Cholangiocarcinome intra-hépatique : clinique, biologie, imagerie, diagnostic, pronostic, traitement chirurgical, loco-régional, chimiothérapie.

1. CHOLANGIOCARCINOME
INTRA-HÉPATIQUE
(CCI)
L’essentiel
Claude EUGÈNE 1

2. CHOLANGIOCARCINOME
INTRA-HÉPATIQUE
2ème cancer primitif du foie
Claude EUGÈNE 2

3. CHOLANGIOCARCINOME
INTRA-HÉPATIQUE
Résumé
Diapo N° 25
(L’avant-dernière)
Claude EUGÈNE 3

4. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE
(CCI)
Introduction / Classifications 1)
Cholangiocarcinome
Intra-hépatique Extra-hépatique
Intra-hépatique Péri-hilaire Distal 2)
Tumeur de Klatskin 3)
…………………………………………………………….………….
1) La classification actuellement recommandée est surlignée en jaune
2) En dessous de l’abouchement du cystique sur la voie biliaire
3) Ayant pu être classé intra- ou extra-hépatique…
Claude EUGÈNE 4

5. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE
(CCI)
Anatomie pathologique
Développé à partir des voies biliaires intra-hépatiques
Adénocarcinome bien différencié
Stroma fibreux parfois important
Trois formes principales :
- Masse (forme la plus fréquente) 1)
- Lésion intra-canalaire 2)
- Infiltration péri-canalaire 3)
………………………………………………………………………………………….
1) Mesure souvent 5 à 10 cm au moment du diagnostic, bien visible en imagerie (scanner
IRM)
2) Tumeur papillaire de croissance lente et de meilleur pronostic. Masse intra-canalaire de
1 à 2 cm, avec dilatation d’amont.
3) Lésion de petite taille ou épaississement canalaire diffus. Rare, souvent associée à
une masse.
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6. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HEPATIQUE
Staging
7th édition AJCC (American Joint Committie on Cancer)
TNM staging system 1)
.
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T1 Tumeur unique Pas d’invasion vasculaire
T2
Tumeurs multiples (multifocale, satellite, métastase intra-hépatique)
Invasion micro- ou macro-vasculaire
T3 Invasion des structures adjacentes
T4 Infiltration péri-canalaire
N1 Adénopathies hilaires, péri-duodénales, péri-pancréatiques
M1 Adénopathies plus distantes qu’en N1
1) Méthode de staging recommandée par l’European Asssociation for the Study of Liver
Diseases (EASL Guidelines J Hepatol 2014). Tableau récapitulatif sur les stades in
Buettner et al. 2017. La pathogénie moléculaire est aussi abordée dans ces 2 références.
Voir aussi ici la diapo 24 (Traitement / Synthèse / Résultats)

7. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE
(CCI)
Epidémiologie / Facteurs de risque
INCIDENCE
Forte en Thaïlande (> 71/100000) et en Chine (10/100000)
Faible en Occident (1 à 2/100000; Canada : 0,3/100000)
En augmentation cependant
10% de tous les cholangiocarcinomes
FACTEURS DE RISQUE :
a) partagés avec le carcinome hépato-cellulaire (CHC)
- Cirrhose
- Hépatites chroniques B et C
- Obésité, diabète, alcool, tabac
b) spécifiques au cholangiocarcinome
- Douve du foie (Opisthorchis viverrini et Clonorchis sinensis; Asie de l’est)
- Cholangite sclérosante primitive
- Malformations biliaires (Kystes du cholédoque)
- Lithiase biliaire intra-hépatique
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8. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE
(CCI)
Aspects cliniques 1)
STADE DE DEBUT
Pas de symptômes
STADE PLUS AVANCÉ
Amaigrissement
Gêne abdominale
Ictère
Hépatomégalie
Masse palpable
Fièvre, sueurs nocturnes
Cholestase (augmentation des phosphatases alcalines)
………………………………………………………………………………….
1) > 3/4 des patients > 65 ans, légère prédominance masculine.
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9. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE
(CCI)
Diagnostic anatomo-pathologique
- Nécessaire 1)
- Classification OMS des cancers biliaires 2)
- Difficulté : adénocarcinome métastatique 3)
…………………………………………………….
1) Surtout chez les patients traités par chimiothérapie ou radiothérapie
(versus chirurgie) ou en cas de cirrhose (signes radiologiques non
spécifiques).
2) Adénocarcinome ou cancer mucineux. Structures tubulaires et/ou
papillaires, stroma fibreux variable.
3) Peut nécessiter le recours à d’autres techniques : radiologiques,
endoscopiques.
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10. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE
(CCI)
Imagerie
(1/4)
Aspects suggestifs, mais la biopsie reste habituellement nécessaire
…………………………………..……………….…….…………….
SCANNER
- Masse hypodense, irrégulière
- Phase artérielle :
. rehaussement en couronne périphérique
. prise de contraste aux phases veineuses et tardive 1) 2)
+/- : rétraction capsulaire ou atrophie hépatique
+/- : niveau obstruction biliaire
……………………………………..……………………….………..
1) Alors que le CHC (carcinome hépato-cellulaire) montre un « wash-out » (lavage) aux
phases veineuse et tardive.
2) Mais les petits cholangiocarcinomes peuvent simuler un CHC.
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11. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE
(CCI)
Imagerie
(2/4)
Aspects suggestifs, mais la biopsie reste habituellement nécessaire
……………………………………………….…………….
IRM
- Masse hypo-intense en T1 et hyper-intense en T2
- En T2 possibilité d’typo-intensités centrales dues à fibrose
- intérêt de la cholangio-pancréatographie et de visualiser les
structures vasculaires (extension de la tumeur)
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12. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE
Imagerie
(3/4)
Aspects suggestifs, mais la biopsie reste habituellement nécessaire
…………………………………………………………….….…………………….
FDG-PET SCAN 1)
- Détecte les petites lésions
(1 cm : sensibilité 85-95%)
- Lésions infiltrantes : moins performant
En résumé :
Intérêt : dépistage des lésions occultes et des métastases 2)
ECHOGRAPHIE
- Masse hypo-échogène
- Rehaussement non spécifique
- Détection de dilatations biliaires adjacentes
…………………………………………………………………….……………………
1) Intérêt principal : bilan pré-opératoire
2) Modifie la décision thérapeutique (chirurgie) dans 30% des cas
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13. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE
Imagerie
(4/4)
Synthèse
SIGNES ÉVOCATEURS
Prise de contraste au temps veineux
Absence de lésion primitive et de cirrhose
DIFFICULTÉS 1)
a) Si présence de cirrhose
b) Différencier cholangiocarcinome et :
. Carcinome hépato-cellulaire (CHC) squirrheux
. Adénocarcinome métastatique
Si une résection chirurgicale est prévue, un diagnostic radiologique probable,
chez un patient non cirrhotique, peut suffire
(on peut alors se passer d’une preuve histologique)
………………………………………………..……………….…………………………
1) Immuno-marquages recommandés : CHC = GPC3, HSP70, glutamine synthétase;
cellules souches = K19, EpCAM
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14. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE
Marqueurs tumoraux
CA 19-9 1) et ACE
Parfois (+), peu sensibles, non spécifiques
Obstruction biliaire et cholangite : augmentent le CA 19-9
Cytokératine-19 fragment (CYFRA 21-1)
Non dosé couramment
Semble plus spécifique
………………………………………….………..……
1) CA 19-9 : sensibilité et spécificité peu > à 60%.
Taux plus élevé si non résécable.
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15. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE
Pronostic : sur quels éléments ?
(parfois difficile…) 1)
STAGING
(cf diapo N° 5)
Grande variation au sein de chaque stade
Invasion lymphatique et vasculaire
MARQUEURS TUMORAUX
CA 19-9 2)
PHOSPHATASES ALCALINES
………………………………………………..………..…………………………….…………….
1) Des sous-groupes moléculaires ont aussi été mis en évidence, 2 types : inflammation et prolifération.
2) CA 19-9 : sensibilité et spécificité peu > à 60%. Obstruction biliaire et cholangite augmentent le CA 19-9. Taux plus
élevé si non résécable.
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16. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE
Bilan d’opérabilité 1)
15% des CCI semblent opérables au moment du diagnostic
IMAGERIE
Invasion vasculaire ?
(Portale ? artère hépatique ?) 2)
Estimation volumétrique du foie non tumoral
FDG-PET Scan
Utile surtout pour la détection de métastases occultes
LAPAROSCOPIE
Controversée, peut assez souvent influencer les décisions
(Détection de métastases péritonéales)
……………………………………………..…………….………….
1) Bilan difficile pour les tumeurs intra-canalaires ou avec infiltration péri-canalaire
2) L’échographie est également assez performante
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17. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE
Traitement chirurgical
(1/7)
Traitement de choix 1)
a) Candidat idéal
- Lésion unique 2)
- Pas de dissémination
b) Pas de chirurgie, si :
- Métastases intra-hépatiques
- Invasion vasculaire 3)
- Métastases ganglionnaires évidentes
(en particulier N2)
…………………………………………………………..……………………………..…….
1) Equipe entraînée. Lésion souvent volumineuse et nécessité d’hémie-hépatectomie étendue
(75%), de résection biliaire avec reconstruction (25%).
2) CCI multifocal = contre-indication chirurgicale pour certains.
D’autres ont opéré 2 ou 3 lésions avec une survie globale de 20% à 5 ans.
3) Des études récentes ont montré des résultats favorables après reconstruction de la veine porte
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18. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE
Traitement chirurgical
(2/7)
Recommandations 1)
LAPAROSCOPIE POUR STAGING
?
ABLATION DES ADÉNOPATHIES RÉGIONALES
+
CIRRHOSE AVEC INSUFFISANCE HÉPATIQUE AVANCÉE
Pas de chirurgie
TRAITEMENT ADJUVANT APRÈS CHIRURGIE
Pas de recommandations
……………………………………………………………………………………………………….…………..
1) EASL Guidelines 2014
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19. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE
Traitement chirurgical
(3/7)
Drainage biliaire
Indication
Pré-opératoire 1) / Palliatif 2)
Technique
Endoscopique / Percutané
………………………………………………………………………
1) Diminue l’insuffisance hépatique post-opératoire, augmente le risque de cholangite.
2) Diminue les symptômes, améliore la qualité de vie.
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20. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE
Traitement chirurgical
(4/7)
Embolisation de la veine porte
(du foie qui va être réséqué)
Indication
Résection hépatique > 75% sur foie sain
Résection hépatique > 65% sur foie malade
Résultat
Hypertrophie du futur foie résiduel
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21. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE
Traitement chirurgical
(5/7)
Transplantation hépatique 1)
CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HEPATIQUE OU MIXTE 2)
non
sauf protocoles 3)
(et absence d’atteinte vasculaire ou lymphatique)
………………………………………………………………………………
1) EASL Guidelines J Hepatol 2014
2) Mixte = cholangiocarcinome / carcinome hépato-cellulaire
3) Centres tertiaires / traitements adjuvants ou néo-adjuvants / protocoles
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22. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE
Traitement chirurgical
(6/7)
Transplantation hépatique 1)
CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HEPATIQUE OU MIXTE 2)
non
sauf protocoles 3)
(et absence d’atteinte vasculaire ou lymphatique)
………………………………………………………………………………
1) EASL Guidelines J Hepatol 2014
2) Mixte = cholangiocarcinome / carcinome hépato-cellulaire
3) Centres tertiaires / traitements adjuvants ou néo-adjuvants / protocoles
Meilleur pronostic pour les petites lésions (< 2 cm)
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23. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE
Traitement chirurgical
(7/8)
Résultats
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24. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE
Traitement chirurgical
(7/7)
Résultats (2)
Mortalité opératoire
- de l’ordre de 5% (1 à 6%)
Morbidité opératoire
- > 1/5
Chances de guérison 1)
- environ 10%
- Survie moyenne : 27 à 36 mois
………………………………………………………………………………….………
1) Voir aussi diapo 24 (Traitement / Synthèse / Résultats)
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25. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE
Chimiothérapie
Pré-opératoire
- Pas de recommandation officielle
Adjuvante
- Gemcitabine +/- Cisplatine 1)
- Etude de phase III en cours
Palliative
- Traitement standard des CCI avancés ou métastatiques
- Traitement de support si statut de performance ECOG 2) mauvais
……………………………………………………………………………………………….
1) Association gemcitabine + cisplatine > gemcitabine seule (Valle 2010; Park 2015)
2) Eastern Cooperative Oncology Group
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26. CHOLANGIOCARCINOME INTRA-HÉPATIQUE
Traitement / Synthèse / Résultats *
Claude EUGÈNE 26
Stade I Stade II Stade III Stade IV
Tumeur unique
Tumeur unique ou non
Invasion vasculaire
Atteinte péri-hépatique
Perforation péritoine
Invasion péri-canalaire
N1, M1
Résécable
(30%-40%)
Non résécable
(60%-70%)
Résection curatrice ? Intra-hépatique Extra-hépatique
OUI NON
Surveillance 1) TT adjuvant 2) TT loco-régonal 3) Gemcitabine + cisplatine 4)
1) Résection R0 => 40% de survie à 5 ans.
2) Adénopathie ou envahissement vasculaire => 20% de survie à 5 ans
3) Traitement par radiofréquence ou chimioembolisation par voie artérielle => 15 mois de survie
4) Survie moyenne : 12 mois
* D’après EASL Guidelines J Hepatol 2014

27. RÉFERENCES
Buettner S, van Vugt JLA, Ijzermans JNM et al. Intrahepatic
cholangiocarcinoma : current perspectives. Onco Targets and Therapy
2017;10:1131-1142.
Park JO, Oh D-Y, Hsu C et al. Gemcitabine plus cisplatin for advanced biliary
tract cancer: a systematic review Cancer Res Treat 2015;47:343-361.
Valle J, Wasan H, Palmer DH et al. Cisplatin plus Gemcitabine versus
Gemcitabine for biliary tract cancer N Engl J Med 2010;362:1273-1281.
Bridgewater J, Galle PR, Khan SA et al. Guidelines for the diagnosis and
management of intrahepatic cholangiocarcinoma J Hepatol 2014;60:1268-1289.
Claude EUGÈNE