Abordajes retroperitoneales

1. Abordajes
retroperitoneales
Dr
Aníbal
Ibáñez
M
2015

3. Órganos
y
Estructuras
Neuro-­‐Vasculares
del
Retroperitoneo

8. Patologías
Retroperitoneal
Ø Pancrea99s
Necro9zante
Ø Hematomas
Ø Abscesos
Ø Fibrosis
retroperitoneal
idiopá<ca
Ø Tumores
primarios
y
metastásicos
Ø Cirugía
urológica
Ø Entre
otros…

9. Pancrea99s
Aguda

11. Pancrea99s
Aguda
Nero9zante
• Indicación
de
cirugía.
– PA
severa
con
catastrofe
intra
abdominal
sin
respuesta
a
las
24-­‐48hrs
de
manejo
intensivo.
•
Necrosis
amurallada
que
presente:
– Infeccion
documentada
con
gas
en
la
coleccion
por
TC
o
PAAF
– Esteril
pero
sintoma<ca
,
deterioro
clinico
progresivo.

12. Manejo
Quirúrgico
• El
obje<vo
es
romper
las
colecciones
y
debridar
el
tejido
necro<co
evitando
la
limpieza
completa
de
la
cavidad.
• “La
perfeccion
es
el
enemigo
de
dios”
• EL
lavado
sistema<co
y
drenajes
percutaneos
permiten
remover
restos
de
tejido
necro<co.

13. Necrosectomía
abierta
• Métodos:
– Necrosectomía
(tecnica
cerrada)
seguida
de
lavado
post
operatorio
con<nuo.
<10%
mort.
– Aseo
quirúrgico
y
drenaje
con
reoperacion
segun
necesidad
– Necrosectomía
con
técnica
abierta
y
mantener
laparostomizado
con
aseo
reglados
– Abordaje
retroperitoneal
abierto
a
traves
de
la
base
de
la
12°
cos<lla.

20. Técnica
Abierta
Abordaje
trans-­‐mesocólico
– Incisión
subcostal
bilateral.
– Se
expone
cavidad
abdominal.
– Desplazar
colon
transverso
y
omento
en
dirección
antero-­‐
superior.
– Ingresar
a
traves
de
ventana
avascular
del
mesocolon.
– Iden<ficar
saco
necró<co
con
el
`pico
color
blanco-­‐
amarillento
de
grasa
saponificada.
– Ingresar
lateral
al
ángulo
de
Treitz.
– Debridar

26. Abordaje
Subcostal
• Incisión:
– 1
cm
por
debajo
del
borde
inferior
de
la
duodécima
cos<lla
– terminar
cerca
del
borde
lateral
del
musculo
recto

27. Abordaje
Subcostal

28. Incisión:
– Músculos
dorsal
ancho
y
serrato
menor
posterior
efectuando
el
corte
en
sen<do
inverso
desde
sus
bordes
anteriores
libres
– Corte
los
músculos
oblicuo
externo
e
interno
a
par<r
de
su
borde
posterior
libre.
– Vigilar
12°
nervio
intercostal
que
se
encuentra
entre
los
músculos
oblicuo
interno
y
transverso
– Abrir
fascia
lumbodorsal
blanca
– Separe
disección
roma
de
m.
transverso
– Exponer
el
peritoneo
y
rechazarse
hacia
delante
– Abrir
la
capa
posterior
de
la
fascia
lumbodorsal
y
dirijase
hacia
atrás
desde
el
borde
anterior
de
los
músculos
de
la
masa
común
de
modo
que
quede
expuesto
el
ligamento
costo-­‐transverso
– Corte
el
ligamento
costo-­‐transverso.
– Evitar
cortar
la
arteria
intercostal
o
entrar
a
la
cavidad
pleural
– Abrir
fascia
de
Gerota
Abordaje
Subcostal

37. Hematoma
Retroperitoneal
Zona
1:
Centro
Medial
-­‐ Supramesocólica,
inframesocólica.
Zona
2:
Flancos
-­‐ Perirenal,
paraduodenal,
pericolónica.
Zona
3:
Pélvica

39. Trauma
Vascular
• Abordaje
según
lesión:
– Supramesocólico
para
aorta
suprarenal.
– Inframesocólico
para
aorta
infrarenal,
vena
renal
izquierda
o
vena
cava.
• Hematoma
zona
I
son
explorados.
• Hematoma
zona
II-­‐III:
TC
explorar
si
hematoma
pulsa<l,
rápidamente
expansivo
o
roto.

41. Clamp
Aorta
Supra
Celiaca
• Aor<c
Cross-­‐Clamp
– Abrir
ligamento
gastro-­‐hepá<co.
– Desplazar
parcialmente
lóbulo
hepá<co
izquierdo.
– Palpar
SNG
y
desplazar
esófago
hacia
las
izquierda.
– Incisión
de
crura
diafragmá<ca
derecha
y
exponer
aorta.
– Divulsión
digital
antero-­‐lateral
supra
celiaco.
– Clamp
aór<co.

44. Trauma
Vascular
• Lesión
de
venas,
cava
y
renal
derecha.
• Ingresar
por
línea
avascular
de
Toldt.
• Movilizar
colon
derecho
y
ángulo
hepá<co
hacia
la
izquierda
• Realizar
maniobra
de
Kocher.
• Incisión
en
tejido
retroperitoneal
que
cubre
los
vasos
lesionados

45. Trauma
Vascular

48. Trauma
Vascular
• Aorta
abdominal
suprarenal.
• Ingresar
por
línea
avascular
de
Toldt.
• Movilizar
colon
izquierdo,
riñón,
bazo,
cola
de
páncreas
y
fondo
gástrico
hacia
la
izquierda.

49. Trauma
Vascular

51. Trauma
Vascular
• Lesión
vascular
cercana
a
hilio
renal,
aneurisma
aorta
infra-­‐renal.
• Control
en
línea
media
de
retroperitoneo.
• Desplazar
meso-­‐colon
transverso
hacia
superior.
• Eviscerar
intes<no
delgado
o
desplazar
hacia
la
derecha.
• Desplazar
vena
mesentérica
inferior
hacia
la
izquierda
a
nivel
de
ligamento
de
Treitz.
• Iden<ficar
arteria
renal
izquierda
superior
y
posterior
a
vena
renal.
• Desplazar
vena
cava
para
exponer
arteria
renal
derecha.

52. Trauma
Vascular
Zona
2
– Lesión
vascular
distal
o
parénquima
renal.
– Abordaje
con
opción
de
control
de
art.
Renal
línea
media
previo
a
exploración.
– Ingreso
retroperitoneal
lateral
y
evaluar
directamente
lesión
renal.

53. Trauma
Vascular
Zona
3
– Hematoma
pélvico
con
ausencia
de
pulso
femoral
debe
ser
explorado.
– Abordaje
a
través
de
línea
avascular
de
Toldt
con
desplazamiento
medial.
– Iden<ficar
uréter
cruzando
bifurcación
de
art.
Iliaca
común
y
evitar
de-­‐vascularización.

54. Absceso
del
Psoas
• Manejo
inicial
debe
ser
medico
(90%
éxito)
• Cirugía
ocasional
para
recurrencias
complicadas.
• TC
método
diagnos<co
de
elección.
• Drenaje
abierto
aumenta
mortalidad
en
paciente
sép<co.
• Drenaje
percutáneo
guiado
por
TC
(standard)

56. Lumbotomía
dorsal
• Incisión:
– Oblicua
desde
el
ángulo
de
la
12°
cos<lla,
hasta
llegar
a
la
cresta
iliaca
– Seccione
la
lamina
posterior
de
la
fascia
lumbo-­‐dorsal
en
la
línea
de
incisión

65.
GRACIAS