Cólico renal de origen litiásico: definición, causas, tratamiento médico y breve descripción de los procedimientos urológicos

1. Cólico Renal
• Generalidades
• Objetivos en la unidad de
emergencias
• Revisión de la literatura
• Procedimientos urológicos

2. Epidemiología
• Prevalencia mundial 3-12%
• Prevalencia Argentina Escasos
datos. Estudio San Luis 10-12%
• 3er afección más común del TU
• 40% recidiva a los 2-3 años
• 20% de las consultas urológicas

3. Emerg Med Pract. 2011 Jul;13(7):1-17. Renal calculi: emergency department diagnosis and treatment
EE.UU
2.1 Billones anuales

4. Definición
• Dolor lumbar paroxístico, intenso e intermitente que
irradia a genitales externos y no encuentra posición
antálgica
• Generado por la distención aguda de la cápsula renal
secundaria a la obstrucción de la vía urinaria por un lito
• Microhematuria ( 90%)
• Síntomas neurovegetativos

5. Reseña anatómica

6. Presentación clínica
Emerg Med Pract. 2011 Jul;13(7):1-17. Renal calculi: emergency department diagnosis and treatment.
Localización del lito
Area de percepción
del dolor
Pelvis renal
Uréter proximal
-Dolor lumbar
-Irradiación a testículo o
labios mayores
Uréter 1/2
-Hipocondrio
-Flanco
Uréter Inferior
-Fosa ilíaca
-Smas de irritación
vesical (polaquiuria, disuria,
urgencia)

7. Composición
AMF 2015;11(6):314-323

8. Factores de Riesgo
AUA Guideline
Baja ingesta hídrica Hipercalcemia
Dietas hiperprotéicas y
ricas en sal
Gota
Fármacos ( diuréticos de
asa, cdc, AAS, Vit D )
Enf malabsortiva
Antecedentes familiares Acidosis tubular renal
Obesidad y Sme
metabólico
Alteraciones anatómicas
Itu a repetición

9. Bioquímica
• Leucocitosis
• Falla renal
• Sedimento urinario cristales-hematies
• Orina completa
PH alcalino —> estruvita
PH ácido —> ac úrico

10. Imágenes

11. Rx Sau
• La visibilidad depende del grado de opacidad,
su tamaño y relación con otras estructuras
abdominales
• Un lito opaco necesita un diámetro de 2 mm para
ser visible en una Rx
• Baja sensibilidad (45- 59%) para los cálculos
ureterales

12. Ecografía
• Método no invasivo
• Identifica litos radioopacos y radiolúcidos
• Focos hiperecogénicos con sombra acústica
posterior
• Grado de uronefrosis asociada
• Uréter entre la cresta ilíaca y la unión ureterovesical
de difícil valoración

13. Ue
• Uso reducido desde 1996
• Anatomía de los riñones y de la vía
urinaria
• Estimación general de la función renal
• Cálculos con igual densidad que el
material de contraste quedan ocultos
• Cálculos menos densos aparecen
como un defecto de relleno
• Potencial riesgo de alergia al yodo

14. Tc sin cte
• Supera a todos los demás métodos para la
evaluación de cálculos en la vía urinaria
• Detecta no solo los cálculos de oxalato y
fosfato, sino también a los de estruvita,
cistina y ácido úrico.
• Capacidad para detectar lesiones no
urológicas

15. Diagnósticos diferenciales

16. Criterios de internación
Duda diagnóstica
Oligoanuria ( monorreno / obstrucción
bilateral)
Cólico subintrante Alteración del medio interno
Mal manejo del dolor Embarazada
Fiebre
Lugar de residencia alejado y carente
de control
IRA

17. Objetivos en la unidad de
emergencia
• Calmar el dolor y los síntomas
concomitantes
• Confirmar el diagnóstico
• Descartar infección asociada
• Fascilitar la expulsión del lito

18. Tratamiento
médico
Analgésicos?

19. Analgésicos
• Aines drogas de elección
-Efectividad basada en la inhibición de la síntesis de PG
- Inicio de la obstrucción se libera PGE2 que dilata la arterial aferente
con aumento del flujo arterial renal y del FG
• Combinar AINE más derivados morfínicos ha
demostrado mejorar el manejo del dolor
-Mayores EA : Nauseas y vomitos
Holdgate A, Pollock T. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS) versus opioids for acute renal colic.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD004137. DOI:
10.1002/14651858.CD004137.pub3

20. • Inciar con AINES, diclofenac 75 mg (i.m.) (nivel de evidencia
1b, grado de recomendación A)
Luego de 60`—> repetir la analgesia anterior o ketoralac 30 mg
i.v./i.m.
• Como alternativa AINES se puede utilizar morfina 10 mg en
infusión (i.v-) (nivel de evidencia 4, grado de recomendación C)

21. Tratamiento
médico
Hidratación?

22. Hidratación
• La hidratación forzada no ha demostrado afectar la
expulsión del lito
• Se ha demostrado que aumenta la sintomatología del
cólico renal
• Ruptura de fornix?
Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004926. Fluids and diuretics for acute ureteric colic.
Worster A, Richards C.
JOURNAL OF ENDOUROLOGY
Volume 20, Number 10, October 2006. Forced versus minimal intravenous hydration in the management of acute
renal colic: a randomized trial

23. Tratamiento
médico
Ansiolíticos

24. • La agitación y la taquicardia causadas por el intenso dolor cólico
pueden ser tratadas sintomáticamente con hipnóticos tipo
benzodiazepinas.
• Se recomienda diazepam IM-EV asociado al esquema
analgésico

25. Tratamiento
médico
Calor local ?

26. Calor local
• Reduce el dolor, la ansiedad y los episodios de nauseas/
vómitos
• Temperatura ideal 42º
• Son un método complementario efectivo para reducir el
dolor en el pre hospitalario
Local Active Warming: An Effective Treatment for Pain, Anxiety and Nausea Caused by Renal Colic
ALEXANDER KOBER, MICHAEL DOBROVITS, BOB DJAVAN, MICHAEL MARBERGER, RENATE BARKER, PETRA BERTALANFFY, THOMAS SCHECK, BURKHARD
GUSTORFF, KLAUS HOERAUF
From the Departments of Anesthesia and Intensive Care (AK, RB, PB, TS, BG, KH) and Urology (MD, BD, MM), Vienna General Hospital, University of Vienna, Vienna, Austria

27. Tratamiento
médico
Antiespasmódicos ?

28. Antiespasmódicos
• Se pensaba que podrían aliviar el dolor al inducir la
relajación del músculo liso ureteral con la consecuente
disminución de los espasmos ureterales
• No hay evidencia de que disminuyan el requerimiento de
analgésicos
• No tienen indicación en el tratamiento habitual del cólico
renal
Holdgate A, Oh CM. Is there a role for antimuscarinics in renal colic? A randomized controlled trial. J Urol.
2005;174(2):575

29. Tratamiento
médico
expulsivo
Bloqueantes α
adrenérgicos ?

30. α bloqueantes
• Los receptores α se encuentran en le 1/3 dista del ureter
• la tamsulosina es un bloqueante selectivo de los subtipos
α 1D y α 1A
• Varios estudios han demostrado su utilidad en la
eliminación espontánea de hitos
Urol Res (2012) 40:605–609. Effects of alfuzosin with methylprednisolone for spontaneous expulsion and pain
control of lower ureteral stone

31. Conducta
expectante

32. Conducta Expectante

33. Conducta Expectante
• Litos > de 6 mm tienen pocas posibilidades de ser
expulsados y es prudente su tratamiento precoz
• Litos < de 6 mm es apropiada la conducta expectante
El tiempo prudente para mantener esta conducta son
4 semanas desde el comienzo de los síntomas

34. • La tomografía computarizada sin contraste es el método de
imagen de elección, debido a su alta sensibilidad y especificidad
• Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos ofrecen la mejor
analgesia inicial, con opiáceos como tratamiento de segunda
línea
• Hasta el 80% de los cálculos pasarán espontáneamente, y la
evidencia creciente apoya la terapia de expulsión médica
• Los pacientes con obstrucción y sepsis coexistente deben tener
un alivio urgente de la obstrucción con nefrostomía percutánea o
stent retrógrado.
• La ureteroscopia y la litotricia con ondas de choque
extracorpóreas son tratamientos de gran éxito para los cálculos
ureterales

35. Cólico renal y embarazo
• 1 de cada 1500 embarazos
• Más frecuente 2 y 3 er timestre
• Gold standar para el diagnóstico : Uro RMN
• Inicialmente siempre tratamiento conservador
ology. 2012 Mar;79(3):508-12. doi: 10.1016/j.urology.2011.10.023. Epub 2011 Dec 14. Experience with the diagnosis and
nagement of symptomatic ureteric stones during pregnancy

36. Cólico renal y embarazo

37. • Contraindicados los AINES, especialmente en el tercer
trimestre
• Se recomienda paracetamol 1g oral o por vía i.v
• Puede asociarse morfina 10 mg en perfusión por vía i.v.
con suero salino isotónico
Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Straub M, Seitzz C. Guideline on Urolithiasis. European Association of Urology. 2011.

38. Indicaciones de
derivación urinaria de urgencia
• Sepsis —> obstruido e infectado
• Dolor incontrolable en 24 horas
• Falla renal
• Obstrucción bilateral o monoreno —> oligoanuria
• Embarazo

39. Derivaciones urinarias de
urgencia

40. Procedimientos urológicos
LOEC

41. Procedimientos urológicos
LOEC

42. Procedimientos urológicos
Ureteroscopía

43. Procedimientos urológicos
Ureteroscopía

44. Procedimientos urológicos
Nefrolitotricia percutánea

45. Procedimientos urológicos
Nefrolitotricia percutánea

46. Procedimientos urológicos
Nefrolitotricia percutánea

47. Procedimientos urológicos
Nefrolitotomía anatrófica

48. Procedimientos urológicos
Nefrolitotomía anatrófica

49. Procedimientos urológicos
Nefrolitotomía anatrófica

50. Procedimientos urológicos
Nefrolitotomía anatrófica
Preoperatorio Postoperatorio