The dorsal homodigital island flap

1. Զեկուցող` II-րդ տ. կլին-օրդ. Ակունց Դ.Վ.
16.02.2015թ.
Chao Chen, M.D., Ph.D.
PeifuTang, M.D., Ph.D.
Xu Zhang, M.D., Ph.D.
Beijing, Qinhuangdao, and
Chengde, People’s Republic
of China

2. Մատների փափուկ հյուսվածքների
վերականգնողական միջամտությունները
շարունակում են զարգացում ապրել և մնում
են ակտուալ դաստակի
միկրովիրաբուժության մեջ:
Նախատեսվող բուժումը պետք է ապահովի.
 Վերջույթի ֆունկցիայի վերականգնում
 Զգացողությունը վերոնշյալ զոնայում
 Էսթետիկ տեսք
 Դոնոր զոնայի մինիմալ վնասում:

3. Պրոքսիմալ ֆալանգի
միջին և դիստալ
երրորդականների,
միջային ֆալանգի
միջին երրորդականի
և դիստալ
միջֆալանգային հոդի
մակարդակներից
դուրս են գալիս
մատնային
զարկերակի 4
թիկնային ճյուղերը:

4.  Առաջին անգամ նկարագրվել է Բեռտելլիի և
Պալիեի կողմից 1994թ.:
 Առանցքային մաշկափակեղային կղզյակային
լաթ է` հիմնված մատնային զարկերակի
թիկնային ճյուղերի վրա:
 Առավել հաճախ կիրառվում է ափային
մակերեսի` մատի ծայրային
ֆալանգի(բարձիկ), միջային և պրոքսիմալ
ֆալանգների փափուկ հյուսվածքային
դեֆեկտների վերականգնման համար:

5. Այս հետահայաց ուսումնասիրության նպատակը
հանդիսանում է ԹՀԿԼ-ի շնորհիվ իրականացվող մատի
տարբեր հատվածներում հյուսվածքի վերականգնումը: Այն
հատվածների համար, որոնց դեպքում կարևոր է
զգացողության վերականգնումը, ինչպիսիք են մատի
ծայրը(բարձիկը), մատի ափային մակերեսը, երկրորդ մատի
ճաճանչային կողմը և հինգերորդ մատի ծղիկային կողմը:
Կատարվել է համեմատություն զգացողության
վերականգնման.
 Չնյարդավորված
 Մեկ նյարդային ճյուղով նյարդավորված
 Երկու նյարդային ճյուղով նյարդավորված թիկնային
հոմոդիգիտալ կղզյակային լաթերի միջև:
Կատարվել է նաև համեմատություն վերականգնված մատի և
առողջ դաստակի մատների հոդերի ակտիվ շարժումներ
կատարելու միջև:

6. 2004-2009թթ. Կատարված հետահայաց
հետազոտությունները ներառել են 166 հիվանդի,
ովքեր ենթարկվել էին վիրահատության մատի
փափուկ հյուսվածքային դեֆեկտների
կապակցությամբ, թիկնային հոմոդիգիտալ
կղզյակային լաթի միջոցով: Խմբում ներառված էին
դաստակի վիրաբուժության կենտրոնում ԹՀԿԼ
միջոցով իրականացրած բոլոր 212 հիվանդները:
Դրանցից 29 հիվանդների հետ կապը չէր պահպանվել,
իսկ 12 հիվանդ, ովքեր գտնվում էին 16 ամսից քիչ
հսկողության մեջ, բացառվել էին հետազոտությունից:
Էական տարբերություններ հիվանդների տարիքի,
սեռի, դոմինանտ ձեռքի, վնասվածքի մեխանիզմի կամ
դեֆեկտի չափի միջև չեն հայտնաբերվել :

7.  Արական սեռ - 135
 Իգական սեռ – 31 միջին 32 տարեկան /17-ից 52 միջակայք/:
 Պատռած վնասվածք - /n=95/
 Ջնջխած - /n=71/:
Առկա էին 187 փափուկ հյուսվածքի վնասվածքներ 187 մատին,
166 հիվանդների մոտ:
 Մեկ մատի դեֆեկտներ – 152
 Երկու և ավելի մատների դեֆեկտներ – 14:
 II-րդ մատի վնասում – 56
 III-րդ մատ – 67
 IV-րդ մատ – 51
 V-րդ մատ – 13
Դեֆեկտների չափը տատանվում էր 1.8-2.7 սմ երկարությամբ
/միջինը՝ 2.2սմ/ և 1.6-2.2 սմ լայնությամբ /միջինը՝ 1.9սմ/:
 Անհետաձգելի վիրահատություն իրականացվել է - 143
հիվանդների մոտ
 Պլանային վիրահատություն՝ 23 հիվանդների մոտ:

8. Ներառման չափանիշները ընդգրկում էին հետևյալները.
 Փափուկ հյուսվածքի դեֆեկտ մերկացված ոսկրով կամ
ջլով մեկ մատի կամ մի քանիսի վրա
 Դեֆեկտի չափը ոչ պակաս, քան 1.5սմ և ոչ ավել, քան
3սմ երկարությամբ
 Հիվանդներ 15-60 տարեկան
Բացառման չափանիշները ներառում էին հետևյալները.
 Մատի թիկնային մակերեսի` անոթային ոտիկի
ուղղությամբ վնասվածքներ, որոնք խանգարում էին
դրա օգտագործմանը որպես լաթ
 1.5 սմ-ից պակաս/հավասար կամ 3սմ-ից
ավել/հավասար երկարությամբ վնասվածք
 Առաջին մատի փափուկ հյուսվածքային դեֆեկտ

9. Կարիք չկար իրականացնել Դոպպլեր հետազոտություն
թիկնային զարկերակը հայտնաբերելու համար`
պայմանավորված վերջինիս անատոմիական
հաստատունությամբ: Վիրահատությունն
իրականացվել է հաղորդչական անզգայացմամբ,
լարանի տեղադրմամբ: Լաթը ձևավորում են վնասված
մատի թիկնային հատվածի միջային կամ պրոքսիմալ
ֆալանգից: Կախված դեֆեկտի տեղակայումից,
ընտրվել են դեֆեկտին ամենամոտ գտնվող մատնային
զարկերակի չվնասված թիկնային ճյուղերը, որպես
լաթի անոթային ոտիկ: Դիստալ ֆալանգի դեֆեկտների
դեպքում, լաթը վերցվում էր միջային ֆալանգի
թիկնային մակերեսից /նկ. 2/: Միջային կամ պրոքսիմալ
ֆալանգներին մոտ գտնվող դեֆեկտները ծածկվում էին
պրոքսիմալ ֆալանգներից վերցված լաթով /նկ. 3 և 4/:
Լաթը ձևավորվում էր դեֆեկտի չափից 10-15%-ով ավել:

11. Կտրվածքները կատարվում են լաթի ազատ եզրերի
երկայնքով: Լաթը վերցվում է` պահպանելով
ջլաբունոցի սինովիալ թաղանթը: Սկսած լաթի
պրոքսիմալ եզրից մինչև մատնային զարկերակի
թիկնային ճյուղի սկզբնամասը, ձևավորվում է
8մմ լայնությամբ ենթամաշկային հյուսվածքի նեղ
շերտ`ոտիկ, որն ընդգրկում է մատնային
զարկերակի թիկնային ճյուղը: Լաթի մեջ ոտիկի
սեղմումը կանխելու նպատակով վերցվում է
մաշկի նեղ շերտ 3մմ լայնությամբ: Այնուհետև
ոտիկը ազատվում է սկզբնակետից: Արդյունքում,
ստացվում է ոտիկի առավելագույն
երկարություն:

12. Այն դեֆեկտների համար, որոնց դեպքում կարևոր է
զգացողության վերականգնումը, մատնային նյարդի
թիկնային ճյուղը կամ թիկնային մատնային նյարդը
կարող են ներառվել լաթի հետ միասին, որպեսզի
վերականգնվի նեյրոսենսոր ֆունկցիան: Երբ լաթը
վերցվում է միջային ֆալանգից, ապա լաթում
ներառվում է մատնային նյարդի թիկնային ճյուղը/նկ.2/:
Երբ լաթը վերցվում է պրոքսիմալ ֆալանգից, ապա
դոնոր նյարդ է հանդիսանում թիկնային մատնային
նյարդը/նկ. 3/:
Լաթը տեղափոխվում է դեֆեկտի վրա թունելի միջով:
Դոնոր հատվածում առաջացած մաշկային դեֆեկտը
վերականգնվում է փեղեքված մաշկային
աուտոտրասնպլանտատի միջոցով:

14. Վիրահատությունից հետո ձեռքը բարձրացվում է,
որպեսզի նվազեցվի երակային արյան հոսքը և
հետագա այտուցի զարգացումը: Նյարդի
վերականգնում անցած հիվանդների մատը
անշարժեցվում էր գիպսե լոնգետով կամ
շինայով` միջֆալանգային հոդում լրիվ
տարածված և նախադաստակ-ֆալանգային
հոդում 70 աստիճան ծալված դիրքով: Գիպսե
կապը հեռացվում է 3 շաբաթ անց և սկսվում է
ակտիվ շարժողական վարժությունների շարք
ֆիզիոթերապևտի օգնությամբ: Այնուհետև
իրականացվում է ռեցիպիենտ զոնայի
զգացողության ստիմուլյացիա:

15. Վերջնական արդյունքները գնահատելիս լաթի զգացողության
վերականգնումը գնահատվում է օգտվելով.
 Վեբերի` ստատիկ 2 կետից բաղկացած դիսկրիմինացիոն թեստից
 Սեմմ-Վայնշտայն մոնոֆիլամենտ թեստից:
Գնահատվում է վերականգնված մատների և դոնոր հատվածների
ցավային զգացողությունը վիզուալ անալոգային սանդղակի
միջոցով.
 Թույլ /0-3սմ/
 Միջին /4-6սմ/
 Ուժեղ /7-10սմ/ մակարդակների:
Կատարվում է դոնոր հատվածի պատվաստված մաշկի գույնի
վերահսկողություն.
 Նորմալ գունավորման
 Հիպոպիգմենտացված
 Հիպերպիգմենտացված:
Բոլոր թեստերն իրականացվում են միևնույն վիրաբույժի կողմից:

16.  Չնյարդավորված լաթ - 94 մատ
 Մեկ նյարդով նյարդավորված լաթ - 76 մատ
 Երկու նյարդով նյարդավորված լաթ - 17 մատ:
Լաթը վերցվում է`
 Միջային ֆալանգից - 117 մատ
 Պրոքսիմալ ֆալանգից - 70 մատ:
Լաթի միջին չափը 2.4x2.1 սմ է /միջակայքը 2.0x1.8 – 2.6x2.3սմ/: Ոտիկի
երկարությունը տատանվում է 1.0-ից 2.4 սմ միջակայքում /միջինը
1.6սմ/: Միջին վիրահատական ժամանակը 1.6 ժամ է /միջակայքը
1.2-3.2 ժամ/:
 Լաթի իշեմիա նկատվել է 12 մատների և երակային արյան հոսքի
անբավարարություն 18 մատների դեպքում :
 Լաթի ամբողջական պահպանում ստացվել է 173 մատների
դեպքում:
 Լաթի մասնակի երկայնքով նեկրոզ նկատվել է 14 դեպքում /8 %/:
Հսկողության միջին ժամանակահատվածը կազմել է 22 ամիս /18-27
ամիս միջակայքում/:

22. Զգացողության մասին տեղեկությունների հավաքագրում
միայն 128 մատների դեպքում.
 Երկու նյարդով նյարդավորված - 17
 Մեկ նյարդով նյարդավորված - 76
 Չնյարդավորված - 35 թիկնային հոմոդիգիտալ կղզյակային
լաթեր:
Որևէ էական տարբերություն հիվանդների տարիքի, սեռի,
դոմինանտ ձեռքի կամ հսկողական շրջանի տևողության
միջև չի դիտվել:
Համեմատելով 3 խմբերը` երկու նյարդով նյարդավորված
թիկնային հոմոդիգիտալ կղզյակային լաթի խումբը
ներկայացրել է ամենալավ զգացողության արդյունքը:
Ի հավելումն, մեկ նյարդով նյարդավորված թիկնային
հոմոդիգիտալ կղզյակային լաթի խումբը քիչ ավելի լավ
ցուցանիշներ ուներ, քան չնյարդավորված թիկնային
հոմոդիգիտալ կղզյակային լաթի խումբը:

25. Հիմնվելով վիզուալ անալոգային սանդղակի
ցուցանիշների վրա.
 150 հիվանդ դոնոր հատվածում ցավ չեն նշել ,
 16 հիվանդ նշել են մեղմ բնույթի ցավ:
 14 հիվանդի մոտ նկատվել է ծալիչ ջլի կպումներ:
Սիմպտոմները թեթևացել են սիստեմատիկ
ռեաբիլիտացիայի շնորհիվ: Հիվանդներից ոչ
մեկի մոտ լաթի տեղափոխումից հետո
շարժողականության էական սահմանափակում
չի գրանցվել: Պատվաստված մաշկի գույնի
համապատասխանությունը գնահատվել է.
 Նորմալ գունավորման 129 հիվանդի դեպքում,
 Հիպոպիգմենտացված 25 հիվանդի դեպքում
 Հիպերպիգմենտացված 12 հիվանդի դեպքում:

26. Երկու և ավելի մատների վնասվածքները հյուսվածքային
դեֆեկտների առաջացումով, հաճախ են լինում
զուգակցված, որի պատճառով դրանց
վերականգնողական միջամտությունները վերոնշյալ
լաթով լինում են սահմանափակ: Այսպիսի բարդ
դեպքերում հաճախ են կիրառում
որովայնային,աճուկային լաթեր: Կարելի է կիրառել
նաև խաչաձև-մատնային լաթեր, սակայն այս դեպքում
միջամտությունը բաղկացած է 2 էտապից, ինչպես նաև
մատները պետք է պահել ոչ հարմար դիրքում 2-3
շաբաթ:
Դոնոր հատվածին տեղադրված, փեղեքված մաշկի
կոնտրակտուրան և ջլի կպումը անխուսափելի են: Վաղ
սկսած ֆիզիոթերապևտիկ ռեաբիլիտացիան կանխում
է այդ բարդությունների խորացումը:

27. ԹՀԿԼ-ի առավելություններն են.
 Միափուլ միջամտություն է
 Միաժամանակ կիրառելի է տարբեր մատների
դեֆեկտների վերականգնման համար
 Կարևոր անատոմիական զոնաների
զգացողության վերականգնում
 Դոնոր զոնայի մինիմալ վնասում:
Հիմնական թերություն է հանդիսանում լաթի
սահմանափակ չափը:

28. Այսպիսով, թիկնային հոմոդիգիտալ
կղզյակային լաթը մատի հյուսվածքային
դեֆեկտների վերականգնման համար
այլընտրանքային միջոց է: Բարձր
զգացողություն վերականգնելու և մատի ծայրի
ցածր ցավազգացողություն ապահովելու
համար, պետք է կիրառել երկնյարդավորված
թիկնային հոմոդիգիտալ կղզյակային լաթ: