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Vejiga neurogenica

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Concepto de vejiga neurogénica, clasificación, manifestaciones clínicas y bases del tratamiento

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Vejiga neurogenica

  1. 1. VEJIGA NEUROGÉNICésar Cardinali Paraná. Entre Ríos GENERALIDADES
  2. 2. VEJIGA NEUROGÉNICA DEFINICIÓN Alteración en la dinámica funcional vesical cuyo origen está en el sistema nervioso, excluyendo los factores psicógenos La ICS actualmente usa el término de disfunción neurogénica del tracto urinario inferior (DNTUI)
  3. 3. VEJIGA NEUROGÉNICA NEUROFISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN Intervienen de forma coordinada: DETRUSOR o MUSCULO LISO VEJIGA -70% fibras musculares y 30% fibras colágeno -Fase de llenado: detrusor pasivo. -Llenado vesical hasta capacidad normal 300-350 ml -Fase de vaciado: contracción fibras regulada por S.N.V ESFINTER URETRAL INTERNO
  4. 4. VEJIGA NEUROGÉNICA NEUROFISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN Sistema nervioso autónomo o vegetativo - Simpático: N. Hipogástrico; control del esfínter interno uretral - Parasimpárico: N. Pélvico; control del detrusor Sistema nervioso central - N. Pudendo: Control de -esfínter externo uretral -esfínter anal -músculos del suelo pélvico
  5. 5. VEJIGA NEUROGÉNICA NEUROFISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN Corteza: Permiso y atención Cerebro 1/2: Seguridad Tronco Encefálico: Centro de relevo on/off D 10-12: Sistema Simpático—> Almacenamiento S 2-3: Sistema Parasimpático —> Vaciamiento S 2-3: N . Pudendo
  6. 6. VEJIGA NEUROGÉNICA NEUROFISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN Vías espinales del dolor corren por el asta lateral de la médula espinal, cercano a las vías de la vejiga. Las vías de tacto y presión están localizadas en el asta posterior.
  7. 7. VEJIGA NEUROGÉNICA NEUROFISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN Ventrolateral en el N. de Onuf está la inervación del esfínter estriado y dorsomedial el esfínter anal Motoneuronas del elevador del ano están localizada de forma separada en el asta anterior Inervación del detrusor intermediolateral
  8. 8. VEJIGA NEUROGÉNICA CONTROL NEUROLÓGICO DE LA MICCIÓN N. Hipogastrio mantiene el cuello vesical cerrado durante la fase de llenado N. Pélvico contrae el detrusor en la fase de vaciado N. Pudendo contracción voluntaria del esfínter externo y esfínter anal
  9. 9. VEJIGA NEUROGÉNICA CONTROL NEUROLÓGICO DE LA MICCIÓN. RECEPTORES ‣ Cuerpo vesical: Receptores colinérgicos y B adrenérgicos contracción / relajación detrusor ‣ Cuello vesical: Receptores B adrenérgico contracción del esfínter interno ▸Esfínter Externo: Receptores colinérgicos contracción del esfínter externo
  10. 10. VEJIGA NEUROGÉNICA NEUROFISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN Fase de llenado Predominio del sistema simpático -relajación del detrusor -cierre del cuello vesical Inhibición del parasimpático Por inervación somática contracción voluntaria del suelo pélvico y esfínter externo
  11. 11. VEJIGA NEUROGÉNICA NEUROFISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN Fase de vaciado Supresión de los influjos estímulos encefálicos Por estimulación parasimpática se contrae el detrusor Por inhibición simpática se relaja el cuello vesical y esfínter uretra La inervación somática relaja el esfínter externo
  12. 12. VEJIGA NEUROGÉNICA CLASIFICACIÓN SEGÚN EL ORIGEN NEUROLÓGICO I. LESIONES CEREBRALES TCE, ACV, EM, Tumores, Hidrocefalia, Parkinson… II. LESIONES MEDULARES L. M Alta L. M Baja III. LESIONES NERVIOS Diabetes Sección traumática o quirúrgica
  13. 13. VEJIGA NEUROGÉNICA I. LESIONES CEREBRALES VEGIGA NEUROGÉNICA CEREBRALLesión: Centros del control miccional voluntario Vejiga cerebral / inestable / no inhibida Deseo miccional consciente, pero no se puede inhibir. Clínica: -Incontinencia de urgencia -frecuencia miccional Urodinamia: -Hiperreflexia del detrusor - CNI -Reflejos medulares indemnes -Sinergia
  14. 14. VEJIGA NEUROGÉNICA II. LESIONES MEDULARES ALTAS VEGIGA NEUROGÉNICA SUPRASACRALesión: Encima de los núcleos medulares Vejiga automática o suprasacra Clínica: -Sme irritativo u obstructivo -Orina residual -ITU y complicaciones frecuentes Urodinámia: -Disinergia -Hiperreflexia detrusor -Esfínteres hiperactivos
  15. 15. VEJIGA NEUROGÉNICA III. LESIONES MEDULARES BAJAS VEGIGA NEUROGÉNICA SACRALesión: Núcleos medulares de la micción Vejiga autónoma o nuclear Clínica: -Sme obstructivo -Incontinencia por rebosamineto -Complicaciones no frecuentes -Ausencia sensibilidad -Orina residual Urodinámia: -Detrusor arrefléxico -Esfínter externo hiperactivo
  16. 16. VEJIGA NEUROGÉNICA IV LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS Lesión del nervio pélvico: produc arreflexia y/o hipoactividad del detrusor. Lesión del nervio pudendo: produce hipoactividad del esfínte externo. Lesión del nervio hipogástrico: origina incompetencia del esfínte interno
  17. 17. VEJIGA NEUROGÉNICA CLASIFICACIÓN URODINÁMICA DE MADERSBACHERSe basa en el concepto clínico de que existe una diferenciación importante en el diagnóstico entre las situaciones de presión alta y baja del detrusor durante la fase de llenado y la relajación del esfínter uretral y la ausencia de relajación o DDE durante la fase de evacuación. Un esfínter no relajado o la DDE provoca una presión alta del detrusor durante la fase de evacuación EUA 2010 grado de recomendación B
  18. 18. VEJIGA NEUROGÉNICA SOSPECHA DE DISINERGIA SME IRRITATIVO (ALTERACIÓN DE LA FASE DE LLENADO) Frecuencia IOU Molestias suprapúbicas SME OBSTRUCTIVO (ALTERACIÓN DE LA FASE DE VACIADO) Chorro débil Dificultad para iniciar la micción Retención urinaria “En ocasiones la alteración vesical es el primer síntoma de una lesión neurológica”
  19. 19. VEJIGA NEUROGÉNICA EVALUACIÓN Pruebas altamente recomendadas - Anamnesis: antecedentes obstétricos, ginecológicos, cirugía, hábitos miccionales, fármacos, factores de riesgo, cuestionario IU-4 - Diario Miccional - Exploración: abdominal, ginecológica, tacto rectal y neurológica - Análisis y urocultivo - Residuo postmiccional si se sospecha retención. RPM >100cc Arlandis S,Martínez Agulló E,Ruiz JL. Metodología diagnóstica en la incontinencia urinaria. Med Clin, 2003; 4 (3)
  20. 20. VEJIGA NEUROGÉNICA EVALUACIÓN Pruebas recomendadas - Evaluación función renal - Rx simple abdomen y ecografía - Urodinámia, cistoscopía, cistouretrografía retrógrada Pruebas opcionales EMG, PPEE, RM, TC Arlandis S,Martínez Agulló E,Ruiz JL. Metodología diagnóstica en la incontinencia urinaria. Med Clin, 2003; 4 (3)
  21. 21. VEJIGA NEUROGÉNICA ANAMNESIS
  22. 22. VEJIGA NEUROGÉNICA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Exploración sensitiva: táctil, dolorosa y propioceptiva. Exploración motora: músculos con inervación lumbosacra. Músculos escala ASIA: muestreo L2 a S1:psoas (L2), cuádriceps (L3) tibial anterior (L4), extensor hallux (L5), tríceps sural (S1). Otros músculos a explorar: flexor largo (L5-S1-S2), interóseos (S1-S2), bíceps femoral (L5-S1-S2-S3), glúteo mayor (L4-L5-S1-S2). Exploración esfínteres: anal (n. pudendo, S3-S4): tono, sensibilidad y contracción voluntaria. Exploración reflejos: Superficiales o cutáneos: abdominal inferior (T10-T12), cremastérico (L1) y plantar (S1-S2) Profundos u osteotendinosos: aquíleo (S1-S2). Viscerales: bulbocavernoso (S3-S4), reflejo de la tos (T6-T12 y centro sacro).
  23. 23. VEJIGA NEUROGÉNICA EXPLORACIÓN SENSITIVA
  24. 24. VEJIGA NEUROGÉNICA OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Preservar del daño renal para evitar la insuficiencia renal Ausencia o control de infección urinaria Conseguir vaciado vesical a baja presión Conseguir adecuada capacidad de almacenamiento vesical Evitar la sobredistensión vesical que conducirá al daño muscular del detrusor Eliminar la orina residual Evitar en lo posible el uso de catéteres permanentes
  25. 25. VEJIGA NEUROGÉNICA DIFERENTES MODALIDADES TERAPÉUTICAS Tratamiento Conservador .Medidas higiénico dietéticas .Farmacológico .Reeducación Vesical .Electroestimulación .Biofeedback Neuromodulación Tto quirúrgico
  26. 26. VEJIGA NEUROGÉNICA TRATAMIENTO CONSERVADOR
  27. 27. VEJIGA NEUROGÉNICA TRATAMIENTO IO URGENCIA FÁRMACOS:↓ contracción vesical , ↑ almacenamiento. Grado A -Anticolinérgicos: tasas de curación del 60%. Oxibutinina/ Tolterodina/Solifenacina/Darifenacina -Antidepresivos imipramina, duloxetina CINESITERAPIA Reeducación vesical: recuperar hábito miccional perdido -Calendario miccional. -Programar intervalos concretos para la micción. Disociar el deseo miccional de la acción de vaciado voluntario. -Incrementar tiempo entre micciones,15 ́ aaaa smaana. Si durante una semana se consigue orinar sin ningún episodio de urgencia. Objetivo: intervalo de 3-4 horas entre micciones. Ejercicios de Kegel ELECTROESTIMULACIÓN Grado B BIOFEEDBACK Grado B Hay-Smith J, Herbinson P, Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005
  28. 28. VEJIGA NEUROGÉNICA TRATAMIENTO IO ESFUERZOFÁRMACOS ↑ rmsistmnaia urmtral. Grado A -Agonistas α-adrenérgicos: efedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina -Antidepresivos tricíclicos: imipramina y IRSS duloxetina CINESITERAPIA mejor opción prevención / terapia Ejercicios de KEGEL ejercicios suelo pélvico. Grado A1 ELECTROESTIMULACIÓN. Grado B BIOFEEDBACK. Grado A Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database of
  29. 29. VEJIGA NEUROGÉNICA TRATAMIENTO IO POR REBOSAMIENTO FÁRMACOS -Por obstrucción uretral HPB : α1-bloqueantes -Por vejiga hipoactiva : α1-bloqueantes MANIOBRAS VALSALVA, CREDÉ CATETERISMO INTERMITENTE -vaciamiento vesical incompleto -evitar disrreflexia autonómica -reduce incidencia ITU
  30. 30. VEJIGA NEUROGÉNICA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Desnervación química duradera pero reversible que dura en torno a 9 meses Reduce la hiperactividad neurógena del detrusor (grado de comprobación científica: 1, grado de recomendación: A). Inyección intravesical de toxina butulínica tipo A
  31. 31. VEJIGA NEUROGÉNICA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Intervenciones que aumentan la resistencia esfinteriana Reconstrucción del cuello vesical Slings Esfínter AMS 800 Intervenciones que aumentan la capacidad vesical Enterocistoplastía de aumento Miomectomía del detrusor Rizotomía posterior sacra Derivaciones urinarias
  32. 32. VEJIGA NEUROGÉNICA NEUROMODULACIÓN Estimulación eléctrica raíz S3 a través del foramen sacro mediante generador de impulsos. Provocar contracción del detrusor y su vaciado. Modular los reflejos anormales del tracto urinario inferior. Esfínteres intactos
  33. 33. VEJIGA NEUROGÉNICA BIOFEEDBACK Grado recomendación A para IUE y B para IUU Tomar conciencia hechos inconscientes (contracción suelo pélvico) mediante señal gráfica, acústica, luminosa . Control y modificación consciente. Sonda vaginal o anal con electrodo conectado a electromiógrafo /biofeedback
  34. 34. VEJIGA NEUROGÉNICA CONCLUSIONES Patología de alto impacto social y económico. Población con riesgo aumentado de morbi- mortalidad. Factores de riesgo para desarrollo de ERC. Importancia de seguimiento y adherencia al tratamiento. Manejo interdisciplinario.
  35. 35. VEJIGA NEUROGÉNICA MUCHAS GRACIAS!

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