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Ascite au cours de la cirrhose : traitements

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Les traitements d'une ascite au cours de la cirrhose : régime sans sel, diurétiques, ponctions évacuatrices, antibiotiques, terlipressine, albumine, transplantation du foie, TIPS

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Ascite au cours de la cirrhose : traitements

  1. 1. ASCITE : TRAITEMENT Claude EUGENE Article venant en complément de : Ascite : Conditions du diagnostic (lien) est envisagé ici le traitement d’une ascite au cours de la CIRRHOSE 1 1) Cirrhose = cause de l’ascite : 85% des cas 1
  2. 2. ASCITE COMPLICATION FREQUENTE La plus fréquente 1 des complications de la cirrhose, avant encéphalopathie hépatique (lien) et avant hémorragie par rupture de varices oesophagiennes (lien) 1) 50% des cirrhotiques développent une ascite lors d’un suivi de 10 ans Claude EUGENE 2
  3. 3. ASCITE COMPLICATION GRAVE 15%-40% de décès à 1 an 50% de décès dans les 2-5 ans Facteurs de mauvais pronostic : Pression artérielle basse Hyponatrémie / Natriurèse basse Créatininémie augmentée Claude EUGENE 3
  4. 4. ASCITE : TRANSPLANTATION DU FOIE ? Compte tenu de la réduction de survie d’un malade cirrhotique après la survenue d’une ascite notable la greffe hépatique est une option thérapeutique potentielle Claude EUGENE 4
  5. 5. ASCITE DIAGNOSTIC - Matité des flancs à la percussion 1
 (mobile, + prise de poids, oedèmes…) - Echographie abdominale
 (ascite douteuse 2, examen du foie…) - Ponction exploratrice3 
 (souvent indiquée, cf diapo suivante) 1) A partir de 1500 ml 2) Obésité, faible volume de l’ascite
 3) Appelée aussi paracentèse Claude EUGENE 5
  6. 6. ASCITE : PARACENTESE Ponction d’ascite indications : • 1ère poussée d’ascite • Ascite admise à l’hôpital • Détérioration clinique : - Fièvre
 - Douleurs abdominales
 - Encéphalopathie hépatique
 - Leucocytose
 - Insuffisance rénale ou acidose métabolique Claude EUGENE 6
  7. 7. ASCITE PARACENTESE : COMPLICATIONS RARES <1% (malgré les anomalies de la coagulation) Le plus souvent des hématomes de paroi
 (hémopéritoine, perforation intestinale : < 1/1000) recours au plasma frais congelé ou aux plaquettes,
 non recommandé Claude EUGENE 7
  8. 8. ASCITE EXAMENS DE LABORATOIRE • Compte des polynucléaires neutrophiles • Cultures aérobies et anaérobies dans flacons d’hémoculture
 (au lit du malade) • Concentration en protides
 ( <15 g/L => risque d’infection spontanée du liquide d’ascite 1) indication possible à une antibiothérapie prophylactique) • Gradient albumine entre le sérum et le liquide d’ascite,
 si cirrhose non évidente ou autre cause d’ascite possible 1) Appelée aussi péritonite bactérienne spontanée Claude EUGENE 8
  9. 9. LES COMPLICATIONS DE L’ASCITE 1) • Infection du liquide d’ascite (péritonite bactérienne spontanée) • Ascite réfractaire • Hyponatrémie • Syndrome hépato-rénal 1) L’absence de ces complications amène (logiquement !) à qualifier l’ascite de : non compliquée Claude EUGENE 9
  10. 10. ASCITE : TRAITEMENT (1) • Légère (stade 1) • Modérée (stade 2)
 A) « Régime sans sel »
 - Traitement ambulatoire possible en l’absence d’autres complications de la cirrhose
 - Réduction de l’apport en sel de 10-20% (environ 2 g de sodium/j, 80-120 mmol Na/j
 4,6-6,9 g sel/j) 
 Soit un régime sans sel ajouté et sans repas préparés
 - Manque d’arguments en faveur du repos au lit
 - Pas de restriction liquidienne en l’absence d’hyponatrémie < 120 mmol/L Claude EUGENE 10
  11. 11. ASCITE : TRAITEMENT (2) • Modérée (stade 2)
 B) Diurétiques
 
 a) 1er épisode d’ascite => anti-aldostérone seul, si possible
 Spironolactone 100 mg/j
 Augmentation, si besoin, de 100 mg/j tous les 7 jours, jusqu’à 400 mg
 
 b) Si baisse de poids < 2 kg/semaine ou si hyperkaliémie => ajouter furosémide
 Furosémide : 40 mg/j, augmenter si besoin par paliers de 40 mg/j, jusqu’à 160 mg/j
 
 Surveillance clinique et biologique ++, en particulier le 1er mois Claude EUGENE 11
  12. 12. ASCITE : TRAITEMENT (3) • Ascite chronique
 
 Associer anti-aldostérone et furosémide
 Perte de poids < 0,5 kg/j en l’absence d’oedèmes
 Perte de poids < 1 kg/j si oedèmes
 • Ascite résolue
 Diminuer et si possible arrêt des diurétiques Claude EUGENE 12
  13. 13. HYDROTHORAX HEPATIQUE TRAITEMENT • 1ère ligne
 Restriction sodée + diurétiques • 2ème ligne TIPS 1 1) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt, si hydrothorax réfractaire Claude EUGENE 13
  14. 14. DIURETIQUES : LES PROBLEMES • Prudence, si :
 Insuffisance rénale
 Hyponatrémie (si trop basse : pas de diurétiques)
 Dyskaliémie (à corriger avant de commencer le traitement)
 • Contre-indiqués si :
 Encéphalopathie hépatique • Arrêt, si :
 Na < 120 mmol/L
 Insuffisance rénale progressive
 Encéphalopathie hépatique
 Crampes musculaires invalidantes • Arrêt de l’anti-aldostéone, si :
 K > 6 mmol/L • Arrêt du furosémide, si :
 K < 3 mmol/L
 Claude EUGENE 14
  15. 15. ASCITE IMPORTANTE (STADE 3) • Paracentèse de grand volume
 
 - Traitement de choix
 - Associer à une perfusion d’albumine (8 g par litre prélevé) 1) 
 - Envisager un relais par les diurétiques (prévention de la récidive)
 
 
 
 1) Prévention de la dysfonction circulatoire induite par les ponctions de grand volume, source de réduction du volume sanguin efficace, de risque d’hyponatrémie de dilution et de syndrome hépato-rénal, ainsi que de survie réduite.
 L’albumine est nécessaire en cas de paracentèse > 5 litres, mais également préférable en cas de volumes inférieurs
 Claude EUGENE 15
  16. 16. ASCITE REFRACTAIRE • Paracentèse de gros volume répétée
 - Traitement de 1ère ligne (cf précédente diapo)
 - Stop diurétiques si excrétion Na < 30 mmol/j • TIPS 1) 
 - Efficace, mais risque élevé d’encéphalopathie hépatique
 - Indiqué si : paracentèses très rapprochées ou inefficaces (ascite cloisonnée) - Efficace aussi sur : hydrothorax et syndrome hépato-rénal de type II
 - Après le TIPS, nécessité fréquente de diurétiques
 - Contre-indiqué si : > insuffisance hépatique grave 2)
 > insuffisance rénale progressive
 > infections concomitantes
 > maladie cardiaque ou pulmonaire grave
 
 1) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt 2) Bilirubine > 50 mg/L, INR > 2 ou score de Child-Pugh > 11; encéphalopathie hépatique
 de stade 2 ou chronique Claude EUGENE 16
  17. 17. HYPONATREMIE (1) - Fréquente Trouble excrétion eau libre (hypersécrétion de vasopressine)
 Définition : Na < 130 mmol/L
 (mais attention aussi si < 135 mmol/L)
 Deux types d’hyponatrémie :
 a) hypervolémique (++) avec ascite et oedèmes
 b) hypovolémique, sans ascite, ni oedèmes (excès diurétiques +) - Marqueur pronostic
 Morbidité (accidents neurologiques)
 Diminution de la survie Claude EUGENE 17
  18. 18. HYPONATREMIE (2) - Traitement
 Quand Na < 130 mmol/L a) Hypovolémique :
 - Traiter la cause (arrêt diurétiques…)
 - Solution saline normale
 b) Hypervolémique :
 - Restriction liquidienne (1000 ml/j)
 - Albumine
 - Vaptans *: très controversés (si Na < 125 mmol/L ?) * Possibilités d’administration (à court terme) variables selon les pays
 Eviter une augmentation rapide du sodium (> 8-10 mmol/jour) : risque de myelinose centropontine Claude EUGENE 18
  19. 19. SYNDROME HEPATO-RENAL (a) (SHR) - Définition Insuffisance rénale (IR) fonctionnelle 
 au cours d’une cirrhose avancée,
 en l’absence de cause identifiée d’IR - Critères du diagnostic (diagnostic d’exclusion) :
 . Cirrhose + ascite
 . Créatinémie > 133 mcmol/L (> 15 mg/L) 
 . Pas de choc . Pas d’hypovolémie 1
 . Pas de médicament néphrotoxique . Pas de pathologie rénale 2 1) Absence d’amélioration après 2 jours d’arrêt des diurétiques, et expansion volémique (albumine 1g/kg/j, jusqu’à 100 g/j) 2) Protéinurie < 0,5 g/j, < 50 globules rouges/champ, échographie rénale normale Claude EUGENE 19
  20. 20. SYNDROME HEPATO-RENAL (b) (SHR) Deux types de SHR 
 a) SHR de type 1
 - IR aiguë, rapidement progressive (doublement créatinine < 2 semaines),
 survenant :
 . soit dans les suites d’un événement => détérioration hépatique
 (hépatite alcoolique grave, infection)
 . soit cirrhose en phase terminale
 - Augmentation créatininémie > 100% et > 221 mcmol/L (> 25 mg/L)
 - Etat pré-ischémique : risque nécrose tubulaire aiguë
 - Médiane de survie < 2 semaines, survie à 1 mois 25%
 - Fait partie du tableau appelé « Acute on chronic liver failure » 
 b) SHR de type 2 - IR fonctionnelle, modérée à sévère, survenant :
 . au cours d’une ascite réfractaire
 - Possible évolution vers un SHR de type 1 * * A la suite par exemple d’une infection Claude EUGENE 20
  21. 21. SYNDROME HEPATO-RENAL DE TYPE 1 TRAITEMENT . Claude EUGENE 21 METHODE COMMENTAIRE Terlipressine 1 
 (1 mg/4 à 6 h, bolus IV) + Albumine Contre-indications :
 - Maladies cardio-vasculaires ischémiques
 (surveillance : arythmie, ischémie splanchnique ou digitale) Réponse complète : créatinine < 133 mcmol/L 2) TIPS 3 Controversé au cours du SHR de type 1 Améliore la fonction rénale chez certains malades Epuration extra-rénale Chez certains malades ne répondant pas aux vasoconstricteurs Transplantation hépatique Traiter l’insuffisance rénale avant cependant 1) Puissant vasoconstricteur (lutte contre la vasodilatation splanchnique et systémique) 2) - Si la créatinine ne descend pas de 25% en 3 jours : terlipressine augmentée progressivement jusqu’à 2 mg/4h si besoin
 - Si réponse incomplète : arrêt avant J15 3) Transjugular intrahepatic porto-systemic shunt
  22. 22. SYNDROME HEPATO-RENAL DE TYPE 2 TRAITEMENT . Claude EUGENE 22 METHODE COMMENTAIRE Terlipressine (1 mg/4 à 6 h, bolus IV) + Albumine Association efficace dans 60% à 70% des cas
  23. 23. SYNDROME HEPATO-RENAL (SHR) DE TYPE 1 ET 2 TRANSPLANTATION HEPATIQUE (TH) . Claude EUGENE 23 La TH est le meilleur traitement du SHR de type 1 et 2 Le SHR doit être traité avant la TH Pour les malades ayant eu besoin d’une suppléance rénale prolongée (> 12 semaines) envisager une greffe combinée foie et rein
  24. 24. INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE *(1) • Grave
 - Mortalité : 20% • Fréquente - Ambulatoire : 1,5%-3,5%
 - Hospitalisé : 10% (1/2 à l’admission, 1/2 ensuite) • Signes
 - Absents
 - Présents : douleurs, vomissements, diarrhée, iléus
 : hyper- ou hypo-thermie, frissons, choc, globules blancs
 : encéphalopathie
 : saignement digestif
 : aggravation fonction hépatique, insuffisance rénale
 
 (*) Appelée aussi péritonite bactérienne spontanée Claude EUGENE 24
  25. 25. INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE *(2) • Liquide d’ascite
 - Cultures d’ascite ** : souvent faussement négatives, mais nécessaires
 - Si culture (+), (40% des cas), sont alors fréquents : 
 . bactéries gram (-) (BGN) (***) : Escherichia coli ++ (****)
 . cocci gram (+) : streptocoques, entérocoques ++ (*****)
 Si culture (-) mais > 250 neutrophiles/mm3 = infection à culture (-)
 ————————————————
 (*) Appelée aussi péritonite bactérienne spontanée
 (**) Sur flacons d’hémoculture 
 (***) 30% des BGN résistent aux fluoroquinolones et 30% au triméthoprime-sulfaméthoxazole
 (****) BGN : prédominent dans les infections communautaires
 (*****) Gram + prédominent dans les infections nosocomiales Claude EUGENE 25
  26. 26. INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE (3) TRAITEMENT (1) • Antibiothérapie empirique
 - Sans attendre les résultats des cultures (**) • Quels antibiotiques ?
 - Eviter les aminoglycosides (néphrotoxiques)
 - Cefotaxime (C3G) : 4 g/j x 5 jours (***)
 - Amoxicilline/ acide clavulanique : IV puis per os (PO) (***)
 - Ciprofloxacine IV puis PO = 7 jours
 - Ofloxacine PO (infections non compliquées)
 ——————————————————————————————— (*) Appelée aussi péritonite bactérienne spontanée
 (**) Liquide d’ascite, sang, urines (***) Cefotaxime et amoxicilline/acide clavulanique restent efficace si infection survenue malgré une prophylaxie par noroxine
 Claude EUGENE 26
  27. 27. INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE (4) TRAITEMENT (2) • Associer de l’albumine aux antibiotiques
 Perfusion d’albumine (1,5 g/kg à J1 et 1 g/kg à J3)
 Diminue * (par rapport à cefotaxime seule) :
 - l’incidence du syndrome hépato-rénal de type I
 - la mortalité • Quelle surveillance ?
 Liquide d’ascite après 2 jours d’antibiotiques
 si pas de baisse de 25% des polynucléaires
 => modifier l’antibiothérapie
 (si possible en fonction du résultat des cultures)
 
 * De 30% à 10% environ
 Claude EUGENE 27
  28. 28. INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE (5) Prophylaxie • Décontamination intestinale sélective
 - Pour les malades à haut risque :
 1. Hémorragie gastro-intestinale aiguë
 => Maladie hépatique avancée : Ceftriaxone
 => Maladie hépatique moins avancée : Quinolone orale (Norfloxacine…)
 2. Faible taux de protides dans l’ascite (< 15 g/L)
 => Norfloxacine (400 mg/j)
 3. Antécédent d’infection du liquide d’ascite • Et la transplantation hépatique ?
 - Chez ces malades la survie spontanée est faible
 Il faut se poser la question d’une transplantation Claude EUGENE 28
  29. 29. SYNDROME HEPATO-RENAL (SHR) PREVENTION • Infection du liquide d’ascite
 L’adjonction d’albumine aux antibiotiques :
 => diminue l’incidence du SHR
 => augmente la survie • 2 médicaments pouvant diminuer l’incidence du SHR
 a) Pentoxifylline
 au cours d’une hépatite alcoolique aiguë grave
 sur cirrhose avancée
 b) Norfloxacine
 au cours des cirrhoses avancées,
 avec un taux de protides dans l’ascite < 15g/L Claude EUGENE 29
  30. 30. ASCITE CIRRHOTIQUE
 MEDICAMENT CONTRE-INDIQUES Claude EUGENE 30 AINS 1 Indométacine, Ibuprofène, aspirine, sulindac Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, antagoniste de l’angiotensine, bloqueurs alpha1-adrénergiques 2 Dipyridamole 3 Aminoglycosides 4 1) Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (rétention sodée, hyponatrémie, insuffisance rénale) 2) Risque d’hypotension artérielle et d’insuffisance rénale (si employés lors d’une cirrhose, surveiller de près ces 2 éléments). Propralonol : prudence également. 3) Troubles rénaux 4) Néphrotoxiques
  31. 31. REFERENCES 1) Fagiuoli S, Bruno R, Deberardini Vernon W et al. Consensus conference on TIPS management : techniques, indications, contraindications. Dig Liv Dis 2017;49:121-137. 2) BA Runyon. Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Disease Practice Guideline Management of adults patients with ascites due to cirrhosis 2012. Hepatology 2013;57:1651-1653. 3) BA Runyon Management of adult patients with ascites due to cirrhosis : update 2012. Hepatology 2013;57:1-27. 4) Oey RC, van Buuren HR, de Man RA. The diagnostic work-up in patients with ascites : current guidelines and future prospects Neth J Med 2016;74:330-335. 5) Ge PS, Runyon BA. treatment of patients with cirrhosis. New Engl J Med 2016.375:767-777. 6) EASL Directives de pratiques cliniques de l’EASL sur la prise en charge d l’ascite, de la péritonite bactérienne spontanée, et du syndrome hépatorénal dans la cirrhose J Hepatol 2010;53:397-417. Claude EUGENE 31

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