1. Diagnóstico en medicina basada en la evidencia Luis Felipe Peralta Maldonado Interno de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Salud Chancayllo
2. El Proceso de Diagnóstico El diagnóstico uno de los principales objetivos de la práctica médica Proceso cognitivo complejo Razonamiento lógico Reconocimiento de patrones
3. El Proceso de Diagnóstico Consta de dos partes principales Paso 1.- Enumeración de posibilidades diagnósticas Se estima la plausibilidad relativa de cada una (likelihood) Diagnóstico sindrómico Influenciado por la experiencia/pericia clínica
4. El Proceso de Diagnóstico Paso 2.- Se incorpora información nueva al proceso del diagnóstico Cambia la probabilidad diagnóstica de cada posible diagnóstico planteado Se escoge el diagnóstico más probable
5. El Proceso de Diagnóstico Información Posibilidades Diagnósticas
6. El Proceso de Diagnóstico Manejo de la información obtenida Historia clínica Examen físico Exámenes auxiliares Proceso mayormente intuitivo e implícito Si conocemos las propiedades las piezas de información, se puede dar carácter cuantitativo al proceso
7. ¿Es confiable la intuición clínica? El criterio clínico es la base de la mayor parte del proceso diagnóstico No se conocen las propiedades de todas las piezas de información disponibles Variabilidad individual Varios problemas clínicos cuentan con intuición clínica de buena precisión
8. Elecciones en el proceso diagnóstico Diagnóstico diferencial Aproximación al diagnóstico Probabilistica Pronóstica Pragmática
9. Elecciones en el proceso de diagnóstico Otras Posibilidades Intervención
10. Límites diagnósticos y terapéuticos Guyatt, G, y col: User’s Guides totheMedicalLiterature; a Manual forEvidence-basedClinicalPractice. JAMA (2002).
11. Límites diagnósticos y terapéuticos El clínico establece la situación según la evaluación de sus posibilidades diagnósticas en el paciente Certeza alta de diagnóstico.- inicio de tratamiento Requiere mayor información Probabilidad muy pequeña, no se debe considerar.
13. Utilidad de las pruebas diagnósticas Prueba confirmatoria Prueba de descarte
14. Estableciendo un diagnóstico diferencial En base a la experiencia clínica Sesgo de memoria Sesgo de selección Estudios de diagnóstico diferencial Descripción de las causas de un síntoma Estudios de pruebas diagnósticas
15. Estudios de diagnóstico diferencial Establecen la probabilidad de una patología específica como causa del cuadro clínico a evaluar Definir el problema clínico Determina la frecuencia de las patologías causantes Asegurar una población representativa Tener en cuenta del proceso diagnóstico Prueba diagnóstica goldstandard Seguimiento del paciente
16. Estudios de Pruebas Diagnósticas Su función principal es esclarecer la hipótesis diagnóstica planteada Pruebas complementarias en paralelo Mayor costo Riesgo de falsos-positivos Pruebas complementarias en serie Riesgo de omitir pacientes
17. Pruebas Diagnósticas Una prueba diagnóstica requiere Validez Cuánto un test mide lo que debe medir Reproductividad Capacidad de ofrecer los mismo resultados sistemáticamente Seguridad Seguridad de predicción de la prueba Valores predictivos
21. Pruebas DiagnósticasSeguridad Busca dar utilidad clínica a los resultados de las pruebas diagnósticas Evalúa la utilidad del resultado Sin embargo, es dependiente de la prevalencia de la enfermedad en la población
23. Pruebas DiagnósticasSeguridad Valor Predictivo Negativo Probabilidad de que una persona con resultado negativo en la prueba sea realmente sano.
24. Pruebas Diagnósticas El paradigma de la prueba diagnóstica ideal Idealmente máxima sensibilidad y especificidad
25. Pruebas Diagnósticas Actualmente el uso de la sensibilidad y la especificidad para evaluar las pruebas diagnósticas ha sido reemplazado por otras medidas más adecuadas, como el Cociente de probabilidades (Likelihood ratio)
26. Pruebas Diagnósticas Desventajas de las medidas de validez Son dicotómicas.- sólo admiten comparación entre normal/anormal Se pierde información importante Es difícil de calcular la modificación de la probabilidad pre-prueba
27. Cocientes de Probabilidad (Likelihood Ratios) El objetivo de conocer las propiedades de los estudios es conocer cómo modifican las probabiliades pre-test El Cociente de Probabilidad es la propiedad que más valor tiene para este proceso. Mide cuán probable es obtener un resultado X En individuos con enfermedad En individuos sin enfermedad
28. Cocientes de Probabilidad Combina la información obtenida por la sensibilidad y la especificidad En que grado el resultado cambia la probabilidad de tener o no enfermedad
30. Cocientes de Probabilidad Pregunta 1.- ¿Cuán probable es que haya un resultado de V/Q de alta probabilidad en un individuo con Embolia Pulmonar? 102/251 = 0.406 Pregunta 2.- ¿Cuán probable es que haya un resultado de V/Q de alta probabilidad en un individuo sin Embolia Pulmonar? 14/630 = 0.022 La proporción entre estas dos magnitudes es 0.406/0.022 = 18.3 Un resultado V/Q de alta probabilidad es 18.3 veces mas probable de ocurrir en una persona con EP.
33. Cocientes de Probabilidad En resumen: Cociente de probabilidad negativo* *Aplicable para situaciones dicotómicas
34. Cómo evaluar los CP Indican cómo se modificará la probabilidad pre-test y post-test (LR +) CP = 1.- no hay cambios CP > 1.- incrementa la posibilidad de presencia de enfermedad CP < 1.- disminuye la posibilidad de presencia de enfermedad
36. ¿Cómo aplicar las pruebas al ejercicio diagnóstico? Uso de reglas diagnósticas SIBPn SnNOut Basado en pruebas dicotómicas Aplicación de CP (LR)
37. Caso Clínico Dos pacientes con disnea, taquipnea, dolor torácico no específico de inicio brusco y curso agudo La información obtenida aleja la posibilidad de neumonía, obstrucción de vías aéreas, insuficiencia cardiaca. Sospecha clínica: Tromboembolismo pulmonar Paciente 1: Mujer de 78 años en su PO10 de Histerectomía abdominal Paciente 2: Hombre de 28 años visiblemente ansioso al examen clínico
45. Uso de Cocientes de Probabilidad Uso de la prevalencia para calcular la probabilidad pre-prueba Uso de Odds, calculados a partir de la probabilidad pre-prueba
55. Uso de Cocientes de Probabilidad Normograma de Fagan Facilita la transición de probabilidad pre-test a post-test Prescinde de fórmulas y conversiones
