2. Fisiología del liquido pleural
La membrana pleural es
una membrana serosa
mesenquimatosa porosa
a través de la cual
trasudan continuamente
pequeñas cantidades de
líquido intersticial hacia
el espacio pleural
(espacio virtual).
Estos líquidos arrastran
con ellos proteínas
tisulares, lo que da al
líquido pleural una
característica mucoide,
que es lo que permite el
deslizamiento muy fácil
de los pulmones en
movimiento
3. Acumulo patológico de liquido en el espacio pleural, que se produce cuando se alteran las fuerzas
homeostáticas, que controlan el flujo que ingresa en el espacio pleural y sale de el.
Derrame Pleural
Epidemiología:
• Relativamente frecuente en pacientes que
tienen alguna patología de base que los
predispone (insuficiencia cardíaca,
pleuroneumonía, cáncer, TEP).
• Prevalencia de 400 casos por cada 100 000
habitantes al año
4. El liquido pleural ingresa desde los capilares de la
pleura parietal, del espacio intersticial del pulmón
a través de la pleura visceral o de la cavidad
peritoneal, y sale por los linfáticos que absorben
20 veces mas liquido del formado normalmente
Un derrrame pleural aparece cuando existe un
exceso de formación de liquido o cuando
disminuye su reabsorción por los linfáticos
El volumen normal de liquido pleural
contenido en esta cavidad es de 0,1 a 0,2
ml/kg peso
Fisiopatología
5. Mecanismos patológicos
• Aumento de presión hidrostática
capilar
• Disminución de la presión oncotica
• Aumento de permeabilidad capilar
• Drenaje de fluidos de otras
cavidades
• Obstrucción drenaje linfático
6. Etiología
Derrame
pleural
trasudativo
Trasudado: ultra filtrado
del plasma, aumento de
presión hidrostática,
aumento de presión
oncotica, alteraciones
en circulación sistémica
Derrame
pleural
exudativo
Exudado: aumento de la
permeabilidad vasos
pleurales a proteínas,
obstrucción de vasos
linfáticos, enfermedades
de la pleura
7. Derrame por insuficiencia cardiaca
La causa más común del derrame pleural es al insuficiencia ventricular izquierda.
El derrame se debe al aumento de salida del líquido de los espacios intersticiales
pulmonares, en parte a través de la pleura visceral. Esto supera la capacidad de los
linfáticos de la pleura parietal para eliminar el líquido.
En pacientes con insuficiencia cardiaca debe llevarse a cabo una toracocentesis
diagnóstica en los derrames que no son bilaterales y de tamaño comparable si el paciente
es encuentra febril o presenta dolor pleurítico, para confirmar que se trata de un
trasudado.
De otra manera, se procede a tratar la insuficiencia cardiaca del paciente.
8. Hidrotórax hepático
Los derrames pleurales tienen lugar en
aproximadamente 5% de los pacientes con cirrosis y
ascitis. El mecanismo dominante es el movimiento
directo del líquido peritoneal a través de los pequeños
orificios del diafragma hacia el espacio pleural. El
derrame suele producirse en el lado derecho y
frecuentemente es lo bastante importante como para
producir disnea grave.
9. Derrame paraneumónico
Los derrames paraneumónicos se asocian a neumonía bacteriana,
abscesos pulmonares o bronquiectasias y probablemente son el
derrame pleural exudativo más frecuente.
Los pacientes presentan un cuadro agudo, con fiebre, dolor torácico,
expectoración y leucocitosis.
Los pacientes con infecciones anaeróbicas presentan una enfermedad
subaguda, pérdida de peso, leucocitosis activa, anemia leve y
antecedentes de algún factor predisponente a la aspiración.
10. Derrame secundario a neoplasia
Los derrames pleurales neoplásicos secundarios
a un cáncer son el segundo tipo más común de
derrame pleural exudativo. Los tres tumores que
causan aproximadamente 75% de los derrames
pleurales neoplásicos son el carcinoma
pulmonar, carcinoma de mama y linfoma.
La mayoría se trata sintomáticamente, ya que la
presencia del derrame indica una enfermedad
diseminada. El único síntoma atribuible al
propio derrame es la disnea.
11.
12.
13. Anamnesis
Sintomas: Tos seca, disnea progresiva,
dolor torácico pleurítico (intenso,
localizado)
Signos: dificultad respiratoria evidente
en pacientes con grandes derrames
(taquipnea, uso de musculatura
respiratoria accesoria, cianosis).
14. Antecedentes de importancia
• Signos y síntomas de
insuficiencia cardíaca
• Contacto con tuberculosos
• Antecedente de
tabaquismo y baja de peso
• Factores de riesgo de TEP
• Antecedente de trauma
Se debe
hacer una
anamnesis
exhaustiva
para
orientar el
proceso
etiológico
subyacente:
18. Examen complementario
Radiografía de tórax PA, lateral y decúbito lateral
Signos radiológicos
• Borramiento del ángulo costofrenico
• Aumento densidad u homogizacion
sobreimpuesta pulmonar
• Disminución claridad del contorno de la silueta
hemidiafragmatica
• Disminución visibilidad de la vasculatura lobar
inferior
• Acentuación de la cisura menor
19. Si el líquido libre separa el pulmón de la pared torácica
más de 10 mm en la radiografía en decúbito, debe
realizarse una toracocentesis terapéutica.
20. Ecografía
SIGNOS ECOGRÁFICOS:
• Detección de un espacio anecoico
inmediatamente por debajo de la pared
torácica
• Puede tener septos
Podemos ver líquido, que se verá anecoico,
normalmente derrames pleurales.
Podemos ver zona septadas, derrames
«organizados», es decir, ya no son anecoicos,
son heterogéneos y ecogénicos y están en
relación con procesos infecciosos normalmente.
normalmente.
21. Toracocentesis
• Procedimiento por el que se obtiene una muestra del contenido pleural por punción con una aguja
hipodermica o un trocar.
• Puede ser diagnostica si se toman muestras para estudios múltiples. citoquímico, bIpap, ada.
amilasa Idh otras enzimas bacteriologico etc.
• Toracocentesis terapeutica: como terapia extrayendo un volumen considerable de contenido,
puede ser por punción o por colocación de un tubo de drenaje
• Mejora la mecánica de la pared torácica, aumentando un poco el volumen pulmonar: disminución
de la tensión superficial. fundamentalmente produciendo re expancion de pulmón colapsado
22. SEXO EDAD MOTIVO DE CONSULTA ANTECEDENTES P
Masculino 77 Años Malestar General, tos. Desorientación
Hepatopatía Crónica, Valvulopatia e/e. , Enf.
Celiaca, DMT2
Casos Clínico
Al examen físico
Palpación: expansibilidad y
elasticidad limitada en
base derecha, y
disminución de
vibraciones vocales en
base derecha
Percusión: matidez en
base derecha
Auscultación: disminución
del murmullo vesicular en
base derecha, crepitos
aislados en ACP
23. SEXO EDAD MOTIVO DE CONSULTA ANTECEDENTES P
Masculino 65 Años FATIGA, TOS, DISNEA ERC ESTADIO V, DMT2, HTA
Casos Clínico
Al examen físico
Palpación: expansibilidad y
elasticidad limitada,
abolición de vibraciones
vocales en hemitórax izq.
Percusión: matidez en
hemitórax izq.
Auscultación: abolición de
murmullo vesicular en
hemitórax izq., crepitos
diseminados en hemitórax
derecho
24. Bibliografía
Farreras y Rozman. Panadero, F. Rodriguez. (s.f.). Medicina interna.
Enfermedades de la Pleura (17 ed., Vol. 1).
Harrison. Richard W. Light. (s.f.). Principios de medicina interna.
Trastornos de la pleura y el mediastino (19 ed., Vol. 2).
Compendio de fiologia medica Guyton y Hall (12 ed.). (s.f.). Elsevier
Saunders
