Este documento presenta una guía sobre cómo realizar una historia clínica pediátrica completa, incluyendo cómo documentar la enfermedad actual, antecedentes familiares y personales, exámen físico, y posibles diagnósticos. Explica cómo realizar un examen físico pediátrico detallado para cada sistema, adaptado a la edad del paciente, así como cómo documentar los hallazgos. También provee pautas sobre qué incluir en cada sección de la historia clínica para obtener una comprensión completa del paciente.
4. Enfermedad actualEnfermedad actual
puede o no coincidir con el motivo de consultapuede o no coincidir con el motivo de consulta
Por dónde empieza, lo que estáPor dónde empieza, lo que está
pasando ahora, y de quién sepasando ahora, y de quién se
trata…trata…
5. ENFERMEDAD ACTUAL
• Como a nosotros
nos gusta que
nos cuenten
• Que se entienda
la esencia del
problema
• Evitar datos
superfluos o
confusos (ej. La
tía la llevo al
cine y después…)
6. AnamnesisAnamnesis
Lo que nos cuentan, lo queLo que nos cuentan, lo que
nosotros preguntamos, lonosotros preguntamos, lo
que tenemos que intuir,que tenemos que intuir,
sospechar y a vecessospechar y a veces
adivinar…adivinar…
10. Desarrollo y
maduración
• Sonrisa social = 1,5 meses
• sostén cefálico = 2 – 3 meses
• se sienta (solo) = 6 meses
• gatea = 8 meses
• camina = 12 meses
• silabeo = 6 meses
• Lenguaje = 12 meses
• control de esfínteres = 3 años
18. Piel
• evaluar la piel del
cuerpo entero cada
vez que se examine al
paciente
• lesiones de piel :
detallar distribución,
color, número y tipo
de lesión
• nevus : tamaño,
color, presencia de
pelo y localización.
21. cabeza
• Posición
• Forma
• Pelo
– frágil? Puede ser
hipotiroidismo o tiña
– Piojos, liendres
• Suturas
• P cefálico (hasta
los 2 años es
mayor que el
27. OJOS
• Reflejo rojo con
oftalmoscopio, a 30 - 45 cm de
distancia, apagar la luz
–Se realiza los primeros 2 meses
de vida
• Estrabismo
• Nistagmo
• Ptosis
30. DESARROLLO
DE LOS SENOS
• Etmoides y maxilar
presentes al nacer y con
desarrollo completo para
los 3 años
• Frontal presente a los 8
años, desarrollado a los
12 años
• Esfenoides presente a los
33. Tórax II
• Palpación
• Percusión
• Auscultación
• frecuencia, mv, tiempo
inspiratorio y espiratorio,
regularidad. Zonas axilares
• estertores - crepitaciones,
roncus, sibilancias y roces o
frotes. Soplos.