Les traitements d'une ascite au cours de la cirrhose : régime sans sel, diurétiques, ponctions évacuatrices, antibiotiques, terlipressine, albumine, transplantation du foie, TIPS

1. ASCITE : TRAITEMENT
Claude EUGENE
Article venant en complément de :
Ascite : Conditions du diagnostic (lien)
est envisagé ici
le traitement d’une ascite au cours de la
CIRRHOSE 1
1) Cirrhose = cause de l’ascite : 85% des cas
1

2. ASCITE
COMPLICATION FREQUENTE
La plus fréquente 1 des complications de la cirrhose,
avant
encéphalopathie hépatique
(lien)
et avant
hémorragie par rupture de varices oesophagiennes
(lien)
1) 50% des cirrhotiques développent une ascite lors d’un suivi de 10 ans
Claude EUGENE 2

3. ASCITE
COMPLICATION GRAVE
15%-40% de décès à 1 an
50% de décès dans les 2-5 ans
Facteurs de mauvais pronostic :
Pression artérielle basse
Hyponatrémie / Natriurèse basse
Créatininémie augmentée
Claude EUGENE 3

4. ASCITE :
TRANSPLANTATION DU FOIE ?
Compte tenu de la réduction de survie d’un malade cirrhotique
après la survenue d’une ascite notable
la greffe hépatique est une option thérapeutique potentielle
Claude EUGENE 4

5. ASCITE
DIAGNOSTIC
- Matité des flancs à la percussion 1
(mobile, + prise de poids, oedèmes…)
- Echographie abdominale
(ascite douteuse 2, examen du foie…)
- Ponction exploratrice3
(souvent indiquée, cf diapo suivante)
1) A partir de 1500 ml
2) Obésité, faible volume de l’ascite
3) Appelée aussi paracentèse
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6. ASCITE :
PARACENTESE
Ponction d’ascite
indications :
• 1ère poussée d’ascite
• Ascite admise à l’hôpital
• Détérioration clinique :
- Fièvre
- Douleurs abdominales
- Encéphalopathie hépatique
- Leucocytose
- Insuffisance rénale ou acidose métabolique
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7. ASCITE
PARACENTESE : COMPLICATIONS RARES
<1% (malgré les anomalies de la coagulation)
Le plus souvent des hématomes de paroi
(hémopéritoine, perforation intestinale : < 1/1000)
recours au plasma frais congelé ou aux plaquettes,
non recommandé
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8. ASCITE
EXAMENS DE LABORATOIRE
• Compte des polynucléaires neutrophiles
• Cultures aérobies et anaérobies dans flacons d’hémoculture
(au lit du malade)
• Concentration en protides
( <15 g/L => risque d’infection spontanée du liquide d’ascite
1)
indication possible à une antibiothérapie prophylactique)
• Gradient albumine entre le sérum et le liquide d’ascite,
si cirrhose non évidente ou autre cause d’ascite possible
1) Appelée aussi péritonite bactérienne spontanée
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9. LES COMPLICATIONS DE L’ASCITE 1)
• Infection du liquide d’ascite (péritonite bactérienne spontanée)
• Ascite réfractaire
• Hyponatrémie
• Syndrome hépato-rénal
1) L’absence de ces complications amène (logiquement !) à qualifier l’ascite de :
non compliquée
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10. ASCITE : TRAITEMENT (1)
• Légère (stade 1)
• Modérée (stade 2)
A) « Régime sans sel »
- Traitement ambulatoire possible en l’absence d’autres complications de la cirrhose
- Réduction de l’apport en sel de 10-20% (environ 2 g de sodium/j, 80-120 mmol Na/j
4,6-6,9 g sel/j)
Soit un régime sans sel ajouté et sans repas préparés
- Manque d’arguments en faveur du repos au lit
- Pas de restriction liquidienne en l’absence d’hyponatrémie < 120 mmol/L
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11. ASCITE : TRAITEMENT (2)
• Modérée (stade 2)
B) Diurétiques
a) 1er épisode d’ascite => anti-aldostérone seul, si possible
Spironolactone 100 mg/j
Augmentation, si besoin, de 100 mg/j tous les 7 jours, jusqu’à 400 mg
b) Si baisse de poids < 2 kg/semaine ou si hyperkaliémie => ajouter furosémide
Furosémide : 40 mg/j, augmenter si besoin par paliers de 40 mg/j, jusqu’à 160 mg/j
Surveillance clinique et biologique ++, en particulier le 1er mois
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12. ASCITE : TRAITEMENT (3)
• Ascite chronique
Associer anti-aldostérone et furosémide
Perte de poids < 0,5 kg/j en l’absence d’oedèmes
Perte de poids < 1 kg/j si oedèmes
• Ascite résolue
Diminuer et si possible arrêt des diurétiques
Claude EUGENE 12

13. HYDROTHORAX HEPATIQUE
TRAITEMENT
• 1ère
ligne
Restriction sodée + diurétiques
• 2ème
ligne
TIPS 1
1) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt, si hydrothorax réfractaire
Claude EUGENE 13

14. DIURETIQUES : LES PROBLEMES
• Prudence, si :
Insuffisance rénale
Hyponatrémie (si trop basse : pas de diurétiques)
Dyskaliémie (à corriger avant de commencer le traitement)
• Contre-indiqués si :
Encéphalopathie hépatique
• Arrêt, si :
Na < 120 mmol/L
Insuffisance rénale progressive
Encéphalopathie hépatique
Crampes musculaires invalidantes
• Arrêt de l’anti-aldostéone, si :
K > 6 mmol/L
• Arrêt du furosémide, si :
K < 3 mmol/L
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15. ASCITE IMPORTANTE (STADE 3)
• Paracentèse de grand volume
- Traitement de choix
- Associer à une perfusion d’albumine (8 g par litre prélevé)
1)
- Envisager un relais par les diurétiques (prévention de la récidive)
1) Prévention de la dysfonction circulatoire induite par les ponctions de grand volume, source de réduction du
volume sanguin efficace, de risque d’hyponatrémie de dilution et de syndrome hépato-rénal, ainsi que de survie
réduite.
L’albumine est nécessaire en cas de paracentèse > 5 litres, mais également préférable en cas de volumes
inférieurs
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16. ASCITE REFRACTAIRE
• Paracentèse de gros volume répétée
- Traitement de 1ère ligne (cf précédente diapo)
- Stop diurétiques si excrétion Na < 30 mmol/j
• TIPS 1)
- Efficace, mais risque élevé d’encéphalopathie hépatique
- Indiqué si : paracentèses très rapprochées ou inefficaces (ascite cloisonnée)
- Efficace aussi sur : hydrothorax et syndrome hépato-rénal de type II
- Après le TIPS, nécessité fréquente de diurétiques
- Contre-indiqué si :
> insuffisance hépatique grave 2)
> insuffisance rénale progressive
> infections concomitantes
> maladie cardiaque ou pulmonaire grave
1) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
2) Bilirubine > 50 mg/L, INR > 2 ou score de Child-Pugh > 11; encéphalopathie hépatique
de stade 2 ou chronique
Claude EUGENE 16

17. HYPONATREMIE (1)
- Fréquente
Trouble excrétion eau libre (hypersécrétion de vasopressine)
Définition : Na < 130 mmol/L
(mais attention aussi si < 135 mmol/L)
Deux types d’hyponatrémie :
a) hypervolémique (++) avec ascite et oedèmes
b) hypovolémique, sans ascite, ni oedèmes (excès diurétiques +)
- Marqueur pronostic
Morbidité (accidents neurologiques)
Diminution de la survie
Claude EUGENE 17

18. HYPONATREMIE (2)
- Traitement
Quand Na < 130 mmol/L
a) Hypovolémique :
- Traiter la cause (arrêt diurétiques…)
- Solution saline normale
b) Hypervolémique :
- Restriction liquidienne (1000 ml/j)
- Albumine
- Vaptans *: très controversés (si Na < 125 mmol/L ?)
* Possibilités d’administration (à court terme) variables selon les pays
Eviter une augmentation rapide du sodium (> 8-10 mmol/jour) :
risque de myelinose centropontine
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19. SYNDROME HEPATO-RENAL (a)
(SHR)
- Définition
Insuffisance rénale (IR) fonctionnelle
au cours d’une cirrhose avancée,
en l’absence de cause identifiée d’IR
- Critères du diagnostic (diagnostic d’exclusion) :
. Cirrhose + ascite
. Créatinémie > 133 mcmol/L (> 15 mg/L)
. Pas de choc
. Pas d’hypovolémie 1
. Pas de médicament néphrotoxique
. Pas de pathologie rénale 2
1) Absence d’amélioration après 2 jours d’arrêt des diurétiques, et expansion
volémique (albumine 1g/kg/j, jusqu’à 100 g/j)
2) Protéinurie < 0,5 g/j, < 50 globules rouges/champ, échographie rénale normale
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20. SYNDROME HEPATO-RENAL (b)
(SHR)
Deux types de SHR
a) SHR de type 1
- IR aiguë, rapidement progressive (doublement créatinine < 2 semaines),
survenant :
. soit dans les suites d’un événement => détérioration hépatique
(hépatite alcoolique grave, infection)
. soit cirrhose en phase terminale
- Augmentation créatininémie > 100% et > 221 mcmol/L (> 25 mg/L)
- Etat pré-ischémique : risque nécrose tubulaire aiguë
- Médiane de survie < 2 semaines, survie à 1 mois 25%
- Fait partie du tableau appelé « Acute on chronic liver failure »
b) SHR de type 2
- IR fonctionnelle, modérée à sévère, survenant :
. au cours d’une ascite réfractaire
- Possible évolution vers un SHR de type 1 *
* A la suite par exemple d’une infection
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21. SYNDROME HEPATO-RENAL DE TYPE 1
TRAITEMENT
.
Claude EUGENE 21
METHODE COMMENTAIRE
Terlipressine 1
(1 mg/4 à 6 h, bolus IV)
+ Albumine
Contre-indications :
- Maladies cardio-vasculaires ischémiques
(surveillance : arythmie, ischémie splanchnique ou digitale)
Réponse complète : créatinine < 133 mcmol/L 2)
TIPS 3 Controversé au cours du SHR de type 1
Améliore la fonction rénale chez certains malades
Epuration extra-rénale
Chez certains malades ne répondant pas aux
vasoconstricteurs
Transplantation hépatique Traiter l’insuffisance rénale avant cependant
1) Puissant vasoconstricteur (lutte contre la vasodilatation splanchnique et systémique)
2) - Si la créatinine ne descend pas de 25% en 3 jours : terlipressine augmentée progressivement
jusqu’à 2 mg/4h si besoin
- Si réponse incomplète : arrêt avant J15
3) Transjugular intrahepatic porto-systemic shunt

22. SYNDROME HEPATO-RENAL DE TYPE 2
TRAITEMENT
.
Claude EUGENE 22
METHODE COMMENTAIRE
Terlipressine
(1 mg/4 à 6 h, bolus IV)
+ Albumine
Association efficace
dans 60% à 70% des cas

23. SYNDROME HEPATO-RENAL (SHR)
DE TYPE 1 ET 2
TRANSPLANTATION HEPATIQUE (TH)
.
Claude EUGENE 23
La TH est le meilleur traitement du SHR de type 1 et 2
Le SHR doit être traité avant la TH
Pour les malades ayant eu besoin d’une suppléance rénale prolongée
(> 12 semaines)
envisager une greffe combinée foie et rein

24. INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE *(1)
• Grave
- Mortalité : 20%
• Fréquente
- Ambulatoire : 1,5%-3,5%
- Hospitalisé : 10% (1/2 à l’admission, 1/2 ensuite)
• Signes
- Absents
- Présents : douleurs, vomissements, diarrhée, iléus
: hyper- ou hypo-thermie, frissons, choc, globules blancs
: encéphalopathie
: saignement digestif
: aggravation fonction hépatique, insuffisance rénale
(*) Appelée aussi péritonite bactérienne spontanée
Claude EUGENE 24

25. INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE *(2)
• Liquide d’ascite
- Cultures d’ascite ** : souvent faussement négatives, mais nécessaires
- Si culture (+), (40% des cas), sont alors fréquents :
. bactéries gram (-) (BGN) (***) : Escherichia coli ++ (****)
. cocci gram (+) : streptocoques, entérocoques ++ (*****)
Si culture (-) mais > 250 neutrophiles/mm3 = infection à culture (-)
————————————————
(*) Appelée aussi péritonite bactérienne spontanée
(**) Sur flacons d’hémoculture
(***) 30% des BGN résistent aux fluoroquinolones et 30% au triméthoprime-sulfaméthoxazole
(****) BGN : prédominent dans les infections communautaires
(*****) Gram + prédominent dans les infections nosocomiales
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26. INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE (3)
TRAITEMENT (1)
• Antibiothérapie empirique
- Sans attendre les résultats des cultures (**)
• Quels antibiotiques ?
- Eviter les aminoglycosides (néphrotoxiques)
- Cefotaxime (C3G) : 4 g/j x 5 jours (***)
- Amoxicilline/ acide clavulanique : IV puis per os (PO) (***)
- Ciprofloxacine IV puis PO = 7 jours
- Ofloxacine PO (infections non compliquées)
———————————————————————————————
(*) Appelée aussi péritonite bactérienne spontanée
(**) Liquide d’ascite, sang, urines
(***) Cefotaxime et amoxicilline/acide clavulanique restent efficace si infection survenue
malgré une prophylaxie par noroxine
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27. INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE (4)
TRAITEMENT (2)
• Associer de l’albumine aux antibiotiques
Perfusion d’albumine (1,5 g/kg à J1 et 1 g/kg à J3)
Diminue * (par rapport à cefotaxime seule) :
- l’incidence du syndrome hépato-rénal de type I
- la mortalité
• Quelle surveillance ?
Liquide d’ascite après 2 jours d’antibiotiques
si pas de baisse de 25% des polynucléaires
=> modifier l’antibiothérapie
(si possible en fonction du résultat des cultures)
* De 30% à 10% environ
Claude EUGENE 27

28. INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE (5)
Prophylaxie
• Décontamination intestinale sélective
- Pour les malades à haut risque :
1. Hémorragie gastro-intestinale aiguë
=> Maladie hépatique avancée : Ceftriaxone
=> Maladie hépatique moins avancée : Quinolone orale (Norfloxacine…)
2. Faible taux de protides dans l’ascite (< 15 g/L)
=> Norfloxacine (400 mg/j)
3. Antécédent d’infection du liquide d’ascite
• Et la transplantation hépatique ?
- Chez ces malades la survie spontanée est faible
Il faut se poser la question d’une transplantation
Claude EUGENE 28

29. SYNDROME HEPATO-RENAL (SHR)
PREVENTION
• Infection du liquide d’ascite
L’adjonction d’albumine aux antibiotiques :
=> diminue l’incidence du SHR
=> augmente la survie
• 2 médicaments pouvant diminuer l’incidence du SHR
a) Pentoxifylline
au cours d’une hépatite alcoolique aiguë grave
sur cirrhose avancée
b) Norfloxacine
au cours des cirrhoses avancées,
avec un taux de protides dans l’ascite < 15g/L
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30. ASCITE CIRRHOTIQUE
MEDICAMENT CONTRE-INDIQUES
Claude EUGENE 30
AINS 1 Indométacine, Ibuprofène,
aspirine, sulindac
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, antagoniste
de l’angiotensine, bloqueurs alpha1-adrénergiques 2
Dipyridamole 3
Aminoglycosides 4
1) Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (rétention sodée, hyponatrémie,
insuffisance rénale)
2) Risque d’hypotension artérielle et d’insuffisance rénale (si employés lors d’une
cirrhose, surveiller de près ces 2 éléments). Propralonol : prudence également.
3) Troubles rénaux
4) Néphrotoxiques

31. REFERENCES
1) Fagiuoli S, Bruno R, Deberardini Vernon W et al. Consensus conference on TIPS
management : techniques, indications, contraindications. Dig Liv Dis 2017;49:121-137.
2) BA Runyon. Introduction to the revised American Association for the Study of Liver
Disease Practice Guideline Management of adults patients with ascites due to cirrhosis
2012. Hepatology 2013;57:1651-1653.
3) BA Runyon Management of adult patients with ascites due to cirrhosis : update 2012.
Hepatology 2013;57:1-27.
4) Oey RC, van Buuren HR, de Man RA. The diagnostic work-up in patients with ascites :
current guidelines and future prospects Neth J Med 2016;74:330-335.
5) Ge PS, Runyon BA. treatment of patients with cirrhosis. New Engl J Med
2016.375:767-777.
6) EASL Directives de pratiques cliniques de l’EASL sur la prise en charge d l’ascite, de la
péritonite bactérienne spontanée, et du syndrome hépatorénal dans la cirrhose J Hepatol
2010;53:397-417.
Claude EUGENE 31