ASCITE REFRACTAIRE Pathogénie Clinique Biologie Complications (hydrothorax, péritonite spontanée bactérienne, hyponatrémie, syndrome hépatorénal, ACLF) Traitement (ponction évacuatrice de grand volume et albumine, TIPS (transjugular portosystemic shunt), alfapump, transplantation hépatique...)

1. Claude EUGÈNE
ASCITE REFRACTAIRE
Complète les articles sur :
la cirrhose, l'ascite, le syndrome hépatorénal, l'ACLF
déjà parus dans foiepratique.fr et Slideshare
1

2. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Principales abréviations
EASL = European Assciation for the Study of the Liver
ISLA = Infection spontanée du liquide d'ascite
IV = Intra-veineux
MELD = Model for End Stage Liver Disease
TH = Transplantation Hépatique
TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
2

3. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Plan
3
Introduction
Pathogénie
Aspects cliniques
Contexte général
Hydrothorax
Infection du liquide d'ascite
Aspects biologiques
Paracentèse diagnostique
Gradient albumine sérique / albumine ascite
Hyponatrémie
Syndrome hépatorénal
ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure)
Différentes formes d'ascite réfractaire
. Complications des diurétiques
. Non réponse au traitement diurétique
Pronostic
Traitement
Attention à certains médicaments
Traitement de base d'une ascite
. Régime sans sel
. Diurétiques
. Précautions
. Objectifs
Traitement de l'ascite de grand volume
. Ponction évacuatrice de grand volume
. TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)
. Alfapump*
Traitement de l'infection du liquide d'ascite
Traitement de l'hydrothorax
Traitement de l'hyponatrémie
Traitement du syndrome hépatorénal
Traitement de l'ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure)

4. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Introduction
4

5. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Introduction
- Cirrhose
=> 50% à 70% d'ascite dans les 10 ans
- L'ascite devient réfractaire,
à la restriction sodée et aux diurétiques,
dans environ 10% des cas
- Ascite réfractaire => mortalité environ 50% à 1 an,
envisager une transplantation hépatique, chaque fois que possible
5

6. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Pathogénie
6

7. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
CPathogénie (1/2) 1)
7
HYPERTENSION PORTALE
1) D'après Elkrief L. Prise en charge de l'ascite réfractaire du cirrhotique. Post'U 2020;75-84.
Vasodilatation artérielle splanchnique
Augmentation
Pression et perméabilité vasculaire splanchniques
Formation lymphe > résorption
ASCITE
Sous remplissage artériel / Hypovolémie
Activation mécanismes de rétention hydrosodée
Rénine-Angiotensine-Aldostérone / Sympathique

8. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
CPathogénie (2/2) 1)
8
HYPERTENSION PORTALE
1) D'après Elkrief L. Prise en charge de l'ascite réfractaire du cirrhotique. Post'U 2020;75-84.
2) En amont du site d'action des diurétiques (spironolactone, furosémide)
Vasodilatation artérielle splanchnique
Augmentation
Pression et perméabilité vasculaire splanchniques
Formation lymphe > résorption
ASCITE
Sous remplissage artériel / Hypovolémie
Activation mécanismes de rétention hydrosodée
Rénine-Angiotensine-Aldostérone / Sympathique
Vasoconstriction extra-splanchnique
Dont rénale, chute filtration glomérulaire
Rétention proximale de Na 2)
Diminution excrétion eau libre

9. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Attention aux autres causes !
Jusqu'à 20% des cas
- Thrombose portale ou des veines (sus) hépatiques
- Péricardite constrictive
- Pancréatite
- Péritonite tuberculeuse
- Cancer
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10. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Aspects cliniques
10

11. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Aspects cliniques
Contexte
- Child-Pugh C => 2/3 des cas
- Score MELD 1) médian => 19
- Varices oesophagiennes à risque de rupture => 50%
(à rechercher en fibroscopie)
- Encéphalopathie hépatique => 1/3 des cas
- Sarcopénie => environ 1/3 des cas
(associée au risque de décès en liste d'attente pour une greffe de foie)
............................................................................................................................................................................................................................
1) MELD = Model for End Stage Liver Disease.
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12. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Aspects cliniques
Hydrothorax
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13. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Aspects cliniques
Hydrothorax hépatique
Définition
Épanchement pleural abondant 1) (à droite dans 59-80% des cas), au cours d'une cirrhose,
sans cause cardiaque ou pulmonaire. 5% à 15% des cirrhoses avec hypetension portale.
Concentration en protéines généralement < 25 g (parfois plus élevée que dans l'ascite)
Gradient albumine sérique et pleurale > 11 g/L
Complications
- Infection spontanée (empyème spontané bactérien pleural) (20% à 6 mois)
- Hémothorax, pneumothorax secondaires aux ponctions évacuatrices
Pronostic sévère
- Survie médiane: 8-12 mois
- Mortalité à 6 mois: 36% (étude comportant un grand nombre de malades
Prise en charge
(Cf fin du chapitre traitement)
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14. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Aspects cliniques
Infection du liquide d'ascite
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15. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Infection spontanée du liquide d'ascite (ISLA) 1)
Diagnostic (1/2)
Ponction du liquide d'ascite 2), à faire devant:
Hospitalisation, hémorragie digestive, fièvre ou signes d'inflammation systémique
Encéphalopathie, aggravation de la fonction hépatique ou rénale
Arguments du diagnostic
Neutrophiles > 250/mm3 (peut être le seul argument)
+/- Culture positive (liquide d'ascite ensemencé sur tubes à hémocultures)
. Non indispensable au diagnostic
. Si + permet un antibiogramme
.....................................................................................................................................................................
1) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J
Hepatol 2018;69:406-460.
2) Il convient de faire aussi des hémocultures.
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16. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Infection spontanée du liquide d'ascite (ISLA)
Diagnostic (2/2)
- Bacterascite 1) + signes d'infection ou d'inflammation
L'EASL (European Association for the Study of the Liver) recommande l'antibiothérapie 2)
Si signes d'infection ou d'inflammation absents => répéter la paracentèse: si + => traiter
- Empyème (infection d'un hydrothorax) 2)
Neutrophiles > 250/mm3 et culture (+)
ou
Neutrophiles > 500/mm3 2) (en l'absence de pneumonie)
- Éliminer une infection secondaire du liquide d'ascite 3)
. Signes abdominaux localisés. Plusieurs bactéries différentes, neutrophiles et protéines très élevés
. Mauvaise réponse au traitement
=> faire une scanner abdominal (intervention chirurgicale ?)
................................................................................................................................................................................................
1) Bacterascite = culture bactérienne (+) mais < 250 neutrophiles/mm3
2) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol
2018;69:406-460.
3) Secondaire à une perforation ou une inflammation d'un organe intra-abdominal. Environ 5% des péritonites chez le
cirrhotique.
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17. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Aspects biologiques
1) Diagnostic
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18. Paracentèse diagnostique
a) Faible concentration en protéines
- Généralement < 25 g/L. Si < 15 g/L => risque d'ISLA 2)
- Intérêt du mesure du gradient albumine sérique / albumine dans l'ascite
Généralement > 11 g/L (contribue au diagnostic étiologique d'une ascite)
(Cf tableau plus bas)
b) Polynucléaires neutrophiles
> 250/mm3 => ISLA 2) Taux > 500/mm3 encore plus spécifique
(le liquide doit aussi être mis ensemencé sur des tubes à hémoculture)
c) Autres examens (voir aussi tableau ci-dessous)
- Cytologie (Malignité?)
- Amylase (Pancréatite ? Typiquement > 1000 UI/L ou > 6 x amylasémie)
- BNP (Insuffisance cardiaque ?)
- Adenosine déaminase (Tuberculose ? + recherche de BK, direct et culture)
...........................................................................................................................................................................................
1) Aithal GP, Palaniyappan N, China L et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut 2020;doi:10.1136/
gutjnl-2020-321790.
2) ISLA = Infection spontanée du liquide d'ascite.
Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
18

19. Paracentèse diagnostique
Mesure du gradient albumine sérique / albumine dans l'ascite 1)
1) D 'après Aithal GP, Palaniyappan N, China L et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut 2020;doi:10.1136/
gutjnl-2020-321790.
2) Cause cardiaque. Les sinusoïdes hépatiques sont normalement perméables et laissent filtrer un liquide riche en protéines si bien
que le taux de protides dans l'ascite est > 25 g/L. L'association protéines > 25 g/L + BNP > 364 ng/L = évocateur.
3) BNP = Brain natriuretic peptide.
4) Données limitées concernant les items en italique.
5) Sauf CA 125 car non discriminant.
Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
19
> 11 g/L < 11 g/L
- Hypertension portale (+++)
- Insuffisance cardiaque 2)
Gros foie douloureux, distension jugulaire
BNP 3) augmentée dans l'ascite
- Thrombose veineuse portale 4)
- Hypothyroïdie
- Carcinose péritonéale (+++)
Cytologie: résultats très variables
Marqueurs tumoraux dans le liquide d'ascite 5)
- Tuberculose péritonéale
Adenosine deaminase, BK, culture
- Pancréatite
Amylase ascite > 1000 UI/L ou > 6 x amylasémie
- Perforation digestive
Germes multiples, scanner abdominal
- Syndrome néphrotique
Protéinurie

20. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Aspects biologiques
2) Hyponatrémie
20

21. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Hyponatrémie (1/2) 1)
1) Définition et pathogénie
Natrémie < 130 mmol/L (faire aussi attention si > 135 mmol/L, sévère si < 125 mmol/L )
Deux types d'hyponatrémie
a) Hypervolémique
La plus fréquente. Expansion des fluides extra-cellulaires, avec l'ascite et les oedèmes 2)
Favorisée par la perfusion de liquides hypotoniques ou une baisse de la volémie efficace
b) Hypovolémique
L'hyponatrémie hypovolémique est souvent associée à une absence d'ascite et d'oedème.
Favorisée par un traitement diurétique excessif, une balance sodée négative. 3)
..............................................................................................................................................................................
1) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460.
2) Secondaire à une hypersécrétion non osmotique de vasopressine et à une augmentation de la réabsorption du sodium dans le
néphron proximal, avec diminution de l'excrétion de l'eau libre.
3) Le régime sans sel ne doit pas être trop restrictif: sel < 5-6,5 g (87-113 mmol de sodium). Aithal GP, Palaniyappan N, China L
et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis.Gut 2021;70:9-29.
21

22. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Hyponatrémie (2/2) 1)
2) Valeur pronostique
Augmentation de la mortalité et morbidité (en particulier neurologique)
Y compris après transplantation hépatique (qu'il faut envisager)
Incorporation dans le score MELD 2) => MELD-Na
3) Traitement
Envisagé à la fin de la section Traitement
................................................................................................................
1) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis.
J Hepatol 2018;69:406-460.
2) MELD = Model for End stage Liver Disease. Calculable sur lillemodel.com.
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23. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Aspects biologiques
3) Syndrome hépato-rénal (SHR)
23

24. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Syndrome hépato-rénal (SHR) (1/5)
1) Introduction 1)
Différents types d'insuffisance rénale sont possibles chez le cirrhotique 2)
a) Pré-rénale (fonctionnelle)
(La + fréquente, environ 2/3 des cas)
Hypoperfusion, sans lésion glomérulaire ou tubulaire . Hypovolémie, sepsis
Réponse au remplissage vasculaire (2/3 des cas) sinon => SHR
b) Organique
(environ 1/3 des cas)
- Nécrose tubulaire aiguë (+++)
- Glomérulonéphrite (virus B et C, etc)
- Néphrite interstitielle
c) Post-rénale (obstacle sur les voies urinaires)
(rare, # 1%)
....................................................................................................................................................................................
1) Thévenot T. L'insuffisance rénale au cours de la cirrhose. POST'U 2019:151-160
2) Ont également été définis:
- AKD (Acute Kidney disease) = DFG < 60 ml/mn / 1,73 m2 x ou diminution DFG > 35% < 3 mois
- CKD (Chronic Kidney Disease) = DFG < 60 ml/mn / 1,73 m2 > 3 mois
24

25. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Syndrome hépato-rénal (SHR) (2/5)
2) Pathogénie 1)
a) Hémodynamique
Hypertension portale
=> vasodilatation splanchnique et systémique => vaso-constriction rénale => hypo-perfusion rénale
b) Inflammation systémique
Hypertension portale
=> Augmentation de la perméabilité intestinale => translocation bactérienne et produits de dégradation bactérienne
=> cytokines inflammatoires (TNF alpha...) => substances vaso-dilatatrices (monoxyde d'azote, N0)
Hypovolémie efficace
=> activation de systèmes vaso-constricteurs : système rénine-angiotensine- aldostérone, système sympathique
=> sécrétion de vasopressine (hormone anti-diurétique) => hyponatrémie de "dilution" ou "hypervolémique"
Baisse du flux sanguin rénal et du DFG (débit de filtration glomérulaire)
Facteurs déclenchants
Hémorragie digestive, excès de diurétiques, diarrhée (lactulose...)
Infection bactérienne, certains médicaments 2)
....................................................................................................................................................................
1) Thévenot T. L'insuffisance rénale au cours de la cirrhose. POST'U 2019:151-160.
2) Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, AINS (anti-inflammatoires non
stéroïdiens). A proscrire au stade de cirrhose, surtout décompensée.
25

26. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Syndrome hépato-rénal (SHR) (3/5)
3) Nouvelle terminologie 1)
a) SHR de type 1 (SHR = HRS / hepatorenal syndrome en anglais)
=> Maintenant appelé HRS-AKI (AKI = Acute kidney injury =Insuffisance rénale aiguë)
=> Défini par
. Augmentation de la créatininémie > 3 mg/L (27 mcmol/L) en < 48 heures
ou
. Augmentation de la créatininémie > 50% (1,5 fois) < 7 jours
Sans atteindre obligatoirement (comme avant) 15 mg/L (133 mcmol/L) 2)
b) SHR de type 2 (dysfonction rénale progressive)
Maintenant appelé HRS-NAKI Non Acute Kidney Injury
................................................................................................................................................................
1) Angeli P, Garcia-Tsao G, Nadim MK et al. News in pathophysiology, definition and classification of hepatorenal
syndrome: A step beyond the International Club of Ascites (ICA) consensus document. J Hepatol 2019;71:811-822
2) Des stades ont également été définis, voir plus bas.
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27. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Syndrome hépato-rénal (SHR) (4/5)
avec insuffisance rénale aiguë (HRS-AKI) 1)
4) Critères du diagnostic 2)
° Cirrhose avec ascite
° Insuffisance rénale aiguë
° Absence de choc
° Absence de réponse au remplissage par l'albumine (1 g/kg), jusqu'à 100 g/j, x 2 jours
et arrêt des diurétiques
° Pas de prise récente de produits néphrotoxiques
(AINS 3), aminosides, produit de contraste iodé...)
° Pas de néphropathie organique, ni d'obstacle urinaire en échographie
(protéinurie 24h < 500 mg, hématurie < 50 globules rouges / champ)
................................................................................................................................................................................................................................
1) Le SHR ave insuffisance rénale aiguë est maintenant appelé HRS-AKI (hepatorenal syndrome-acute kidney injury).
2) Angeli P, Garcia-Tsao G, Nadim MK et al. News in pathophysiology, definition and classification of hepatorenal syndrome:
A step beyond the International Club of Ascites (ICA) consensus document. J Hepatol 2019;71:811-822.
27

28. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Syndrome hépato-rénal (SHR) (5/5)
5) Cirrhose et insuffisance rénale aiguë (AKI 1)) : Les stades
28
Définition
Augmentation créatininémie > 3 mg/L (26,5 mcmol/L) en < 48 heures
ou
> 1,5 créatininémie basale en < 7 jours
Stade 1
Stade 1A
Stade 1B
Augmentation créatininémie > 3 mg/L (26,5 mcmol/L) ou 1,5 à 2 x créatinine basale
Créatinémie < 15 mg/L (133 mcmol/L)
Créatinémie > 15 mg/L (133 mcmol/L)
Stade 2 Créatininémie > 2 à 3 x créatininémie basale
Stade 3 Créatininémie > 3 x créatininémie basale ou > 40 mg/L (354 mcmol/L)
1) AKI = Acute kidney injury

29. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
ACLF
Acute-on-Chronic Liver Failure 1)
1) Comprendre: Insuffisance hépatique aiguë sur cirrhose
29

30. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
ACLF (1/2)
1) Quelle définition ?
- Nombreuses, celle de l'EASL 1) :
. Décompensation aiguë d'une cirrhose 2)
. Insuffisance d'organe(s) 3)
. Mortalité élevée 4)
2) Prévalence
- Environ 30% en Europe
..................................................................................................................................................................................
1) European Association for the Study of the Liver - Chronic Liver Failure (EASL-CLIF Consortium); étude CANONIC de la
décompensation aiguë des cirrhoses.
2) Décompensation aiguë = ascite, encéphalopathie, hémorragie digestive, infection bactérienne.
3) Foie, rein, cerveau, coagulation, respiration, circulation. Insuffisances précisées dans des scores (CLIF-SOFA Score, Sequential Organ
Failure Assessment; CLIF Organ Failure score) consultables par exemple dans Perricone G, Jalan R. Acute -on-Chronic Liver Failure: a
distinct clinical syndrome that has reclassified cirrhosis. Clin Liver Dis 2019;14:171-175. (accès libre sur internet) et dans notre topo sur
l'ACLF.
4) Mortalité à court terme (28 jours) > 15%
30

31. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
ACLF (2/2)
3) Pronostic sévère
Mortalité 30 à 50%, fonction du nombre d'insuffisances d'organe 1)
4) Que faire ?
- Rechercher un facteur déclenchant et le traiter 2)
- Corriger les défaillances d'organe
- Envisager une transplantation hépatique 1) 3)
..................................................................................................................................................................................
1) Détaillé dans notre topo sur l'ACLF dans foiepratique.fr et Slideshare.
2) Infection bactérienne (+++), alcoolisation, réactivation virale (virus B et Delta) ou surinfection virale (A, E),
hémorragie digestive, hépatite médicamenteuse ou auto-immune, ponction de grand volume non compensée...
3) Intérêt controversé en cas d'ACLF de grade 3 (défaillance de > 3 organes), mais des survies > 80% à 1 an ont
été rapportées. Wu T, Sundaram V. Transplantation for Acute-on-Chronic Liver Failure. Clin Liv Dis
2019;14:152-155.
31

32. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Synthèse et définitions
32

33. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
33
Différentes formes d'ascite réfractaire
Récidivante
> 3 poussées en 1 an
malgré traitement médical bien conduit
Résistante
a) Ne peut être mobilisée 1), malgré un traitement intensif > 7 jours, par:
1) Restriction en sodium (< 88 mmol/jour),
2) Traitement diurétique maximum:
Spironolactone 400 mg/jour et Furosémide 160 mg/jour
b) Récidive précoce
Ascite de moyen à grand volume dans les 4 semaines
Intraitable Complications 2) empêchant une dose efficace de diurétiques (Cf après)
1) L'absence de réponse se caractérise aussi par une perte de poids < 0,8 kg en 4 jours et une natriurèse inférieure à
l'apport sodé.
2) Encéphalopathie, hyponatrémie, hypo- ou hyper-kaliémie, insuffisance rénale.

34. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
34
Complications des diurétiques
Insuffisance rénale Créatininémie > 177 mcmol/L ou augmentée > 100%
Hyponatrémie sévère < 125 mmol/L ou baisse > 10 mmol/L
Hypo- ou Hyperkaliémie < 3 mmol/L ou > 6 mmol/L
Encéphalopathie Apparition, sans autre cause retrouvée
Crampes Si invalidantes

35. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
35
Différentes réponses au traitement diurétique
Réponse
1 semaine de traitement maximal
=> perte de 0,8 kg/jour x 4 jours
ou
=> diurèse sodé
Récidive précoce
< 4 semaines après la mobilisation de l'ascite
=> récidive d'une ascite de grade 2 ou 3 1)
1) Grade 1 = minime, seulement détectable par l'échographie; grade 2 = modérée, distension symétique
modérée de l'abdomen; grade 3 = importante, tendue, distension abdominale marquée.

36. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Pronostic
36

37. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Pronostic (1/2) 1)
Ascite réfractaire :
Passage cirrhose compensée à cirrhose décompensée
- Cirrhose compensée
Survie à 5 ans > 80%
- Cirrhose et ascite sensible aux diurétiques
Survie à 2 ans = 70%
- Cirrhose et ascite récidivante
Survie sans transplantation à 1 an = 52%
- Cirrhose et ascite réfractaire
Survie à 1 an < 50%
...................................................................................................................
1) Elkrief L. Prise en charge de l'ascite réfractaire du cirrhotique. Post'U 2020;75-84.
37
Centre expert

38. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Pronostic (2/2)
- Surinfection du liquide d'ascite
Survie à 1 an : 30-50%
" à 2 ans : 25-30%
- Ascite réfractaire => mortalité environ 50% à 1 an,
envisager une transplantation hépatique,
chaque fois que possible
38

39. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Traitement
39

40. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Traitement
Attention à certains médicaments !
40

41. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Traitement
41
Médicaments à éviter ou arrêter (1/3)
AINS 1)
Rétention sodée, hyponatrémie, atteinte rénale
Inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensinogène
Antagonistes de l'angiotensinogène 2
Bloqueurs des récepteurs alpha-1 adrénergiques
Risque de dysfonction rénale
Aminoglycosides Risque d'atteinte rénale 2)
Produits de contraste iodés Précautions en cas d'insuffisance rénale
IPP 3)
Possible augmentation du risque d'ISLA 4)
Vérifier l'indication
1) AINS = Anti-inflammatoires non stéroïdiens.
2) A n'employer que si absolument nécessaire.
3) Inhibiteur de la pompe à protons.
4) ISLA = Infection spontanée du liquide d'ascite.

42. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Traitement
42
Médicaments à éviter ou arrêter (2/3)
Bêta-bloqueurs
non cardio-sélectifs 1)
Controversés en cas d'ascite réfractaire
Baisse ou augmentation de la mortalité selon les études
A utiliser avec prudence ou à arrêter en cas de:
- Sepsis
- Hypotension artérielle (pression systolique < 90 mm Hg
- Insuffisance rénale ou hyponatrémie (< 130 mEq/L)
1) Utilisés pour prévenir la rupture de varices oesophagiennes (VO): a) Prophylaxie secondaire: après une 1ère
hémorragie, en association avec l'éradication endoscopique des VO, b) Prophylaxie primaire: en cas de VO de
taille moyenne ou grande ou de petite taille, mais avec des signes rouges ou chez des malades ayant une cirrhose
sévère (Child-Pugh C).

43. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Traitement
43
Médicaments à éviter ou arrêter (3/3)
Diurétiques 1)
En cas d'ascite réfractaire: arrêt
Sauf si excrétion urinaire de sodium > 30 mmol/jour
1) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis.
J Hepatol 2018;69:406-460.

44. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Traitement
Traitement de base d'une ascite
44

45. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Traitement de base (rappel) 1) 2)
a) Régime sans sel
- Restriction modérée en sodium
80 à 120 mmol/j de Na, soit 4,6 à 6,9 g de sel 2)
(pas d'ajout de sel, éviter les plats tout préparés)
- Éviter les régimes très pauvres en sodium
(< 40 mmol/j)
Risques: complications des diurétiques, dénutrition
.................................................................................................................................................
1) Ascite modérée, non compliquée
2) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis.
J Hepatol 2018;69:406-460.
45

46. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Traitement de base (rappel) 1)
b) Diurétiques
- 1er épisode d'ascite modérée
Anti-mineralocorticoïde, épargneur de K, spironolactone
aldostérone (Aldactone*)
seul, 100 mg/j, augmenter si besoin par paliers de 100 mg toutes 72 heures
jusqu'à 400 mg maximum
- Si perte de poids < 2 kg/semaine ou hyperkaliémie
Ajout de furosemide
40 mg/j à augmenter si besoin par paliers de 40 mg
jusqu'à 160 mg maximum
.....................................................................................................................................................
1) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J
Hepatol 2018;69:406-460.
46

47. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Traitement de base (rappel) 1)
c) Les précautions
Arrêt des diurétiques, si
- Encéphalopathie sévère
- Troubles électrolytiques nets
. Natrémie ............. < 125 mmol/L
. Hyperkaliémie .... > 6 mmol/L (anti-mineralocorticoïde)
. Hypokaliémie ...... < 3 mmol/L (furosemide)
...................................................................................................................
1) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated
cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460.
47

48. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Traitement de base (rappel) 1)
d) Les objectifs
Perte de poids maximum recommandée
1) Si absence d'oedèmes .... < 0,5 kg j
2) Si oedèmes ....................... < 1 kg/j
...................................................................................................................
1) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with
decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460.
48

49. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Traitement initial d'une ascite chez le cirrhotique (Synthèse) 1)
1) Aithal GP, Palaniyappan N, China L et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut 2020;doi:10.1136/
gutjnl-2020-321790.
2) Ces posologies élevées sont rarement atteintes en pratique.
49
1ère poussée
Ascite modérée
Récidive
Modérée à sévère
Sel: 5 à 6,5 g/j
1) Spironolactone 100 mg
Augmenter si besoin tous 3-4j, jusqu'à 400mg/j
Puis, si besoin
2) Furosemide 40 mg/j
Augmenter si besoin, jusqu'à 160 mg/j 2)
1) Spironolactone 100 mg +
Furosemide 40 mg/j
Augmenter si besoin
jusqu'à 1400 mg et 160 mg/j 2)
Réponse sur perte de poids
Avec oedèmes : 1 kg/j / sans oedèmes : 0,5 kg/j

50. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Traitement
De l'ascite de grade 3 1)
1) Ascite volumineuse, tendue
50

51. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Traitement
Ponction évacuatrice de grand volume
51

52. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Paracentèse évacuatrice de grand volume
(Volume évacué > 5 litres)
Traitement de 1ère ligne (associé à une perfusion d'albumine)
1) Contre-indication à la ponction (Éviter les complications 1) 2) )
- Grossesse
- Distension du tube digestif
- Patient non coopérant
- CIVD 3)
.................................................................................................................................................
1) Hémorragie (< 1,5%), perforation digestive (< 1%). Pas d'indication reconnue à l'usage de plasma
frais congelé ou à la perfusion de plaquettes.
2) Il semble possible de continuer l'aspirine, mais, si possible, d'arrêter le clopidogrel ou le ticagrelor 5
jours avant la ponction (considérée comme étant une procédure à faible risque), prendre si besoin un
avis cardiologique.
3) CIVD = Coagulation intra-vasculaire disséminée.
52

53. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Paracentèse évacuatrice de grand volume
(volume évacué > 5 litres)
Traitement de 1ère ligne (associé à une perfusion d'albumine)
2) Précautions
- Patient informé et consentant
- Échographie abdominale si possible (grosse veine collatérale ? splénomégalie ?...)
(Pointdeponction> 8 cmde laligne médiane et> 5 cmaudessusde lasymphysepubienne)
- Réduction manuelle avant ponction d'une éventuelle hernie ombilicale
(pouréviteruneincarcération) 1)
- Recherche d'une ISLA 2) (décrite plus haut)
- Prévenir une dysfonction circulatoire post évacuation si > 5 litres évacués 3)
(parmajorationdel'hypovolémie) => Remplissage vasculaire (diapo ci-dessous)
.................................................................................................................................................................................................
1) Éventualité d'un traitement chirurgical à discuter en comité multidisciplinaire (médecin, chirurgien, anesthésiste)
2) ISLA = Infection spontanée du liquide d'ascite.
3) Le remplissage vasculaire prévient la dysfonction circulatoire post paracentèse qui expose à: hypovolémie, activation du systéme
rénine-angiotensine, récidive précoce de l'ascite, hyponatrémie de dilution, syndrome hépatorénal, diminution de la survie.
53

54. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Paracentèse évacuatrice de grand volume
(volume évacué > 5 litres)
3) Remplissage vasculaire
Albumine intraveineuse 1) 2)
- Plus efficace que les autres solutions de remplissage
Avantage n'on observé si évacuation < 5 litres)
À faire cependant si ACLF 3) ou risque élevé d'insuffisance rénale après ponction. 1) 2)
- Réduit les complications (hyponatrémie...) et la mortalité
- Dose recommandée: 8 g d'albumine à 20% par litre d'ascite retiré
(sans dépasser 100 g, risque d'oedème pulmonaire)
.........................................................................................................................................
1) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol
2018;69:406-460.
2) Aithal GP, Palaniyappan N, China L et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut
2021;70:9-29.
3) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure.
54

55. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Traitement
TIPS 1)
1) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
55

56. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Shunt intra-hépatique porto-systémique transjugulaire (1/4)
(TIPS) 1)
1) Contre-indications
- Insuffisance cardiaque 2)
- Hypertension artérielle pulmonaire
- Infection non contrôlée
- Encéphalopathie hépatique
- Cirrhose sévère
. Score de Child-Pugh C > 11 (score décrit ci-dessous, calculable sur lillemodel.com)
. Score MELD 3) > 18 (comporte bilirubine, INR, créatinine; calculable sur lillemodel.com)
.................................................................................................................................................
1) TIPS = Transjugular Intrahepatic Porto-Systemic Shunt. Diminue la pression portale en insérant un stent entre une
branche intra-hépatique de la veine porte et une veine hépatique. Diminution de l'activité rénine angiotensine aldostérone
et sympathique, augmentation du débit sanguin rénal et de l'excrétion du sodium.
2) Le TIPS augmente beaucoup le débit cardiaque.
3) MELD = Model for End stage Liver Disease.
56

57. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
57
Score de Child-Pugh 1)
Points 1 2 3
Encéphalopathie non confusion coma
Ascite non minime abondante
Bilirubine (mcmol/L) < 35 35-50 > 50
Albuminémie (g/L) > 35 28-35 < 28
TP (%) > 50 40-50 < 40
1) Calculable sur lillemodel.com

58. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Shunt intra-hépatique porto-systémique transjugulaire (TIPS) (2/4)
2) Facteurs pronostiques après TIPS pour ascite réfractaire 1)
1) D'après Elkrief L. Prise en charge de l'ascite réfractaire du cirrhotique. Post'U 2020;75-84.
58
Bon Mauvais
Âge < 70 ans > 70 ans
Ascite Récidivante Réfractaire
Sarcopénie Non Oui
Child-Pugh B C
MELD 2) < 15 > 15
Plaquettes > 75000 < 75000
Bilirubine < 50 mcmol/L > 50 mcmol/L
Insuffisance rénale Non Oui
Expertise du centre Oui

59. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Shunt intra-hépatique porto-systémique transjugulaire (3/4)
(TIPS)
3) Conduite pratique 1)
- Sélection rigoureuse des candidats au TIPS 2)
- Stent couverts de faible diamètre (8 mm)
- Poursuivre régime et diurétiques jusqu'à disparition de l'ascite
...................................................................................................................................
1) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J
Hepatol 2018;69:406-460.
2) Pas de TIPS si: bilirubinémie > 30 mg/L et plaquettes < 75000/mm3; encéphalopathie chronique ou
actuelle de grade > 2; infection concomitante, insuffisance rénale progressive, insuffisance cardiaque,
hypertension pulmonaire.
59

60. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Shunt intra-hépatique porto-systémique transjugulaire (4/4)
(TIPS)
4) Résultats 1)
a) Les (--)
Thrombose, sténose des stents
Encéphalopathie = problème majeur avec les stents nus (plus qu'avec les ponctions)
Stents couverts de diamètre réduit (8 mm) => Diminution des complications (< 20%)
b) Les (+)
Amélioration de la volémie et de la fonction rénale 2) : 4 à 6 semaines
Ascite récidivante : amélioration de la survie
Ascite réfractaire : améliore le contrôle de l'ascite
...................................................................................................................................
1) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol
2018;69:406-460.
2) Augmentation de l'excrétion sodée.
60

61. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Traitement
Alfapump*
Centre expert
61

62. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Alfapump* 1)
(1/2)
Qu'est-ce que c'est ?
Une pompe munie d'une batterie rechargeable implantée sous la peau,
connectée à des cathéters qui transfèrent l'ascite dans la vessie:
l'ascite est donc éliminée dans l'urine.
Des effets secondaires fréquents
1/3 à 50% des cas
Atteinte rénale, problèmes techniques ...
...................................................................................................................................
1) Automated low-flow ascite pump.
62

63. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Alfapump* 1)
(2/2)
Quelle indication ?
Ascite réfractaire non candidate au TIPS 2)
Centre expert
Quelle efficacité ?
Ascite réfractaire : réduction du nombre de ponctions par mois (de 85%)
Amélioration de la qualité de vie et de l'état nutritionnel
...................................................................................................................................
1) Automated low-flow ascite pump.
2) TIPS = Transjugular intrahepatic portosystemic shunt.
63

64. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Traitement
Infection spontanée du liquide d'ascite
(ISLA)
64

65. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Infection spontanée du liquide d'ascite
1) Traitement urgent 1)
- Antibiothérapie empirique, dès le diagnostic posé (neutrophiles > 250/mm3)
+ perfusions d'albumine 2) (1,5 g/kg au diagnostic, 1 g/kg à J3)
- Tenir compte de l'environnement
Communautaire ou nosocomial (> 48 h après l'admission), résistances bactériennes locales
Céphalosporines de 3ème génération ou piperacilline/tazobactam ou carbapenem
Germes fréquents: Escherichia coli, cocci gram-+ (streptocoques...), entérocoques
- Vérifier l'efficacité
Nouvelle paracentèse après 48 heures de traitement 3)
Réduction des neutrophiles > 25% (sinon: résistance aux antibiotiques ? péritonite secondaire ?)
- Durée de l'antibiothérapie
> 5-7 jours
................................................................................................................................................................................
1) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol
2018;69:406-460.
2) Une étude a aussi montré un intérêt préventif de perfusions de 40 g d'albumine tous les 15 jours: réduction des ascites
réfractaires, de l'infection du liquide d'ascite, du syndrome hépatorénal, de l'encéphalopathie.
3) Surtout si réponse douteuse ou crainte d'une péritonite bactérienne secondaire.
65

66. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Infection spontanée du liquide d'ascite (ISLA)
2) Prévention 1) 2)
Antibiothérapie préventive
a) Prophylaxie secondaire : après un 1er épisode d'ISLA (Risque 2ème épisode = 70%)
Norfloxacine (400 mg/j) 3) / Ciprofloxacine 500 mg/j per os / Cotrimoxazole
b) Prophylaxie primaire 4) 5)
1) Cirrhose sévère
Child-Pugh > 9, bilirubine > 30 mg/L + insuffisance rénale ou hyponatrémie
+
2) Taux faible de protéines dans l'ascite (< 15 g/L) mortalité élevée par ISLA
=> antibiothérapie prophylactique: norfloxacine (400 mg/j) au long cours
(jusqu'à disparition de l'ascite ou transplantation hépatique)
................................................................................................................................................................................................................................................................
1) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis.
J Hepatol 2018;69:406-460.
2) Aithal GP, Palaniyappan N, China L et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut 2021;70:9-29.
3) Dans une étude randomisée, la prise de Norfloxacine (400 mg/j), a diminué le risque de récidive de l'infection du
liquide d'ascite de 68% à 20%.
4) Antibiothérapie parfois controversée, sauf après hémorragie digestive. Risques: résistance aux antibiotiques, Clostridium difficile...
5) Une méta-analyse récente a montré l'intérêt de la rifaximine en prophylaxie primaire et secondaire.
66

67. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Traitement
Hydrothorax
67

68. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Prise en charge de l'hydrothorax 1)
a) 1ère ligne
Diurétiques et thoracentèse.
Thoracentèses répétées: risque de complications (pneumothorax, infection...)
b) TIPS 2)
c) Transplantation hépatique (TH)
À envisager devant un hydrothorax réfractaire,
éventuellement après pose d'un TIPS
d) Si TH et TIPS non envisageables
- Pleurodèse (talc, tétracycline...), mais complications fréquentes
- Réparation des brèches diaphragmatiques chez des patients sélectionnés
(Cirrhose pas trop sévère, pas d'insuffisance rénale)
................................................................................................................................................................................
1) Décrit plus haut au chapitre Aspects cliniques.
2) TIPS = Transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Décrit plus haut.
68

69. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Traitement
Hyponatrémie
69

70. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Hyponatrémie 1) 2)
Traitement
a) Hyponatrémie hypervolémique
- Restriction liquidienne (< 1000-1500 ml/j) si natrémie < 125 mmol/L
- Sérum salé hypertonique 3),
si symptômes sévères, complications menaçantes, greffe de foie prévue rapidement...
- Administration d'albumine ? Controversé 2).
b) Hyponatrémie hypovolémique
Suppression de la cause (excèsdediurétiques...)
Sérum salé isotonique
...........................................................................................................................
1) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460.
2) Aithal GP, Palaniyappan N, China L et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut 2021;70:9-29.
3) Dès l'atténuation des symptômes, la correction de l'hyponatrémie doit être lente (< 8 mmol/L/jour) pour éviter des
complications neurologiques irréversibles.
70

71. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Traitement
Syndrome hépatorénal
71

72. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Syndrome hépato-rénal (SHR)
1) Traitement habituel Pour AKI-HSR > stage 1A (défini ci-dessus) 1)
Vaso-constricteurs + albumine IV
a) Vaso-constricteurs
a1) Terlipressine (analogue de la vasopressine) = 1ère ligne
- soit bolus IV (1 mg toutes 4-6 h) augmenter si besoin progressivement jusqu'à 2 mg toutes 4-6 h
- soit perfusion (dose initiale 2 mg/j) 2) Moins d'effets secondaires
a2) Noradrenaline
- Voie veineuse centrale, unité de soins intensifs, 0,5-3 mg/h en perfusion continue
a3) Midodrine + octréotide
- Seulement si terlipressine et noradrenaline impossibles, car moins efficace
Effets secondaires (terlipressine, noradrenaline)
Ischémiques et cardio-vaculaires (ECG préalable nécessaire) 3)
b) Albumine IV: 20-40 g/j
...................................................................................................................................................................................................................................................
1) Terlipressine + albumine, également efficace sur HRS-NAKI (ex SHR de type II), mais rechute habituelle et donc non recommandé par l'EASL
(penser à la transplantation hépatique).
2) Si pas de réponse après 2 jours (baisse de la créatininémie < 25%) => augmenter progressivement la posologie jusqu'à 12 mg/j.
3) Effets secondaires fréquents de la terlipressine: diarrhée, douleurs abdominales, surcharge volémique, ischémie cardiovasculaire (Jusqu'à 45-46%).
Environ 20% d'arrêt du traitement à cause des effets secondaires (surtout cardio-vasculaires).
72

73. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Syndrome hépato-rénal (SHR)
2) Terlipressine + albumine : Quels résultats ?
Traitement jusqu'à réponse complète 1) ou x 14 jours si réponse partielle 1)
Réponse complète 1) ou partielle: 64% à 76%
Réponse complète: 46% à 56%
Augmentation de la survie
Récidive fréquente => reprise du traitement habituellement efficace
=> envisager une TH (transplantation hépatique)
................................................................................................................................................
1) Réponse complète: céatininémie < 15 mg/L, réponse partielle diminution > 50% mais > 15 mg/L
73

74. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Syndrome hépato-rénal (SHR)
3) Autres traitements
3a) TIPS 1)
Souvent contre-indiqué par la sévérité de l'atteinte hépatique
Peut améliorer la fonction rénale en cas de SHR de type 1 et 2 (HRS-NAKI)
3b) épuration extra-rénale (EER)
Indications habituelle de l'EER
Effet controversé sur la survie
Tenir compte d'une éventuelle transplantation hépatique
......................................................................................................................................................
1) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.
74

75. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Syndrome hépato-rénal (SHR)
Transplantation hépatique (TH)
TH = le meilleur traitement du SHR
Car mauvais pronostic,
même si réponse initiale au traitement par terlipressine + albumine IV
L'indication d'une double greffe foie + rein est controversée
Les conditions dans lesquelles on peut l'envisager sont détaillées par l'EASL 1) 2)
.......................................................................................................................................................................
1) EASL = European Association for the Study of the Liver.
2) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol
2018;69:406-460. (accès libre sur internet).
75

76. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Traitement de l'ACLF
(Acute-on-Chronic Liver Disease)
76

77. Claude EUGÈNE
ASCITE RÉFRACTAIRE
Traitement de l'ACLF 1)
Traitement symptomatique
Des facteurs précipitants, des insuffisances d'organes et des complications
Transplantation hépatique (TH)
- Accès rapide, car l'ACLF évolue rapidement
- Survie des patients à 3 et 12 mois > 80%
. Bien supérieure à celle sans TH.
. Avec cependant beaucoup de complications post-TH si ACLF de grade 3
- Si pas de TH et
> 4 défaillances d'organe après 1 semaine de traitement intensif
=> Soins de confort
...............................................................................................................................
1) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure
77

78. Claude EUGÈNE
RÉFÉRENCES (1/2)
(Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès)
Aithal GP, Palaniyappan N, China L et al. Guidelines on the management of ascites in
cirrhosis. Gut 2021;70:9-29.
Elkrief L. Prise en charge de l'ascite réfractaire du cirrhotique. Post'U 2020;75-84.
Angeli P, Garcia-Tsao G, Nadim MK et al. News in pathophysiology, definition and
classification of hepatorenal syndrome: A step beyond the International Club of Ascites
(ICA) consensus document. J Hepatol 2019;71:811-822.
Thévenot T. L'insuffisance rénale au cours de la cirrhose. POST'U 2019:151-160.
Perricone G, Jalan R. Acute -on-Chronic Liver FAilure: a distinct clinical syndrome that
has reclassified cirrhosis. Clin Liver Dis 2019;14:171-175.
78

79. Claude EUGÈNE
RÉFÉRENCES (2/2)
(Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès)
Wu T, Sundaram V. Transplantation for Acute-on-Chronic Liver Failure. Clin Liv Dis
2019;14:152-155.
EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated
cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460.
Moreau R. Diagnostic de la décompensation aiguë de la cirrhose: ACLF. POST'U
2018;229-232.
Runyon BA, AASLD. Introduction to the revised American Association for the Study of
Liver Diseases Practice Guidelines management in adult patients with ascites due to
cirrhosis 2012. Hepatology 2013;57:1651-1653
79