stcr

1. *No se brindara cobertura de pensión a los accidentes ocurridos en explotaciones de minas y
canteras a menos que se consigne esta actividad en las Condiciones Particulares de la Póliza.
CONSTANCIA
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PENSIÓN Y SALUD
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUATASANI
VIGENCIA: 23/06/2022 al 12/07/2022
ACTIVIDAD: ACTIV. ADMINIST. PUBLICA EN GENERAL
Por medio del presente dejamos constancia que los asegurados detallados líneas abajo, conforme
al Decreto Supremo 003-98-SA, se encuentran amparados bajo la cobertura de salud de trabajo de
riesgo y pensión del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo*.
Contrato SCTR - Salud N°: 445161 Póliza SCTR - Pensión N°: 9000073849
Sede : LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL CAMINO DE HERRADURA Y TROCHA
CARROZABLE DE HUATASANI A CALVARIO EN LAS PROGRESIVAS 0+000 A 1+324, EN LA LOCALIDAD DE
HUATASANI, DISTRITO DE HUATASANI | PROVINCIA DE HUANCANE | DEPARTAMENTO DE PUNO
Nro. Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Nro. Documento
1 EULALIA QUISPE QUISPE DNI - 01549504
Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE
HUATASANI para los fines que considere pertinentes.
Lima, 23 de junio de 2022
------------------------------------------------- --------------------------------------- ---------------------------------------
María del Rocio Garcés Miranda
Apoderada
Sanitas Perú S.A. EPS
Olga Marín Soriano
Gerente de Operaciones & TI
Crecer Seguros SA
Juan Carlos Ordoñez Aguilar
Vicepresidente Comercial
Crecer Seguros SA

2. CONSTANCIA
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO SALUD
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUATASANI
VIGENCIA: 23/06/2022 al 12/07/2022
ACTIVIDAD: ACTIV. ADMINIST. PUBLICA EN GENERAL
Por medio del presente dejamos constancia que los asegurados detallados líneas abajo, conforme
al Decreto Supremo 003-98-SA, se encuentran amparados bajo la cobertura de salud de trabajo de
riesgo.
Contrato SCTR - Salud N°: 445161
Sede : LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL CAMINO DE HERRADURA Y TROCHA
CARROZABLE DE HUATASANI A CALVARIO EN LAS PROGRESIVAS 0+000 A 1+324, EN LA LOCALIDAD DE
HUATASANI, DISTRITO DE HUATASANI | PROVINCIA DE HUANCANE | DEPARTAMENTO DE PUNO
Nro. Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Nro. Documento
1 EULALIA QUISPE QUISPE DNI - 01549504
Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE
HUATASANI para los fines que considere pertinentes.
Lima, 23 de junio de 2022
--------------------------------------------------------
María del Rocio Garcés Miranda
Apoderada
Sanitas Perú S.A. EPS

3. Código Agrupador: GPO-SCTR-000312300
CONSTANCIA DE INCLUSIÓN / EXCLUSIÓN A CONTRATO DE
SCTR – SALUD Nº 445161
Conforme al Decreto Supremo N° 003-98-SA, MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUATASANI de ahora en
adelante “EL CONTRATANTE” ha pactado con SANITAS PERÚ S.A. - EPS, el Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo - Salud. Así mismo, hacemos constar que a su solicitud se procede a dar cobertura al
personal que se detalla en el anexo 1, bajo las condiciones y términos del contrato de afiliación SCTR
(Anexo 2).
DATOS DEL CONTRATANTE
Contratante : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUATASANI
RUC : 20230529974
Actividad : ACTIV. ADMINIST. PUBLICA EN GENERAL
Dirección : OTROS PLAZA DE ARMAS NRO. S/N CENTRAL (PLAZA DE ARMAS) PUNO - HUANCANE -
HUATASANI S/N
Distrito-Provincia : HUATASANI - HUANCANE - PUNO
SCTR- SALUD
Trabajadores Oper. : 1 Tasa : 0.75 Planilla Mensual : 1,026.00
Trabajadores Adm. : 0 Tasa : 0 Planilla Mensual : 0.00
Otros Trabajadores : 0 Tasa : 0 Planilla Mensual : 0.00
CONSOLIDADO DE PRIMAS
Prima Neta : S/. 0.00
Impuesto IGV (18%) : S/. 0.00
Prima Total : S/. 0.00
DESCRIPCION
Vigencia : 23/06/2022 al 12/07/2022 Fecha de Emisión : 23/06/2022
Sede : PRINCIPAL
Observaciones:
1.- El presente Contrato queda sin efecto en caso de que El CONTRATANTE no cumpla con las obligaciones
económicas contraídas.
jueves, 23 de junio de 2022

4. Código Agrupador: GPO-SCTR-000312300
-------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUATASANI SANITAS PERÚ S.A. - EPS

5. Código Agrupador: GPO-SCTR-000312300
ANEXO 1 : RELACIÓN DE USUARIOS
DATOS DE INCLUSIÓN
N° de Contrato : 445161
Contratante : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUATASANI
Vigencia : 23/06/2022 al 12/07/2022
Sede : LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL CAMINO DE HERRADURA Y TROCHA
CARROZABLE DE HUATASANI A CALVARIO EN LAS PROGRESIVAS 0+000 A 1+324, EN LA LOCALIDAD DE
HUATASANI, DISTRITO DE HUATASANI | PROVINCIA DE HUANCANE | DEPARTAMENTO DE PUNO
Nro. Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Nro. Documento
1 EULALIA QUISPE QUISPE DNI - 01549504
DATOS DE EXCLUSIÓN
N° de Contrato : 445161
Contratante : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUATASANI
Vigencia : 23/06/2022 al 12/07/2022
Sede : LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL CAMINO DE HERRADURA Y TROCHA
CARROZABLE DE HUATASANI A CALVARIO EN LAS PROGRESIVAS 0+000 A 1+324, EN LA LOCALIDAD DE
HUATASANI, DISTRITO DE HUATASANI | PROVINCIA DE HUANCANE | DEPARTAMENTO DE PUNO
Nro. Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Nro. Documento
1 RUBEN LEONIDAS YUCRA MULLISACA DNI - 74025642
-------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUATASANI SANITAS PERÚ S.A. - EPS

6. *No se brindara cobertura de pensión a los accidentes ocurridos en explotaciones de minas y
canteras a menos que se consigne esta actividad en las Condiciones Particulares de la Póliza.
CONSTANCIA
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PENSIÓN
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUATASANI
VIGENCIA: 23/06/2022 al 12/07/2022
ACTIVIDAD: ACTIV. ADMINIST. PUBLICA EN GENERAL
Por medio del presente dejamos constancia que los asegurados detallados líneas abajo, conforme
al Decreto Supremo 003-98-SA, se encuentran amparados bajo la cobertura de Seguro
complementario de trabajo de Riesgo*.
Póliza SCTR - Pensión N°: 9000073849
Sede : LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL CAMINO DE HERRADURA Y TROCHA
CARROZABLE DE HUATASANI A CALVARIO EN LAS PROGRESIVAS 0+000 A 1+324, EN LA LOCALIDAD DE
HUATASANI, DISTRITO DE HUATASANI | PROVINCIA DE HUANCANE | DEPARTAMENTO DE PUNO
Nro. Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Nro. Documento
1 EULALIA QUISPE QUISPE DNI - 01549504
Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE
HUATASANI para los fines que considere pertinentes.
Lima, 23 de junio de 2022
--------------------------------------- ---------------------------------------
Olga Marín Soriano
Gerente de Operaciones & TI
Crecer Seguros SA
Juan Carlos Ordoñez Aguilar
Vicepresidente Comercial
Crecer Seguros SA

7. CÓDIGO SBS N°AE1787700020 Página 1 de 2
SOLICITUD DE SEGURO
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO (PENSIONES)
Fecha solicitud: 23/06/2022 Cod. SBS: AE1787700020
1. DATOS DEL CONTRATANTE
Razón Social MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUATASANI
RUC 20230529974
Dirección Otros PLAZA DE ARMAS NRO. S/N CENTRAL (PLAZA DE ARMAS) PUNO - HUANCANE
- HUATASANI S/N
Distrito HUATASANI
Provincia HUANCANE
Departamento PUNO
Teléfono 928813979
Correo Electrónico PLATAFORMA@BIENSEGUROS.PE
2. DATOS DE LOS ASEGURADOS Y BENEFICIARIOS
Asegurados Son los trabajadores del Contratante declarados y registrados mensualmente a la
Compañía. La falta de declaración de planilla determina el incumplimiento del
pago de la prima.
Beneficiarios Los establecidos en el artículo 1.5 de las Condiciones Generales de la presente
póliza, de conformidad con lo dispuesto en el Decreto Supremo N°003-98-SA
3. COBERTURAS Y SUMAS ASEGURADAS
Coberturas por
Accidente de Trabajo y
Enfermedades
Profesionales
Pensión de Sobrevivencia,Pensión de Invalidez,Gastos de Sepelio
4. DECLARACION DE LA PLANILLA (Se debe adjuntar relación detallada de trabajadores)
Número de Asegurados 1
Monto de la Planilla
Mensual
1,026.00
Monto de la Planilla
Anual
0.00

8. CÓDIGO SBS N°AE1787700020 Página 2 de 2
Actividad de Riesgo Alto Riesgo
Prima Comercial 0
Prima Comercial + IGV 0
5. FORMA DE PAGO DE LA PRIMA:
6. LUGAR DE PAGO DE LA PRIMA:
7. DEDUCIBLE / COPAGO: No Aplica.
DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE / CONTRATANTE:
Declaro bajo juramento que todas las respuestas e información que he proporcionado en la presente
declaración son verdaderas y exactas.
Declaro que he tomado conocimiento directo de las Condiciones Generales de la Póliza, a cuyas
estipulaciones quedo sometido y que las mismas se encuentran a mi disposición en la página web:
www.crecerseguros.pe
Asimismo, autorizó a LA COMPAÑÍA para que todas las comunicaciones relacionadas con la ejecución,
prestaciones y cualquier modificación de las condiciones de la póliza, que me deban ser comunicadas,
sean remitidas alternativamente a mi correo electrónico consignado precedentemente.
--------------------------------------- --------------------------------------- ---------------------------------------
Olga Marín Soriano
Gerente de Operaciones & TI
Crecer Seguros SA
Juan Carlos Ordoñez Aguilar
Vicepresidente Comercial
Crecer Seguros SA
Contratante

9. CÓDIGO SBS N°AE1787700020 Página 1 de 3
POLIZA DE CONDICIONES PARTICULARES
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO (PENSIONES)
Crecer Seguros S.A. Compañía de Seguros, en adelante LA COMPAÑÍA emite la
presente póliza bajo los siguientes términos y condiciones:
1. DATOS DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS
Razón Social Crecer Seguros S.A. Compañía de Seguros
RUC 20600098633
Dirección Av. Jorge Basadre N.º 310, Piso 2
Distrito San Isidro
Provincia Lima
Departamento Lima
Teléfono Lima (01)4174400 / Provincia (0801)17440
Correo Electrónico gestionalcliente@crecerseguros.pe
2. DATOS DEL CONTRATANTE
Razón Social MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUATASANI
RUC 20230529974
Dirección Otros PLAZA DE ARMAS NRO. S/N CENTRAL (PLAZA DE ARMAS) PUNO - HUANCANE
- HUATASANI S/N
Distrito HUATASANI
Provincia HUANCANE
Departamento PUNO
Teléfono 928813979
Correo Electrónico PLATAFORMA@BIENSEGUROS.PE
3. DATOS DE LA PÓLIZA DE SEGUROS
Nro. de póliza 9000073849
Ramo SCTR
Código registro SBS AE1787700020
Actividad ACTIV. ADMINIST. PUBLICA EN GENERAL
Centro de Trabajo
declarado
PRINCIPAL
Moneda Soles
Inicio de vigencia 23/06/2022
Fin de vigencia 12/07/2022

10. CÓDIGO SBS N°AE1787700020 Página 2 de 3
Deducibles, Franquicias Ninguno
Período de carencia Ninguno
4. DESCRIPCION DE LOS ASEGURADOS Y BENEFICIARIOS
Asegurados Son los trabajadores del Contratante declarados y registrados mensualmente a la
Compañía. La falta de declaración de planilla determina el incumplimiento del
pago de la prima.
Beneficiarios Los establecidos en el artículo 1.5 de las Condiciones Generales de la presente
póliza, de conformidad con lo dispuesto en el Decreto Supremo N°003-98-SA
5. COBERTURAS Y SUMAS ASEGURADAS
Coberturas por
Accidente de Trabajo y
Enfermedades
Profesionales
Pensión de Sobrevivencia,Pensión de Invalidez,Gastos de Sepelio
Suma asegurada: Remuneración asegurable máxima vigente a la fecha de ocurrencia del siniestro.
6. PRIMA COMERCIAL
Número de Asegurados 1
Monto de la Planilla
Mensual
1,026.00
Monto de la Planilla
Anual
0.00
Tasa Mensual 0.75
Prima Comercial 0
Prima Comercial + IGV 0
7. FORMA DE PAGO DE LA PRIMA:
Frecuencia de pago: Mensual
Cronograma de Pago: Pago adelantado por la vigencia de la Póliza
Lugar de pago: En agencias de Bancos autorizados o a travez de
www.pagosenlinea.sanitasperu.com
Forma de Pago: Abono en cuenta recaudadora, cheque girado a nombre de la Compañía; o con visa
o pago efectivo a través de www.pagosenlinea.sanitasperu.com
TCEA (Tasa de costo efectivo anual) en caso de fraccionamiento de la Prima o que exista un
cronograma de cuotas de prima que incluya interés: 0%
Con la suscripción del presente documento se confirma la exactitud y veracidad de las declaraciones
expresadas en el mismo, indicando el Contratante que cualquier declaración inexacta y/o reticente
donde medie dolo o culpa inexcusable, respecto de circunstancias conocidas por este y que hubiesen
impedido el Contrato de Seguro o modificado sus condiciones si la Aseguradora hubiese sido informada
del verdadero estado del riesgo, hará que se proceda a invocar la nulidad del Contrato de Seguro.

11. CÓDIGO SBS N°AE1787700020 Página 3 de 3
El Contratante manifiesta su aceptación expresa para que las comunicaciones relacionadas a la misma
puedan ser remitidas a la dirección de correo electrónico que ha sido consignada en el presente
contrato. En caso el Contratante no pueda abrir los archivos adjuntos o modifique su dirección de
correo electrónico, deberá informar dichas situaciones a la siguiente dirección de correo electrónico:
gestionalcliente@crecerseguros.pe o comunicándose al 417-4400.
Asimismo, se compromete a mantener activa su cuenta de correo electrónico, abrir y leer
detenidamente las comunicaciones electrónicas y sus archivos adjuntos, revisar sus bandejas de correo
electrónico, inclusive las bandejas de entrada y de correos no deseados, así como revisar la política de
filtro o bloqueo de su proveedor de servicio de correo electrónico, todo aquello con el objeto de
utilizar este medio de comunicación electrónica de manera sencilla y eficiente, para los fines
propuestos.
Adicionalmente, el Contratante autoriza expresamente desde la fecha de suscripción de este
documento, el envío del contrato de seguro, promociones, cartas y/u otra documentación, sean
recibidas a través de medios electrónicos, incluyendo el correo electrónico señalado en este
documento. He sido informado de la forma de envío del contrato de seguro por medios electrónicos,
así como de su procedimiento comprendiendo las ventajas y posibles riesgos asociados, tomando
conocimiento de las medidas de seguridad pertinentes.
Para poder acceder al contrato de seguro el contratante o asegurado deberá contactarse a través de
gestionalcliente@crecerseguros.pe o a través de nuestra central telefónica al 417-4400 (Lima) y 0801-
17440 (provincia).
Habiendo Crecer Seguros S.A. aceptado la solicitud presentada por el Contratante, la cobertura del
seguro es de aplicación a partir de las [00:00] horas del día de inicio de vigencia una vez realizado el
pago de la prima o con la suscripción del Convenio de Pago de Primas.
El Contratante declara que, antes de suscribir esta Póliza, ha tomado conocimiento directo de todas las
Condiciones Generales de la misma a cuyas estipulaciones queda sometido por el presente contrato. El
Contratante deberá firmar y devolver una copia de esta Póliza en señal de conformidad.
San Isidro, 23 de junio de 2022
--------------------------------------- --------------------------------------- ---------------------------------------
Olga Marín Soriano
Gerente de Operaciones & TI
Crecer Seguros SA
Juan Carlos Ordoñez Aguilar
Vicepresidente Comercial
Crecer Seguros SA
Contratante