Etiologias, Diagnóstico Diferencial e Tratamento das principais causas de linfadenopatias e linfadenites cervicais na infância.

1. LINFADENOPATIAS
CERVICAIS
ETIOLOGIAS, DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL & TERAPÊUTICA
Internato de
Pediatria - HMMC
Interno: Dario Hart Signorini
Prof: Maria Aparecida Ribeiro Leite

2. INTRODUÇÃO
Linfonodos cervicais palpáveis:
Na maioria dos casos:
Ocasionalmente:

3. INTRODUÇÃO
Linfonodos cervicais palpáveis:
• Extremamente comuns na infância.
• Presentes em até 38 a 45% das crianças
normais
Na maioria dos casos:
Ocasionalmente:

4. INTRODUÇÃO
Linfonodos cervicais palpáveis:
Na maioria dos casos:
• Processo Infeccioso Local
• Processo Infeccioso Generalizado
Ocasionalmente:

5. INTRODUÇÃO
Linfonodos cervicais palpáveis:
Na maioria dos casos:
Ocasionalmente:
• Neoplasia
• Auto-imunidade
• Distúrbio Metabólico

6. DEFINIÇÃO
Linfadenopatia cervical
Linfonodos cervicais
> = de 1 cm de diâmetros

7. CONCEITOS
Linfadenopatia ou adenopatia:
• Aumento e/ou inflamação do linfonodo.
Linfadenite ou adenite:
• Aumento E Inflamação do linfonodo.
Hiperplasia reacional
• Maior causa de Linfadenopatia na pediatria.
Mais que 80% das adenites cervicais envolvem cadeia submandibular
e/ou cervical posterior.

8. IMPORTÂNCIA MÉDICA
Linfadenopatia
cervical
Doença Doença
Benigna Maligna

9. ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
Localização:
Superficiais x Profundos
Fisiopatologia:
1. Leung AK, Robson WL. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr
Health Care. 2004;18(1):3-7.

10. ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
Localização:
• Cabeça e Pescoço (ex: Faringoamigdalite bacteriana)
• Doença Sistêmica(Ex: Mononucleose Infecciosa)
Superficiais x Profundos
Fisiopatologia:
1. Leung AK, Robson WL. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr
Health Care. 2004;18(1):3-7.

11. ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
Localização:
Superficiais x Profundos
• Linfonodos superficiais = Injúrias epiteliais (Mucosas oral e nasal, pele)
• Linfonodos profundos =Injúrias mais centrais( Orelha média, Faringe
Posterior)
Fisiopatologia:
1. Leung AK, Robson WL. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr
Health Care. 2004;18(1):3-7.

12. ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
Localização:
Superficiais x Profundos
Fisiopatologia:
• Proliferação normal de células imunes(Ex: APCs Linfócitos B e T)
• Infiltração por células extrínsecas (Ex: Neutrófilos e Céls malignas)
1. Leung AK, Robson WL. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr
Health Care. 2004;18(1):3-7.

13. CADEIAS LINFONODOS

14. ANAMNESE & EXAME FÍSICO

15. ANAMNESE
Evolução , Lateralidade, Tamanho:
•Agudo x Crônico
•Unilateral x Bilateral
•Cresceu?Diminuiu?
Sintomas Associados
•Dor, Perda de peso, febre, artralgia, conjuntivite, rash
Contatos com pessoas doentes:
•Infecção respiratória viral(Rhinovirus, adenovirus)
•CMV, EBV, Strepto B-hem grupo A(GAS em inglês)
•TB
Infecção Alimentar:
•Leite não pasteurizado. (Brucelose, M. bovis)
•Carne mal cozida (Toxoplasmose)

16. ANAMNESE
Problemas dentais:
•Anaeróbios
Lesões na pele/Trauma:
•S aureus, GAS, arranhadura do gato
Exposição animal:
•Arranhadura do gato e Toxoplasmose (Gatos)
•Brucelose (Caprinos)

17. ANAMNESE
Carteira Vacinação:
• Difteria, Sarampo e Rubéola
Medicações:
• Fenitoína, Carbamazepina
Localização geográfica e Viagens:
• Tuberculose

18. EXAME FÍSICO
Geral: Desnutrição ou distúrbios de crescimento
Cadeias linfonodais:
Os linfonodos palpáveis: Pesquisa obrigatória.

19. EXAME FÍSICO
Geral: Desnutrição ou distúrbios de crescimento
• Tuberculose
• Malignidade
• Imunodeficiência
Cadeias linfonodais:
Os linfonodos palpáveis: Pesquisa obrigatória.

20. EXAME FÍSICO
Geral: Desnutrição ou distúrbios de crescimento
Cadeias linfonodais:
• Única, Local
• Múltiplas, Generalizada
Os linfonodos palpáveis: Pesquisa obrigatória.

21. EXAME FÍSICO
Geral: Desnutrição ou distúrbios de crescimento
Cadeias linfonodais:
Os linfonodos palpáveis: Pesquisa obrigatória.
• Medir tamanho para comparações futuras.
• Flogose
• Mobilidade & Consistência
• Flutuação & Confluência

22. EXAME FISICO – DESCRIÇÃO LINFONODAL
Linfonodos Reativos
Linfonodos Infectados:
Linfonodo Maligno

23. EXAME FÍSICO – DESCRIÇÃO LINFONODAL
Linfonodos Reativos
• Pequenos, multíplos, movéis e fibroelásticos.
Linfonodos Infectados:
Linfonodo Maligno

24. EXAME FISICO – DESCRIÇÃO LINFONODAL
Linfonodos Reativos
Linfonodos Infectados:
• Isolados,únicos, assimétricos, sinais flogísticos
• Flutuação
• Menor mobilidade
Linfonodo Maligno

25. EXAME FISICO – DESCRIÇÃO LINFONODAL
Linfonodos Reativos
Linfonodos Infectados:
Linfonodo Maligno
• Duros
• Fixos e/ou aderidos
• Grandes ou Crescimento progressivo.

26. VÍDEO - BATES

27. PRINCIPAIS ETIOLOGIAS

28. ETIOLOGIAS PEDIÁTRICAS
Em crianças e adolescentes:
•75% - Infecciosas e/ou Inflamatórias
•>20% - Alteração desenvolvimento
embrionário
•Cistos, Lifangiomas e Hemangiomas
•>5% Neoplasias

29. ETIOLOGIAS - INFECCIOSAS
Infeccção Agente/Doença
Bacterias Staphylococcus aureus
Streptococcus β-hemolítico do grupo-A
Anaeróbios
Difteria
Doença da arranhadura do gato
Micobactérias atípicas
Tuberculose
Vírus Infecções virais de vias aéreas superiores
Epstein-Barr vírus, Citomegalovirus
Rubéola
Varicella-zoster vírus
Herpes simplex
Coxsackievirus
HIV
Protozoários Doença de Chagas
Toxoplasmose
Parasitas Miíase
Pediculose
Fungos Paracocidiodomicose
Histoplasmose

30. Etiologias – Faixa Etária
Faixa Etária Micro-organismos
Neonatos • Staphylococcus aureus
• Streptococcus do grupo B
(Streptococcus agalactiae)
Até 1 ano • Staphylococcus aureus
• Streptococcus do grupo B
(Streptococcus agalactiae)
1 a 4 anos • Staphylococcus aureus
• Strepto β– hemolítico do grupo A
• Micobactéria atípica(M Avium)
5 a 15 anos • Bactérias anaeróbicas
• Toxoplasmose
• Doença da arranhadura do gato
• Tuberculose

31. FORMA AGUDA BILATERAL
A mais comuns - Autolimitadas Outras:
Vírus VAS Faringite pelo Mycoplasma
•Rhinovirus, Adenovírus e etc. pneumoniae
•Inflamação de garganta, rinorréia,
congestão nasal, tosse
Linfonodo: Gengivoestomatite herpética
•Pequeno, elástico, móvel, sem
flogose
EBV e CMV
GAS (Streptococcus grupo A):
•Faringites •Mais associados à forma
generalizada e subaguda /crônica

32. FORMA AGUDA UNILATERAL
S.aureus e GAS
•40-80% * < 05 anos
•História de impetigo
e/ou infecção de pele
•Febre, taquicardia, mal-
estar, sem toxemia
•Linfonodos 3-6cm, com
flogose, menos móvel,
+ - flutuação(até 30%)

33. FORMA AGUDA UNILATERAL
Streptococcus grupo B
•Lactentes
•Manifestação tardia da
infecção(3ª - 7ª semana)
•Febre, irritação, recusa
alimentar
•Eritema facial/inchaço
submandibular, margens
mal definidas
•Bacteremia
Lactente com adenite por GBS;
Medical Discussion Forum

34. FORMA AGUDA UNILATERAL
Anaeróbios
• Crianças mais velhas com
afecções dentárias
Tularemia
• Francisella tularensis
• Animais infectados
(coelhos, hamster) ou
mordedura de artrópodes
(ácaros)
• Lesão papular na área do
linfonodo inflamado

35. FORMA BILATERAL SUBAGUDA/CRÔNICA
EBV e CMV
•Mononucleose ou “Mono-like”
•Febre, faringite exsudativa, linfadenopatia generalizada,
hepatoesplenomegalia
•Predomínio de linfócitos – linfócitos atípicos > 10%
•Toxoplasmose, HIV, Sífilis, Tuberculose
Atípia Linfocitária – Cél de Downy

36. FORMA UNILATERAL SUBAGUDA/CRÔNICA
Micobactéria não
tuberculosa – NTM
•Complexo Mycobacterium
avim
•Aumento +
insidioso(semanas)
•Submandibular
•Róseo violáceo
•Dor e febre são incomuns
•Drenagem purulenta +
tardia

37. FORMA UNILATERAL
SUBAGUDA/CRÔNICA
Arranhadura do gato
•Bartonella henselae(Bartonellose)
•Nódulo satélite quente e
eritematoso
Sd. Parinaud:local da inoculação
•Pápula no
•Febre e sintomas sistêmicos
Conjuntivite
em30% por 4-6 semanas –
Adenite ipsilateral(submandibular
adenopatia por meses (pode
ousupurar)
periauricular)

38. FORMA UNILATERAL OU BILATERAL
SUBAGUDA/CRÔNICA
Tuberculose
• Extensão de nódulos
peritraqueais
(submandibulares) ou
pleura apical
(supraclaviculares)
• Coalescência e
Fistulização
• Emagrecimento
http://www2.bago.com.bo/sbp/revista_ped/vol41_2/imagenes/Image10.jpg

39. FORMA UNILATERAL SUBAGUDA/CRÔNICA
Toxoplasmose
•Toxoplasma gondii
•Congênita
•Adquirida * assintomática
ou mono-like
•* benigna e auto-limitada
•Adenite discreta não
supurativa, persistente
(meses)
•Cadeias Cervicais Source: Patrick Hickey, MD, FAAP, DTMH, and
Michael Rajnik, MD
Posteriores

40. OUTRAS CAUSAS
PARACOCCIDIODOIMICOSE
Paracoccidioides brasiliensis
Consenso em paracoccidioidomicose http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v39n3/a17v39n3.pdf
– Forma aguda/subaguda
•Tipo Juvenil- Pico com 10-20 anos
•Área agrícola – Transmissão Aérea
•Instalação em 4-12 semanas
Quadro Clínico:
•Linfadenomegalia multípla
•Manifestações digestivas
•Hepatoesplenomegalia
•Ósteo-articular (Ex: Clavículas)
•Lesões cutâneas

41. OUTRAS CAUSAS
MEDICAMENTOSA
Pacientes em uso de
Fenitoína
• Reação Linfonodal multípla
• Aspecto Reacional
• Melhora gradativa com a
descontinuidade da droga
• Outras drogas:
Carbamazepina, alopurinol,
atenolol, penicilinas,
cefalosporinas, pirimetamina
e sulfonamidas
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 39(3):297-310, mai-jun, 200

42. ETIOLOGIAS - NEOPLÁSICAS
Tumores Cabeça e Pescoço
Até 6 anos de vida:
Após os 6 anos:

43. ETIOLOGIAS - NEOPLÁSICAS
Tumores Cabeça e Pescoço
•25% dos tumores malignos na infância
Até 6 anos de vida:
Após os 6 anos:

44. ETIOLOGIAS - NEOPLÁSICAS
Tumores Cabeça e Pescoço
Até 6 anos de vida:
•Neuroblastoma
•Leucemias Agudas
•Rabdomiossarcoma
•Linfoma não-Hogdkin.(Linfoma de Burkitt)
Após os 6 anos:

45. ETIOLOGIAS - NEOPLÁSICAS
Tumores Cabeça e Pescoço
Até 6 anos de vida:
Após os 6 anos:
•Linfoma de Hogdkin é o mais frequente
•Linfoma não-Hogdkin
•Rabdomiossarcoma

46. SUSPEIÇÃO MALIGNIDADE
Sinais de Alerta:
• Palidez ou anemia ou pancitopenia
• Febre persistente
• Emagrecimento
• Hepatoesplenomegalia
• Gânglios: Aderidos a planos profundos ou à
pele, coalescentes, endurecidos,
supraclaviculares
• Envolvimento mediastinal em RX/TC de Tórax
Tracy TF Jr, Muratore CS. Management of common head and neck masses. Semin Pediatr Surg. 2007;16(1):3-13.

47. CURIOSIDADE HISTÓRICA
Associação EBV e
Tumores:
• Linfoma de Burkitt
Pop Africana Subsaariana
• Carcinoma de Nasofaringe
Pop Asiática e Alasca
Denis Burkitt, cirurgião que trabalhava em Uganda,
descreveu pela primeira vez um linfoma que incidia
de maneira endêmica em certas regiões da África,
acometendo principalmente crianças

48. DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

49. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Anamnese + Exame físico
Apresentações Clínicas
Unilateral
Aguda
Localização (Dias)
Bilateral
Linfadenopatia Local ou
Cervical Generalizada Cronologia
Crônica Unilateral
(Semana à
meses)
Bilateral
Clínica Associada

50. APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Apresentação Comum Incomum
Aguda Bilateral Rhinovirus e Adenovirus Roseola
Enterovirus Parvovirus B19
EBV & CMV
HSV
M. pneumoniae
Group A streptococcus
Aguda unilateral Staphylococcus aureus Group B streptococcus
Group A streptococcus Tularemia
Anaerobic bacteria Alpha streptococcus
Pasteurella multocida
Yersinia pestis
Crônica Unilateral Nontuberculous Mycobacterium Toxoplasmosis
Cat scratch disease Tuberculosis
Actinomycosis
Crônica Bilateral Epstein-Barr virus HIV
Cytomegalovirus Toxoplasmosis
Tuberculosis
Syphilis

51. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
1) Aguda Bilateral: Auto-limitada(viral)
Exames:
Doença leve • HC (contagem de
células)
•Suporte Sintomático • VHS/PCR
•Acompanhar evolução • TGO e TGP
• Hemocultura
Severa, progressiva ou persistente • PPD
• Sorologia (EBV, CMV,
•Febre; > 6-8 semanas, sem melhora HIV e conforme
epidemiologia)
ou com piora, solicitar:

52. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
2) Aguda Unilateral:
Grave
Leve
• Acompanhar
•Febre, toxemia, flutuação
+ - celulite
Moderada •Hemocultura
• Febre, sem flutuação •US (suspeita de abscesso)
• PAAF – Gram e cultura; BAAR •Drenagem Gram e
• Hemocultura cultura – incluir
• Cultura de exsudato de pele e micobactéria e fungo
garganta (não confirma GAS) •Biópsia Excisional
• Cultura – não exclui anaeróbios

53. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
3) Subaguda/crônica: Indicação de Biópsia:
• VHS e PCR
• PPD
• Ausência de resposta
• 5-15mm – NTM ou TB
terapêutica
• > 15mm – TB • Adenite
• Considerar aspecto e supraclavicular ou
evolução escalênica(Cervical
• Sorologias – B. henselae, Profunda)
tularemia, toxoplasmose • Adenite de
• Não definição: Biópsia crescimento rápido
excisional
Diagnostic approach to and initial treatment of cervical lymphadenitis in
children; 2011 UpToDate.

54. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Biópsia Adequada
• Nunca biopsiar o linfonodo mais acessível, a não ser que seja o
mais comprometido do ponto de vista clínico;
•Havendo possibilidade de escolha,
evitar a biópsia de linfonodos
cervicais de cadeia profunda, minimizando a morbidade do
procedimento;
• Retirar o linfonodo inteiro e reparti-lo em duas metades para fazer
imprints (decalques) em lâminas;
• Enviar o material para o exame histopatológico com o pedido
corretamente preenchido, com todas as informações clínicas e
os resultados de exames laboratoriais.

55. SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA
POR LINFONODO ACOMETIDO
Cervical Posterior / Retroauriculares e Occipitais
Pré-auriculares
Cervicais Laterais e Profundos
Submentonianos e Submandibulares

56. SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA
POR LINFONODO ACOMETIDO
Cervical Posterior / Retroauriculares e Occipitais
• Lesões infecciosas do couro cabeludo, orelha externa,
toxoplasmose e outras Mono-like
Pré-auriculares
Cervicais Laterais e Profundos
Submentonianos e Submandibulares

57. SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA
POR LINFONODO ACOMETIDO
Cervical Posterior / Retroauriculares e Occipitais
Pré-auriculares
• Orelha Externa ipsilateral
• Subluxação de articulação têmporo-mandibular
• Afecção da Parótida
Cervicais Laterais e Profundos
Submentonianos e Submandibulares

58. SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA
POR LINFONODO ACOMETIDO
Cervical Posterior / Retroauriculares e Occipitais
Pré-auriculares
Cervicais Laterais e Profundos
• Orofaringe
• Neoplasias laríngeas e tireoideanas,
• Hemopatias malignas,
• Granulomatoses: Sarcoidoses e Tuberculose
Submentonianos e Submandibulares

59. SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA
POR LINFONODO ACOMETIDO
Cervical Posterior / Retroauriculares e Occipitais
Pré-auriculares
Cervicais Laterais e Profundos
Submentonianos e Submandibulares
• Odontológicos e Orofaringe
• Lesões inflamatórias/neoplásicas de língua, lábios e
glândulas salivares
• Paracoccidioidomicose

60. OUTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Cisto Tireoglosso(Mais comum)
Caxumba • Porção Medial do pescoço
• Cisto movel à mobilização da língua
•O edema da parótida
Cisto Dermóide
•Pode cruzar o ângulo • Em geral mais sólido-cístico.
da mandíbula. • Calcificações à radiografia
• Cisto Imóvel à mobilização.
Cistos Branquiais(Raro)
• São encontrados na região pré-auricular
(anomalias da primeira fenda branquial)
• Na borda anterior do M. ECOM(anomalias da
segunda, terceira e quarta fendas branquiais).

61. RESUMINDO

62. TRATAMENTO

63. TRATAMENTO INICIAL
Aguda bilateral:
• Acompanhar evolução – Tratamento conservador
• Doença severa, persistente ou progressiva – pesquisar e tratar conforme
etiologia
Aguda unilateral:
• Leve
• Acompanhar
• Moderada
• ATB VO
• Grave
• ATB EV + drenagem cirúrgica

64. AGUDA UNILATERAL MODERADA
VO empírico: 10 a 14 dias
• Cefalexina 25-100mg.kg.dia 6x6h (máx. 4g)
• Clindamicina 30mg.kg.dia 6x6 ou 8x8h (máx.
1.8g)
• MRSA ou anaeróbios
• Resposta 1ªs 24-48 horas
• Se não responder – PAAF e/ou drenagem

65. AGUDA UNILATERAL SEVERA
EV empírico: Troca para VO
•Cefazolina50- •Melhora clínica e
100mg.kg.dia 8x8h laboratorial - PCR/VHS
(máx. 6g) •Completar 10-14 dias
•Oxacilina
150mg.kg.dia 6x6h Falha terapêutica
(máx. 12g)
•Clindamicina •Considerar outras causas
40mg.kg.di(máx. 4.8g) •Incluir não-infecciosas:
•Associar Vancomicina Neoplasicas, Metabólicas e
Auto-imunes
se há ameaça à vida
da criança

66. TRATAMENTO INICIAL
Subaguda/Crônica:
Doença da arranhadura do gato/Bartonellose
• Caso suspeito não confirmado:
• Mesmo tratamento da forma aguda unilateral
• Caso confirmado:
• Auto-limitado
• Azitromicina, rifampIcina, gentamicina
Mycobacteria Atipica
• Macrolídeo (Azitro ou claritromicina) + Etambutol/Rifabutina – quando excisão não
é possível
• Excisão cirúrgica – tratamento de escolha
• Incisão + drenagem é contra-indicado pela grande chance de fistulização crônica

67. TESTES ADICIONAIS
Etiologia incerta; 6-8 semanas sem resposta
•Sorologias - EBV, CMV, HIV, Histoplasmose,
paracoccidioidomicose, toxoplasmose, brucelose
•PAAF E Culturas
•Radiografia e TC de tórax
•Biópsia Excisional

68. PROGNÓSTICO
Remissão total em semanas na maioria
Reativação
•Predisposição à infecções
•Fonte não tratada (abscesso dentário)
Complicações
•Doença disseminada (micobactéria)
•Celulites e abscessos
•GNDA (GAS)

69. BIBLIOGRAFIA
1. Matos,LLD et al. Linfadenopatia cer vical na infância: etiologia, diagnóstico
diferenciale terapêutica: [revisão] Arq. bras. ciênc. saúde;35(3), set-dez .
2010.
2. Leung AK, Robson WL. Childhood cer vical lymphadenopathy. J Pediatr
Health Care. 2004;1 8(1):3 -7.
3. Etiology and clinical manifestations of cer vical lymphadenitis in children;
Swanson, S.D.; 2011 UpToDate .
4. Diagnostic approach to and initial treatment of cer vical lymphadenitis in
children; ; Swanson , S.D.; 2011 UpToDate .
5. Consenso em paracoccidi oidomi cose -
http://www.sciel o.br/pdf/r sbmt/v39n3/a17v39n3.pdf

71. Vídeo
Apresentação
QR CODES
UptoDate
Artigo de Revisão