1. ORIGINAL
Evaluación de dos técnicas de rehabilitación tras la prótesis
total de rodilla
E. PAGÈS, J. IBORRA, E. MORENO, N. JOU y A. CUXART
Sección Secuelas Osteoarticulares. Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario de Traumatología y Rehabilitación.
Vall d’Hebron Hospitals. Barcelona.
Patients and methods: A retrospective study of 242 pa-
Resumen.—Objetivo: Comparar dos técnicas de rehabi- tients operated on for a first total knee prosthesis betwe-
litación tras la artroplastia total de rodilla: movilización pasi- en the period of 1988 to 1998 was carried out. All were
va continua (MPC) más un programa estándar de fisiotera- transferred to the Rehabilitation Service in the first 24-48
pia frente al programa estándar de fisioterapia únicamente. hours after the operation to begin medical rehabilitation
Pacientes y métodos: Se ha realizado un estudio retros- treatment as in-patients. The data was collected with the
pectivo de 242 pacientes intervenidos de prótesis total de modified questionnaire of the British Orthopaedic Association.
rodilla primaria en el período comprendido entre 1988 y The statistical analysis was performed with the Chi squared
1998. Todos fueron trasladados al Servicio de Rehabilitación test, Student’s T test or Mann-Whitney test.
en las primeras 24-48 horas postoperatorias para realizar Results: There are no significant differences between the
tratamiento médico rehabilitador en régimen de hospitali- two groups in regards to the hospitalization stay duration.
zación. Para la recogida de datos utilizamos el cuestionario At one week of the operation, the CPM group patients pre-
modificado de la British Orthopaedic Association. El análisis es- sented statistically significantly better knee flexion
tadístico se ha realizado mediante las pruebas de la Ji al cua- (p<0.001), however this difference had disappeared by dis-
drado, t de Student o U de Mann-Whitney. charge and at 6 months. There are no differences between
Resultados: No hay diferencias significativas entre los dos the two groups studied in relationship to blood loss, the
grupos en cuanto a la duración del tiempo de hospitaliza- number of medical or surgical complications and the num-
ción. A la semana de la intervención los pacientes del grupo ber of patients who presented knee stiffness.
de MPC presentan una mejor, y estadísticamente significati- Key words: Total knee prosthesis. Continuous passi-
va, flexión de rodilla (p<0,001), pero esta diferencia desa- ve mobilization. Post-operative rehabilitation treat-
parece al alta hospitalaria y a los seis meses. No existen di- ment.
ferencias entre los dos grupos estudiados en relación con
la pérdida hemática, el número de complicaciones médicas
o quirúrgicas y el número de pacientes que presentaron ri-
gidez de rodilla.
INTRODUCCIÓN
Palabras clave: Prótesis total de rodilla. Moviliza-
ción pasiva continua. Tratamiento rehabilitador post- La utilización de sistemas de movilización pasiva
operatorio. continua (MPC) como adyuvantes del plan global de
rehabilitación de pacientes después de cirugía de la
rodilla ha crecido rápidamente desde los iniciales ex-
EVALUATION OF TWO REHABILITATION TECH-
perimentos en conejos (1, 2), y su uso se ha univer-
NIQUES AFTER TOTAL KNEE PROSTHESIS
salizado después de la artroplastia total de rodilla.
Summary.—Objective: Compare two rehabilitation Existen datos controvertidos sobre los efectos de la
techniques after total arthroplasty of the knee: continuous MPC sobre el balance articular (3, 4), la trombosis ve-
passive mobilization (CPM) plus a standard program of phy- nosa profunda, y la embolia pulmonar (5, 6). Estudios
siotherapy compared to the standard program of physio-
de diferentes autores han observado una menor es-
therapy alone.
tancia hospitalaria con la utilización de la MPC (7) aun-
que algunos de ellos refieren asociada una mayor inci-
dencia de complicaciones de la herida (8); sin embargo,
Trabajo recibido el 13-IX-99. Aceptado el 12-IV-00. otros trabajos no han sido capaces de reproducir ni la
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2. 272 PAGÈS, E., ET AL.—EVALUACIÓN DE DOS TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN TRAS LA PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA
disminución de la estancia ni el aumento de complica- servicio en el postoperatorio inmediato (primeras 24-
ciones (4, 9). La estancia hospitalaria, la trombosis ve- 48 horas) puedan utilizarlos, por lo que la selección
nosa profunda y el aspecto de la herida pueden estar de los pacientes para cada grupo de tratamiento no es
relacionados con la movilidad articular (3-7). Por todo aleatoria.
ello, la movilización precoz tras la artroplastia total de En el grupo de MPC el sistema fue utilizado durante
rodilla puede tener un impacto positivo en estos fac- un mínimo de tres horas tres veces al día, siete días a
tores. la semana. La sistemática utilizada consistía en iniciar el
El objetivo de este estudio es comparar dos técnicas tratamiento con 30° de flexión e ir aumentándolo pro-
de rehabilitación tras la artroplastia total de rodilla: gresivamente para alcanzar 90°. La velocidad del siste-
MPC más un programa estándar de fisioterapia frente ma era de 2° por minuto a 140° por minuto por ciclo
al programa estándar de fisioterapia únicamente. y también se ajustaba en función de la tolerancia al
dolor. A los pacientes se les instruía para que utilizasen
el máximo posible la máquina y para que cuando no
PACIENTES Y MÉTODOS la utilizasen realizaran ejercicios isométricos de los
músculos extensores y flexores de rodilla. A los cinco-
Se ha realizado un estudio retrospectivo de 242 pa- siete días del postoperatorio se iniciaba el programa de
cientes intervenidos de prótesis total de rodilla (PTR) fisioterapia en el área de tratamiento fisioterápico.
primaria por el Servicio de Cirugía Ortopédica y Trau- En el segundo grupo, se realizaba la pauta estándar
matología de nuestro hospital en el período com- de fisioterapia dos horas al día (en doble sesión dia-
prendido entre 1988 y 1998. Posteriormente todos ria), cinco días a la semana. Durante los primeros
fueron trasladados al Servicio de Rehabilitación en las cinco a siete días del postoperatorio el tratamiento se
primeras 24-48 horas postoperatorias para realizar realizaba en la habitación del paciente y a partir de en-
tratamiento médico rehabilitador en régimen de hos- tonces en el área de fisioterapia. Se instruyó, también,
pitalización. Aunque el criterio general de ingreso en a los pacientes para que realizaran ejercicios de auto-
la sección es el de trasladar todos los pacientes inter- movilización en flexo-extensión de la rodilla y ejerci-
venidos de PTR, la limitación impuesta por el número cios isométricos de la musculatura extensora y flexo-
total de camas disponibles (en total 34) y la necesidad ra de la rodilla.
de ingresar pacientes con otro tipo de patologías nos En ambos grupos desde el tercer día postoperato-
obliga en ocasiones a no ingresar a todos los pacien- rio se inició la reeducación de las actividades de la vida
tes intervenidos de PTR. Por tanto no todos los pa- diaria (AVD), las transferencias y la marcha con carga
cientes fueron trasladados. parcial progresiva. En todos los pacientes se realizó la
Para la recogida de datos utilizamos el cuestiona- pauta habitual postoperatoria protocolizada en nues-
rio modificado de la British Orthopaedic Association (10) tro hospital de profilaxis antibiótica, de anticoagula-
en el que se detallaron las siguientes variables: edad, ción y analgesia.
sexo, etiología, tipo de prótesis (diseño), tratamiento Para la medición del balance articular utilizamos el
rehabilitador, tiempo de ingreso en la planta de reha- goniómetro según la técnica habitual (11) y para el ba-
bilitación, media de días, balance articular registrado lance muscular la escala de la MCR con cotación de
en el preoperatorio, a la semana, a las dos semanas, al cero a cinco (12).
alta hospitalaria y a los seis meses, balance muscular En ambas series cuantificamos el sangrado por los
al alta hospitalaria, sangrado postoperatorio y compli- redones o pérdida hemática en centímetros cúbicos
caciones. (cc), categorizando esta variable en tres grupos: <500
En todos los casos, la prótesis utilizada fue del tipo cc, de 500 a 1000 cc y >1000 cc.
bicondílea por deslizamiento (prótesis total condilar) Los criterios para el alta hospitalaria fueron: 1. he-
cementada con recambio rotuliano. No hay ningún pa- rida operatoria correcta, definida según Maloney et al
ciente intervenido de prótesis bilateral, ni pacientes en (8) como la herida que no presenta ninguna compli-
los que la cirugía fuera una reprótesis. cación que necesite alterar la rehabilitación; 2. flexión
Los pacientes fueron divididos en dos grupos de- activa de la rodilla de al menos 70º; 3. capacidad de
pendiendo de sí utilizaban o no MPC en su programa marcha con dos bastones por todo tipo de terreno,
de tratamiento de rehabilitación. Aunque el criterio incluido subir y bajar escaleras; y 4. ser independien-
general de utilización de MPC en nuestra sección es te para las AVD.
el de utilizarla en todos los pacientes intervenidos de Ningún paciente de esta serie siguió realizando tra-
artroplastia total de rodilla, la limitación impuesta por tamiento fisioterápico en régimen ambulatorio en
el número de aparatos de MPC disponibles hace que nuestro servicio o en cualquier otro después del alta
no todos los pacientes que son trasladados a nuestro hospitalaria.
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3. PAGÈS, E., ET AL.—EVALUACIÓN DE DOS TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN TRAS LA PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA 273
TABLA 1. Distribución por grupos (Grupo MPC vs. Grupo fi- TABLA 2. Distribución por grupos (Grupo MPC vs. Grupo fi-
sioterapia estándar) de edad, sexo, etiología y procedimiento sioterapia estándar) de media de días MPC, hospitalización
quirúrgico. postoperatoria, balance articular, balance muscular, sangrado
por redones y complicaciones.
Grupo fisioterapia
Grupo MPC estándar Grupo fisioterapia
(N=180) (N=62) P Grupo MPC estándar
(N=180) (N=62) P
Media de edad
(años) 68,2 (±7,1) 70,5 (±5,1) 0,02 Media días MPC 7,8 (±3,6) — —
Sexo Balance articular
Varón 47 (26,1%) 10 (16,1%) NS (**) Preoperatorio
Mujer 133 (73,8%) 52 (83,8%) Flexión 104 (±14,2) 105,5 (±16,1) NS
Etiología Extensión –5,6 (±7) –5,1 (±6,5) NS
Artrosis 171 (95%) 60 (96,7%) NS (**) 1.ª semana
Artritis reumatoide 9 (5%) 2 (3,2%) postoperatoria
Tipo prótesis Flexión 80,8 (±16,6) 69,4 (±18,7) p<0,001
Diseño Extensión –7,3 (±7,7) –8,8 (±8) NS
LCP (*) conservado 2.ª semana
(estándar) 93 (51,6%) 45 (72,5%) 0,01 postoperatoria
LCP (*) sacrificado Flexión 93,2 (±12,2) 90,6 (±13,1) NS
y sustituido Extensión –5,9 (±6,4) –6,9 (±6,5) NS
(estabilizada 87 (48,3%) 17 (27,4%) Alta hospitalaria
posterior) Flexión 97,3 (±9,1) 97,1 (±9,7) NS
Estancia hospitalaria Extensión –5,2 (±6) –6,1 (±6,3) NS
en rehabilitación 19,9 (±8,2) 19,2 (±8) NS (**) 6.º mes
postoperatorio
(*) LCP Ligamento cruzado posterior; (**) NS p no significativa.
Flexión 104,3 (±12,4) 103 (±14,6) NS
Extensión –3,4 (±5,2) –4,6 (±6,5) NS
Balance muscular
Recogemos las complicaciones médicas y quirúrgi- Alta hospitalaria
cas en el postoperatorio inmediato y las quirúrgicas a Cuádriceps 3,1 (±0,4) 3,1 (±0,4) NS
los seis meses de seguimiento. Flexores 3,2 (±0,4) 3,2 (±0,4) NS
El análisis de los datos se ha realizado mediante el Sangrado redones
paquete de programas estadísticos BMDP® (University (cc)
of California Press Berkeley, CA. 1985). En una pri- < 500 31 (17,2%) 14 (22,5%)
mera fase se describen los datos: las variables cuanti- 500-1000 94 (52,2%) 35 (56,4%) NS
tativas mediante la media y la desviación estándar si > 1000 55 (30,5%) 13 (20,9%)
siguen una distribución normal y con la mediana y el Complicaciones
rango en caso contrario. Las variables cualitativas me- inmediatas Médicas
diante el porcentaje de distribución de cada una de las No 155 (86,1%) 50 (80,6%) NS
categorías. El estudio de la asociación de las variables Sí 25 (13,8%) 12 (19,3%)
cualitativas se ha realizado mediante la prueba de la Ji Quirúrgicas
al cuadrado. La comparación de las medias se ha reali- No 154 (85,5%) 52 (83,8%)
NS
zado mediante las pruebas t de Student o U de Mann- Sí 26 (14,4%) 10 (16,3%)
Whitney según la variable siguiese o no una distribución Complicaciones
normal. El nivel de significación estadística aceptado ha 6 meses
sido p<0,05. No 172 (95,5%) 59 (95,1%)
NS
Sí 8 (4,4%) 3 (4,8%)
RESULTADOS NS=p no significativa.
Los resultados están resumidos en las tablas 1, 2 y 3.
No hay diferencias significativas entre los dos grupos en mente significativa, flexión de rodilla. Esta diferencia
cuanto a la duración del tiempo de hospitalización. desaparece al alta hospitalaria y a los seis meses.
A la semana de la intervención los pacientes del No existen diferencias con relación a la pérdida he-
grupo de MPC presentan una mejor, y estadística- mática por los redones entre los dos grupos.
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TABLA 3. Distribución por grupos (Grupo MPC vs. Grupo nuestro trabajo se produjo, como en el estudio de
fisioterapia estándar) de complicaciones tromboembólicas y McInnes et al (15), en el séptimo día postoperatorio.
complicaciones relacionadas con la herida operatoria.
El grupo de pacientes que utilizó MPC presentaba un
Grupo fisioterapia mejor balance articular en flexión a la semana del post-
Grupo MPC estándar operatorio, estadísticamente significativo, que el grupo
(N=180) (N=62) P que realizó sólo tratamiento fisioterápico estándar. Este
Complicaciones hecho, aunque transitorio, tiene una connotación fun-
Tromboembólicas cional, ya que alcanzar de forma más rápida un mejor
No 172 (95,5%) 57 (91,9%) balance articular facilita la movilidad y mejora las AVD
NS y las transferencias. A pesar de todo, y como en dife-
Sí 8 (4,4%) 5 (8%)
Complicaciones rentes estudios prospectivos aleatorizados (4, 5, 7, 15,
de la Herida 16), la utilización de la MPC al ser comparada con la
operatoria utilización de una pauta estándar de fisioterapia no de-
No 166 (92,2%) 54 (87,1%) mostró en nuestro estudio un efecto favorable signifi-
NS
Sí 14 (7,7%) 8 (12,9%) cativo en la reducción de la estancia hospitalaria, ni me-
joró la movilidad articular al alta hospitalaria ni a los seis
meses. No existen diferencias en cuanto a la pérdida
hemática entre los dos grupos de tratamiento.
En cuanto al número de complicaciones médicas o
quirúrgicas no existen diferencias estadísticamente Como en el trabajo de Vince et al (16) la preva-
significativas entre ambos grupos, pero si se analizan lencia de trombosis venosa y de tromboembolismo es
por separado la frecuencia de complicaciones médicas menor en el grupo que utiliza MPC, aunque ésta no
del tipo trombosis venosa profunda y tromboembo- sea estadísticamente significativa. No se comprobó,
lismo pulmonar y de las complicaciones quirúrgicas re- como en los trabajos de Goletz y Henry (17) y de Ma-
lacionadas con la herida operatoria, observamos que loney et al (8), un aumento de complicaciones rela-
éstas son menos frecuentes en el grupo de MPC, aun- cionadas con la curación de la herida operatoria sino
que esta diferencia sigue siendo no significativa esta- todo lo contrario, en los pacientes que utilizaron MPC
dísticamente. No existen, tampoco, diferencias en se demostró una mejor apariencia de la herida pro-
cuanto al número de pacientes que presentaron rigi- bablemente en relación con la ley de Wolff (18).
dez de rodilla. Existen limitaciones en la interpretación de los re-
sultados de este estudio. Como en otros estudios re-
trospectivos (6, 17) en los que se comprueba una más
DISCUSIÓN rápida mejoría de la movilidad articular con la utiliza-
ción de sistemas de MPC, los criterios de selección
La obtención de una adecuada función después de de los pacientes pueden ser factores de confusión. El
una artroplastia total de rodilla depende en gran ma- criterio general de utilización de MPC en nuestra sec-
nera de una técnica quirúrgica correcta y de un ade- ción es el de utilizarla en todos los pacientes interve-
cuado plan de rehabilitación. nidos de artroplastia total de rodilla, pero la limitación
El tiempo y la duración del tratamiento mediante el impuesta por el número de aparatos disponibles hace
sistema de MPC son bastante variables (3, 4, 6, 8, 13). que algunos pacientes no puedan utilizarlos y ello ha
Basso y Knapp (14) no encontraron diferencias entre supuesto en este trabajo una diferencia en el tamaño
distintos grupos cuando el sistema de MPC se utiliza- muestral de ambos grupos. Este hecho no nos ha per-
ba un mínimo de cinco horas frente a un grupo que mitido realizar un estudio multivariable para determi-
lo usaba 20 horas diarias. Cuando el sistema de MPC nar si factores o variables estadísticamente significati-
es utilizado el máximo tiempo tolerado por el pa- vos (edad y tipo de prótesis) entre ambos grupos son
ciente la media de su utilización a partir del tercer día responsables de los resultados. Sin embargo, en el es-
del postoperatorio es de 10 horas diarias (5, 15). Por tudio aleatorizado a ciego simple y con estudio multi-
razones prácticas —actividades relacionadas con la variable de McInnes et al (15), estas mismas variables
hostelería (tiempo de las comidas, realización de las son diferentes estadísticamente entre ambos grupos y
camas) y estudios complementarios— encontramos no están relacionadas con los resultados.
muy difícil la utilización continua del MPC, por lo que
En conclusión, en este trabajo se observa una con-
en nuestro medio parece lógico utilizarla de forma in-
secución más rápida de los 90° de flexión de rodilla
termitente un mínimo de tres horas tres veces al día.
con la MPC, pero ésta no afecta ni al tiempo de es-
El criterio de retirada del sistema MPC es la con- tancia hospitalaria ni a las complicaciones médicas o a
secución de los 90º de flexión pasiva de rodilla, y en las relacionadas con la cirugía.
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5. PAGÈS, E., ET AL.—EVALUACIÓN DE DOS TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN TRAS LA PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA 275
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