2. Enf. infectocontagiosacrónica, producidapor Myc lepraeo bacilo de
Hansen.
Período deincubación variabley multifactorial:
Perfil inmunológico del contacto,
Virulenciadel bacilo,
Dosisinfectantey
Frecuenciay duración del contacto.
Fuenteconocidadeinfección: ser humano, no hay portadoresy los
reservoriosextrahumanosesun fenómeno discutido.
Debajatransmisión, todaslaspersonasson susceptibles.
Víadeentradadel bacilo: transcutáneamucosa, facilitadapor
escoriacionesy lasvíasáereassuperioreseinferiores.
LEPRALEPRA
3. El tiempo promedio deincubación esde3 años(1 a4 años).
No secultivain vitro, no sepuededesarrollar unavacuna.
Laeliminación delalepracomo problemasignificareducir latasade
prevalenciade7/10.000 aunamenor de1/10,000.
En el Nordestelastasasdeprevalenciason:
a) Corrientes: 2.2/10.000
b) Misiones: 2.2/10.000
c) Chaco: 7.2/10.000
d) Formosa: 3.5/10.000
e) EntreRíos: 4.8/10.000
f) SantaFe: 1.7/10.000.
Chaco, Corrientesy Formosaconcentran 29% deptesdel país.
LEPRALEPRA
4. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LEPRACLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LEPRA
El tratamiento estácondicionado por laformaclínica.
Hay 3 tiposdeclasificación delalepra:
A) Clasificación deMadrid o Internacional:A) Clasificación deMadrid o Internacional:
Útil paraladescripción delasdistintasformasclínicas
Considera4 formasclínicas:
TIPOS: Lepromatoso (L)
Tuberculoide(T)
GRUPOS: Dimorfa(D)
Indeterminada(I)
5. BB) Clasificación deRidley y Jopling:) Clasificación deRidley y Jopling:
Según el estado inmunológico del paciente.
TIPOS: 1) Lepra Lepromatosa (LL)
a) Polar(LLp)
b) Subpolar(LLs)
2) Lepra Tuberculoide (TT)
a) Polar(TTp)
b) Subpolar(TTs)
GRUPOS: 1) Bordeline o Dimorfa (BB)
a) Bordeline Lepromatosa (BL)
b) Bordeline Tuberculoide (BT)
2) Indeterminada (I)
a) Indeterminada pre Tuberculoide (Ipre T)
b) Indeterminada pre Lepromatosa (Ipre T)
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LEPRACLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LEPRA
6. C) Clasificación delaOMS:C) Clasificación delaOMS:
Orientael tratamiento. Sebasa: baciloscopíay reacción deMitsuda.
a) LepraMultibacilar (MB): formasclínicascon
baciloscopía(+) y Mitsuda(-), o algunadeéstascaracterísticas.
comprendelassiguientesformas:
Lepromatosa (L) ó (LL)
Dimorfa (D) o Bordeline (BB).
Bordeline Lepromatosa (BL) e Indeterminada pre Lepromatosa
b) LepraPaucibacilar (PB): son
baciloscopía(-) y Mitsuda(+)
comprendelassiguientesformas:
Tuberculoide (T) (TT).
Bordeline Tuberculoide (BT) e Indeterminada (Ipre T).
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LEPRACLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LEPRA
7. 1-SULFONAS - Dapsona (di amino di fenil sulfona) o DAPS
Mecanismo deacción:Mecanismo deacción:
Sintética, similar alassulfonamidas, compitecon el PABA inhibiendo la
síntesisdeácido fólico bacteriano y el desarrollo y multiplicación del M.
Lepraey otrosgérmenesGram + y Gram -.
Acción farmacológicaAcción farmacológica
Bacteriostático.
Bloquealadivisión y proliferación deorganismossensibles.
Po r las elevadas co ncentracio nes que se lo gran co n una do sis diaria
puede llegar a ser bactericida.
QUIMIOTERAPIA DE LA LEPRA
8. Farmacocinética
Absorción:
víaoral, absorbeen intestino.
concentración sanguíneamáxima: 1-3h
Distribución:
El 50% seuneaproteínasplasmáticas,
En aguacorporal y estápresenteen todoslostejidos.
Seretieneen piel, músculo, hígado y riñones.
Seeliminacon labilis
Metabolismo:
Seinactivaen especial por acetilación hepática
Excreción:
víarenal
Efectosadversos:
anemiahemolítica, anemiaferropénica
anorexia, náuseas, vómitos.
SíndromedeStevensJohnson.
cefalea, ansiedad, insomnio, visión borrosa, neuropatías
prurito, fenómenosalérgicos, dehipersensibilidad.
9. 2- CLOFAZIMINA (Lampren 50 y Lampren 100)
Es un derivado de la iminophenazina
Mecanismo deAcción:Mecanismo deAcción:
Efecto Antibacteriano:
A) Interfierecon lasíntesisdel DNA bacteriano, intercalándosecon las
basesGuaninadel Mycobacterium leprae.
B) Aumentalaactividad delafosfolipasaA2 del Myc liberando las
enzimashidrolíticas.
EfectosAntiinflamatorioseInmunosupresores
10. AccionesFarmacológicas:AccionesFarmacológicas:
1) Antibacteriana
2) Antiinflamatoria
3) Inmunosupresora
4) Antiproliferativaen unavariedad decélulasmalignas
5) Antirreaccional en reaccionesleprosas(Tipo I y II).
FarmacocinéticaFarmacocinética
Absorción:
víaoral seabsorbeanivel gastrointestinal: 40 al 70%
Cuando seingierecon alimentosaumentasu biodisponibilidad.
Distribución:
con 50mg su vida½: 2.65±1 días.
Seretieneen lostejidospor períodosprolongados.
Si seadministran 200mg su vida½ llegaa70d
Sedepositaen tejido adiposo y seredistribuye.
Lograaltaconcentración en hígado, bilis, pulmón, bazo y piel.
11. Metabolismo:
hígado, formametabolitosmáspolares, color rojizo.
En insuficienciahepáticasedebeajustar ladosis.
Excreción
Esescasaanivel renal, heceslágrimas, esputo, secreción
sudoríparay sebácea.
EfectosAdversosEfectosAdversos
75 y 100% pigmentación rojo amarronadadepiel y ojos
50% intoleranciagastrointestinal
Poco frecuentes: anorexia, pérdidadel gusto y del peso,
obstrucción y sangrado intestinal,
hepatitis, ictericiaeosinofílica, hepatomegalia.
Precauciones: en el embarazo, en lalactanciay en I. hepática.
12. 3- ETIONAMIDA Y PROTIONAMIDA
Quimioterápicosusadosexcepcionalmenteen nuestro país.
Intercambiables, incluso poseen resistenciacruzadaentreambos
Efecto bactericidacontraM. leprae
Son unaalternativaen ptesquerequieren tratamiento multidroga, queno
pueden recibir clofaziminapor losefectosadversos.
FarmacocinéticaFarmacocinética
víaoral, laconcentración plasmáticamáximaalas3h,
sedistribuyen ampliamentellegan aLCR.
semetabolizan en hígado y seexcretan por riñón.
EfectosadversosEfectosadversos
Irritación gástrica, anorexia, náuseasy vómitos.
Otrosefectosson: hipotensión ortostática, mareos,
depresión psíquica.
5% hepatotoxicidad, quedesapareceal suspender el tto.
13. OMS: Poliquimioterapiao Tratamiento Multidroga.
Siempredeben usarsefármacosasociados(2 ó 3),
Nuncaterapiamonodroga.
Es fundamental administrar durante los períodos estipulados, que no se
suspendasalvo indicación médicaespecífica.
Esbien tolerado por lamayoríadelospacientes.
QUIMIOTERAPIA ANTILEPROSA ESTANDARQUIMIOTERAPIA ANTILEPROSA ESTANDAR
14. Duración del tratamiento: 24 meses(hasta36 meses). Consisteen:
A) TomaMensual Supervisada(1 tomamensual)
RIFAMPICINA: 600 mg, víaoral.
CLOFAZIMINA: 300 mg, víaoral.
SULFONA: 100 mg, víaoral
B) TomadiariaAutoadministrada(en el domicilio)
CLOFAZIMINA: 50 mg, víaoral.
SULFONA: 100 mg, víaoral.
LEPRA MULTIBACILAR
Duración del tratamiento: 6 meses(hasta9 meses). Consisteen:
A) TomaMensual Supervisada
RIFAMPICINA: 600 mg, víaoral.
SULFONA: 100 mg, víaoral.
B) TomaDiariaAutoadministrada(en domicilio particular)
SULFONA: 100 mg, víaoral.
LEPRA PAUCIBACILAR
16. REACCION TIPO 1
Alt. deinmunidad mediadapor células.
Por aumento (Upgrading reaction) o
Por disminución (Downgrading reaction).
Sepresentaen pacientespaucibacilares
REACION TIPO 2
Incremento deinmunidad humoral.
Aumento deIL-6, IL-8, eIL-10 producidospor linfocitosT CD4
subtipo Th2.
Seacepta ademáslaparticipación deinmunocomplejos.
Sepresentaen pacientesmultibacilares.
Son cuadroscomo: EritemaNudoso,
Fenómeno deLucio,
EritemaPolimorfo.
17. TRATAMIENTO DELOS ESTADOS REACCIONALESTRATAMIENTO DELOS ESTADOS REACCIONALES
A) REACCION TIPO 1
Tratamiento de1ralínea: glucocorticoides.
Si no respondela2daopción: asociar Talidomida.
B) REACCION TIPO 2
Tratamiento de1ralínea: Talidomida
La2daopción: GCC.
Importante: En lo s estado s reaccio nales NO se suspende el tratamiento
multidro ga standard, excepto cuadro s clínico s muy severo s que lo
justifiquen y po r breves lapso s de tiempo s.
18. Agenteinmunomodulador. Derivado del ác. Glutámico
1956: Introducidaen Europacomo sedantey antiemético
1961: Retiradadel mercado por teratogenia
1994: D´Amato, demuestrael efecto antiangiogénico
1998: Aprobadapor laFDA paraeritemanodoso leproso
1999: Singhal y col publican el primer estudio del uso de
Talidomidaen pacientescon MielomaMúltiple
TALIDOMIDA
19. Origen sintético, sólido cristalino blanco, poco solubleen agua.
Poseeacción: antiinflamatoria,
hipnosedante,
antiemética(acción anticolinérgica).
Piperidina diona posee 2 sistemas anulares, ftalimidina a la
izquierday glutarimidaaladerecha.
El C3 es asimétrico por lo que tiene 2 formas activas, dextrógira o
levógira y se prepara como compuesto racémico que es el utilizado
en terapéutica.
La acción antiinflamatoria se conoce en forma parcial, sin
embargo su potenciaescomparablealadeGCC.
TALIDOMIDATALIDOMIDA
20. Acción farmacológica:
Potenteantiinflamatorio deuso exclusivo, bajo normasestrictasde
control en el eritemanudoso leproso. Antiangiogénico.
Efectoscolaterales
Esunadrogamuy poco tóxica, puedeproducir somnolencia,
sequedad debocay visión borrosa.
Alto índicedeteratogenicidad.
TALIDOMIDATALIDOMIDA
23. En la reacción leprosa actuaría inhibiendo mediadores
químicos de la inflamación, como histamina, 5HT,
prostaglandinas E2, F2alfa;
Estabilizalamembranalisosomal, inhibesíntesisdeIgM y
quimiotaxisdeneutrófilos.
TALIDOMIDATALIDOMIDA
25. Argentina es un país de mediana incidencia de tuberculosis (TB),
tasa de incidencia de 26,3/100.000 habitantes. Guia tratamiento,diagnóstico de TBC 2010
Tuberculosis(TBC/TB) es una infección
bacteriana contagiosa que compromete
principalmente a los pulmones, pero puede
propagarse a otros órganos.
La especie de bacterias causante de
tuberculosis es Mycobacterium tuberculosis o
bacilo de Koch, perteneciente al complejo
Mycobacterium tuberculosis.
2013 la OMS informa 8.6 millones de
personas enfermaron de tuberculosis y 1.3
millones murieron por esta causa en 2012.
El mayor número de casos ocurrió en Asia,
a la que correspondió el 60% de los casos
nuevos en el mundo.
26. ,
Diagnóstico
1-Clinico: TBC pulmonar ,extrapulmonar y diseminada
2- Laboratorio : se basa en la identificación del agente causal: el
Complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M.
bovis var BCG, M. canetti, M. africanum, M. pinnipeda,M. microti, M.
mungi). Las muestras para analizar pueden ser de origen respiratorio
o no respiratorias
Métodos bacteriológicos: Baciloscopía Las dos técnicas más comunes
son la tinción de Ziehl Neelsen, que muestra la ácido alcohol
resistencia, y la microscopía de fluorescencia con fluorocromo
auraminarodamina B y microscopios LED.
Se considera positiva la baciloscopía con más de 5 bacilos por 100
campos..
27. Cultivos: permite la identificación de género y especie a través de pruebas bioquímicas
confirmando el diagnóstico de enfermedades es conveniente contar con la identificación
del complejo M. tuberculosis y una prueba de sensibilidad como mínimo a R o a H y R
Se considera positivo un cultivo con más de 10 colonias aunque los de menor número deben
considerarse en el contexto clínico
Pruebas de sensibilidad: se aconseja el estudio como mínimo de la resistencia a R o mejor a
H y R en todos los casos de TB pulmonar bacilífera.
El estándar de oro es el método de las proporciones de Canetti, Rist y Grosset (1963)12, en el
que se
mide el desarrollo micobacteriano en tubos con concentraciones estandarizadas de las drogas
de 1ª. Y 2ª. línea. El mínimo desarrollo para efectuar este método es de 20 colonias.
Un desarrollo de más del1% del tubo control indica resistencia bacteriana. (resultados requiere
desde 60 hasta 120 dias .
La siembra directa en los tubos con y sin drogas de las baciloscopías ++ o +++ puede llegar a
la obtención de resultados de resistencia bacteriana en 20 días.
La detección de resistencia a Z se efectúa mediante la prueba de la pirazinamidasa (Wayne) o
por métodos métodos rápidos en medio líquido. La interpretación de los resultados resulta
controversial.
Recientemente OMS aprobó tres métodos rápidos económicos para detectar
farmacorresistencia: Nitratasa (Griess)15, Rezasurina y el MODS (observación microscópica
directa y prueba de sensibilidad).Los tres permiten detectar resistencia a H y R en lapsos desde
7 hasta 30 días. Su costo es mínimo.
28. Métodos moleculares:
Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos son caras, de alta especificidad y de exagerada
sensibilidad,por lo que para evitar falsos positivos solamente se analizan esputos BAAR positivos.
Se basan en la amplificación de material genético bacilar por algún tipo de PCR, la hibridación con
sondas que detecten genes específicos del complejo M. tuberculosis y de resistencia a R (rpoB) y a H
(katG e inhA) y un posterior revelado. Un prototipo es la prueba de Hain.
La correlación con el método de las proporciones es excelente en muestras con baciloscopías positivas.
Recientemente ha comenzado a utilizarse un método totalmente automatizado basado en PCR
asociada a la prueba de “faros moleculares” que en menos de 2 horas y a partir del esputo brinda
diagnóstico de M. tuberculosis y sensibilidad o resistencia a R (GeneXpert)16.
Diagnóstico no baceriológico
Anatomía patológica
Adenosín deaminasa (ADA): marcador de actividad linfocitaria, se encuentra elevada en TB de las
serosas y en la meningitis TB. De acuerdo a la Red Nacional de Bacteriología de la TB, en pleuresías
serofibrinosas, un valor de ADA ≥ 60U/l tiene una sensibilidad de 84% y una especificidad de 94% para
el diagnóstico de TB17. En pericarditis, ascitis y meningitis el valor diagnóstico y la línea de corte para
determinar positividad son controversiales.
Detección serológica: ELISA
T-SPOT.TB (o ELISPOT) y QuantiferonTB Gold in tube18: son técnicas modernas
de detección de infección latente. Consisten en la exposición de los linfomonocitos
del sujeto durante 6 – 24 horas a antígenos
del M. tuberculosis (ESAT-6, CFP 10 y TB 7.7) midiendo la respuesta inmunitaria
celular a travésde la producción de gamma interferon.
Estudios sanguíneos: tienen solamente
un valor de orientación y seguimiento
en el paciente con TB. Hemograma,
ESD,LCR,proteinograma.
Diagnóstico por imágenes Rx Tórax,
TAC , ecografía o ultrasonografía.
29. Tratamiento de la tuberculosis fármacosensible
Fármacos antituberculosis : la Organización Mundial de la Salud clasifica a los fármacos
anti-TB en cinco grupos:
•I - Drogas de primera línea orales: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E) y
rifabutina(no disponible esta última en Argentina)
.
•II - Drogas inyectables: kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm) y estreptomicina
(Sm).
•III - Fluoroquinolonas: levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx), gatifloxacina (Gfx).
•IV - Drogas de segunda línea orales: cicloserina (Cs)/terizidona (Tz), etionamida (Eto)/protionamida
(Pt), ácido p-amino salicílico (PAS).
•V - Miscelánea de fármacos con distintos niveles de actividad sobre M. tuberculosis: clofazimina,
linezolid, amoxicilina-clavulánico, imipenem/cilastatina, isoniacida en altas dosis (15-20 mg/kg/día),
tioacetazona, claritromicina.
El tratamiento original es el tratamiento
que se aplica a los casos de TB sin
tratamiento previo o con tratamiento
previo menor a un mes.
30. Tratamiento en adultos y niños
Triple asociación bactericida compuesta por H, R y Z.
Se agrega un cuarto fármaco como el E ya que la resistencia inicial a H y S es elevada en muchos
países y se podría estar realizando una monoterapia encubierta.
Si bien la S es bactericida, se prefiere asociar como cuarta droga el E (excepto en meningitis TB
donde se utiliza S) de baja resistencia inicial y administración oral.
Se administran en 2 fases:
a) Fase intensiva o esterilizante: dos meses de H R Z E en forma diaria que incluye 60 tomas. (suele
extenderse empíricamente hasta 3 meses si la enfermedad es grave y la baciloscopía persiste
positiva al segundo mes)
b) Fase de consolidación: cuatro meses de H R en forma diaria que corresponde a 120 tomas, o en
forma intermitente (3 veces por semana), que corresponde a 48 tomas. (Se recomienda una fase de
consolidación más prolongada, de 7-10 meses con H R diaria para los pacientes con formas graves
de TB pulmonar, extrapulmonar y diseminada).
En la forma extrapulmonar pleural y en pulmonares mínimas y moderadas se utiliza el esquema de 6
meses (2HRZE/4HR).
Son bien tolerados y baja toxicidad.
Estos esquemas terapéuticos
logran la curación de casi el
100 % de los enfermos, con 1 a
2 % de recaídas.
31. 1ra elección para TBC
Hidrazina del ácido isonicotínico
Bloquea la multiplicación del bacilo de TBC por inhibición de la síntesis de acido
micólico, lo hace por un intermediario actico que inhibe la enoil-ACP que sintetiza ac
micólicos componente de la pared.
Es bacteriostático en etapas de reposo y bactericidas cuando están en división rápida
Tiene alta penetrancia celular por lo que lisa Myc intracel.
Resistencia bacteriana:
Por mutaciones o ausencia de catalasa peroxidasa y mutaciones del gen inh
(que forma la enoil ACP).
TBCTBC
ISONIAZIDA (H)ISONIAZIDA (H)
32. Esquemas alternativos:
En caso de no poder utilizar algún fármaco de primera línea (por toxicidad
o monorresistencia), se aconsejan los siguientes esquemas alternativos:
Sin H: 2 REZS / 7 RE (9-12 meses según extensión lesional).
Sin R: 2 HEZS / 10 HE (12 meses)
Sin Z: 2 HRES / 7 HR (9 meses)
Sin E: 2 HRZS / 4 HR (6 meses)
Fármacos en dosis fijas:
Existen diferentes presentaciones farmacológicas que asocian:
2 (H 150 mg + R 300 mg), 3 (H 75mg + R 150mg + Z 400mg) y
4 fármacos (H75mg + R 150 mg + Z 400 mg + E 275 mg) en dosis
fijas.
Estas asociaciones son muy útiles ya que facilitan la toma de la
medicación cuando el tratamiento no se supervisa,
evitando el abandono parcial de los fármacos, no generándose así
resistencias.
Uso de corticoides:
Están indicados en la pericarditis y en
la meningitis. Se recomienda una
dosis de meprednisona 0,5 a 1
mg/kg/d por 30 día se quita con
reducción gradual.
33. Farmacocinética:
vo o ev es bien tolerado.
UPP casi nula.
Difunde rápidamente por lo tejidos: líquido pleural, ascitis,
LCR, material caseoso, músculo.
Elimina por acetilación de la hidrazina. Hay así:
1.Acetiladores rápidos: 95% la elimina por biotransformación, con
vida ½ 1 hora.
2.Acetiladores lentos: 1/3 de la droga se elimina por excreción renal
sin biotransformar, con vida ½ 3 hs.
ISONIAZIDA (INZ)ISONIAZIDA (INZ)
34. Dosis:
5mg/k/d (300) por en una o 2 tomas diarias.
Muy graves 10 - 20mg/k/d (600) por 6 meses.
Efectos Adversos: NEUROTOXICIDAD
Neuropatía periférica (por aceleración eliminación vitamina B6).
Los FR son: edad avanzada, acetilador lento, desnutrición. Se
puede asociar 15-50 mg/d vit B6.
Convulsiones: la B6 s enecesita para sintesis de GABA. Este
efecto adverso se ve en los que tienen convulsiones previas.
Otros: neuritis óptica, ataxia, calambres, encefalopatía (hay que
suspender la droga).
HEPATOTOXICIDAD: desde formas leves hasta muerte. Hasta
20% elevan transaminasas.
BAJO RIESGO FETAL.
ISONIAZIDA (H)ISONIAZIDA (H)
35. Las rifamicinas son ATB macrocíclicos producidos por cepas del
streptomyces mediterrani. Y la rifampicina es un derivado
semisintético.
Bloquea la proliferación de E coli,
casi todas las bacterias G+ y - Klepsiella,
Proteus,
Pseudomonas.
Muy activo contra S aureus - S coagulasa negativos y
Neisseria meningitidis y H influenzae
Bloquea la proliferación de Myc TBC, Leprae, Kansasii y Marinum. M
avium tiene cepas sensibles y otras resistentes.
RIFAMPICINA (R)RIFAMPICINA (R)
36. Resistencia bacteriana:
A corto plazo
No usar solo para TBC
Surge por mutaciones de la RNA polimerasa
Mecanismo acción:
Inhibe RNA polimerasa en la síntesis de RNA (se une a la
subunidad B e inhibe la iniciación de la transcripción),tb la de las
mitocondrias eucariotas.
Buena penetración intracelular. BACTERICIDA para gérmenes intra y
extracelulares.
Farmacocinética: BO completa con metabolitos activos.
2 – 4h concentración máxima. UPP: 80%
Elimina por biotransformación, con Vida ½ de 2 – 5h al inicio de
tratamiento y luego de 2 semanas vida ½ 1-3 hs. Metabolito activo
desacetilrifampicina que elimina por bilis, la RFP hace circuito enterohepático.
RIFAMPICINA (R)RIFAMPICINA (R)
37. Con buena distribución por todos los tejidos, órganos y fluidos
USOS: TBC 600mg/d
15mg/k produce hepatotoxicidad
No usar sola porque genera mucha resistencia
Profilaxis: Meningococos: 600 mg/12 por 2 días
H influenzae: 20mg/k/d por 4 días
Efectos Adversos: Son de baja incidencia 4%
Hepatitis (1/30.000 de RFP + INH)
Erupciones sme seudogripal . fiebre GI ictericia
Es un inductor microsomal: ↓ vida ½ de varias drogas.
Riesgo Fetal elevado.
RIFAMPICINA (R)RIFAMPICINA (R)
38. Es un compuesto hidrosoluble y termoestable
Actúa contra todos los tipos de Myc.
BACTERIOSTATICO
Pequeño espectro
Genera poca resistencia
75 – 80% se absorbe por tracto GI
Dosis: 15mg/k en una sola toma
vida ½ de 3 – 4h 75% excreta por riñón
Usos: Puede iniciarse con 25mg/k/d y luego 15
Ajustar en IRC
Efectos Adversos: ↓ agudeza visual, fiebre, erupciones,
artralgias, GI, SNC, Neuritis óptica.
ETAMBUTOL (E)ETAMBUTOL (E)
39. Etambutol
Mecanismo Acción: inhibe la síntesis de arabinogalactano y
lipoarabinomanano, componentes de la pared bacteriana.
Efectos Adversos:
Neuritis optica: vision borrosa, perdida agudeza visual, alteraciones campo ,
perdida discriminación rojo – verde.
Hiperuricemia.
Mas raros: polineuritis, rash, GI, mareos.
BAJO RIESGO FETAL.
41. Análogo sintético pirazínico de la nicotinamida
Las cepas susceptibles sintetizan pirazinamidasa que transforma la
PZN en ac Pirazinoico (droga activa).
Buena absorción vo
Se excreta por filtración renal
Es útil en combinación para TBC por cortos períodos
Dosis 15 – 30 mg/k dividido en 4 tomas (3g)
Efectos Adversos:
Daño hepático 15%
Hiperuricemia
Disuria, artralgias, hipersensibilidad.
PIRAZINAMIDA (Z)PIRAZINAMIDA (Z)
42.
43.
44.
45.
46.
47. HH 5 mg/k/d (300)5 mg/k/d (300) por 6 mesespor 6 meses
RR 10 mg/k/d (600)10 mg/k/d (600)
ZZ 15 – 30 mg/k/d (2g)15 – 30 mg/k/d (2g) por 2 mesespor 2 meses
EE 15 mg/k/d15 mg/k/d
4 drogas en:4 drogas en:
• TBC multiresistenteTBC multiresistente
• TBC miliarTBC miliar
• TBC asiáticos y latinosTBC asiáticos y latinos
• TBC meningeaTBC meningea
• TBC + HIVTBC + HIV
hacer cultivoshacer cultivos
90% cura90% cura
10% resistentes10% resistentes
ESQUEMAS PARA TBC:
48. Fallos:
tratamiento irregular
1 sola droga
mala combinación de inicio
resistencia 1ria
Profilaxis (H 10mg/k/d por 3 meses)
expuestos a contactos activos
PPD+ > 10 mm
>5 en HIV
antecedentes de TBC y actualmente inactivos
anérgicos de poblaciones de riesgo
contacto de hogar o íntimos PPD(-) 6 meses
si luego PPD(+) 12 meses.
49.
50.
51. Tratamiento de la tuberculosis fármacorresistente
Definiciones:
a) TB monorresistente es aquella forma de la enfermedad en que el Mycobacterium tuberculosis es
resistente a un solo fármaco antituberculosis (habitualmente H o S).
b) TB polirresistente es aquella en la que el M. tuberculosis es resistente a dos o más fármacos pero no
a la H y R simultáneamente: por ejemplo a S e H.
c) TB multirresistente (TBMR) es aquella en que el M. tuberculosis es resistente simultáneamente a H
y R con o sin el agregado de resistencia a otros fármacos.
d) TB extensamente resistente (TBXDR) involucra a la enfermedad provocada por cepas de M. tuberculosis
resistentes como mínimo a H y R con resistencia adicional a por lo menos una fluoroquinolona antituberculosis y a un
inyectable de segunda línea.
Tratamiento de la tuberculosis multirresistente:
Los pacientes con tuberculosis multirresistente deben tratarse con esquemas que
incluyan una fase inicial no menor a 6 meses (o hasta obtener como mínimo la
conversión bacteriológica sostenida del esputo: 2 cultivos mensuales consecutivos
negativos) que incluya un inyectable de segunda línea (Km,Am o Cm), una
fluoroquinolona antituberculosis (levofloxacina o moxifloxacina), Z o E si en el
antibiograma aparecen sensibles y no menos de 2 drogas del grupo 4 (Cs, Eto y/o
PAS).La fase de continuación se hace con los mismos fármacos orales,
suspendiendo el inyectable, con una duración de 12 a 18 meses según la forma
clínica y evolución del paciente.
