Réunion d'hépatologie - JCHB 2020 Les maladies pédiatriques que les hépatologues doivent connaître - Emmanuel GONZALES (Le Kremlin-Bicêtre) Vendredi 31 janvier 2020

1. Les maladies pédiatriques que les
hépatologues doivent connaître
Professeur Emmanuel Gonzalès
Hépatologie et Transplantation Hépatique Pédiatriques,
CHU Bicêtre, AP-HP. Université Paris-Saclay, Inserm UMRS-1193.
JCHB2020, 31 janvier 2020

2. Généralités sur les maladies hépatiques pédiatriques
 Maladies rares : < 1/2000 ultrarares <1/50000
 Cholestases, maladies métaboliques
 Génétiques
 Sévères pour la plupart
 Transplantation hépatique
 Thérapies innovantes
 Organisation des soins
752 pages, 2014

3. Cholestase néonatale (1/2500 naissances)
1%
Maladie métaboliques
10%
2%
Cholestase transitoire
10%Déficit en a1-antitrypsine
10%PFIC
Syndrome d’Alagille
1%Mucoviscidose
33%Maladie de l’hépatocyte
15%VB intra hépatiques
2%Cholangite sclérosante néonatale
45%ATRESIE DES VOIES BILIAIRES
47%VB intra et extra hépatiques
Sténose congénitale
Kyste du cholédoque
Perforation des voies biliaires
Lithiase biliaire
5%VB extra hépatiques
14%
VB
extrahépatiques
5%
VB intra et
extrahépatiques
47%
VB
intrahépatiques
15%
Maladies de
l'hépatocyte
33%
Infection (E . Coli, virus)

4. Atrésie des voies biliaires
 Estimée à 1/20 000 naissances, 50% des indications de TH pédiatrique
 Oblitération acquise des voies biliaires de cause inconnue :
virus, immunologie, ischémie, ciliopathie/malformation plaque ductale,
toxique… ?
 Intérêt du Kasai précoce (< 1 mois) pour différer la greffe
 Autres facteurs pronostics : polysplénie, type biliaire d’AVB, pression
portale > 15 cm, expérience du centre

5. Atrésie des voies biliaires
• Survie avec foie natif après opération de Kasai
Fanna et al., JPGN 2019;69:416-424

6. Atrésie des voies biliaires
Transplantation hépatique pour :
- Cirrhose décompensée
- Hypertension portale
- SHP, HTAP, CHC
• Survie post TH
Âge médian à la TH : 2-3 ans
Fanna et al., JPGN 2019;69:416-424

7.  Environ 80 TH péd/an en France
• Spécificités pédiatriques
Complication biliaires et vasculaires
EBV
Allergie induite
• Enjeux à l’âge adulte
Perte du greffon
Ins rénale (35% MRC2+ à 20 ans)
reTH
 Complications spécifiques à la maladie initiale
Transplantation hépatique pédiatrique
Martinelli et al., Am J Transplant 2018;18:1680-1689

8. Cholestases génétiques hépatocytaires
« Syndrome de Summerskill » (BRIC)
« Maladie de Byler » (PFIC1)
Jacob Byler Nancy Kauffman
Byler ’s disease: family pedigree
Summerskill WH, Walshe JM. Lancet. 1959
Clayton RJ et al. Am J Dis Child. 1969

9. Etude de liaison, séquençage Sanger
Historique des principales cholestases génétiques hépatocytaires
NGS, WES, WGS
1998
2014
2018
2016
2004
– FIC1 (PFIC1)
– BSEP (PFIC2)
– MDR3 (PFIC3)
– TJP2 (PFIC4)
– UNC45A (Sd O2HE)
– FXR (PFIC5)
– MYO5B (PFIC6)
– Claudin 1 (Sd NISCH)
– VPS 33B (Sd ARC)
2010 – VIPAR (Sd ARC)
Etude biochimique, spectrométrie de masse1970-80 – Déficit synthèse AB
Toutes de transmission autosomique récessive

10. Physiopathologie des cholestases hépatocellulaires génétiques

11. Métabolites
atypiques
Flux biliaire
normal
Cholestase
BSEP
Hépatocyte
Cholangiocytes
AB
(acides biliaires) Hépatotoxique
AB
Pas de prurit
gGT normale
AB sériques Nx
Malabsorption :
graisse & vitamines ADEK
Cholestérol Cholestérol
- -
Sécrétion biliaire dépendante des AB
Cholestatique
Diagnostic :
- MS acides biliaires U
- Biologie moléculaire
FXR
FGF19, SHP
Déficits de synthèse des acides biliaires primaires : physiopathologie

12.  Restituer un flux biliaire normal en restaurant la sécrétion
biliaire dépendante des acides biliaires
 Restaurer une absorption des graisses et des vitamines
liposolubles
 Prévenir la production des précurseurs biliaires hépatotoxiques
en restaurant un rétrocontrôle négatif sur la 7a - cholestérol
hydroxylase
Déficits de synthèse des acides biliaires primaires : rationnel du
traitement par les acides biliaires primaires (acide cholique)

13. Gonzales et al. Gastroenterology 2009;137
Biologie hépatique et paramètres de malabsorption chez 15 enfants
déficit en 3β-HSD (n=13) et en Δ4-3-oxo-R (n=2)
Concentration des AB urinaires et des métabolites
3β-OH-Δ5 (A, déficit en 3β-HSD) et Δ4-3-oxo (B, déficit en Δ4-3-oxo-R)
A B
A B
Déficits de synthèse des acides biliaires primaires et traitement par l’acide
cholique (Orphacol)

14. Effets sur l’histologie hépatique
chez 14 enfants avec un déficit en
3β-HSD ou en Δ4-3-oxo-R
Déficit en Δ4-3-oxo-R
Biopsies hépatiques initiales et après
traitement par AC chez deux enfants avec
déficit en 3β-HSD ou en Δ4-3-oxo-R
X 30
Après acide cholique 7 ansAvant acide cholique
Après acide cholique 5,5 ansAvant acide cholique
Déficit en 3β-HSD
Déficits de synthèse des acides biliaires primaires :
traitement par l’acide cholique (Orphacol)
Gonzales et al. Gastroenterology 2009;137

15. Déficits de synthèse des acides biliaires primaires :
traitement à très long-terme par l’acide cholique (Orphacol)
Gonzales E et al. OJRD 2018
 22 patients, aucune transplantation
Durée médiane traitement > 20 ans
Bonne tolérance
10 grossesses (5 patientes)
Diagnostic possible à l’âge adulte

16. Physiopathologie des cholestases hépatocellulaires génétiques

17. Diseases GENES
PFIC1-3 ATP8B1, ABCB11, ABCB4
BRIC1-3 ATP8B1, ABCB11, ABCB4
LPAC ABCB4
Lithiasis ABCB4, ABCB11
TNC1-3 ATP8B1, ABCB11, ABCB4
ICP1-3 ATP8B1, ABCB11, ABCB4
DIC, DILI ABCB11, ABCB4
Variabilité phénotypique des anomalies des transporteurs canaliculaires
2 allèles mutés
1 allèle muté
ATP8B1: FIC1 ; ABCB11: BSEP ; ABCB4: MDR3

18. PFIC2 (Déficit en Bile Salt Export Pump (BSEP) )
BA retentionBSEP
normal BSEP PFIC2
Hepatocyte
Cholangiocytes
BA
(bile acids)
hepatocellular injury
BA
Bile acid-dependent biliary secretion
ALT > 5N, aFP > N
HCC ++
normal
bile flow
Lithogenicity
gGT
hepatic expression
Cholestasis, pruritus
Liver failure

19. Van Wessel et al. J Hepatol en révision
PFIC2: native liver survival is associated with the severity of mutations

20. 100
150
250
HEK
BSEP-GFP
HEK
GFP
HEK
BSEP-GFP
kDa
sérum patientanti-GFP
Mise en évidence des allo-anticorps
Patient 1 Patiente 3
17,8 ans post-TH4,8 ans post-TH
Sérum pré-TH
Spécificité anti-BSEP des allo-anticorps
Episodes de cholestase à GGT
normale, avec prurit mimant une
récidive de PFIC2 sur le greffon.
Sérum pré-TH
Peptide B1
Peptide B3
• Fréquence : 20-30% ?
• Génotype sévère, rejet, CMV ?
• Traitement ? Pronostic ?
Site antigénique des
allo-Ac anti-BSEP
Can 10 transfectées avec Bsep-GFP
western blot immunofluorescence
sérum patient
Allo-immunisation anti-BSEP post TH pour PFIC2

21. 0- Correct splicing Abnormal
transcript
Agonistes de FXR
Correcteurs (chaperone)
Drogues inductrices de
translecture
Modulation de l’épissage
(small nuclear RNA)
Potentiateurs
Améliorer l’expression et/ou la
fonction d’une protéine
normalement ciblée avec une
activité diminuée
Saut de codon stop prématuré
Correction de l’adressage d’une
protéine mal conformée
Restauration de l’épissage
Hépatocyte
Canalicule
Acides Biliaires / Phospholipides
BSEP/MDR3
Traitement des PFIC2 et PFIC3 par pharmacothérapies ciblées
0: mutation d’épissage
1: mutation non-sens
2: mutation faux sens responsable d’un défaut d’adressage
3: mutation faux sens responsable d’un défaut de fonction
Classes de mutation:
Ivacaftor
4-phénylbutyrate
Aminoglycosides
PTC 124 (Ataluren)
Acide obéticholique

22. Thérapie génique dans la PFIC3
• In vivo: souris knockout ABCB4 -/-
• Vecteur viral adéno associé « AAV8 » (non intégratif)
• Injection du gène vectorisée:
améliore la sécrétion de phospholides, les tests hépatiques, diminue la fibrose
Aronson SJ et al., J Hepatol 2019;71:153-162
Siew SM et al., Hepatology 2019;70:2047-2061
Weber ND et al. Nat Commun 2019;10:5694
Perspectives:
 Thérapie génique: déficits en MDR3 (PFIC3), BSEP (PFIC2), WD mais surtout
maladies métaboliques
Essais en cours : Hémophilie B, Crigler Najjar, MPS de type VI, Maladie de pompe
 Gene editing - Crispr/Cas9

23. Conclusion
• Connaissance des maladies pédiatriques :
Préparation médecin référent hépatologue d’adultes formé à l’hépatologie pédiatrique :
Compliance thérapeutique, transition
Conseil génétique familial et diagnostic anténatal des maladies génétiques
Physiopathologie des maladies du foie et innovations thérapeutiques
• Devenir à très long terme de ces malades est inconnu :
Collaborations CRMR pédiatriques/d’adultes (Filière de soin maladies rares)
Cohortes labellisées / Registres internationaux

24. Réseau d’expertise créé lors du 2e Plan national Maladies Rares (2014) avec pour objectif de rassembler les acteurs
professionnels et associatifs concernés par les maladies rares du foie, animer leurs relations et coordonner leurs
actions.
CRMR coordonnateur : Hôpital Beaujon
 1 CRMR constitutif : Hôpital Bicêtre
• 32 CCMR
CRMR coordonnateur : Hôpital Saint-Antoine
 3 CRMR constitutifs : Hôpitaux Paul
Brousse/Bicêtre, CHRU Lille, CHRU Grenoble
• 31 CCMR
CRMR coordonnateur : Hôpital Bicêtre
 2 CRMR constitutifs : Hôpital Necker Enfants
malades, Hospices civils de Lyon
• 6 CCMR

25. Le réseau Atrésie des voies biliaires et cholestases génétiques
CRMR coordonnateur :
E. GONZALES (Bicêtre)
CRMR constitutifs :
D. DEBRAY, M. GIRARD (Necker)
M. RUIZ, N. LAVERDURE (Lyon)
CCMR :
P. BROUÉ (Toulouse)
A. DABADIE, L. BRIDOUX-HENNO (Rennes)
F. GOTTRAND (Lille)
B. ROQUELAURE, A. FABRE (Marseille)
E. De MARTIN, D. SAMUEL (Villejuif)
A. PLESSIER, O. GORIA (Beaujon)

26. Périmètre de labellisation
• Atrésie des voies biliaires
• Kyste du cholédoque
• Cholestases génétiques
 Hépatocytaires : PFIC, BRIC, déficits de synthèse des acides biliaires ….
Déficit en a1AT
 Biliaires : Syndrome d’Alagille, cholangite sclérosante néonatale, fibrose hépatique
congénitale et autres cholangiociliopathies
• cholangite sclérosante secondaire

27. Le réseau Maladies vasculaires du foie
CRMR coordonnateur :
A. PLESSIER (Beaujon)
CRMR constitutif :
E. GONZALES (Bicêtre)
32 CCMR
dont 1 pédiatrique et 4 mixtes

28. Maladies vasculaires du foie
• Thrombose veineuse portale
TVP cirrhotique
TVP non cirrhotique (cavernome porte)
• Shunts congénitaux porto-systémiques
• Hypertension portale non cirrhotique
• Maladie veino-occlusive hépatique / syndrome d'obstruction sinusoïdale
• Maladie porto-sinusoïdale
Veinopathie portale oblitérante / Sclérose hépato-portale
Hyperplasie nodulaire régénérative du foie
Hypertension portale intra-hépatique non cirrhotique
• Dilatation sinusoïdale / Péliose hépatique idiopathique
• Syndrome de Budd-Chiari

29. Le réseau Maladies inflammatoires des voies biliaires et HAI
• CRMR coordonnateur :
- C. CORPECHOT (Saint-Antoine)
• CRMR constitutifs :
- JC DUCLOS-VALLÉE / E.
JACQUEMIN (Paul Brousse -
Bicêtre) : mixte
- A. LOUVET (Lille)
- J.P. ZARSKI (Grenoble)
• 31 CCMR
Dont 1 pédiatrique et 5 mixtes

30. Maladies inflammatoires des voies biliaires et hépatites autoimmunes
• Hépatites auto-immunes
• Cholangites sclérosantes
Cholangite sclérosante primitive
Cholangite sclérosante à IgG4
Cholangite sclérosante secondaire
• Cholangite biliaire primitive
Lithiase intrahépatique primitive
Lithiase biliaire à faible niveau de phospholipides (LPAC)
Cholestase intrahépatique gestationnelle
Maladie de Caroli
Hamartome biliaire multiple

31.  RCP nationale
 Diagnostic par NGS et accès au WGS
 Référentiels (transition), PNDS, carte d’urgence
 Module d’hépatologie du DIU d’HGN pédiatriques

33. Sécrétion biliaire (600-700 ml/j)

34. PFIC2: native liver survival is associated with the severity of mutations
Van Wessel et al. J Hepatol en révision

35. Prédisposition génétique aux hépatites fulminantes virales (VHA)
Belkaya S et al J Exp Med. 2019;216:1777-1790
VHA
11 ans
Hépatite A fulminante
Thyroïdite Hashimoto
Diabète I
WES
Délétion de 40 nt dans IL18BP (exon skipping)
Validation in vitro:
-effet sur épissage
-effet sur la fonction d’IL18BP
-IL18 induit lyse hépatocytaire (par NK et T)
 Autres gènes impliqués?
 Intérêt thérapeutique d’un IL18BP recombinant?