Conférence du Pr. Dominique Thabut (Hopital Pitié-Salpétrière, Paris, France), Juin 2014. Prise en charge de l'hémorragie liée à l'hypertension portale chez le patient cirrhotique.
CAT devant une Thrombose veineuse superficielle .pptx
Hémorragie de l'Hypertension Portale : Place du TIPS et de la Prothèse oesophagienne endocopique
1. Place du TIPS et de la prothèse oesophagienne
endoscopique dans l’hémorragie de l’HTP
Dominique THABUT
Service d’Hépato-gastroentérologie
Hôpital Pitié-Salpêtrière – Paris - France
Journées d’Hépatologie du Centre Hépato-Biliaire
13 Juin 2014 - Paris
2. Plan
• Place du TIPS
• Place des prothèses oesophagiennes
3. Plan
• Place du TIPS
• Place des prothèses oesophagiennes
4. France: 12,000,000
À risque
F0
F1
10% F2
F3
F4
100%
5%
0.1% Décès 17,000
Hémorragie
N=3000/an ?
5. VSH
Sinusoïdes
Foie normal: aucune résistance au
Veine
porte
Veine coronaire
stomachique
Veine
spléniq
ue
flux intrahépatique
6. Foie cirrhotique: augmentation de la
Collatérales
porto-systémiques
Remaniements
architecturaux
sinusoïdes
Veine
porte
Splénomégalie
résistance intrahépatique
o Rupture varices oesophagiennes
o Rupture varices cardio-tubérositaires
o Ulcère gastro-duodénal
o …
16. TIPS précoce chez les patients
à haut risque
63 patients avec rupture VO/VCT
(Child B + saignement actif/Child C)
TTT vasoactif + AB + TTT endoscopique
PTFE-TIPS (10mm)
(n=32)
Randomisation ds les 24h
(< 24h:19; 48h:10; 72h:3)
PTFE-TIPS sauvetage
Groupe contrôle Groupe TIPS précoce
García-Pagán, NEJM 2010
17. Echec du Contrôle de l’Hémorragie
ou de la Prévention de la Récidive
0 6 12 18 24
100
0 Probability of not reaching primary
80
60
40
20
endpoint
p<0,0001
mois
PTFE-TIPS
LVO + M
97%
50%
PTFE-TIPS
LVO +
M
32
31
24
13
15
7
11
7
5
3
García-Pagán, NEJM 2010
García-Pagán, NEJM 2010
20. Etude de validation “équipe NEJM”
0 6 12 18 24
At risk: TIPS
Drugs+EBL
0 6 12 18 24
45
30
26
15
16
11
P=0.056
14
8
12
5
p<0.001
Observational study vs RCT
Observational study vs RCT
0 6 12 18 24
Figure 2
A
B
At risk: TIPS
Drugs+EBL
45
30
26
15
16
11
14
8
12
5
p<0.001
Observational study vs RCT
0 6 12 18 24
Figure 2
B
Observational study vs RCT
0 6 12 18 24
0 6 12 18 24
At risk: TIPS
Drugs+EBL
0 6 12 18 24
45
30
30
20
20
17
16
14
P=0.056
14
8
A
B
0 6 12 18 24
At risk: TIPS
Drugs+EBL
45
30
30
20
20
17
16
14
14
8
Figure 3
A
B
Echec du contrôle
hémorragique ou de la
prévention de la récidive
Mortalité
García-Pagán, J Hepatol 2013
21. Questions à résoudre …
• Critères de sélection des patients
• Est-ce une stratégie applicable à l’échelle d’un pays
sans changer considérablement les pratiques ?
22. 100%
1,000
0,750
0,500
0,250
0,000
TIPS précoce dans la vraie vie:
Etude de validation Pitié
Absence de récidive hémorragique à 1 an
Survival Plot
0,0 66,7 133,3 200,0 266,7 333,3 400,0
suivi_récidive_1_an
100%
1,000
97%
TIPS+ Group
0,750
51%
TIPS- Group
0%
1 yr
p<10-3
0,500
0,250
0,000
Survival Plot
0,0 33,3 66,7 100,0 133,3 166,7 200,0
SUIVI_180
Survival
72%
TIPS+ Group
68%
TIPS- Group
p<=0.19
0%
1 yr
Survie à 1 an
N=64 N=64
23. Pas d’ATCD
cardiaque: 5/5
Echo coeur
« normale »: n=4/5
Un décès
Pas d’ATCD
cardiaque: 5/5
Echo coeur
« normale »: n=4/5
Un décès
5 décès
5 TH
5 décès
5 TH
TIPS précoce dans la vraie vie:
Etude de validation Pitié
Rudler, AASLD 2012
24. 1.000
0.750
0.500
0.250
0.000
1.000
0.750
0.500
0.250
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0
Time (Days)
Survival
86.0 ± 2.3%
0.000
100%
93.2 ± 2.0%
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0
Time (Days)
Survival
71.7 ± 5.0%
P<0.001
Child A
Child B
Child C
Pronostic des patients Child-Pugh B
Etude ancillaire de l’étude Baveno (n=342)
25. Pronostic des patients Child-Pugh B
Time (Days)
Survival
93.4 ± 4.5%
1.000
0.750
0.500
0.250
0.000
No Active Bleeding
Active Bleeding 93.1 ± 3.0%
P=0.74
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0
26. TIPS précoce: est-ce faisable ?
L’Etude CHOC
Etude observationnelle prospective
nationale CHOC (Thabut-Pauwels)
66 centres (CHU + CHG + H Privés)
Critères d’inclusion: cirrhose et
Hémorragie liée à l’HTP
Objectifs:
1. Cartographie des patients
2. Recensement centres de RX
vasculaire/moyens techniques
Résultats publiés prochainement
27. Indications de TIPS
dans le cadre de l’hémorragie
• Le TIPS précoce
– Le TIPS précoce est une stratégie efficace chez les malades sévères
Child C
– Les indications de TIPS précoce doivent être affinées
– Cette stratégie est applicable en France
• Le TIPS de sauvetage
• Le TIPS chez des patients avec une prophylaxie secondaire
bien conduite
28. Plan
• Place du TIPS
• Place des prothèses oesophagiennes
29. Evolution après traitement 1ère ligne
Rupture VO
1ère ligne:
Traitement médical
Drogues vaso-actives + antibioprophylaxie
+ TTT endoscopique
MMoorrttaalliittéé:: 7700%%
2e ligne:
Blakemore TIPS
Avantages: Prothèses ?
Pas de scopie nécessaire
En place 15j
Nutrition possible, pas d’intubation
Valve protection ballonnet gastrique
30. Les prothèses oesophagiennes:
une alternative à la sonde de Blakemore
1 Le ballon est gonflé dans l’estomac et remonté
en traction jusqu’au cardia
2 La prothèse est larguée
3 Le ballon est dégonflé et retiré
32. Prothèses oesophagiennes
Les prothèses oesophagiennes: une
alternative à la sonde de Blakemore
20 patients
Succès de la mise en place 100 %,
Arrêt de l’hémorragie 100 %
Migration: 20%, Extraction: 100 %
Dérivation chez 10 patients –
Transplantation chez 2
Survie à 6 semaines: 75%
Courbe d’Apprentissage
Problème de Coût
Essai en Cours en Espagne
Bridge au TIPS ou traitement H
réfractaire si CI au TIPS
Hubmann, Endoscopy 2006
Wright, GIE 2010
Dechêne, Digestion 2012
33. Quels sont les patients à adresser à
un “centre de référence” ?
• Les patients ayant une indication de TIPS:
– Présentant une hémorragie réfractaire
– Child-Pugh C ou B avec saignement actif à l’endoscopie avec projet
thérapeutique
– En échec de la prophylaxie (1aire/2daire)
• Les patients chez la transplantation hépatique est discutée
… chez qui une réanimation est envisagée …
Slide 47
THE NORMAL LIVER OFFERS ALMOST NO RESISTANCE TO FLOW
The normal liver can withstand significant increases in flow, without resulting in increases in portal pressure. The normal portal venous system is a low-pressure system and vessels draining the intraabdominal organs, such as the coronary vein, drain into it.
Slide 48
ARCHITECTURAL LIVER DISRUPTION IS THE MAIN MECHANISM THAT LEADS TO AN INCREASED INTRAHEPATIC RESISTANCE
The deposition of fibrous tissue and the formation of nodules, disrupts the architecture of the liver, leading to an increased resistance to flow and to portal hypertension. Vessels that normally drain into the portal system, such as the coronary vein, reverse their flow and become porto-systemic collaterals. Additionally, with portal hypertension, the spleen increases in size and sequesters platelets and other formed blood cells leading to hypersplenism.
Slide 147
THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT
Portal hypertension can be corrected by creating a communication between the hypertensive portal system and low-pressure systemic veins, bypassing the liver, i.e., the site of increased resistance. This communication can be created surgically or by the transjugular placement of an intrahepatic stent that connects a branch of the portal vein with a branch of an hepatic vein, a procedure designated transjugular intrahepatic porto-systemic shunt (TIPS). TIPS is performed by advancing a catheter introduced through the jugular vein into a hepatic vein and into a main branch of the portal vein. An expandable stent is then introduced connecting hepatic and portal systems, and blood from the hypertensive portal vein and sinusoidal bed is shunted to the hepatic vein. The procedure is highly effective in correcting portal hypertension but can be associated with complications related to diversion of blood flow away from the liver, namely portal-systemic encephalopathy and liver failure.
Este hecho ha sido claramente constatado en la mayoría de las series de la literatura (mortalidad &gt;30 % de media). Por tanto, parece imprescindible determinar las variables predictivas de supervivencia en estos pacientes
Mortality was significantly higher in the TIPS group despite the use of TIPS as a rescue therapy in 7 pts, (4 of them or the 57% died), Sttudy of Monescillo 6w mortality (control 38% vs 15% TIPS); One year (control 65% vs 31% TIPS),
Hématémèse 0.0007 66% vs 34%
CHC 32% vs 10%p=0.0002 et 0.01
Infection 35% vs 11% 0.0005
Choc hypovol 22% vs 11% 0.05
EH 36% vs 7 % 0.000003
Ascite 6% vs 52% 0.000003
Act bl 41% vs 60% 0.05
MELD23.1 11.5 vs 12.7 6.6 0.0000001 et 0.006
Na+ 133 (130-136) vs 139 (138-139) 0.000006 et 0.005