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Hémorragie de l'Hypertension Portale : Place du TIPS et de la Prothèse oesophagienne endocopique

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Conférence du Pr. Dominique Thabut (Hopital Pitié-Salpétrière, Paris, France), Juin 2014. Prise en charge de l'hémorragie liée à l'hypertension portale chez le patient cirrhotique.

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Hémorragie de l'Hypertension Portale : Place du TIPS et de la Prothèse oesophagienne endocopique

  1. 1. Place du TIPS et de la prothèse oesophagienne endoscopique dans l’hémorragie de l’HTP Dominique THABUT Service d’Hépato-gastroentérologie Hôpital Pitié-Salpêtrière – Paris - France Journées d’Hépatologie du Centre Hépato-Biliaire 13 Juin 2014 - Paris
  2. 2. Plan • Place du TIPS • Place des prothèses oesophagiennes
  3. 3. Plan • Place du TIPS • Place des prothèses oesophagiennes
  4. 4. France: 12,000,000 À risque F0 F1 10% F2 F3 F4 100% 5% 0.1% Décès 17,000 Hémorragie N=3000/an ?
  5. 5. VSH Sinusoïdes Foie normal: aucune résistance au Veine porte Veine coronaire stomachique Veine spléniq ue flux intrahépatique
  6. 6. Foie cirrhotique: augmentation de la Collatérales porto-systémiques Remaniements architecturaux sinusoïdes Veine porte Splénomégalie résistance intrahépatique o Rupture varices oesophagiennes o Rupture varices cardio-tubérositaires o Ulcère gastro-duodénal o …
  7. 7. Une maladie peu sévère ? N=319 43% 30% 25% 16% 15% 50 40 30 20 10 0 1980 1985 1990 1995 2000 11% Carbonell, Hepatology 2004 Mortalité hospitalière 2010
  8. 8. Lebrec, Eur J Hepatol Gastroenterol 2004 Garcia-Tsao, Hepatology 2007 De Franchis, J Hepatol 2010 Traitement spécifique
  9. 9. Evolution après traitement 1ère ligne Rupture VO 1ère ligne: Traitement médical Drogues vaso-actives + antibioprophylaxie + TTT endoscopique  Succès: 80-90%  Survie à S6: 90%  Echec: 10-20%  Cirrhose sévère Child-Pugh C  Saignement actif  GPH > 20 mmHg
  10. 10. Evolution après traitement 1ère ligne Rupture VO 1ère ligne: Traitement médical Drogues vaso-actives + antibioprophylaxie + TTT endoscopique MMoorrttaalliittéé:: 7700%% 2e ligne: Blakemore TIPS Prothèses ?
  11. 11. TIPS VSH Veine porte V Splénique VMS TIPS
  12. 12. TIPS de sauvetage Auteur Nb Patients Child A/B/C Contrôle Hémorragique Mortalité Mc Cormick 20 1/7/12 100% 55% Jalan 19 3/3/13 100% 42% Sanyal  Causes 30 de décès 1/7/22 100% 40%  Insuffisance Hépatique Chau  Insuffisance 112 Rénale 5/27/80 98% 37% Gerbes  Récidive 11 Hémorragique 1/3/7 100% 27% Banares 56 11/22/23 96% 28% Azoulay 58 3/8/47 93% 30% Rudler 41 5/12/24 78% 31%
  13. 13. Comment améliorer la survie ? Attendre récidive hémorragique -2 -1 1 2 3 4 5 6 7 112x 32x 24x 16x 8x 1x Hémorragie Mois RR of death Sélectionner les patients à risque
  14. 14. TIPS précoce Rupture VO 1ère ligne 2e ligne: TIPS
  15. 15. TIPS précoce si GPH > 20 mmHg Echec critère principal 60% 40% 20% 0% Mortalité J42 50% 38% 12% 17% Scl TIPS Monescillo, Hepatology 2004 P<0.05 Scl TIPS 52 patients P<0.05
  16. 16. TIPS précoce chez les patients à haut risque 63 patients avec rupture VO/VCT (Child B + saignement actif/Child C) TTT vasoactif + AB + TTT endoscopique PTFE-TIPS (10mm) (n=32) Randomisation ds les 24h (< 24h:19; 48h:10; 72h:3) PTFE-TIPS sauvetage Groupe contrôle Groupe TIPS précoce García-Pagán, NEJM 2010
  17. 17. Echec du Contrôle de l’Hémorragie ou de la Prévention de la Récidive 0 6 12 18 24 100 0 Probability of not reaching primary 80 60 40 20 endpoint p<0,0001 mois PTFE-TIPS LVO + M 97% 50% PTFE-TIPS LVO + M 32 31 24 13 15 7 11 7 5 3 García-Pagán, NEJM 2010 García-Pagán, NEJM 2010
  18. 18. 100 80 60 40 20 0 Survival p<0,001 PTFE-TIPS LV0 + M 86% 60% 96% 67% SS66 11 aann 0 6 12 18 24 mmooiiss 32 31 24 18 17 13 12 10 7 5 PTFE-TIPS LVO + M GarGcíaar-cPíaag-Páang, áNnE,J NME 2JM01 20010 Survie
  19. 19. Recommandations Baveno V 2010 De Franchis, J Hepatol 2010
  20. 20. Etude de validation “équipe NEJM” 0 6 12 18 24 At risk: TIPS Drugs+EBL 0 6 12 18 24 45 30 26 15 16 11 P=0.056 14 8 12 5 p<0.001 Observational study vs RCT Observational study vs RCT 0 6 12 18 24 Figure 2 A B At risk: TIPS Drugs+EBL 45 30 26 15 16 11 14 8 12 5 p<0.001 Observational study vs RCT 0 6 12 18 24 Figure 2 B Observational study vs RCT 0 6 12 18 24 0 6 12 18 24 At risk: TIPS Drugs+EBL 0 6 12 18 24 45 30 30 20 20 17 16 14 P=0.056 14 8 A B 0 6 12 18 24 At risk: TIPS Drugs+EBL 45 30 30 20 20 17 16 14 14 8 Figure 3 A B Echec du contrôle hémorragique ou de la prévention de la récidive Mortalité García-Pagán, J Hepatol 2013
  21. 21. Questions à résoudre … • Critères de sélection des patients • Est-ce une stratégie applicable à l’échelle d’un pays sans changer considérablement les pratiques ?
  22. 22. 100% 1,000 0,750 0,500 0,250 0,000 TIPS précoce dans la vraie vie: Etude de validation Pitié Absence de récidive hémorragique à 1 an Survival Plot 0,0 66,7 133,3 200,0 266,7 333,3 400,0 suivi_récidive_1_an 100% 1,000 97% TIPS+ Group 0,750 51% TIPS- Group 0% 1 yr p<10-3 0,500 0,250 0,000 Survival Plot 0,0 33,3 66,7 100,0 133,3 166,7 200,0 SUIVI_180 Survival 72% TIPS+ Group 68% TIPS- Group p<=0.19 0% 1 yr Survie à 1 an N=64 N=64
  23. 23. Pas d’ATCD cardiaque: 5/5 Echo coeur « normale »: n=4/5 Un décès Pas d’ATCD cardiaque: 5/5 Echo coeur « normale »: n=4/5 Un décès 5 décès 5 TH 5 décès 5 TH TIPS précoce dans la vraie vie: Etude de validation Pitié Rudler, AASLD 2012
  24. 24. 1.000 0.750 0.500 0.250 0.000 1.000 0.750 0.500 0.250 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 Time (Days) Survival 86.0 ± 2.3% 0.000 100% 93.2 ± 2.0% 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 Time (Days) Survival 71.7 ± 5.0% P<0.001 Child A Child B Child C Pronostic des patients Child-Pugh B Etude ancillaire de l’étude Baveno (n=342)
  25. 25. Pronostic des patients Child-Pugh B Time (Days) Survival 93.4 ± 4.5% 1.000 0.750 0.500 0.250 0.000 No Active Bleeding Active Bleeding 93.1 ± 3.0% P=0.74 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0
  26. 26. TIPS précoce: est-ce faisable ? L’Etude CHOC  Etude observationnelle prospective nationale CHOC (Thabut-Pauwels)  66 centres (CHU + CHG + H Privés)  Critères d’inclusion: cirrhose et Hémorragie liée à l’HTP  Objectifs: 1. Cartographie des patients 2. Recensement centres de RX vasculaire/moyens techniques  Résultats publiés prochainement
  27. 27. Indications de TIPS dans le cadre de l’hémorragie • Le TIPS précoce – Le TIPS précoce est une stratégie efficace chez les malades sévères Child C – Les indications de TIPS précoce doivent être affinées – Cette stratégie est applicable en France • Le TIPS de sauvetage • Le TIPS chez des patients avec une prophylaxie secondaire bien conduite
  28. 28. Plan • Place du TIPS • Place des prothèses oesophagiennes
  29. 29. Evolution après traitement 1ère ligne Rupture VO 1ère ligne: Traitement médical Drogues vaso-actives + antibioprophylaxie + TTT endoscopique MMoorrttaalliittéé:: 7700%% 2e ligne: Blakemore TIPS Avantages: Prothèses ? Pas de scopie nécessaire En place 15j Nutrition possible, pas d’intubation Valve protection ballonnet gastrique
  30. 30. Les prothèses oesophagiennes: une alternative à la sonde de Blakemore 1 Le ballon est gonflé dans l’estomac et remonté en traction jusqu’au cardia 2 La prothèse est larguée 3 Le ballon est dégonflé et retiré
  31. 31. ProthLeèss perost hoeèsesso opeshopahgagiieennnnese: s une alternative à la sonde de Blakemore
  32. 32. Prothèses oesophagiennes Les prothèses oesophagiennes: une alternative à la sonde de Blakemore  20 patients  Succès de la mise en place 100 %, Arrêt de l’hémorragie 100 %  Migration: 20%, Extraction: 100 %  Dérivation chez 10 patients – Transplantation chez 2  Survie à 6 semaines: 75%  Courbe d’Apprentissage  Problème de Coût  Essai en Cours en Espagne  Bridge au TIPS ou traitement H réfractaire si CI au TIPS Hubmann, Endoscopy 2006 Wright, GIE 2010 Dechêne, Digestion 2012
  33. 33. Quels sont les patients à adresser à un “centre de référence” ? • Les patients ayant une indication de TIPS: – Présentant une hémorragie réfractaire – Child-Pugh C ou B avec saignement actif à l’endoscopie avec projet thérapeutique – En échec de la prophylaxie (1aire/2daire) • Les patients chez la transplantation hépatique est discutée … chez qui une réanimation est envisagée …
  34. 34. CHU Pitié-Salpêtrière, UF de Soins Intensifs d’hépatogastroentérologie •Marika Rudler •Simona Tripon •Maxime Mallet Remerciements INSERM UMR_938 •Sarah Mouri •Sara Lemoinne •Chantal Housset •Nicolas Weiss •Haquima El-Mourabit •Colette Rey •P-Emmanuel Rautou CHU Pitié-Salpêtrière, Services de réanimation •Hélène Brisson •Alexandre Demoule •Alexandre Duguet •Julien Mayaux •JJ Rouby •Corinne Vezinet •Nicolas Weiss TTeell:: 0011 4422 1166 1100 1177//1100 2299 ddoommiinniiqquuee..tthhaabbuutt@@ppssll..aapphhpp..ffrr SSeeccrrééttaarriiaatt:: 0011 4422 1166 1144 5544

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