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FAP área de Menorca
Llama por teléfono un médico para
hacernos una consulta: “Tengo un

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HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

Mateu
viudo, 73 años,
vive en Maó en
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TSI 002

agricultor y ganadero
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HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

Peso: 73 kg, altura: 168 cm

Tensión arterial, glucosa y perfil lipídico normales
PSA= 3,2 n...
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Inicio

Tratamiento

EPOC

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Salbutamol 100 mcg aerosol a demanda

HBP

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¿Cuál es la causa más probable de la
ginecomastia?
1. Seguro que es un síntoma de una nueva
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2. La tamsulosina

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1. Seguro que es un síntoma de una nueva
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2. La tamsulosina

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Ante un nuevo
problema de salud
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Most of the reported drug-gynecomastia associations were based on poor quality evidence. The drugs
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¿Cetirizina?
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Inicio

Tratamiento

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2012

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FAP área de Menorca
Correo electrónico: “El paciente XXX de

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Motivo de consulta: el paciente sigue con fatiga y disnea, no ha mejorado
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¿Qué se podría hacer para que el paciente no tuviese

que abonar el importe total de la lactulosa?

1. No tiene que pagar,...
¿Qué se podría hacer para que el paciente no tuviese

que abonar el importe total de la lactulosa?

1. No tiene que pagar,...
Low back pain
Early management of persistent non-specific low
back pain
Issued May 2009

NICE clinical guideline 88
¿Se puede mejorar el tratamiento de la EPOC de
este paciente?

1. El aumento de dosis es correcto, sólo hay que
esperar un...
¿Se puede mejorar el tratamiento de la EPOC de
este paciente?

1. El aumento de dosis es correcto, sólo hay que
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Ante un fracaso
terapéutico evita
prescribir más fármacos
sin antes comprobar la
adherencia del paciente
al tratamiento
51. Roughead EE et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2004;13:83-7.
Medicines Use Review
The pharmacist works with
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uso de la medicación (RUM)
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¿Podemos retirar algún medicamento?

1. No, los que quedan son todos imprescindibles
2. La Serenoa repens
3. Hay que retir...
¿Podemos retirar algún medicamento?

1. No, los que quedan son todos imprescindibles
2. La Serenoa repens
3. Hay que retir...
Indicación

Tratamiento

EPOC

Salmeterol 50 mcg inhalador c/12
Salbutamol 100 mcg aerosol a demanda

HBP

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Listados de revisión de
pacientes del programa
del polimedicado
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

Edad: 78 años, peso: 68 kg, altura: 168 cm
Tensión arterial, glucosa y perfil lipídico norma...
Indicación

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EPOC

Salmeterol 50 mcg inhalador c/12
Glicopirronio 44 mcg inhalador c/24
Teofilina retard 100 m...
¿es el ciprofloxacino el tratamiento empírico
de elección en este paciente?

1. Sí, es el de elección en las ITUs no compl...
¿es el ciprofloxacino el tratamiento empírico
de elección en este paciente?

1. Sí, es el de elección en las ITUs no compl...
El tratamiento empírico de las ITU siempre debe establecerse
en función de las resistencias locales
La ITU en el varón se
considera siempre complicada

Amoxicilina clavulánico 500/125 mg c/8h
x 14 días
¿Está indicado el tratamiento con glicopirronio?

1. Sí, es de elección en fenotipo agudizador

2. No, debería usarse rofl...
¿Está indicado el tratamiento con glicopirronio?

1. Sí, es de elección en fenotipo agudizador

2. No, debería usarse rofl...
¿roflumilast? ¿glicopirronio?
El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con
valor pronóstico y que permitan determinar la...
Guía GOLD 2013
¿Hay alguna circunstancia que aumente el
riesgo de RAM por teofilina?
1. Sí, porque es un medicamento STOPP
2. No, es muy ...
¿Hay alguna circunstancia que aumente el
riesgo de RAM por teofilina?
1. Sí, porque es un medicamento STOPP
2. No, es muy ...
Stockley's Drug Interactions
¿Cómo se podría optimizar el tratamiento
antipsicótico de este paciente?

1. Suspendiendo el haloperidol y modificando la
...
¿Cómo se podría optimizar el tratamiento
antipsicótico de este paciente?

1. Suspendiendo el haloperidol y modificando la
...
Evitar duplicidades en el tratamiento
antipsicótico
Criterios STOPP-START

Suspender el haloperidol de forma gradual y, en...
La depresión moderada a grave en el
paciente con demencia debe tratarse

“Abordaje de la demencia”. Guía de actuación en l...
Respecto al tratamiento de la enfermedad de
Alzheimer de este paciente se debería…
1. Iniciar con donepezilo 20 mg para pr...
Respecto al tratamiento de la enfermedad de
Alzheimer de este paciente se debería…
1. Iniciar con donepezilo 20 mg para pr...
Treatment should be continued only when it is considered to be having a wothwhile effect on cognitive,
global, functional ...
Anticholinergic Cognitive Burden (ACB) scale
Importancia de las medidas no farmacológicas en el
tratamiento del deterioro cognitivo
Respecto al tratamiento hipnótico de este
paciente…

1. Es correcto porque el clometiazol es de elección
en ancianos
2. Se...
Respecto al tratamiento hipnótico de este
paciente…

1. Es correcto porque el clometiazol es de elección
en ancianos
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Tratamiento del insomnio en el paciente con demencia

“Abordaje de la demencia”. Guía de actuación en la coordinación Aten...
La gastroprotección en este paciente…

1. No es necesaria, puede retirarse

2. Debe

seleccionarse

otro

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porque

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La gastroprotección en este paciente…

1. No es necesaria, puede retirarse

2. Debe

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Se recomienda gastroprotección en los pacientes tratados con AINE que presentan
un riesgo alto o muy alto de sufrir reacci...
Recomendaciones para la prescripción de los inhibidores de la bomba de protones en el medio ambulatorio.
Servei de Salut d...
Sugerencia que requiere una actuación rápida

“Te recomiendo que valores el cambio de ciprofloxacino
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Indicación

Tratamiento

EPOC

Salmeterol 50 mcg inhalador c/12
Glicopirronio 44 mcg inhalador c/24
Teofilina retard 100 m...
Caso-revisión de tratamientos (Congreso SEFAP 2013)
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Caso-revisión de tratamientos (Congreso SEFAP 2013)

  1. 1. Este trabajo está sujeto a una licencia Creative Commons 3.0 (BY-NC-SA) Reconocimiento - No Comercial - Compartir Igual Caso 1 Cecilia Calvo Pita @cecilicp 18 Congreso de la SEFAP. Octubre de 2013
  2. 2. FAP área de Menorca Llama por teléfono un médico para hacernos una consulta: “Tengo un paciente que ha desarrollado una ginecomastia, ¿me puedes mirar en la historia si es por alguno de los medicamentos que toma?”
  3. 3. HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA Mateu viudo, 73 años, vive en Maó en casa de una hija TSI 002 agricultor y ganadero operario en la fábrica de Kraft
  4. 4. HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA Peso: 73 kg, altura: 168 cm Tensión arterial, glucosa y perfil lipídico normales PSA= 3,2 ng/mL TAC de columna con afectación de discos de vertebras lumbares • HBP: síntomas moderados (IPSS= 10, tacto rectal con próstata pequeña) • EPOC: FEV1= 55%, sin reagudizaciones, últimamente más fatigado • Dolor lumbar crónico • Rinitis alérgica
  5. 5. Indicación Inicio Tratamiento EPOC 2012 Salbutamol 100 mcg aerosol a demanda HBP 2010 Tamsulosina 0,4 mg 0-1-0 HBP 2011 Serenoa repens 160 mg 1-0-1 Dolor lumbar Jun/12 Oxicodona prolong 10 mg 1-0-1 Dolor lumbar -- Paracetamol efervescente 1 g si dolor Estreñimiento Sept/12 Lactulosa jarabe 1-1-0 Rinitis alérgica Abril/13 Cetirizina 10 mg 1-0-0
  6. 6. ¿Cuál es la causa más probable de la ginecomastia? 1. Seguro que es un síntoma de una nueva enfermedad 2. La tamsulosina 3. Se ha estado tomando anticonceptivos de su nieta 4. Podría ser el antihistamínico por error los
  7. 7. ¿Cuál es la causa más probable de la ginecomastia? 1. Seguro que es un síntoma de una nueva enfermedad 2. La tamsulosina 3. Se ha estado tomando anticonceptivos de su nieta 4. Podría ser el antihistamínico por error los
  8. 8. Ante un nuevo problema de salud piensa en primer lugar si puede tratarse de una reacción adversa a un medicamento
  9. 9. Most of the reported drug-gynecomastia associations were based on poor quality evidence. The drugs definitely associated with the onset of gynecomastia are spironolactone, cimetidine, ketoconazole, hGH, estrogens, hCG, anti-androgens, GnRH analogs and 5-α reductase inhibitors. Medications probably associated with gynecomastia include risperidone, verapamil, nifedipine, omeprazole, alkylating agents, HIV medications (efavirenz), anabolic steroids, alcohol and opioids. Drug-induced gynecomastia: an evidence-based review. Expert Opin Drug Saf. 2012;11:779-95.
  10. 10. ¿Cetirizina?
  11. 11. Indicación Inicio Tratamiento EPOC 2012 Salbutamol 100 mcg aerosol a demanda EPOC 19/06/13 Salmeterol+fluticasona 50/100 mcg c/12 HBP 2010 Tamsulosina 0,4 mg 0-1-0 HBP 2011 Serenoa repens 160 mg 1-0-1 Dolor lumbar -- Paracetamol efervescente 1 g si dolor Dolor lumbar Jun/12 Oxicodona prolong 10 mg 1-0-1 Estreñimiento Sept/12 Lactulosa jarabe 1-1-0 Rinitis alérgica Abril/13 Cetirizina 10 mg 1-0-0
  12. 12. FAP área de Menorca Correo electrónico: “El paciente XXX de la ginecomastia del otro día ha venido hoy a consulta y dice que quiere que la lactulosa le entre por “el seguro”, ¿hay alguna forma de que no tenga que pagarla de su bolsillo?”
  13. 13. Motivo de consulta: el paciente sigue con fatiga y disnea, no ha mejorado con el nuevo inhalador Indicación Inicio Tratamiento EPOC 2012 Salbutamol 100 mcg aerosol a demanda EPOC 09/07/13 Salmeterol+fluticasona 50/250 mcg c/12 HBP 2010 Tamsulosina 0,4 mg 0-1-0 HBP 2011 Serenoa repens 160 mg 1-0-1 Dolor lumbar Jun/12 Oxicodona prolong 10 mg 1-0-1 Dolor lumbar -- Paracetamol efervescente 1 g si dolor* Lactulosa Sept/12 lactulosa jarabe 1-1-0 *En el calendario de dispensaciones de receta electrónica vemos que no lo está recogiendo en la OF
  14. 14. ¿Qué se podría hacer para que el paciente no tuviese que abonar el importe total de la lactulosa? 1. No tiene que pagar, sólo pagan los pacientes oncológicos 2. Retirando la oxicodona porque no es pertinente 3. La lactulosa es imprescindible porque los LABA estriñen 4. Se podría retirar si el paciente tomase más fibra
  15. 15. ¿Qué se podría hacer para que el paciente no tuviese que abonar el importe total de la lactulosa? 1. No tiene que pagar, sólo pagan los pacientes oncológicos 2. Retirando la oxicodona porque no es pertinente 3. La lactulosa es imprescindible porque los LABA estriñen 4. Se podría retirar si el paciente tomase más fibra
  16. 16. Low back pain Early management of persistent non-specific low back pain Issued May 2009 NICE clinical guideline 88
  17. 17. ¿Se puede mejorar el tratamiento de la EPOC de este paciente? 1. El aumento de dosis es correcto, sólo hay que esperar unos días a que responda 2. Convendría derivar a la consulta del enfermero para revisión de la técnica inhalatoria 3. No se debería usar la combinación, con un LABA es suficiente 4. Son correctas la 2 y la 3
  18. 18. ¿Se puede mejorar el tratamiento de la EPOC de este paciente? 1. El aumento de dosis es correcto, sólo hay que esperar unos días a que responda 2. Convendría derivar a la consulta del enfermero para revisión de la técnica inhalatoria 3. No se debería usar la combinación, con un LABA es suficiente 4. Son correctas la 2 y la 3
  19. 19. Ante un fracaso terapéutico evita prescribir más fármacos sin antes comprobar la adherencia del paciente al tratamiento
  20. 20. 51. Roughead EE et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2004;13:83-7.
  21. 21. Medicines Use Review The pharmacist works with the consumer, and other health care providers, to systematically review the consumer’s medication regimen, identify potential areas for improvement, and provide information and advice to optimise health outcomes.
  22. 22. Papel del enfermero en la revisión del uso de la medicación (RUM)
  23. 23. (Clasificación GOLD de limitación del flujo aéreo, FEV1) Riesgo 1 (C) >2 3 2 1 (A) (B) mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT > 10 (mMRC or escala CAT) Síntomas 0 (Historia de exacerbaciones) 4 Riesgo Guía GOLD 2013 (D)
  24. 24. GOLD 4 C D CI + LABA CI + LABA LAMA LAMA o GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 >2 y/o A B SAMA prn LABA SABA prn LAMA o mMRC 0-1 CAT < 10 1 o mMRC > 2 CAT > 10 0 Nº de exacerbaciones anuales Guía GOLD 2013: tratamiento farmacológico de la EPOC estable
  25. 25. ¿Nos saltamos un escalón del tratamiento de la EPOC? Sobreutilización de las combinaciones El Comprimido Nº 22, septiembre de 2011
  26. 26. ¿Podemos retirar algún medicamento? 1. No, los que quedan son todos imprescindibles 2. La Serenoa repens 3. Hay que retirar el salbutamol, para que no haya duplicidad con el LABA 4. Son correctas la 2 y la 3
  27. 27. ¿Podemos retirar algún medicamento? 1. No, los que quedan son todos imprescindibles 2. La Serenoa repens 3. Hay que retirar el salbutamol, para que no haya duplicidad con el LABA 4. Son correctas la 2 y la 3
  28. 28. Indicación Tratamiento EPOC Salmeterol 50 mcg inhalador c/12 Salbutamol 100 mcg aerosol a demanda HBP Tamsulosina 0,4 mg 0-1-0 Dolor lumbar Paracetamol 650 mg 1-1-1 (valorar prescribir AINE si no hay analgesia adecuada)
  29. 29. Listados de revisión de pacientes del programa del polimedicado
  30. 30. HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA Edad: 78 años, peso: 68 kg, altura: 168 cm Tensión arterial, glucosa y perfil lipídico normales • EPOC: FEV1= 30%, sin reagudizaciones. Pasa mucho tiempo en su domicilio porque se fatiga muy rápidamente • Dolor lumbar crónico • Enfermedad de Alzheimer, desde hace año y medio. Deterioro cognitivo moderado (MMSE= 18). Trastornos conductuales: agresividad, dificultad para conciliar el sueño y despertares nocturnos • Depresión moderada a grave, desde hace medio año • Infección del tracto urinario (ITU) de vías bajas, visto en consulta hace dos días. Solicitado urinocultivo y antibiograma.
  31. 31. Indicación Tratamiento EPOC Salmeterol 50 mcg inhalador c/12 Glicopirronio 44 mcg inhalador c/24 Teofilina retard 100 mg c/12 Salbutamol 100 mcg aerosol a demanda Dolor lumbar Paracetamol 650 mg 1-1-1 Ibuprofeno 400 mg si precisa (máx c/12) Ciclobenzaprina 0-0-1 Alzheimer Donepezilo 10 mg 0-0-1 Síntomas conductuales Risperidona 0,5 mg 1-0-1 Haloperidol gotas 0-0-0-X Depresión Citalopram 20 mg 1-0-0 Insomnio Clometiazol 192 mg, 2 cápsulas a la noche Gastroprotección Rabeprazol 20 mg 1-0-0 ITU Ciprofloxacino 500 mg c/12 x 7 días
  32. 32. ¿es el ciprofloxacino el tratamiento empírico de elección en este paciente? 1. Sí, es el de elección en las ITUs no complicadas 2. Sí porque alcanza altas concentraciones en orina y no induce resistencias 3. No, es la amoxicilina-clavulánico 4. Habría que haber esperado a los resultados del antibiograma
  33. 33. ¿es el ciprofloxacino el tratamiento empírico de elección en este paciente? 1. Sí, es el de elección en las ITUs no complicadas 2. Sí porque alcanza altas concentraciones en orina y no induce resistencias 3. No, es la amoxicilina-clavulánico 4. Habría que haber esperado a los resultados del antibiograma
  34. 34. El tratamiento empírico de las ITU siempre debe establecerse en función de las resistencias locales
  35. 35. La ITU en el varón se considera siempre complicada Amoxicilina clavulánico 500/125 mg c/8h x 14 días
  36. 36. ¿Está indicado el tratamiento con glicopirronio? 1. Sí, es de elección en fenotipo agudizador 2. No, debería usarse roflumilast en su lugar 3. Sí, aunque tiotropio es un anticolinérgico con mayor experiencia clínica 4. No, porque los LABA sólo pueden asociarse a corticoides inhalados
  37. 37. ¿Está indicado el tratamiento con glicopirronio? 1. Sí, es de elección en fenotipo agudizador 2. No, debería usarse roflumilast en su lugar 3. Sí, aunque tiotropio es un anticolinérgico con mayor experiencia clínica 4. No, porque los LABA sólo pueden asociarse a corticoides inhalados
  38. 38. ¿roflumilast? ¿glicopirronio?
  39. 39. El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico y que permitan determinar la terapia más adecuada para lograr mejores resultados clínicos
  40. 40. Guía GOLD 2013
  41. 41. ¿Hay alguna circunstancia que aumente el riesgo de RAM por teofilina? 1. Sí, porque es un medicamento STOPP 2. No, es muy segura por su amplio rango terapéutico 3. Sí, porque puede interaccionar con ciprofloxacino 4. Sí, porque teofilina puede agravar el deterioro cognitivo
  42. 42. ¿Hay alguna circunstancia que aumente el riesgo de RAM por teofilina? 1. Sí, porque es un medicamento STOPP 2. No, es muy segura por su amplio rango terapéutico 3. Sí, porque puede interaccionar con ciprofloxacino 4. Sí, porque teofilina puede agravar el deterioro cognitivo
  43. 43. Stockley's Drug Interactions
  44. 44. ¿Cómo se podría optimizar el tratamiento antipsicótico de este paciente? 1. Suspendiendo el haloperidol y modificando la dosis de risperidona 2. Con risperdona flas, para una acción más rápida 3. Aumentando dosis de haloperidol 4. Retirando el antidepresivo porque aumenta el nerviosismo
  45. 45. ¿Cómo se podría optimizar el tratamiento antipsicótico de este paciente? 1. Suspendiendo el haloperidol y modificando la dosis de risperidona 2. Con risperdona flas, para una acción más rápida 3. Aumentando dosis de haloperidol 4. Retirando el antidepresivo porque aumenta el nerviosismo
  46. 46. Evitar duplicidades en el tratamiento antipsicótico Criterios STOPP-START Suspender el haloperidol de forma gradual y, en caso de que no se controlen los síntomas con 0,5 mg c/12 de risperidona, se podría aumentar la dosis hasta 2 mg diarios
  47. 47. La depresión moderada a grave en el paciente con demencia debe tratarse “Abordaje de la demencia”. Guía de actuación en la coordinación Atención Primaria-Neurología. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea
  48. 48. Respecto al tratamiento de la enfermedad de Alzheimer de este paciente se debería… 1. Iniciar con donepezilo 20 mg para prevenir la progresión 2. Asociar memantina al donepezilo 3. Mantener clometiazol ya que es beneficioso por actividad vasoprotectora cerebral 4. Retirar ciclobenzaprina por agravar el deterioro cognitivo
  49. 49. Respecto al tratamiento de la enfermedad de Alzheimer de este paciente se debería… 1. Iniciar con donepezilo 20 mg para prevenir la progresión 2. Asociar memantina al donepezilo 3. Mantener clometiazol ya que es beneficioso por actividad vasoprotectora cerebral 4. Retirar ciclobenzaprina por agravar el deterioro cognitivo
  50. 50. Treatment should be continued only when it is considered to be having a wothwhile effect on cognitive, global, functional or behavioural symptoms. Patients who continue on treatment should be reviewed regularly using cognitive, global functional and behavioural assessment.
  51. 51. Anticholinergic Cognitive Burden (ACB) scale
  52. 52. Importancia de las medidas no farmacológicas en el tratamiento del deterioro cognitivo
  53. 53. Respecto al tratamiento hipnótico de este paciente… 1. Es correcto porque el clometiazol es de elección en ancianos 2. Se debería usar diazepam, que tiene efecto miorelajante 3. Lorazepam sería mejor opción que clometiazol 4. No necesita, el antidepresivo ya le ayuda a dormir
  54. 54. Respecto al tratamiento hipnótico de este paciente… 1. Es correcto porque el clometiazol es de elección en ancianos 2. Se debería usar diazepam, que tiene efecto miorelajante 3. Lorazepam sería mejor opción que clometiazol 4. No necesita, el antidepresivo ya le ayuda a dormir
  55. 55. Tratamiento del insomnio en el paciente con demencia “Abordaje de la demencia”. Guía de actuación en la coordinación Atención Primaria-Neurología. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea
  56. 56. La gastroprotección en este paciente… 1. No es necesaria, puede retirarse 2. Debe seleccionarse otro IBP porque el rabeprazol no es adecuado 3. A lo mejor la necesita, pero debemos conocer la adherencia al tratamiento analgésico 4. Son correctas la 2 y la 3
  57. 57. La gastroprotección en este paciente… 1. No es necesaria, puede retirarse 2. Debe seleccionarse otro IBP porque el rabeprazol no es adecuado 3. A lo mejor la necesita, pero debemos conocer la adherencia al tratamiento analgésico 4. Son correctas la 2 y la 3
  58. 58. Se recomienda gastroprotección en los pacientes tratados con AINE que presentan un riesgo alto o muy alto de sufrir reacciones adversas gastrointestinales.
  59. 59. Recomendaciones para la prescripción de los inhibidores de la bomba de protones en el medio ambulatorio. Servei de Salut de les Illes Baleares, mayo de 2011.
  60. 60. Sugerencia que requiere una actuación rápida “Te recomiendo que valores el cambio de ciprofloxacino a amoxicilina-clavulánico, a pesar de que el paciente ya haya iniciado el tratamiento antibiótico: es posible que haya un fracaso terapéutico en caso de que el microorganismo causal no sea sensible al ciprofloxacino (dada la elevada tasa de resistencias) y, además, puede producirse un aumento de los niveles de teofilina, con la consiguiente toxicidad. En caso de que decidas no cambiar de antibiótico (si los resultados del cultivo y antibiograma lo permiten), valora suspender la teofilina por unos días.”
  61. 61. Indicación Tratamiento EPOC Salmeterol 50 mcg inhalador c/12 Glicopirronio 44 mcg inhalador c/24 Teofilina retard 100 mg c/12 Salbutamol 100 mcg aerosol a demanda Dolor lumbar Paracetamol 650 mg 1-1-1 Ibuprofeno 400 mg si precisa (máx c/12) Ciclobenzaprina 0-0-1 Alzheimer Donepezilo 10 mg 0-0-1 Risperidona 0,5 mg 1-0-1 Síntomas conductuales (aumentar hasta una dosis de 2 mg diarios, si es necesario) Haloperidol gotas 0-0-0-X Depresión Citalopram 20 mg 1-0-0 Insomnio Lorazepam 1 mg al acostarse Clometiazol 192 mg, 2 cápsulas a la noche Gastroprotección Omeprazol 20 mg 1-0-0 Rabeprazol 20 mg 1-0-0

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