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Esófago y hernia diafragmática

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Esofago y hernia diafragmática, Cirugía II, 4to.año de Licenciatura en Médico Cirujano Facultad de Medicina UNAM.

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  • Pues no es correcto, que la difunda sin autorización de los autores o creadores de la presentación!!!
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  • No sabía que pasarte una presentación te daba derecho a difundirla sin si quiera pedir permiso...
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Esófago y hernia diafragmática

  1. 1. ESÓFAGO Y HERNIADIAFRAGMÁTICADíaz Rojas AnahíLópez Briseño ElizabethLópez López CésarMorales Pérez Sandra
  2. 2. CARACTERÍSTICASANATÓMICAS DEIMPORTANCIAQUIRÚRGICA.
  3. 3. ESÓFAGO Conducto muscular que se iniciainmediatamente después de la faringe ytermina en el estómago a nivel del cardias. Transición de faringe a esófago se ubica en elborde inferior de C6 (cara anterior delcartílago cricoides y porción palpable de laapófisis transversa lateral).
  4. 4. ESÓFAGO Línea media, ligera desviación a la izquierda. Región inferior, el esófago se desplazanuevamente a la izquierda y hacia adelantepara atravesar el hiato esofágico.
  5. 5. ESÓFAGO Estrechamiento superior:músculo cricofaríngeo, luz de1.5 cm, región más estrecha. Estrechamiento medio:paredes anterior y lateralizquierda del esófago sonempujadas por el bronquioprincipal izquierdo y elcayado aórtico. 1.6 cm. Estrechamiento inferior:hiato del diafragma, EEI. 1.6y 1.9 cm.
  6. 6. ESÓFAGO Abertura rodeada por elmúsculo cricofaríngeo. Por arriba las fibrasmusculares se fusionancon las del músculoconstrictor faríngeoinferior y con las fibrasmusculares internas delesófago.
  7. 7. ESÓFAGO La región retrocricoidea actúa como elesfínter superior del esófago y se relajacuando la porción retrotiroidea se contrae. La región cervical mide 5 cm y desciendeentre tráquea y columba vertebral. Los nervios recurrentes se hallan en lascavidades derecha e izquierda entre tráqueay esófago. A los lados pasan las vainas carotídeas ylóbulos de la tiroides.
  8. 8. ESÓFAGO Región torácica 20cm. Arriba de la bifurcación de la tráquea, elesófago se encuentra a la derecha de laaorta. Muesca en la pared lateral izquierda, pordebajo, el esófago cruza tanto la bifurcaciónde la tráquea como el bronquio principalizquierdo. Continúa su trayecto por la cara posterior delos ganglios linfáticos subcarínicos.
  9. 9. ESÓFAGO Porción abdominal, 2 cm. Incluye el EEI. Comienzadonde el esófagoatraviesa el hiatodiafragmático y se hallarodeado por lamembranafrenoesofágica. La hoja superior se fijahaciendo circunferenciasalrededor del esófago,reforzadas por laadventicia elástica de laporción abdominal delesófago y el cardiasgástrico.
  10. 10. ESÓFAGO El segmento superior esofágico de 2 a 6 cm sólotiene fibras de músculo estriado. Las fibras longitudinales se originan en el tendóncricoesofágico. Las dos ramas del músculo se separan y sereúnen en la línea media de la pared posteriordel esófago, 3 cm por debajo del cricoides. A partir de ese sitio la circunferencia esofágicaestá recubierta por una capa de fibraslongitudinales.
  11. 11. ESÓFAGO Plexo longitudinalque a su vezorigina una redvascularintramural en lascapas muscular ysubmucosa.
  12. 12. ESÓFAGO Plexo venososubmucoso continúahacia el plexovenosoperiesofágico,originando las venasesofágicas. Red venosasubmucosa delesófago y estómagotienen continuidad.
  13. 13. ESÓFAGO Inervaciónparasimpática pornervio vago. Músculos constrictorespor ramas del plexofaríngeo. Fibras nociceptivasaferentes viscerales,terminan en losprimeros 4 segmentostorácicos de la médulaespinal.
  14. 14. ESÓFAGO
  15. 15. FISIOLOGÍA
  16. 16. MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN Lengua y faringe funcionan como bomba con3 válvulas, y el cuerpo del esófago y elcardias funcionan como una bomba deespiral. Las tres válvulas del cilíndro faríngeo son:paladar blando, epiglotis y músculocricofaríngeo. La válvula de la bombaesofágica es EEI.
  17. 17. MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN Alimento en boca, es molido, mezclado consaliva y lubricado. Degludito, la lengua actúa como pistón paramover el bolo. El paladar blando se elevacerrando el pasaje de orofaringe ynasofarínge. Hueso hioides se desplaza arriba y adelante,elevando la laringe y abre el espacioretrolaríngeo, lleva a la epiglotis a la base dela lengua (1.5 seg).
  18. 18. MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN Se eleva la presión de la hipofaringe, por lomenos hasta 60mmHg. Diferencia entre la presión de la hipofaringe y lapresión del tercio medio del esófago ointratorácica, menor que la atmosférica. Distensibilidad del esófago cervical. EES se cierra al transcurrir 0.5 seg de iniciada ladeglución y presión inmediata de cierre30mmHg. Inicio de onda peristáltica.
  19. 19. MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN Los nervios sensoriales aferentes de lafaringe son el glosofaríngeo y la ramalaríngea superior de los vagos. Activado por los estímulos, centro de ladeglución en el bulbo raquídeo coordinamediante impulsos através de los nervioscraneales V, VII, X y XII, neuronas motorasentre C1 y C3. Músculos estriados del cricofaríngeo y tercioproximal, fibras motoras eferentes, nerviovago y ramas laríngeas recurrentes.
  20. 20. MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN Cuerpo del esófago, bomba propulsora deespiral. La fase esofágica de la deglución, presiónnegativa de -6mmHg en región intratorácicaa un medio con presión positiva de 6 mmHgen la cavidad abdominal, gradiente de 12mmHg.
  21. 21. MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN La onda peristáltica genera una presión deoclusión que varía de 30 a 120 mmHg. Ciclo dura 3 a 5 seg. Peristalsis se desplaza en dirección distal a lolargo del esófago a uuna velocidad de 2 a 4cm/seg y llega a la porción distal enaproximadamente 9 seg.
  22. 22. MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN El peso máximo que puede superar es de 510 g. El EEI constituye una barrera de presiónentre el esófago y el estómago y actúa comouna válvula en la bomba de espiral delcuerpo esofágico. Se conserva cerrado demanera activa.
  23. 23. MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN Mecanismo antirreflujo requiere:EEI con eficacia mecánica, eliminaciónesofágica eficiente y un reservorio gástricofuncional.
  24. 24. REFLUJO FISIOLÓGICO Individuos sanos, episodios ocasionales dereflujo gastroesofágico. Más habitual en vigilia y en posición erecta. Durante episodios de pérdida transitoria dela barrera gastroesofágica, puede deberse a larelajación del EEI o a la presión intragástricaque supera la tensión del esfínter.
  25. 25. REFLUJO FISIOLÓGICO Posición erecta existe un gradiente depresión de 12 mmHg entre la presiónintraabdominal positiva en reposo. La presión del EEI en sujetos normales, essignificativamente mayor en posición supinaque en la erecta. Concurrencia de la presiónhidrostática del abdomen y el segmentoabdominal.
  26. 26. VALORACIÓN DE LAFUNCIÓN ESOFÁGICA
  27. 27. PRUEBAS PARA LA DETECCIÓNDE ANOMALÍAS ESTRUCTURALES
  28. 28. VALORACIÓN RADIOGRÁFICA Primera prueba diagnóstica. Estudio con medio decontraste con bario. Hernias hiatales: enfermoen pronación. Hallar anillos y estenosis,obtener proyecciones condistención completa de laregión esofagogástrica.
  29. 29. VALORACIÓN RADIOGRÁFICA Alteraciones detectadas al utilizar técnica decolumna llena:Carcinomascon disposicióncircunferencialEstenosispépticasÚlcerasesofágicasgrandes.Herniashiatales
  30. 30. VALORACIÓN RADIOGRÁFICAImágenesradiográficasseriadas y a granvelocidad.Valoración dealteracionesfuncionales de lasfasesfaringoesofágica yesofágica de ladeglución.Cinerradiografía yvideorradiografía.
  31. 31. VALORACIÓN ENDOSCÓPICAEndoscopioflexible defibra ópticaInstrumento deelección.Indicada encualquierpacienteque refieradisfagia.CasosespecíficosEndoscopía rígidaObtencióndebiopsiasmásprofundasValoraresófagocervical.Valorarcricofaríngeo
  32. 32. VALORACIÓN ENDOSCÓPICADx probable es ERGEDetección deesofagitis yesófago conepiteliocolumnarEsófago deBarret
  33. 33. VALORACIÓN ENDOSCÓPICA.GRADO. DESCRIPCIÓN.0 NINGUNA LESIÓNI EDEMA E HIPEREMIA DE LA MUCOSAII a EXUDADOS, EROSIONES Y ÚLCERASSUPERFICIALES.II b ÚLCERAS CIRCINSCRITAS,PROFUNDAS O SUPERFICIALES.III a PEQUEÑAS ÁREAS DE NECROSISIII b EXTENSAS ÁREAS DE NECROSISIV PERFORACIÓN.CLASIFICACIÓN ENDOSCOPICA DEZARGAR. ESOFAGÍTIS.
  34. 34. VALORACIÓN ENDOSCÓPICAGRADOIEDEMA EHIPEREMIADE LAMUCOSAGRADOII aEXUDADOS,EROSIONES YÚLCERASSUPERFICIALES.GRADOII bÚLCERASCIRCINSCRITAS,PROFUNDAS OSUPERFICIALES.GRADOIII aPEQUEÑASÁREAS DENECROSISGRADOIII bEXTENSASÁREAS DENECROSISGRADOIVPERFORACIÓN.
  35. 35. CLASIFICACIÓN ENDOSCOPICA.
  36. 36. CLASIFICACIÓN ENDOSCOPICA.
  37. 37. CLASIFICACIÓN ENDOSCOPICA.
  38. 38. VALORACIÓN ENDOSCÓPICA Estenosis  valoración de esofagitis proximal NO esofagitis proximal  estenosis causada porsustancias químicas o por neoplasia  BIOPSIAEsófago de Barrett Epitelio columnar Histología: metaplasia intestinal Endoscopía: dificultad para localizar la uniónescamocolumnar en su ubicación normal,presencia de una mucosa mas roja yllamativa
  39. 39. VALORACIÓN ENDOSCÓPICA Susceptible a ulceración, sangrado,formación de estenosis y degeneraciónmaligna Enfermedad maligna  displasia grave oadenocarcinoma intramucosoDistribución en parche  obtención de almenos cuatro muestras para biopsiascon una separación de 2 cm85% se encuentra en áreas de epiteliocolumnar especializado cercanas a launión escamocolumnar (~ 2 cm)
  40. 40. VALORACIÓN ENDOSCÓPICA Retroflexión del endoscopio  anomalías dela válvula gastroesofágica Exposición esofágica al ácido (grados III y IV)
  41. 41. VALORACIÓN ESOFÁGICA
  42. 42. VALORACIÓN ESOFÁGICAHernia hiatal Bolsa cubierta con pliegues gástricos que seubica >2cm por arroba de los bordes deldiafragma > exposición esofágica al jugo gástricogástrico  hernia hiatal deslizante grande Hernia paraesofágica  excluir úlceragástrica o gastritis dentro de la bolsa Maniobra de reflexión intragástrica o en «I» valoración de la circunferencia delrecubrimiento mucoso del estómagoherniado
  43. 43. PRUEBAS PARA LADETECCIÓN DE ANOMALÍASFUNCIONALES
  44. 44. MANOMETRÍA DE GABINETE Valoración de la función motora y sus esfínteres Indicaciones: disfagia, odinofagia o dolor torácicode origen no cardiaco y estudio con bario y/oendoscopia sin alteraciones estructuralesdefinidas
  45. 45. MANOMETRÍA DE GABINETE Diagnóstico de alteraciones primarias:acalasia, espasmo esofágico difuso, esófagoen «cascanueces» e hipertensión del LES Identificación de anomalías específicas demotilidad esofágica y alteraciones motorasconsecutivas a enfermedad sistémica:esclerodermia, dermatomiositis,poliomiositis, padecimiento mixto del tejidoconjuntivo
  46. 46. MANOMETRÍA Enfermedad por reflujo gastroesofágicosintomática Identificación de deficiencias mecánicas del LES Valoración de la peristalsis esofágica y amplitudde las concentraciones Auxiliar fundamenta de la valoraciónpreoperatoria en enfermos que serán objetode procedimientos antirreflujo  selección dela técnica adecuada
  47. 47. MANOMETRÍA Esfínter con deficiencia esofágica: Presión del LES <6 mmHG Longitud <1 cm del segmento expuesto alambiente abdominal con presión positiva media Longitud total del esfínter <2 cm Manometría de alta resolución  mapa delesófago y sus esfínteres
  48. 48. Parámetro ValorEsfínter esofágico superiorLongitud total 4-5 cmPresión dereposo60 mm HgTiempo derelajación0.58 segPresion residual 0.7-3.7 mm HgEsfínter esofágico inferiorLongitud total 3-5 cmLongitudabdiminal2-4 cmPresión enreposo6-26 mm HgTiempo derelajación8.4 seg
  49. 49. IMPEDANCIA ESOFÁGICA Impedancia: relación entre voltaje ycorriente, y constituye la medida de laconductividad eléctrica de una víscerahueca y su contenido la impedancia eléctrica intraluminal esinversamente proporcional a laconductividad eléctrica del contenidoluminal y el área de corte transversal de laluz Valoración de la función esofágica y elreflujo gastroesofágico (reflujo ácido comono ácido)
  50. 50. Impedancia↑↓AireSaliva yalimentosConductividad↓↑IMPEDANCIADilatación  ↓Contracción ↑
  51. 51. GAMMAGRAFÍA DEL TRÁNSITO ESOFÁGICO Cámara de radiación gamma Bolo de agua de 10mL que contenga coloidesulfurado con tecnecio 99m Anomalías motoras: acalasia, esclerodermia,DES y esófago en «cascanueces»
  52. 52. VIDEO Y CINERRADIOGRAFÍA Revaloración Mas útil para la valoración de la fase faríngeade la deglución Sugestivo de disfunción orofaríngea ocricofaríngea: Desviación del bario hacia la traquea o a lanasofarínge Prominencia del músculo cricofaríngeo Presencia de divertículo de Zenker Segmento faringoesofágico estrecho Estasis del medio de contraste en las valéculas olos recesos hipofaríngeos
  53. 53. Imágenesvideo -fluoroscópicasTrazo demanometríaMano-fluorografíaValoración de anomalíasfuncionales complejas
  54. 54. PRUEBAS PARA LA DETECCIÓNDEL INCREMENTO DE LAEXPOSICIÓN A JUGOGÁSTRICO
  55. 55. VIGILANCIA EXTRAHOSPITALARIADEL PH DE 24 H Electrodo sensible al pH o cápsula paravigilancia de pH por radioterapia Valoración del pH esofágico, tiempo realdurante el cual la mucosa del esófago estáexpuesta al jugo gástrico, capacidad delesófago para eliminar el ácido refluidoNOdiagnósticaEXPOSICIÓN
  56. 56. VIGILANCIA EXTRAHOSPITALARIA DEL PH DE24 H Unidades para expresar la exposiciónesofágica al jugo gástrico:a. Tiempo total (%)b. Frecuencia (núm. Episodios en 24h)c. Duración de los episodios Núm. Episodios >5min en 24h Minutos de duración del episodio más prolongado Parámetro de referencia para el diagnósticode ERGE
  57. 57. PRUEBAS DE FUNCIÓNDUODENOGÁSTRICA
  58. 58. • Alimentos marcados con radionúclidos• Obtención de imágenes a intervalos de5 a 15 min. Durante 1.5 a 2h• Normal: 59% de la comida es eliminadaen 90 minVaciamientogástrico• Obtención de imágenes de hemiabdomensuperior (incluye estómago y VB) a intervalosde de 5 min. durante una hora• Se continua por 30 min. más luego deproducir la contracción de la VB con 20 mg/kgdel octapéptido C-terminal sintético decolecistocinina• Incremento de la reactividad en el estómago reflujo duodenogástricoColegammagrafía• Determinación de la acidez titulableen un aspirado gástricoAnálisis del ácidogástrico

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