2. Definición
Hasta el 1% de las gestaciones son
ectópicas.
En más del 90% de los casos la implantación
tiene lugar en los oviductos. También se
localizan en los ovarios y la cavidad ab-
dominal.
Cualquier factor que retrase el paso del
ovario hacia los oviductos predispone al
embarazo ectópico.
El embarazo ectópico se define como la implantación de un óvulo fecundado en cualquier lugar distinto
del útero.
3. Etiología
Se han encontrado algunos factores de
riesgo y ciertas condiciones asociadas a
su causa, a pesar que en varias mujeres
no se conoce a ciencia cierta el origen de
estos embarazos.
Las alteraciones metabólicas y las
anormalidades en la fisiología tubárica
Salpingitis
Microcirugía tubárica previa
Embarazo ectópico previo
Adherencias peritubáricas
Enfermedad inflamatoria pélvica
DIU
El aborto inducido como antecedente
obstétrico.
Los tumores ováricos y las anomalías
congénitas de las trompas
Edad materna avanzada
4. Tipos
Formas tubáricas. Supone el
98% de lo casos. Puede ser
ampular (78%), ístmico (12%),
infundibular (5%) e intramural o
intersticial (2%).
Formas no tubáricas. Embarazo
cervical (0,1%), ovárico (0,5%),
abdominal (1,3%), cornual (3%)
e intraligamentario (0,1%).
5. Tipos según su localización
•Se identifica una masa anexial que contiene un saco vitelino o un embrión
viable en las trompas de Falopio.
Tubárico
•Se identifica un saco gestacional en el cuello uterino.
•Identificación de saco gestacional o placenta dentro del cuello uterino
•Visualizacion de una línea endometrial normal
•Útero en reloj de arena
•Feto con actividad cardiaca activa por debajo de orificio cervical interno.
Cervical
6. • Criterios de Spiegelberg
• Trompa ipsilateral ilesa separada de ovulo
• Saco gestacional ocupa la posición del ovario
• Saco conectado al útero por ligamento ovárico
• Tejido ovárico situado en la pared del saco
Ovárico
• óvulo fecundado se implanta en cualquiera de los ángulos del útero= embarazo angular.
• Intersticial= En la locación intersticial de la trompa de Falopio.
• Cornual= implantación en un cuerno rudimentario de un utero bicorne o septado.
Embarazo intersticial (cornual o angular)
7. •primario cuando la anidación se hace
directamente en el peritoneo
•secundario cuando es producto de un aborto
tubárico de una ruptura de trompa.
•Es la única forma posible de que un EE llegue
a término, siendo frecuentes las
malformaciones fetales
•Es cuadro grave, ya que la placenta, buscando
nutrición, se inserta en epiplón, intestino,
hígado, etc.
Abdominal
•Presentación simultánea de un embarazo
intrauterino y extrauterino
Heterotópico
•Suele ser secundario a la ruptura de un
embarazo tubárico cuyo huevo se implanta
entre las dos hojas del ligamento ancho.
Intraligamentario
9. Morfología
■ El desarrollo inicial del EE prosigue con normalidad, con formación de tejido
placentario, saco amniótico y cambios deciduales.
■ En los embarazos tubáricos, la placenta invasora termina expandiéndose por la
pared del oviducto y provoca hematosálpinx, hemorragia intraperitoneal o ambos.
■ La trompa suele estar distendida por un coágulo sanguíneo recién formado que
contiene fragmentos de tejido placentario gris y partes del feto.
10. Hasta que se
produzca la
rotura, el
embarazo
ectópico puede
ser indistinguible
de uno normal.
Bajo la influencia
hormonal, el
endometrio sufre
las características
de hipersecreción
y los cambios
deciduales
propios del
embarazo.
Es frecuente que
la inserción sea
deficiente y se
produzca necrosis
de la placenta
ectópica.
La rotura de un
EE puede ser
desastrosa, con el
inicio súbito de
dolor abdominal
intenso y signos
de abdomen
agudo, a menudo
seguido de shock.
Es necesaria una
intervención
quirúrgica
inmediata.
12. Trompas de falopio
■ La vascularización de la trompa no es
adecuada para permitir la anidación y
por tanto la capa muscular no es capaz
de hipertrofiarse para soportar el
desarrollo del huevo, y la decidua es
insuficiente para nutrirlo
adecuadamente.
■ El trofoblasto va penetrando en la capa
muscular hasta alcanzar los vasos y
provocar la erosión de sus paredes.
■ Las vellosidades pueden encontrarse
intactas, pero en la mayoría de los
casos, existe una degeneración hialina.
13. Útero
Al comienzo del
embarazo
generalmente es
dificil diferenciar el
crecimiento uterino
de un embarazo
normal con el del
tubárico.
La decidua verdadera
no se desarrolla
adecuadamente
porque su
vascularización es
pobre y en muchas
ocasiones la paciente
la expulsa por la
vagina en forma de un
molde.
El endometrio
responde con una
reacción decidual por
acción de las
hormonas producidas
en el cuerpo lúteo y
las vellocidades están
ausentes del
endometrio.
El signo de Arias
Stella se ha
considerado de gran
utilidad en el
diagnóstico
15. El embarazo tubárico puede cursar asintomático cuando aún no ha
ocurrido la ruptura.
Los síntomas pueden ser escasos y el dolor es el más importante
cuando se presenta la hemorragia tubárica por desintegración del
huevo.
Cuando hay ruptura de la trompa el cuadro clínico es agudo por la
hemorragia masiva.
Los síntomas clásicos de un embarazo tubárico son tres: dolor,
amenorrea y hemorragia.
16. DOLOR
•El tipo de dolor es muy variable,
de acuerdo con la instalación del
cuadro clínico, ya sea agudo o
crónico. Se localiza en una de las
fosas iliacas y se generaliza a
todo el abdomen cuando se ha
presentado el aborto tubárico.
AMENORREA
•Suele ser corta y en ocasiones la
paciente no recuerda haber
tenido un atraso menstrual.
HEMORRAGIA
•Se debe al desprendimiento y a
la expulsión de la decidua. Es
irregular, escasa, negruzca
cuando no se ha producido la
ruptura de la trompa
18. Examen físico
Se encuentra una masa pélvica blanda,
renitente y si no ha ocurrido la ruptura se
palpa la trompa dilatada por el
hematosalpinx.
El útero suele encontrarse aumentado de
tamaño y guarda relación con la amenorrea
en las etapas iniciales.
El doIor y la defensa abdominal se
exacerban cuando se moviliza el cuello.
Es preciso diferenciar el cuadro clínico de
un embarazo tubárico no roto, de aquel
que presenta una ruptura
Cuando está roto, el cuadro generalmente
cursa con un choque hipovolémico y como
tal debe tratarse.
19. Pruebas auxiliares
La subunidad B de la Hcg
Determinación de progesterona
Ultrasonido
Laparoscopica pélvica
Doppler a color
Biopsia endometrial
Culdocentesis
20. Pruebas auxiliares
Gonodotropina coriónica
■ Lo recomendado es que se realicen
dos pruebas con 48h de diferencia.
■ El incremento de los valores entre
la primera y la segunda debe ser el
doble, si el aumento no se presenta
el riesgo de embarazo ectópico es
alto.
Determinación de
progesterona
■ Se ha encontrado que cifras por
debajo de 15ng/ml son
sospechosas de una gestación
anormal o de un ectópico.
■ La cifra confiable está por encima
de 25ng/ml.
21. Ultrasonido
■ Hallazgos ecográficos sugestivos de EE
– Anillo tubárico. Una estructura ecogénica en
forma de anillo situada fuera del útero
representa un EE precoz.
– Masa extrauterina.
– EE intersticial: Una excéntrica localización
del saco gestacional sugiere el diagnóstico.
– Saco gestacional extrauterino vacío.
– La presencia de una masa extrauterina con
un grueso anillo altamente ecogénico indica
EE.
– Hemosalpinx.
– EE roto: Líquido libre o coágulos en el fondo
de saco o de cavidad libre.
25. Expectante
Seguimiento:
• Determinaciones seriadas de B-Hcg hasta con niveles inferiores a 5.0 mU/ml.
• Examen pélvico
• Ecografía
• Hasta la reducción total de la masa
Profilaxis:
Prevención
Se emplea cuando el embarazo es muy incipiente, el diagnostico laparoscópico es seguro y la
paciente desea nuevos embarazos.
26. Médico
Metrotexato
(MTX)
Glucosa al %50
Cloruro de
potasio
Actinomicina D Prostaglandinas Mifepristona
La quimioterapia es una alternativa cuando el diagnóstico se realiza precozmente y no se ha
presentado ruptura tubárica.
27. Quirúrgico
Salpingectomía
•Se emplea especialmente en
los siguientes casos:
•Daño irreparable de la trompa
•Hemorragia intensa e
incontrolable
Salpingostomía
•Se realiza cuando
•el daño de la trompa no es
muy extenso
•la localización anatómica
permite garantizar el éxito del
procedimiento
•la paciente tiene deseos de
más hijos
El objetivo primordial de la cirugía es hacer la hemostasia de la zona afectada y conservar la
trompa en los casos de infertilidad y futuro obstétrico
Tx quirúrgico en embarazo ectópico tubárico
28. Salpingectomía
Desecación de la trompa entre el útero y el
EE usando coagulación bipolar.
Pinzar y coagular la arteria tuboovárica
preservando el ligamento útero-ovárico.
Cortar por el tejido coagulado, más próximo a
la trompa, repitiendo la maniobra hasta que
la trompa esté completamente liberada.
29. Salpingostomía
Fijación de la trompa e incisión de 1-2 cm en el
borde antimesentérico con bisturí, tijera o
electrodo de aguja.
Inserción profunda del endoirrigador-aspirador
en el interior a través de la incisión.
Lavado-aspirado profuso y a presión, disecando
y aspirando el EE y los coágulos y extracción.
Hemostasia cuidadosa de los bordes de la
incisión, dejándola abierta.
30. Tratamientos quirúrgicos
EE intersticial:
Histerectomía
Salpingooforectomía
unilateral
Abdominal:
Laparotomía y
extracción del feto
Extración del órgano con
la placenta in situ (si no
es un órgano vital)
Sección del cordón
umbilical lo más próximo
a la placenta y dejarla en
el sitio de implantación
(si está en órgano vital)
Cervicouterino:
Histerectomía
Legrado por aspiración
Embarazo
heterotópico
Se inyecta cloruro de
potasio en el saco del
embarazo tubárico
31. PRONÓSTICO
La fertilidad posterior puede afectarse en la mitad de las pacientes que han sido intervenidas por un
embarazo tubárico. %50-60 logra tener un nuevo embarazo.
Se acepta que aproximadamente el %20 tiene la probabilidad de presentar otra gestación ectópica.
