus bas) ou chronique. Claude EUGÈNE 18
  19. 19. CIRRHOSE : COMPLICATIONS ET PRONOSTIC Syndrome hépato-rénal (SHR) (1/4) Définition Insuffisance rénale (IR) fonctionnelle 1) , au cours d’une cirrhose avancée,
 avec en général une ascite (et une hyponatrémie), en l’absence de cause identifiée d’IR. Critères du diagnostic
 (diagnostic d’exclusion, voir aussi le tableau plus bas) 
 - Cirrhose + ascite
 - Crétininémie > 133 mcmol/L (> 15 mg/L) / augmentation de 50%
 - Pas d’hypovolémie 2) , pas de médicament néphrotoxique 3), pas de pathologie rénale 4) ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………. 1) La vasodilatation splanchnique (secondaire à l’HTP) s’accompagne une baisse de la pression artérielle moyenne systémique et d’une activation de différents mécanismes dont une vasoconstriction, dont une vasoconstriction artérielle rénale. 2) Pas d’amélioration après 2 jours d’arrêt des diurétiques et expansion volémique (albumine 1g/kg/j, jusqu’à 100 g/j). NB Les malades ayant une nécrose tubulaire aiguë (NTA) ne répondent pas non plus à l’épreuve de remplissage. Dans la NTA la concentration urinaire de Na est élevée (> 40 mmol/L) et l’osmolarité est < 350 mOsm/kg (2 différences avec l’insuffisance rénale fonctionnelle). 3) Les médicaments contre-indiqués en cas de cirrhose sont indiqués dans le tableau plus bas. 4) Protéinurie < 0,5 g/j, < 50 globules rouges/champ, échographie rénale normale Claude EUGÈNE 19
  20. 20. CIRRHOSE : MÉDICAMENTS « CONTRE-INDIQUÉS » Claude EUGÈNE 20 AINS 1 
 Indométacine, ibuprofène, aspirine, sulindac Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
 Antagonistes de l’angiotensine
 Bloqueurs alpha1-adrénergiques 2 Dipyridamole 3 Aminoglycosides 4 1) Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens
 (rétention sodée, hyponatrémie, insuffisance rénale) 2) Risque d’hypotension artérielle et d’insuffisance rénale
 (si employés lors d’une cirrhose, surveiller de près ces 2 éléments) 3) Troubles rénaux 4) Néphrotoxiques
  21. 21. CIRRHOSE : COMPLICATIONS ET PRONOSTIC Syndrome hépato-rénal (SHR) (2/4) Deux types de SHR a) SHR de type 1
 - Insuffisance rénale (IR) rapidement progressive
 Doublement de la créatininémie 1) en < 2 semaines / > 25, mg/L ou 220 mcmol/L 2)
 - Survenant :
 . soit à la suite d’un événement aggravant (infection, hépatite alcoolique grave…)
 . soit sur une cirrhose en phase terminale b) SHR de type 2
 - IR fonctionnelle, modéré à sévère, au cours d’une ascite réfractaire
 Augmentation de la créatininémie > 50%, > 15 mg/L ou > 133 mcmol/L
 Evolution possible vers un SHR de type 1 …………………………………………………….…………………………………………….…..…… 1) En cas de cirrhose, la production de créatinine est diminuée par la sarcopénie. La créatinine peut être diluée par l’hypervolémie. Des taux élevés de bilirubinémie peuvent interférer avec le dosage de la créatinine. Les critères d’atteinte rénale aiguë sont une augmentation > 3 mg/L (26 mcmol/L) et/ou de 50% en 48 heures. 2) Voir aussi la définition de l’ICA (International Club of Ascites) dans le tableau plus bas. Claude EUGÈNE 21
  22. 22. Syndrome hépato-rénal (SHR) : critères de l’ICA 1) Claude EUGÈNE 22 1) Cirrhose avec ascite 2) Atteinte rénale aiguë selon les critères de l’ICA 1) :
 (Augmentation de la créatininémie > 3 mg/L (26 mcmol/L) et/ou > 50% en 48 heures) 3) Pas d’amélioration après 2 jours d’arrêt des diurétiques et expansion
 volumique par de l’albumine (1g / kg de poids) 4) Absence de choc 5) Pas de médicament néphrotoxique
 (AINS 2), aminoglycosides, produit de contraste iodé…) 6) Pas de signes d’atteinte rénale structurelle 3) : protéinurie < 500 mg/j, 
 microhématurie < 50 globules rouges par champ, échographie rénale normale 1) International Club of Ascites 2) Anti-inflammatoire non stéroïdien 3) Principales causes d’atteinte rénale au cours de la cirrhose (en dehors du SHR) : néphropathie diabétique, néphropathie hypertensive, néphropathie à IgA au cours de la cirrhose alcoolique, glomérulopathies liées aux infections virales B ou C.
  23. 23. CIRRHOSE : COMPLICATIONS ET PRONOSTIC Syndrome hépato-rénal (SHR) (3/4) Traitement a) Pas de réponse à l’expansion volémique (albumine 1g/kg) b) Critères du SHR présents (cf diapo plus haut) Que faire ? a) Continuer l’albumine (20 à 40 g/j) b) Vasoconstricteur : Terlipressine 1) - Bolus 0,5 mg à 1 mg toutes les 4 à 6 h - Perfusion (mieux tolérée 2) ) 2 mg/j dans 250 ml glucosé à 5%
 => apprécier la réponse 3) toutes les 48 h. Augmenter si besoin de 2 mg/j.
 - Maximum 12 mg/j
 - Durée maximum : 14 jours. Arrêt si inefficace ……………………….……………………………………………………………………………..…………………………………………………….. 1) La noradrenaline a aussi une efficacité. 2) Risque d’ischémie cardiaque, des extrémités, intestinale; hyponatrémie; arythmies.
 3) Réponse = diminution créatininémie > 25%. Observée chez 40% à 50% des malades. Rechute : 30%. 
 Traitement définitif : transplantation hépatique (à envisager systématiquement en l’absence de contre-indications). Claude EUGÈNE 23
  24. 24. CIRRHOSE : COMPLICATIONS ET PRONOSTIC Syndrome hépato-rénal (SHR) (4/4) Prévention 1) Infection spontanée du liquide d’ascite (ISLA)
 a) Traiter par antibiotiques et expansion volémique avec de l’albumine
 (cf plus haut) b) Prévention de l’ISLA par noroxine (cf plus haut) 2) Ponctions d’ascite volumineuses
 Compenser avec une perfusion d’albumine (6 à 8 g/litre d’ascite évacuée) (cf plus haut) Claude EUGÈNE 24
  25. 25. CIRRHOSE : COMPLICATIONS ET PRONOSTIC Infection En dehors de l’infection du liquide d’ascite, traitée plus haut Claude EUGÈNE 25
  26. 26. CIRRHOSE : COMPLICATIONS ET PRONOSTIC Infection (en dehors de l’ISLA 1) 
 (Voir aussi mon topo sur cirrhose et infection. Pour la physiopathologie : M Allaire et al. Hépato-Gastro 2017;24:241-248.)
 Facteurs de risque d’infection bactérienne
 - Alcool
 - Insufisance hépatocellulaire (en particulier l’ACLF 2)
 - Réplication virale C
 - IPP3)
 - Diabète de type 2 - Hémorragie digestive, incidence dans les 5 à 7 jours :
 a) cirrhose compensée : ……16%
 b) cirrhose décompensée :… 66% => antibiothérapie systématique (voir plus haut) 
 Diminue le risque d’infection et la mortalité ……………………………………………………………………………………….………….……………….. 1) ISLA = infection spontanée du liquide d’ascite (envisagée plus haut). 2) Acute-on-chronic liver failure. Prévalence très élevée de l’infection : # 66% / 1/3 de ces malades au moment du diagnostic / 1 sur 2 lors du suivi (en 4 semaines). Les infections majorent l’inflammation systémique et aggravent l’ACLF et son pronostic. Nécessité de mesures prophylactiques et si besoin d’antibiothérapies empiriques puissantes. 3) Inhibiteurs de la pompe à protons. Claude EUGÈNE 26
  27. 27. CIRRHOSE : QUELLES INFECTIONS ? 1) (1ère partie) Claude EUGÈNE 27 Type Commentaires Fréquence Abdominales ISLA 2) envisagée plus haut 25-31% Urinaires Cirrhose : infection urinaire x 2 20-25% Pulmonaires Risques : bacille gram (-), pneumocoque => vaccination recommandée 15-21% Bactériémies Risque x 10 Souvent liées aux soins 4-21% Endocardites Gram (+) = 85-100%; staphylococcus aureus 26-80% Méningites Fréquent retard du diagnostic; à rechercher devant 
 toute confusion fébrile.. A côté de Neisseiria 
 meningitidis et Streptococcus pneumoniae : E Coli 
 (17%) et Listeria monocytogenes (17%). Forte mortalité 1) D’après Allaire et al. Hépato-Gastro 20217;24:241-248. 2) Infection spontanée du liquide d’ascite
  28. 28. CIRRHOSE : QUELLES INFECTIONS ? 1) (2ème partie) Claude EUGÈNE 28 Type Commentaires Nosocomiales En augmentation. Germes fréquents :
 - Bacilles gram (-), cocci gram (+)
 - Infections fungiques
 - Germes multi-résistants : SARM 2) et BLSE 3)
 (Augmentation du risque de choc et de décès) Clostridium difficile Favorisées par :
 - Antibioprophyladie des ISLA 4) : 35% versus 13%
 (Reste recommandée car récidive ISLA à 1 an : 20% vs 60%) - IPP 5) au long cours : 74% vs 31% Fungiques Isolées ou mixtes (bactériennes et fungiques) 1) D’après Allaire et al. Hépato-Gastro 20217;24:241-248. 2) Stapylococcus aureus résistant à la méthicilline 3) Entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre étendu 4) Infection spontanée du liquide d’ascite 5) Inhibiteurs de la pompe à protons
  29. 29. . Pathogénie a) Insuffisance hépatocellulaire
 b) Shunts porto-cave (dont le TIPS 2)
 (Rôle de l’hyper-ammoniémie et de l’inflammation) Définitions 2 entités : a) EH minime 3) : détectable par des tests psychométriques
 (altère la qualité de la conduite automobile…) b) EH clinique 4) : 
 - Inversion du cycle nycthéméral
 - Troubles de la vigilance (de la désorientation au coma)
 - Astérixis et hypertonie extra-pyramidale, etc Pronostic Décès à 1 an : 50% à > 60% ; à 5 ans : > 80%
 Classification et stades Cf tableaux ci-après …………………………………………………………………………….………………………….…………………………………………………………….
 1) Voir aussi mon topo sur l’encéphalopathie 2) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt 3) 20-60% des malades 4) 30-45% des malades Claude EUGÈNE 29 ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE (EH) 1)
  30. 30. ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE (EH) : CLASSIFICATION Claude EUGÈNE 30 Type Description Catégorie Sous-catégorie A EH associée à une insuffisance hépatique aiguë, sans cirrhose B EH associée à des shunts porto-systémiques, sans cirrhose C Cirrhose Minime Tests psychométriques Episodique a) Précipitée
 Hémorragie, infection, hyponatrémie, constipation, médicaments b) Spontanée 
 Pas de facteur déclenchant c) Récurrente
 > 2 épisodes /an Persistante a) Modérée b) Sévère c) Traitement dépendante
  31. 31. ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE (EH) : STADES Claude EUGÈNE 31 Minime Latente Tests psychométriques et neurophysiologiques
 (expertise requise) Stade 1 Encore orienté dans le temps et l’espace Troubles de l’attention, baillements,
 assoupissement Euphorie ou anxiété 
 Erreurs de calcul Troubles du sommeil Stade 2 Patente Asterixis Léthargie ou apathie
 Désorientation dans le temps
 Troubles du comportement
 Dyspraxie 
 
 Stade 3 Désorientation temps et espace Confusion ou semi-stupeur Stade 4 Coma (Ne répond pas aux stimuli douloureux)
  32. 32. ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE (EH) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Claude EUGÈNE 32 Cause Commentaires Alcool Intoxication Syndrome de manque Syndrome de Wernicke (carence en vitamine B1, traitement thiamine IV) Métabolique Hyponatrémie Hypoglycémie Acido-cétose
 Acidose lactique
 Coma hyperosmolaire Neurologique Epilepsie Saignement intra-crânien (hématome sous-dural…) Méningite Lésion cérébrale Maladie psychiatrique
  33. 33. ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE (EH) TRAITEMENT (1ère ligne) Claude EUGÈNE 33 Molécules Recommandations Disaccharides non absorbables Lactulose (++) Lactitol (Effet acidifiant et laxatif)
 Lactulose 
 - Dès le 1er épisode patent, en prophylaxie secondaire
 ensuite 1 - Posologie initiale : 25 ml x 2/jour, puis viser 2 à 3
 selles molles/jour Antibiotiques Rifaximine Néomycine Metronidazole Rifaximine (Reffero*) 550 mg X 2/j: 2ème intention, si récidive malgré lactulose, en plus du lactulose Acides aminés branchés (voie orale) 2) Controversés L-ornithine L-aspartate (LOLA) (voie IV) 2) Probiotiques
 Yaourts avec lactobacillus ou saccharomyces Flumazenil Effet rapide et bref 1) Sauf si le facteur déclenchant est supprimé (par ex. hémorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes (VO) et éradication des VO par ligature) 2) Recommandés par l’AASLD (American Association for the Study of Liver Disease) si échec traitement classique.
  34. 34. ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE (EH) TRAITEMENT (2ème ligne) Claude EUGÈNE 34 Méthode Commentaire Embolisation de shunt porto-cave Shunts volumineux Technique délicate Radiologue expérimenté Transplantation hépatique A envisager devant toute cirrhose avancée
  35. 35. CIRRHOSE : COMPLICATIONS ET PRONOSTIC Malnutrition / Apports oraux Prévalence de la malnutrition 20% à 60% Apports recommandés •Protéines 1g à 1,5 g/kg Restriction en protéines => pas d’intérêt dans l’encéphalopahie aiguë •Ascite : Na < 2 g •Restriction liquidienne 1) : si natrémie < 120 mmol/L …………………………………………………………………………………………………………. 1) L’apport liquidien doit théoriquement être < à la diurèse Claude EUGÈNE 35
  36. 36. . Rappel épidémiologique Cirrhose - Présente dans 75-95% des cas de CHC
 - Cirrhose présente : risque de CHC = 5% / an CHC possible sans cirrhose
 - Hépatite B
 - NAFLD / NASH 2) Dépistage Echographie semestrielle Dosage alpha-foetoprotéine (controversé) …………………………………………………………………………….………………………….……………
 1) Voir aussi mes topos sur ce sujet 2) Non alcoholic fatty liver disease / Non alcoholic steatohepatitis Claude EUGÈNE 36 CARCINOME HEPATOCELLULAIRE (CHC) 1)
  37. 37. CARCINOME HEPATOCELLULAIRE (CHC) Bases de la discussion thérapeutique 1) La tumeur
 Classification TNM
 (Cf diapo plus bas) 2) Le malade
 Score de Child-Pugh
 (Cf diapo plus bas
 État général 3) L’ensemble
 Le score BCLC 1) (Cf diapo plus bas) ……………………………………………………………………………………………… 1) Barcelona Clinic Liver Cancer 37Claude EUGÈNE
  38. 38. Classification TNM
 (American Liver Tumor Study Group) 38 T1 Nodule unique < 2 cm T2 Nodule unique 2-5 cm ou 2-3 nodules < 3 cm T3 Nodule unique > 5 cm ou 2-3 nodules, dont au moins un > 3 cm T4a > 4 nodules, quelle que soit la taille T4b T2, T3, T4a plus envahissement vasculaire :
 veine porte ou veine hépatique intra-hépatiques N1 Atteinte ganglionnaire régionale (portal hepatis) M1 Atteinte métastatique ou veine porte ou veine hépatique extra-hépatiques
  39. 39. SCORE DE CHILD-PUGH 39 Points 1 2 3 Encéphalopathie non Confusion Coma Ascite non Minime Abondante Bilirubine (mcmol/L) < 35 35-50 > 50 Albuminémie (g/L) > 35 28-35 < 28 TP (%) > 50 40-50 < 40 Score 5-6 => classe A / score 7-9 => classe B / score 10-15 => classe C
 Claude EUGENE
  40. 40. CLASSIFICATION BCLC 1) 40 STADE 0 PST 2 0 C-P 3 A STADE A-C PST 0-2 C-P A-B STADE D PST > 2 C-P C Very early stage (0) Unique < 2 cm K in situ Early stage (A) 1 ou 3 nodule(s) < 3 cm PS 0 Intermédiaire (B) Multinodulaire PS 0 Avancé (C) Invasion porte N1 M1 PS 1-2 Stade terminal (D) Pression porte et Bilirubine : N Pression porte, bilirubine élevées Comorbidité Non Oui Résection Transplantation Ablation 4 Chimioembolisation par voie artérielle Sorafenib Soins palliatifs Traitement à visée curative 30-40% des cas Survie > 60 mois, à 5 ans : 40-70% . 20% des cas Survie 20 mois (14-45) 40% des cas Survie 11 mois (6-14) . 10% des cas Survie < 3 mois 1) Barcelona-Clinic Liver Cancer classification 1) PST : Performance status
 2) C-P : score de Child-Pugh (cf tableau précédent) 
 3) Radiofréquence ou Injection percutanée (alcool, acide acétique) Claude EUGENE
  41. 41. CARCINOME HEPATOCELLULAIRE (CHC) Traitement
 Voir mon topo sur les recommandations de l’AASLD 1)
 publiées en 2018 2) ……………………………………………………….………………………………….. 1) American Association for the Study of Liver Diseases 2) Heimbach JK, Kulik LM, Finn RS et al. AASLD Guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2018;67:358-380. 41Claude EUGÈNE
  42. 42. RÉFÉRENCES (1/2) 1) D’Amico G et al. Clinical states of cirrhosis and competing risks. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2017.10.020 2) Heimbach JK, Kulik LM, Finn RS et al. AASLD Guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2018;67:358-380. 3) Ge PS, Runyon BA Treatment of patiens with cirrhosis. N engl J Med 2016;375:767-777.. 4) Fernandez J, Acevedo J, Wiest R et al. Bacterial and fungal infections in acute-on- chronic liver failure: prevalence, characteristics and impact on prognosis. Gut November 7, 2017 doi.10.1136/gutjnl-2017-314240 5) Acevedo JG, cramp ME. Hepatorenal syndrome : update on diagnosis and therapy. World J Hepatol 2016;9:293-299. 6) Garcia-Tsao G. Current management of the complications of cirrhosis and portal hypertension: variceal hemorrhage, ascites, and spontaneous bacterial peritonitis. Dig Dis 2016;34:382-386. 7) Mouri S, Thabut D. Suivre un patient cirrhotique en 2016: Quelles complications chercher ? Comment les dépister quels sont les grands principes de prise en charge ? Hépato-Gastro 2016.23:710-720. Claude EUGÈNE 42
  43. 43. RÉFÉRENCES (2/2) 8) Wijdicks EFM. Hepatic encephalopathy N Engl J Med 2016;375:1660-1670. 9) R de Franchis, on behalf of the Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension. Report of the Baveno VI Consensus Workshop : stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol 2015;63:743-752. 10) Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease : 2014 Practice guideline by the American Association for the Study of the Liver and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology 2014;60:715-735. 11) Jalan R, Fernandez J, Wiest R et al. Bacterial infections in cirrhosis: a position statement based on the EASL Special Conference 2013. J Hepatol 2014;60:1310-1324. 12) EASL Clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010;53:397-417. Claude EUGÈNE 43

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