Prise en charge de la cholangite biliaire primitive (appelée avant cirrhose biliaire primitive) ou CBP : diagnostic et traitement (AUDC, ursodiol, Cholurso*, Delursan*, Ursodiol*, transplantation du foie). Traitement du prurit (cholestyramine, rifampicine...).
8. CHOLESTASE 1)
Diminution de la formation de la bile ou de son flux
Bile nécessaire pour : détoxication hépatique et digestion intestinale
Marqueurs : élévation phosphatases alcalines (PAL) 2) et GGT 3) 4)
puis
bilirubine conjuguée
1) Chronique si > 6 mois
2) PAL : différentes sources : foie, os, intestin, placenta
3) Gamma-glutamyltranspeptidase (confirme l’origine hépatique de l’élévation des PAL)
4) 5’ nucléotidase : autre marqueur de cholestase (rarement dosé)
Claude EUGENE 8
9. AUTRES ANOMALIES BIOLOGIQUES 1)
(EN DEHORS DE LA CHOLESTASE)
AUGMENTATION
• Immuno-globulines
- En particulier des IgM (+++)
• Transaminases
- ALAT et ASAT : reflet de l’inflammation et de la nécrose
- ASAT/ALAT > 1 : en faveur évolution fibrosante
• GGT 1
• Bilirubine
- Signe de gravité (voir aussi diapo suivante)
• Cholestérol
- Reflet de la cholestase
1) Gamma-glutamyltransferase, cette augmentation peut précéder celle des phosphatases alcalines
Claude EUGENE 9
10. AUTRES ANOMALIES BIOLOGIQUES 2)
(SIGNES DE GRAVITE)
En faveur du stade de cirrhose
ASAT/ALAT > 1
Hyper-bilirubinémie
Baisse de l’albuminémie
Baisse des plaquettes
Augmentation de l’INR
Claude EUGENE 10
11. SEROLOGIE
• Anticorps anti-mitochondries (AMA) (+++) 1
• Anticorps anti-nucléaires 2
dont anti-sp100, anti-gp210 3
1) Présents dans > 90% des cas
2) Présents dans 30% des cas
3) Sérologie de 2ème ligne, moins sensibles qu’AMA, mais très spécifiques
Claude EUGENE 11
12. ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
Imagerie de 1ère ligne 1,2
Exclure (+++)
Obstacle sur les voies biliaires
Masse hépatique ou extra-hépatique
Etat du foie 3 ?
1) Opérateur dépendant …
2) Imagerie de 2ème ligne : bili-IRM (voies biliaires intra- et extra-hépatiques)
3) Des adénopathies biliaires sont fréquentes au cours de la CBP
Claude EUGENE 12
13. DIAGNOSTIC 1)
L’EASL recommande de poser le diagnostic de CBP,
chez un adulte sans maladie systémique
devant :
- une élévation des phosphatases alcalines
et
- des anticorps anti-mitochondries > 1/40
Claude EUGENE 13
14. DIAGNOSTIC 2)
L’EASL recommande de poser également le diagnostic de
CBP,
dans un contexte compatible,
avec anticorps anti-mitochondries (-)
devant :
- une cholestase
et
- des anticorps anti-nucléaires (+) en IF 1,
avec « nuclear dots » ou « perinuclear rims »
1) Immuno-fluorescence
Claude EUGENE 14
15. DIAGNOSTIC 3)
Dans certains contextes
tests génétiques
(syndromes cholestatiques héréditaires)
Claude EUGENE 15
16. DIAGNOSTIC 4)
En cas de présence
isolée d’anticorps anti-mitochondries
sans anomalies du bilan hépatique
L’EASL recommande une
surveillance annuelle
Claude EUGENE 16
17. DIAGNOSTIC 5)
L’EASL recommande de ne pas faire de biopsie du foie
pour le diagnostic de CBP
sauf dans les cas suivants :
- Absence d’anticorps spécifiques de la CBP
- Co-morbité possible :
. Hépatite auto-immune (overlap ?)
. NASH 1
. Autre …
1) Non alcoholic steatohepatitis
Claude EUGENE 17
19. HISTOLOGIE
Description
Inflammation non suppurative, entourant et détruisant
les canaux biliaires inter lobulaires et septaux,
pouvant aboutir à une ductopénie
L’inflammation comporte des lymphocytes T et quelques lymphocytes
B, des macrophages, des éosinophiles
On peut voir aussi des granulomes épithélioïdes
Classification selon la gravité
La plus classique est celle de Ludwig et Scheuer, en 4 stades
Le stade 4 est celui de la cirrhose
Claude EUGENE 19
20. PONCTION BIOPSIE HEPATIQUE
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
.
Claude EUGENE 20
Cholangite non suppurée Cholangite fibrosante obstructive Autres cholangiopathies
Cholangite biliaire primitive
Cholangite sclérosante primitive
Hépatite auto-immune
Hépatite médicamenteuse
Sarcoïdose
Déficience ABCB4
Cholangite sclérosante primitive
Cholangite sclérosante secondaire
Cholangiopathie à IgG4
Sarcoïdose
Déficience ABCB4
Maligne
Lymphome
Mastocytose
Cholangite neutrophilique
Cholangite à éosinophiles
Histiocytose de Langerhans
21. PRONOSTIC 1)
Sur
A) Données statiques 1
B) Données dynamiques 2
1) âge, symptômes, biologie, etc, au départ
2) évolution sous traitement (à 12 voire 6 mois)
Claude EUGENE 21
22. PRONOSTIC 2)
A) Données statiques
Facteurs péjoratifs 1
- Age < 45 ans, symptômes
- Sexe masculin (?) 2
- Fatigue et prurit (?)
- Bilirubine et albumine
- Anticorps anti-gp210 et sp100 / anti-centromère (?)
- Marqueurs de fibrose :
a) Biologiques : acide hyaluronique, ELF 3 , APRI 4
b) Elastométrie (Fibroscan*)
- Mayo risk score et score MELD 5
- Histologiques (Pas de biopsie pour établir le pronostic cependant)
1) De réponse à l’AUDC (Acide ursodésoxycholique, ursodiol, Cholurso*, Delursan* , Ursolvan*)
2) Augmentation aussi du risque de CHC (carcinome hépatocellulaire)
3) Enhanced liver fibrosis
(acide hyaluronique, procollagen III peptide, tissue inhibitor of metalloproteinase)
4) Aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index
5) Model for End stage Liver Disease
Claude EUGENE 22
23. PRONOSTIC 3)
A) Données dynamiques
la réponse 1 au traitement par AUDC, mesurée sur :
- des variables biochimiques binaires
- des scores quantitatifs
L’élastographie (encore en cours de validation / détecte bien la cirrhose)
• Variables biochimiques 2
- Phosphatases alcalines et bilirubine (+++) 3
• Scores 2
- Globe score
- UK-PBC score
1) Après 12 mois (voire 6 mois) de traitement
2) Cf tableau suivant
3) Critères de Paris-1 et de Paris-1 plus APRI (Aspartate
aminotransferase-to-platelet ratio index)
Claude EUGENE 23
24. PRONOSTIC 4)
Claude EUGENE 24
Echec du traitement à 12 mois sous AUDC 1
Paris-I Paris-II UK-PBC GLOBE
- PAL > 3 N
- ou
- AST > 2 N
- ou
- bilirubine > 10 mg/L
- PAL > 1,5 N
- ou
- AST > 1,5 N
- ou
- bilirubine > 10 mg/L
- « baseline »:
- albumine
- plaquettes
- puis
- bilirubine,
- PAL,
- ASAT ou ALAT
- « baseline »:
- Age
- puis :
- bilirubine,
- PAL,
- albumine,
- plaquettes
1) Acide ursodésoxycholique, ursodiol, Cholurso*, Delursan* , Ursolvan*
25. PRONOSTIC 5)
SYNTHESE a)
Le pronostic est différent au départ,
selon le stade de la maladie
(de début ou avancé)
• Histologie (si biopsie faite)
Fibrose absente ou modérée vs fibrose en pont ou cirrhose
• Elastographie (Fibroscan*)
LSM < 9,6 kPa vs > 9,6 kPa
• Bilirubine et albumine sériques
Normales vs au moins une anormale
Claude EUGENE 25
26. PRONOSTIC 6)
SYNTHESE b)
L’EASL recommande d’évaluer la gravité
et les risques de non réponse
Age jeune au moment du diagnostic (< 45 ans)
Stade avancé de la maladie
Cirrhose
Claude EUGENE 26
27. PRONOSTIC 7)
SYNTHESE c)
L’EASL indique chez les malades ayant
après 12 mois de traitement par AUDC 1
phosphatases alcalines < 1,5 N
bilirubine = N
une survie sans transplantation
identique à une personne saine
1) AUDC = Acide UrsoDésoxyCholique, Ursodiol, Cholurso*, Delurso*, Ursolvan*
Claude EUGENE 27
28. TRAITEMENT 1)
L’EASL recommande
en 1ère ligne
pour tous les malades
AUDC 1 13-15 mg/kg
1) Acide ursodésoxycholique, ursodiol, Cholurso*, Delursan* , Ursolvan*
Claude EUGENE 28
29. TRAITEMENT 2)
L’EASL recommande
si intolérance à l’AUDC 1 ou effet insuffisant 2
Acide obéticholique 3
1) Acide ursodésoxycholique, ursodiol, Cholurso*, Delursan* , Ursolvan*
2) Phosphatases alcalines > 1,67 N et/ou bilirubine > 2 N
3) Acide obeticholique, dose initiale 5 mg, passage éventuel à 10 mg au bout
de 6 mois selon la tolérance
Claude EUGENE 29
30. TRAITEMENT 3)
Medicaments sans AMM dans la CBP
Budesonide
Bezafibrate
Actuellement = données encore insuffisantes
Claude EUGENE 30
31. GROSSESSE
L’EASL recommande de poursuivre l’AUDC 1
En cas de prurit la rifampicine a été utilisée par des
experts au 3ème
trimestre
1) Acide ursodésoxycholique, ursodiol, Cholurso*, Delursan* , Ursolvan*
Claude EUGENE 31
32. CBP et HAI 1)
Chevauchement (overlap) avec une HAI
10% des CBP
D’emblée (++) ou successif, parfois tardivement
A évoquer devant augmentation disproportionnée de :
ALAT ou IgG
Faire une biopsie du foie
Ajouter à l’AUDC 2) un traitement immunosuppresseur 3)
1) Hépatite auto-immune
2) Acide ursodésoxycholique, ursodiol, Cholurso*, Delursan* , Ursolvan*
3) Décidé en fonction de l’intensité de l’hépatite d’interface sur la biopsie
Claude EUGENE 32
33. PRURIT
Survenue possible à tous les stades 1
1ère ligne
CHOLESTYRAMINE
(attention aux interactions avec l’AUDC 2)
2ème ligne
RIFAMPICINE
(150 à 300 mg/j, surveiller le bilan hépatique 3)
3ème ligne
Antagonistes des opiacés
(naltrexone, nalmefene)
enfin
TRANSPLANTATION HEPATIQUE
1) Se voit aussi au cours d’une forme sévère ductopéniante de la CBP
2) Acide ursodésoxycholique, ursodiol, Cholurso*, Delursan* , Ursolvan*
3) A 6 et 12 semaines car risque d’hépatotoxicité (hémolyse également possible)
Claude EUGENE 33
34. FATIGUE
- Fréquente (> 50%), parfois sévère (20%)
- Vérifier l’absence de :
. anémie
. hypothyroïdie
. troubles du sommeil
- Eviter l’isolement social
Claude EUGENE 34
35. OSTEOPOROSE
Penser à :
• Evaluer la densité minérale osseuse
(Au début, puis éventuellement lors du suivi)
• Supplémenter si besoin en calcium et vitamine D
• Recours aux biphosphonates si nécessaire
(risque de gastrite et d’oesophagite, donc problème si varices oesophagiennes)
Claude EUGENE 35
36. VITAMINES LIPO-SOLUBLES
Vitamines A, D, E, K
Déficiences rares, possibles dans certains cas :
Ictère, ostéomalacie, attente de transplantation
Envisager dosages vitaminémie D
et autres vitamines liposolubles
Envisager supplémentation en vitamine K
si saignement ou acte invasif
Claude EUGENE 36
38. VARICES OESOPHAGIENNES
(VO)
Hypertension portale
Possible avant le stade de cirrhose
(rare, associée à une hyperplasie nodulaire régénérative)
Dépistage des VO
Appliquer les critère de Baveno-VI
Endoscopie si :
Elastométrie LSM > 20 kPa ou plaquettes < 150000
Claude EUGENE 38
39. CIRRHOSE
Dépistage du CHC 1)
Echographie semestrielle +/- dosage AFP 2)
Transplantation hépatique
Envisager si :
Complications de la cirrhose
Bilirubinémie > 50-85 mcmol/L (30-50 mg/L)
MELD 3) score > 15
Parfois prurit intraitable
(survie à 5 ans : 80-85%)
1) Carcinome hépato-cellulaire
2) Alpha-foetoprotéine
3) Model for End stage Liver Disease
Claude EUGENE 39