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Cholangiocarcinome intra-hépatique (signes, diagnostic, traitement)

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Cholangiocarcinome intra-hépatique : clinique, biologie, imagerie, diagnostic, pronostic, traitement chirurgical, loco-régional, chimiothérapie.

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Cholangiocarcinome intra-hépatique (signes, diagnostic, traitement)

  1. 1. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE (CCI) L’essentiel Claude EUGÈNE 1
  2. 2. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE 2ème cancer primitif du foie Claude EUGÈNE 2
  3. 3. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE Résumé Diapo N° 25 (L’avant-dernière) Claude EUGÈNE 3
  4. 4. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE (CCI) Introduction / Classifications 1) Cholangiocarcinome Intra-hépatique Extra-hépatique Intra-hépatique Péri-hilaire Distal 2) Tumeur de Klatskin 3) …………………………………………………………….…………. 1) La classification actuellement recommandée est surlignée en jaune 2) En dessous de l’abouchement du cystique sur la voie biliaire 3) Ayant pu être classé intra- ou extra-hépatique… Claude EUGÈNE 4
  5. 5. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE (CCI) Anatomie pathologique Développé à partir des voies biliaires intra-hépatiques Adénocarcinome bien différencié Stroma fibreux parfois important Trois formes principales : - Masse (forme la plus fréquente) 1) - Lésion intra-canalaire 2) - Infiltration péri-canalaire 3) …………………………………………………………………………………………. 1) Mesure souvent 5 à 10 cm au moment du diagnostic, bien visible en imagerie (scanner IRM) 2) Tumeur papillaire de croissance lente et de meilleur pronostic. Masse intra-canalaire de 1 à 2 cm, avec dilatation d’amont. 3) Lésion de petite taille ou épaississement canalaire diffus. Rare, souvent associée à une masse. Claude EUGÈNE 5
  6. 6. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HEPATIQUE Staging 7th édition AJCC (American Joint Committie on Cancer) TNM staging system 1) . Claude EUGÈNE 6 T1 Tumeur unique Pas d’invasion vasculaire T2 Tumeurs multiples (multifocale, satellite, métastase intra-hépatique) Invasion micro- ou macro-vasculaire T3 Invasion des structures adjacentes T4 Infiltration péri-canalaire N1 Adénopathies hilaires, péri-duodénales, péri-pancréatiques M1 Adénopathies plus distantes qu’en N1 1) Méthode de staging recommandée par l’European Asssociation for the Study of Liver Diseases (EASL Guidelines J Hepatol 2014). Tableau récapitulatif sur les stades in Buettner et al. 2017. La pathogénie moléculaire est aussi abordée dans ces 2 références. Voir aussi ici la diapo 24 (Traitement / Synthèse / Résultats)
  7. 7. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE (CCI) Epidémiologie / Facteurs de risque INCIDENCE Forte en Thaïlande (> 71/100000) et en Chine (10/100000) Faible en Occident (1 à 2/100000; Canada : 0,3/100000) En augmentation cependant 10% de tous les cholangiocarcinomes FACTEURS DE RISQUE : a) partagés avec le carcinome hépato-cellulaire (CHC) - Cirrhose - Hépatites chroniques B et C - Obésité, diabète, alcool, tabac b) spécifiques au cholangiocarcinome - Douve du foie (Opisthorchis viverrini et Clonorchis sinensis; Asie de l’est)
 - Cholangite sclérosante primitive - Malformations biliaires (Kystes du cholédoque) - Lithiase biliaire intra-hépatique Claude EUGÈNE 7
  8. 8. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE (CCI) Aspects cliniques 1) STADE DE DEBUT Pas de symptômes STADE PLUS AVANCÉ Amaigrissement Gêne abdominale Ictère Hépatomégalie Masse palpable Fièvre, sueurs nocturnes Cholestase (augmentation des phosphatases alcalines) …………………………………………………………………………………. 1) > 3/4 des patients > 65 ans, légère prédominance masculine. Claude EUGÈNE 8
  9. 9. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE (CCI) Diagnostic anatomo-pathologique - Nécessaire 1) - Classification OMS des cancers biliaires 2) - Difficulté : adénocarcinome métastatique 3) ……………………………………………………. 1) Surtout chez les patients traités par chimiothérapie ou radiothérapie (versus chirurgie) ou en cas de cirrhose (signes radiologiques non spécifiques). 2) Adénocarcinome ou cancer mucineux. Structures tubulaires et/ou papillaires, stroma fibreux variable. 3) Peut nécessiter le recours à d’autres techniques : radiologiques, endoscopiques. Claude EUGÈNE 9
  10. 10. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE (CCI) Imagerie (1/4) Aspects suggestifs, mais la biopsie reste habituellement nécessaire …………………………………..……………….…….……………. SCANNER - Masse hypodense, irrégulière - Phase artérielle : . rehaussement en couronne périphérique
 . prise de contraste aux phases veineuses et tardive 1) 2) +/- : rétraction capsulaire ou atrophie hépatique 
 +/- : niveau obstruction biliaire ……………………………………..……………………….……….. 1) Alors que le CHC (carcinome hépato-cellulaire) montre un « wash-out » (lavage) aux phases veineuse et tardive. 2) Mais les petits cholangiocarcinomes peuvent simuler un CHC. Claude EUGÈNE 10
  11. 11. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE (CCI) Imagerie (2/4) Aspects suggestifs, mais la biopsie reste habituellement nécessaire ……………………………………………….……………. IRM - Masse hypo-intense en T1 et hyper-intense en T2 - En T2 possibilité d’typo-intensités centrales dues à fibrose - intérêt de la cholangio-pancréatographie et de visualiser les
 structures vasculaires (extension de la tumeur) Claude EUGÈNE 11
  12. 12. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE Imagerie (3/4) Aspects suggestifs, mais la biopsie reste habituellement nécessaire …………………………………………………………….….……………………. FDG-PET SCAN 1) - Détecte les petites lésions (1 cm : sensibilité 85-95%) - Lésions infiltrantes : moins performant En résumé : Intérêt : dépistage des lésions occultes et des métastases 2) ECHOGRAPHIE - Masse hypo-échogène - Rehaussement non spécifique
 - Détection de dilatations biliaires adjacentes …………………………………………………………………….…………………… 1) Intérêt principal : bilan pré-opératoire 2) Modifie la décision thérapeutique (chirurgie) dans 30% des cas Claude EUGÈNE 12
  13. 13. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE Imagerie (4/4) Synthèse SIGNES ÉVOCATEURS Prise de contraste au temps veineux Absence de lésion primitive et de cirrhose DIFFICULTÉS 1) a) Si présence de cirrhose b) Différencier cholangiocarcinome et : . Carcinome hépato-cellulaire (CHC) squirrheux
 . Adénocarcinome métastatique Si une résection chirurgicale est prévue, un diagnostic radiologique probable, chez un patient non cirrhotique, peut suffire (on peut alors se passer d’une preuve histologique) ………………………………………………..……………….………………………… 1) Immuno-marquages recommandés : CHC = GPC3, HSP70, glutamine synthétase; 
 cellules souches = K19, EpCAM Claude EUGÈNE 13
  14. 14. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE Marqueurs tumoraux CA 19-9 1) et ACE Parfois (+), peu sensibles, non spécifiques Obstruction biliaire et cholangite : augmentent le CA 19-9 Cytokératine-19 fragment (CYFRA 21-1) Non dosé couramment Semble plus spécifique ………………………………………….………..…… 1) CA 19-9 : sensibilité et spécificité peu > à 60%. 
 Taux plus élevé si non résécable. Claude EUGÈNE 14
  15. 15. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE Pronostic : sur quels éléments ? (parfois difficile…) 1) STAGING (cf diapo N° 5) Grande variation au sein de chaque stade Invasion lymphatique et vasculaire MARQUEURS TUMORAUX CA 19-9 2) PHOSPHATASES ALCALINES ………………………………………………..………..…………………………….……………. 1) Des sous-groupes moléculaires ont aussi été mis en évidence, 2 types : inflammation et prolifération. 2) CA 19-9 : sensibilité et spécificité peu > à 60%. Obstruction biliaire et cholangite augmentent le CA 19-9. Taux plus élevé si non résécable. Claude EUGÈNE 15
  16. 16. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE Bilan d’opérabilité 1) 15% des CCI semblent opérables au moment du diagnostic IMAGERIE Invasion vasculaire ? (Portale ? artère hépatique ?) 2) Estimation volumétrique du foie non tumoral FDG-PET Scan Utile surtout pour la détection de métastases occultes LAPAROSCOPIE Controversée, peut assez souvent influencer les décisions
 (Détection de métastases péritonéales) ……………………………………………..…………….…………. 1) Bilan difficile pour les tumeurs intra-canalaires ou avec infiltration péri-canalaire 2) L’échographie est également assez performante Claude EUGÈNE 16
  17. 17. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE Traitement chirurgical (1/7) Traitement de choix 1) a) Candidat idéal
 - Lésion unique 2)
 - Pas de dissémination b) Pas de chirurgie, si :
 - Métastases intra-hépatiques - Invasion vasculaire 3) - Métastases ganglionnaires évidentes
 (en particulier N2) …………………………………………………………..……………………………..……. 1) Equipe entraînée. Lésion souvent volumineuse et nécessité d’hémie-hépatectomie étendue (75%), de résection biliaire avec reconstruction (25%). 2) CCI multifocal = contre-indication chirurgicale pour certains.
 D’autres ont opéré 2 ou 3 lésions avec une survie globale de 20% à 5 ans. 3) Des études récentes ont montré des résultats favorables après reconstruction de la veine porte Claude EUGÈNE 17
  18. 18. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE Traitement chirurgical (2/7) Recommandations 1) LAPAROSCOPIE POUR STAGING ? ABLATION DES ADÉNOPATHIES RÉGIONALES + CIRRHOSE AVEC INSUFFISANCE HÉPATIQUE AVANCÉE Pas de chirurgie TRAITEMENT ADJUVANT APRÈS CHIRURGIE Pas de recommandations ……………………………………………………………………………………………………….………….. 1) EASL Guidelines 2014 Claude EUGÈNE 18
  19. 19. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE Traitement chirurgical (3/7) Drainage biliaire Indication Pré-opératoire 1) / Palliatif 2) Technique Endoscopique / Percutané ……………………………………………………………………… 1) Diminue l’insuffisance hépatique post-opératoire, augmente le risque de cholangite. 2) Diminue les symptômes, améliore la qualité de vie. Claude EUGÈNE 19
  20. 20. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE Traitement chirurgical (4/7) Embolisation de la veine porte (du foie qui va être réséqué) Indication Résection hépatique > 75% sur foie sain
 Résection hépatique > 65% sur foie malade Résultat Hypertrophie du futur foie résiduel Claude EUGÈNE 20
  21. 21. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE Traitement chirurgical (5/7) Transplantation hépatique 1) CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HEPATIQUE OU MIXTE 2) non sauf protocoles 3) (et absence d’atteinte vasculaire ou lymphatique) ……………………………………………………………………………… 1) EASL Guidelines J Hepatol 2014 2) Mixte = cholangiocarcinome / carcinome hépato-cellulaire 3) Centres tertiaires / traitements adjuvants ou néo-adjuvants / protocoles Claude EUGÈNE 21
  22. 22. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE Traitement chirurgical (6/7) Transplantation hépatique 1) CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HEPATIQUE OU MIXTE 2) non sauf protocoles 3) (et absence d’atteinte vasculaire ou lymphatique) ……………………………………………………………………………… 1) EASL Guidelines J Hepatol 2014 2) Mixte = cholangiocarcinome / carcinome hépato-cellulaire 3) Centres tertiaires / traitements adjuvants ou néo-adjuvants / protocoles
 Meilleur pronostic pour les petites lésions (< 2 cm) Claude EUGÈNE 22
  23. 23. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE Traitement chirurgical (7/8) Résultats Claude EUGÈNE 23
  24. 24. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE Traitement chirurgical (7/7) Résultats (2) Mortalité opératoire - de l’ordre de 5% (1 à 6%) Morbidité opératoire - > 1/5 Chances de guérison 1) - environ 10%
 - Survie moyenne : 27 à 36 mois ………………………………………………………………………………….……… 1) Voir aussi diapo 24 (Traitement / Synthèse / Résultats) Claude EUGÈNE 24
  25. 25. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE Chimiothérapie Pré-opératoire - Pas de recommandation officielle Adjuvante - Gemcitabine +/- Cisplatine 1) - Etude de phase III en cours Palliative - Traitement standard des CCI avancés ou métastatiques - Traitement de support si statut de performance ECOG 2) mauvais ………………………………………………………………………………………………. 1) Association gemcitabine + cisplatine > gemcitabine seule (Valle 2010; Park 2015) 2) Eastern Cooperative Oncology Group Claude EUGÈNE 25
  26. 26. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE Traitement / Synthèse / Résultats * Claude EUGÈNE 26 Stade I Stade II Stade III Stade IV Tumeur unique Tumeur unique ou non Invasion vasculaire Atteinte péri-hépatique Perforation péritoine Invasion péri-canalaire N1, M1 Résécable (30%-40%) Non résécable (60%-70%) Résection curatrice ? Intra-hépatique Extra-hépatique OUI NON Surveillance 1) TT adjuvant 2) TT loco-régonal 3) Gemcitabine + cisplatine 4) 1) Résection R0 => 40% de survie à 5 ans. 2) Adénopathie ou envahissement vasculaire => 20% de survie à 5 ans 3) Traitement par radiofréquence ou chimioembolisation par voie artérielle => 15 mois de survie 4) Survie moyenne : 12 mois * D’après EASL Guidelines J Hepatol 2014
  27. 27. RÉFERENCES Buettner S, van Vugt JLA, Ijzermans JNM et al. Intrahepatic cholangiocarcinoma : current perspectives. Onco Targets and Therapy 2017;10:1131-1142. Park JO, Oh D-Y, Hsu C et al. Gemcitabine plus cisplatin for advanced biliary tract cancer: a systematic review Cancer Res Treat 2015;47:343-361. Valle J, Wasan H, Palmer DH et al. Cisplatin plus Gemcitabine versus Gemcitabine for biliary tract cancer N Engl J Med 2010;362:1273-1281. Bridgewater J, Galle PR, Khan SA et al. Guidelines for the diagnosis and management of intrahepatic cholangiocarcinoma J Hepatol 2014;60:1268-1289. Claude EUGÈNE

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