Aspectos práticos e atualizações no manejo de pacientes com fibrilação atrial de acordo com as sociedades americana e europeia de cardiologia.

1. Fibrilação Atrial.
Aspectos práticos e atualizações.
2012(2010) - ESC Guidelines
2012 - HRS/EHRA/ECAS Guidelines Catheter and Surgical ablation
2014 - AHA/ACC/HRS Guidelines
Carlos Alexandre Volponi Lovatto, 2015.
Escola Paulista de Medicina (EPM) – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
Setor de Eletrofisiologia Invasiva.

2. Epidemiologia
• FA aumenta 5 vezes risco de AVC.
• 1 em 5 casos de AVC são causados por FA.
• AVC causados por FA tem maior letalidade e maior taxa de morbidade.
• 1/3 dos pacientes tem FA “assintomática”
• ECG pode identificar FA em 1 de 20 casos de AVC (P.S)
• Prevalência população : 2% (arritmia cardíaca sustentada mais comum)
• Mais comum em Homem.

3. Desfechos da FA (Outcomes)
• Morte – apenas ACO diminui.
• AVC – FAPx = FA permanente = FA persistente
• Hospitalizações.
• Disfunção Cognitiva – Microembolias assintomáticas.
• Qualidade de Vida e capacidade aeróbica.
• Disfunção ventricular Esquerda.

4. Desfechos da FA (Outcomes)

5. Condições associadas à FA
• Envelhecimento
• HAS.
• DAC presente em >20% da população com FA.
• IC sintomática em 30% da população com FA– causa ou consequência.
• Taquicardiomiopatia.
• Doença Valvar – 30% pacientes com FA.
• Cardiomiopatias em 10% da população com FA.
• Defeitos de Septo interatrial. Outras doenças congênitas.
• Disfunção tireoidiana – incomum na população com FA
• Obesidade – 25% pacientes com FA.
• DM – 20% população com FA
• DPOC – 10 a 15% da população com FA.
• SAOS
• IRC - 10 a 15% da população com FA.

6. Mecanismos
• Fatores atriais:
– Proliferação e diferenciação de fibroblastos em miofibroblastos
– Aumento no depósito de tecido conectivo
– Fibrose.
– Dissociação elétrica entre musculatura e tecido de condução
local.
– Encurtamento do perdíodo refratário efetivo atrial.(down
regulation canais tipo-L Ca2+ e Up regulation da corrente de K+).
• Predisposição Genética

7. Mecanismos
• Mecanismos Eletrofisiológicos
– Início e perpetuação da FA precisa de gatilho e
substrato para sua manutenção.
– Mecanismos focais.
– Mecanismos de múltiplas reentradas (wavelets) de
maneira caótica.
• wavefront-waveback interactions resulting in wavebreak and
the generation of new wavefronts.

8. A: 5 plexos gangliônicos autonômicos maiores e Ligamento de marshall. SC envolvido por fibras musculares
conectadas ao Atrio.
B: Ondas pequenas e grandes de reentrada (wavelets).
C: Gatilhos (triggers) das Veias Pulmonares e fora delas.

9. Gatilhos Focais desencadeando o início da reentrada (rotors).

11. Definição
• Intervalos RR absolutamente Irregulares ( não seguem um
padrão repetitivo)
• Ausência Onda P
• Átrio < 200ms ou > 300bpm
• Diagnósticos diferenciais: FLA, TA, Ectopia atrial frequente.
Pacientes em uso de medicação cronotrópica negativa pode
ter ciclo atrial mais lento.
• FA valvar = doença valvar reumática(predominantemente Emi)
e prótese valvar.

12. História Natural.
Azul: terapia com
benefícios
comprovados.
Vermelho:
sintomas.Mas pode
ajudar em melhorar
desfechos.
Cinza: sintomas.

13. Detecção - Técnicas Eletrocardiográficas
para diagnóstico e monitorização
• Pacientes com suspeita de FA porém sem diagnóstico:
– ECG 12 derivações
– Investigação mais intensa e mais prolongada deve ser feita em pctes
sintomáticos (EHRA IV) e/ou com potencial indicação de ACO ( AVC
criptogênico) -Leadless moniotoring
• Pacientes com FA conhecida.
– Sintomas relacionados à arritmia devem ser investigados com Holter-
24h ou monitor de eventos.

14. Detecção - Técnicas Eletrocardiográficas
para diagnóstico e monitorização
• Monitorização não contínua
– Holter de 7 dias ou 24h e Monitores de eventos pode documentar FA
em torno de 70% dos pacientes.
– VPN em torno de 30 a 50% .
• Monitorização contínua
– Devices implantáveis – MP/CDI
– Devices implantáves Leadless – loop recorder (2 anos )
– Maior sensibilidade

15. Tipos de FA.
• Primeiro episódio
diagnosticado.
• Paroxística
• Persistente
• Persistente de
Longa Duração
• Permanente
• Silenciosa

16. Manejo Inicial
ESC 2010
• Tempo inicio (48h)
• AVC/AIT
• Sinais IC

17. Manejo Inicial
ESC 2010

18. Estratificação risco AVC e embolia
sistêmica ESC 2010

19. Estratificação risco AVC e embolia sistêmica
ESC 2010

20. Anticoagulação guiada pelo
CHADS-VASC e HAS-BLED ESC 2010

21. Estratificação risco AVC e embolia
sistêmica ESC 2010

22. Estratificação risco AVC e embolia sistêmica
ESC update 2012
• Maior foco na identificação do paciente realmente de baixo
risco de AVC, ou seja, aqueles que não precisam de ACO, ao
invés de rastrear pacientes de alto risco.
– Tentar não estratificar em baixo, moderado e alto risco e sim em risco
maiores e menores.
• Evidência científica do uso de AAS para proteção de eventos
embólicos é fraca; e ainda sugere que o risco de sangramento
intracraniano não é diferente de ACO, principalmente em
idosos.

23. Risco de Sangramento
ESC 2010
• É sensato considerar que o risco de sangramentos maiores com AAS é
semelhante ao AVK, principalmente em idosos.
• O medo de queda é exagerado. Não deve superar o benefício da ACO.
• HAS-BLED > 3 : alto risco; maiores cuidados e consultas médicas mais
frequentes.
• ESC 2012: scores aprovados são HAS-BLED; HEMORR2HAGES e ATRIA
– Usar HAS-BLED

24. Risco de Sangramento
ESC 2012
• HAS-BLED > 3 indica alto risco de sangramento e isso significa maior precaução na
ACO, porém o score sozinho nao contra-indica ACO.
• Fatores de risco corrigíveis para sangramento devem ser aboradados.

25. Tratamento Anticoagulante
ESC 2010
• AVK vs controle:
– 5 trials (1989 a 1992): Redução do risco absoluto annual de AVC 2,7%.
Redução do risco relativo de 64% .Redução mortalidade todas as
causas. Risco de HIC foi pequena.
• Terapia antiplaquetária (AAS) Vs controle
– 8 trials (4876 pacientes) : redução não significativa na incidência AVC
– Único trial positivo (SPAF – AAS 325mg): redução 42% incidência AVC.
• AVK vs Antiplaquetário
– 9 estudos mostram superioridade do AVK com reducao do Risco
relativo de 39%.
– Sem maiores taxas de Sangramentos maiores

26. Tratamento Anticoagulante
ESC 2010
• Outras maneiras de reduzir AVC
– AVK confere maior proteção do que AAS + Clopidogrel sem diferença de sangramento.
– AAS + Clopidogrel reduz mais AVC que apenas AAS, porém causa mais sangramento.
– AAS + Clopidogrel pode ser considerado como tratamento quando AVK não puder ser
usado, porém não como alternativa ao AVK em pacientes com alto risco de
sangramento.
• INR alvo
– 2,5 ( mais ou menos 0,5) ;
– TTR trials > 65% ; vida real < 50%

27. Tratamento Anticoagulante
ESC 2010
2010
ACO com NOAC
não é classe I.
CHADS era
recomendado
com estratégia
inicial.

28. Tratamento Anticoagulante
ESC 2012
• NOAC mostraram não inferioridade comparados com AVK , com melhor segurança –
limitando numero de hemorragia intracraniana.
• NAOC mostraram redução importante de Sangramento fatal e intracraniano com redução de
AVC semelhante aos AVK.
• ESC update 2012 recomenda NOAC preferenciamente à AVK para FA não valvar.
• É inapropriado definir qual o melhor NOAC devida a ausência de trials Head-to-Head.
• Sangramento maiores acontecem menos com apixaban e dabigatran 110 x 2.
• Ainda exstem muitas precauções quanto à aplicabilidade de NOAC em idosos com múltiplas
comorbidades, polifarmácia …

29. Tratamento Anticoagulante
ESC update 2012
Não usar CHADS.
CHADSVASC = 0 não usar nem ACO nem antiplaquetários

30. Tratamento Anticoagulante
ESC update 2012
• CHADSVASC =1 usar NOAC = recomendação IIa
• AAS + Clopidogrel (menos eficaz AAS) somente usar como alternativa e baixo risco de
sangramento.

31. Tratamento
Anticoagulante
ESC update 2012
• DAPT (AAS menos eficaz) deve ser
considerada em pacientes que recusam ACO
ou não toleram por razões NÃO relacionadas
à sangramento.
• Se houver contra-indicações à ACO ou
antiagregação plaquetária considerar
Oclusão apêndice ou excisão cirúrgica.
• CHADSVASC=1 (exceto mulher FA isolada) a
melhor opção é NOAC.
• CHADSVASC = 0 não usar nada.

32. Tratamento Anticoagulante
ESC 2012
• Dabigatran interage com amiodarona e verapamil = maior risco de sangramento.
• Dabigatran 150 aumentou sangramento TGI .

33. Tratamento Anticoagulante
ESC 2012
• ROCKET-AF pacientes tinham maior risco AVC que outros trials.
• TTR mais baixo ( em torno de 55%)

34. Tratamento Anticoagulante
ESC 2012
• Usar NOAC preferencialmente . Recomendação IIa
• Ajustar dose dabigatran para 110 quando:
• > 80 anos HAS-BLED > 3
• Interação medicamentosa CCr 30 a 50.

35. Tratamento Anticoagulante
ESC 2012
• Ajustar dose Rivaroxaban para 15mg/dia quando :
• HAS-BLED > 3
• CCr 30 a 50.

36. Oclusão Apêndice atrial Esquerdo
ESC 2012
• Considerar em pacientes que não podem usar qualquer forma de ACO
• Sem evidências conclusivas de reduzir AVC.(opinião especialistas)
• Após Oclusão apêndice manter ACO por 45 dias , 6 meses DAPT e AAS cronicamente.
• 2 devices : WATCHMAN e AMPLATZER.
• Curva de aprendizado.

37. Manejo a Longo Prazo de Ritmo e FC
ESC 2010
• Prevenir Embolia
• Alívio Sintomas
• Controle FC
• Controle Ritmo
• Manejo otimizado de outras patologias
cardiovasculares

38. Manejo a Longo Prazo de Ritmo e FC
ESC 2010

39. ESC 2010
Melhorar os sintomas
relacionados à arritmia é um
dos principais fatores para
escolha de reversão do ritmo.
Outros fatores importantes
levados em consideração é o
tempo de FA, tamanho do átrio,
idade do paciente, outras
doenças cardiovasculares
associadas.

40. Manejo a Longo Prazo do controle de FC
ESC 2010
• Beta Bloqueadores
• BCC não diidropiridinicos
• Digoxina
• Amiodarona
• Objetivo: FC ótima em relação morbidade, qualidade de vida,
mortalidade e sintomas ainda não é conhecida. Porém, deve-
se, como referência, manter FC repouso entre 60 e 80bpm e
aos esforços 90 a 115bpm.

41. Manejo a Longo Prazo do controle de FC
ESC 2010
RACE II : sem diferença entre
controle FC mais ou menos
rigoroso, do ponto de vista
sintomático e qualidade de
vida.

42. Manejo a Longo Prazo do controle de FC
ESC 2010
Iniciar com controle
menos rigoroso: FC
repouso < 110bpm.
Caso sintomas
persistam manter
controle rigoroso de
<80bpm repouso e
< 110bpm esforço.
Após alcançar o
controle rigoroso
Avaliar pausas e
bradicardias no
Holter-24h (avaliar
segurança.)

43. Manejo a Longo Prazo do Controle de FC
ESC 2010
Ablação NAV:
Incapacidade de
controle FC.
Última alternativa.
Considerar caso
tenha indicação de
TRC.

44. Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo
ESC 2010
• Principal objetivo é aliviar os Sintomas relacionados à FA.
• Pacientes assintomáticos ou que se tornaram assintomáticos com controle
de FC não devem, geralmente, receber antiarritmícos.
• Podem reduzir, ao invés de eliminar, a recorrência de FA.
• Eficácia dos Anti-arrítmicos em manter Ritmo sinusal é moderada.
• Efeitos pró arrítmicos e efeitos colaterais são frequentes.
• Segurança, ao invés de eficácia, deve ser o primeiro objetivo antes de
escolher o anti-arrítmico.
– Deve-se escolher o mais seguro, geralmente menos eficaz, antes que o mais eficaz
e menos seguro.

45. Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo
ESC 2010
Sem cardiopatia :
Com cardiopatia. (Obs: Dronedarona:
melhor segurança)

46. Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo
ESC 2012
• Usar na FA recorrente.
• Anti-arrítmicos devem ser usados para controlar sintomas e o objetivo de
segurança deve predominar sobre eficácia. (safety-first should prevail)
• Não devem ser usados para controle de FC na FA permanente, exceto caso
as drogas de escolha falhem.
• Dronedarona é adequada para manter ritmo sinusal em FA paroxística ou
persistente
– Nao usar em IC moderada/grave e deve ser evitada IC leve.

47. ESC 2010

48. Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo
ESC 2010
• FA sem cardiopatia
– Iniciar com Beta Bloqueador. Se não for eficaz associar usar propafenona (flecainida,
sotalol, dronedarona).
• FA Com cardiopatia:
– IC: NYHA I/II dronedarona ou amiodarona. Nao usar dronedarona NYHA III ou IV
– DAC: Dronedarona (preferência) ou Sotalol >> amiodarona. Não usar
propafenona/flecainida
– HVE: Dronedarona >> Amiodarona. Não usar Sotalol ( pró arritmia). Propafenona não
usar se HVE > 14mm e/ou DAC associada devido pró arritmia e inotropismo negativo.

49. Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo
ESC 2012
Não usar Dronedarona em FA permanente.

50. Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo
ESC 2010
• Ablação por RF guiada por cateter
– Para pacientes sintomáticos apesar da terapia medicamentosa
otimizada com pelo menos 1 antiarrítmico – controle de FC e
ritmo.(recomendação II a)
– Terapia de primeira linha ( recomendação II b )
• Levar em consideração:
Estágio da doença atrial : tipo FA, tamanho AE…
Doença Cardiovascular associada.
Tratamento alternativo : anti-arrítmicos,controle FC
Preferência do paciente.
Experiência do médico.
Idade*

51. Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo
ESC 2010
IIb

52. Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo
ESC 2010
Ablação de ICP (FLA) como parte do
procedimento de ablação FA.
Ablação FA paroxística sintomática apesar
medicação.

53. Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo
ESC 2010
Tem que ser feita ACO pós ablação (minimo 3
meses.Pacientes CHADSVASC > 2 mínimo 12
meses).
Ablação como primeiro tratamento – antes da
medicação para sintomáticos em FA paroxítica
sem cardiopatia.

54. Cardioversão por agentes farmacológicos
ESC 2012
• Vernakalant
• Cardioversão de FA < 7 dias ou < 3 dias após cirurgia cardíaca.
• Age preferenciamente no atrio, bloqueando vários canais iônicos resultando no
prolongamento da refratariedade atrial.
• Contra indicado : hipotensão, SCA < 30 dias , NYHA III e IV, Eao grave, QT longo

55. Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo
ESC 2012
• Ablação por RF guiada por
cateter
Mais eficaz em manter ritmo sinusal
que anti-arrítmico
Para pacientes sintomáticos apesar
da terapia medicamentosa
otimizada com pelo menos 1
antiarrítmico

56. Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo
ESC 2012
• Ablação por RF guiada por cateter
Pacientes selecionados com FA paroxística
Sintomáticos e sem cardiopatia pode ser
considerada ablação com terapia de
primeira linha.
Em caso de recorrência nas primeiras 6
semanas após procedimento manter
conduta conservadora.

57. Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo
ESC update 2012

58. Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo
ESC 2012
• Complicações da Ablação por RF guiada por cateter
– 0,6% AVC
– 1,3% tamponamento cardíaco
– 1,3% complicações vasculares periféricas
– 2% pericardite
– AVC silencioso em RNM

59. New AF Guideline Includes Four Key Changes
A new AF guideline by the American Heart Association (AHA), American College of Cardiology
(ACC), and Heart Rhythm Society (HRS), in collaboration with the Society of Thoracic Surgery
• CHA2DS2-VASc Replaces CHADS2
• Aspirin's Role Diminished
• Risco de sangramento com pouca proteção para AVC
• New Anticoagulants Join Treatment Options
– warfarin (INR 2.0–3.0) (level of evidence A)
– dabigatran /Pradaxa- (level of evidence B)
– Rivaroxaban/Xarelto(level of evidence: B)
– Apixaban/Eliquis (level of evidence B)
• More Prominent Role for Catheter Ablation
– particularly as even primary therapy in very symptomatic people

60. Isolamento das Veias
pulmonares.
Isolamento das Veias
pulmonares com ablação
eletrogramas fracionados.

61. A: Ablação cincunferencial em torno VP direita e esquerda.(Isolamento elétrico da
musculatura das VP).
B: Ablação Linear (“roof line”, “mitral isthmus”, anterior).

63. Estatísticas pós Ablação FA
Taxa de sucesso mundial ( mundo real ) = 70%
Ficar livre de FA:
• Único procedimento e sem AA:
FA paroxística = 57%
FA persistente = 47%
• Múltiplos procedimentos:
sem AA = 71%
com AA = 77%
• Apenas AA = 52%
20 a 40% dos pacientes precisam de mais de um procedimento.