Pathologie Pancréatique : le Dr Santiago Sanchez Cabùs

1. Dr. S. Sánchez-Cabús
Cirurgia HBP i Transplantament
Hospital Clínic de Barcelona
Pr. A. Sa Cunha
Centre Hépato-Biliaire
Hôpital Paul Brousse, Villejuif

2. Lésions kystiques du pancréas
Tumeurs kystiques épithéliales
Bénignes
•Adénome intracanalaire papillaire et mucineux
•Cystadénome mucineux
•Cystadénome séreux microkystique
•Cystadénome séreux oligokystique et uniloculaire
•Tumeur kystique associée à la maladie de von Hippel Lindau
•Tumeur endocrine kystique bénigne
•Cystadénome à cellules acineuses
•Kyste dermoide
•Kyste epidermoide sur rate accessoire
•Hamartome kystique
De pronostic incertain (Borderline)
•Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse borderline
•Tumeur kystique mucineuse borderline
•Tumeur solide et pseudopapillaire
Malignes
•Carcinome intracanalaire papillaire et mucineux
•Cystadénocarcinome mucineux
•Adénocarcinome canalaire kystisé
•Cystadénocarcinome séreux
•Pancréatoblastome kystique
•Métastase carcinomateuse kystique
•Carcinome endocrine kystique
Kystes épithéliaux non tumoraux
•Kyste congénital
•Kyste lymphoépithélial
•Kyste mucineux non néoplasique
•Kyste entérogène et kyste cilié
•Kyste rétentionnel
•Kyste para-ampullaire de la paroi duodénale
•Kyste endométriosique
Tumeurs kystiques non épithéliales
•Tumeurs bénignes (Lymphangiome…)
•Tumeurs malignes (Sarcome….)
Lésions non tumorales kystiques non épithéliales
•Pseudo kystes sur pancréatite
•Kystes parasitaires
Kosmahl et al. Virchows Arch 2004

3. Lésions bénignes
sans potentiel dégénératif
Lésions bénignes
avec potentiel dégénératif
Lésions malignes
Eviter chirurgie inutile Chirurgie prophylactique Chirurgie carcinologique
Démarche diagnostique
But de la gestion des lesions kystiques du pancréas

4. 103 mauvais diagnostiques
23 Adénocarcinomes (22,3%)
45 lésions épithéliaux non tumoraux (43,7%)
Faire le bon diagnostic est difficile
Salvia et al. Surgery 2010
476 patients traités chirurgicalement

5. 0%
50%
100%
1978-89
1990-94
1995-99
2000-04
2005-11
CS
CM
TIPMP II
TIPMP I
Lésions kystiques du pancréas: changements au
cours des dernières années
Valsangkar et al. Surgery 2012

6. Lésions kystiques du pancréas: changements au
cours des dernières années
Valsangkar et al. Surgery 2012
TIPMP
49%
CM
16%
CS
12%
TNE
8%
TPPSP
5%
ADK
1%
AUTRES
9%

7. Lésions kystiques du pancréas: que faire?
- Cystadénome séreux
- Cystadénome mucineux
- Tumeur intracanallaire papillaire et mucineux du
pancréas (TIPMP)
- Autres tumeurs
- Algorithme de traitement

8. Lésions kystiques du pancréas: que faire?
- Cystadénome séreux
- Cystadénome mucineux
- Tumeur intracanallaire papillaire et mucineux du
pancréas (TIPMP)
- Autres tumeurs
- Algorithme de traitement

9. Cystadénome séreux
Johnson et al. AJR 1988; Farrell et al. Gastroenterology 2013
- Femme (75%), 6-7 décade
- Localisation: dans tout le pancréas
- Lésion unique
- Presentation:
- Lésion microkystique
- Lésion oligokystique
- Lésion macrokystique

10. •Evolution bénigne, croissance lente
•Risque de dégénérescence: très faible (<1%)
< risque de mortalité après chirurgie pancréatique
Surveillance
Indications opératoires: Doute
Symptomatique
Cystadénome séreux

11. Lésions kystiques du pancréas: que faire?
- Cystadénome séreux
- Cystadénome mucineux
- Tumeur intracanallaire papillaire et mucineux du
pancréas (TIPMP)
- Autres tumeurs
- Algorithme de traitement

12. Johnson et al. AJR 1988; Farrell et al. Gastroenterology 2013
- Femme (>95%)
- 4-5 décade
- Pancréas gauche (>95%)
- Lésion macrokystique
(>2cm), unique
- Elévation du ACE dans
l'analyse du liquide
Cystadénome mucineux

13. Facteur de Risque de Cancer invasif
• Taille
• Nodules muraux
Risque de Cancer invasif= 0
< 5 cm (n=56) Reddy, Clin Gastroenterol Hepatol 2004
< 3 cm (n=344) Goh, World J Surg 2006
< 4 cm et pas de nodules muraux (n=163) Crippa, Ann Surg 2008
< 4 cm (n=60) Le Balleur, Pancreatology 2011
Cystadénome mucineux

14. - Classiquement, risque très haut de malignité
- Beaucoup TIPMP ont été classés comme cystadénome mucineux
Crippa et al. Ann Surg 2008
Cystadénome mucineux
SV:
- 5 a: 93%
- 10 a: 84%

15. 57%
100%
Benin, borderline , in situ
Invasif
Crippa et al. Ann Surg 2008
Cystadénome mucineux

16. CM mucineux mini invasif (n=16)
Suivi médian de 44 mois
1 seule récidive après chirurgie
Survie: 88,9%
Cystadénome mucineux
Lewis et al. Am J Surg Pathol 2013

17. Cystadénome mucineux
Lewis et al. Am J Surg Pathol 2013
•Lésion avec un potentiel malin évident
•Risque de dégénérescence: environ 20%
•Habituellement patients jeunes
•Très bons résultats après la chirurgie, même dans
les cas de carcinome mini-invasive
Chirurgie

18. Lésions kystiques du pancréas: que faire?
- Cystadénome séreux
- Cystadénome mucineux
- Tumeur intracanallaire papillaire et mucineux du
pancréas (TIPMP)
- Autres tumeurs
- Algorithme de traitement

19. TIPMP
- Homme ≥ Femme
- 6-7 décade
- 2 variants:
- Canal principal
- Canaux secondaires
- Pancréas droit > gauche
- Lésion macrokystique, peut
être multifocal
- Elévation du ACE dans
l'analyse du liquide

20. Mois
Canal I ou mixte
Canaux II
50 %
15 %
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60
Risque actuariel de cancer (invasif et non-invasif)
Levy et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006
106 malades (âge médian au 1er signe : 61 ans)
TIPMP certaine (n = 76) ou très probable (n = 30).
Durée médiane d'évolution = 21 mois [extrêmes : 0-241]
(chez les non-opérés , 18 mois [0-78] ).
TIPMP

21. • Présence d’une masse solide (nodule pariétal)
• Dilatation de la VBP
• Type canal I > canaux II
• Taille de la tumeur ≥ 30 mm
• Diamètre du canal pancréatique ≥ 7-10 mm
TIPMP: Facteurs prédictifs de malignité
Bernard et al. Arch Surg 2002
TIPMP
Chirurgie:
Tous les TIPMP canal I
Canaux II: atteinte sauf si facteurs de risque

22. TIPMP – Critères de Sendai
Tanaka et al, Pancreatology 2006

23. Taille Malin Potentiellement
malin
Bénin
< 2cm 1 13 14
> 2 cm 13 20 17
Fernandez del Castillo et al. Arch Surg 2005; Jang et al. Br J Surg 2014
Taille de la lésion
TIPMP – Critères de Sendai

24. TIPMP – Critères de Sendai
Sendai positive:
350 (70%) lésions bénignes
Sendai negative:
18 (10%) lésions malignes
Goh et al, J Gastrointest Surg 2014

25. TIPMP – Critères de Sendai
287 TIPMP canaux secondaires
Sendai negative:
24,6% lésions malignes
Fritz et al, Ann Surg 2012

26. Qu'est-ce que nous font penser à une tumeur maligne?
Actualisation des critères
Stigmates à haut risque (High-risk stigmata)
- Jaunisse obstructive chez un patient avec une lésion
kystique de la tête du pancréas
- Nodule pariétal avec prise du contraste dans le kyste
- Canal pancréatique principal >10mm
Tanaka et al, Pancreatology 2012

27. Qu'est-ce que nous font penser à une tumeur maligne?
Caractéristiques préoccupantes (Worrisome features)
- Antecedent de pancréatite aiguë
- Kyste > 3 cm
- Épaississement de la paroi du kyste
- Canal pancréatique principal 5-9 mm
- Nodule pariétal sans prise du contraste dans le kyste
- Changement brusque dans le calibre du canal pancréatique
avec atrophie pancréatique distale
- Augmentation des ganglions lymphatiques
Tanaka et al, Pancreatology 2012

28. Bhutani et al. J Gastroint Liver Dis, 2011.
Autres épreuves pour diagnostiquer la malignité
Analyse du liquide intratumorale:
Marqueurs tumoraux:
ACE: Pas de valeur discriminatif de malignité, mais pour
differencier mucineux-sereux (cutoff 200 ng/mL)
CA19.9: Peut aider à discriminer tumeurs malignes
Analyse du ADN
Mutations en KRAS, GNAS, LOH (loss of heterozygosity)

29. Bhutani et al. J Gastroint Liver Dis, 2011.
Autres épreuves pour diagnostiquer la malignité
Analyse du liquide intratumorale:
Marqueurs tumoraux:
ACE: Pas de valeur discriminatif de malignité, mais pour
differencier mucineux-sereux (cutoff 192ng/mL)
CA19.9: Peut aider à discriminer tumeurs malignes
Analyse du ADN
Mutations en KRAS, GNAS, LOH (loss of heterozygosity)

30. TIPMP – Critères de Fukuoka
Tanaka et al, Pancreatology 2012

31. TIPMP – Critères de Fukuoka
Jang et al. Br J Surg 2014

32. TIPMP
Jang et al. Br J Surg 2014

33. TIPMP – Critères de Fukuoka
N=240 patients
7/68= 10,3% HGD + CANCER
Sahora et al. Ann Surg 2013

34. Lésions kystiques du pancréas: que faire?
- Cistadénome séreux
- Cistadénome mucineux
- Tumeur intracanallaire papillaire et mucineux du
pancréas (TIPMP)
- Autres tumeurs
- Algorithme de traitement

35. Tumeur pseudo-papillaire et solide
Femme jeune (>80%)
3-4 décade
Tout le pancréas
Risque de malignité ≈ 15-20%
Echoendo: composante mixte
solide et kystique
Chirurgie

36. Tumeur neuroendocrine kystique
18% des TNE
Sex Ratio= 1
Pas de localisation préférentielle
Plus fréquent NEM-1
Intérêt de la cytologie
Chirurgie

37. Lésions kystiques du pancréas: que faire?
- Cistadénome séreux
- Cistadénome mucineux
- Tumeur intracanallaire papillaire et mucineux du
pancréas (TIPMP)
- Autres tumeurs
- Algorithme de traitement

38. Algorithme
Non
symptomatique
Benin
OBS
Change
Maligne?
Inchangé
Renoncer
au
contrôle
Potentiellement
maligne
Patient
non apte
Patient
apte
TIPMP
Type II
Non HRS
Non WF
Contrôle selon
taille
WF
HRS
Type I
CM TNE TPSQ
Symptomatique
Tumeur kystique
du pancréas
Chirurgie
Patient
apte
Confirmation avec echo-endo

39. Merci beaucoup pour votre attention