Taller "Fármacos más usados en drogodependencias. Puesta al día". Impartido por Arancha Aranguez Ruiz, Farmacéutica de Área del Área de Salud de Mérida, y Olga Ortiz Rodríguez, Farmacéutica del Área de Salud de Badajoz-Llerena-Zafra, y coordinado por Urbano Vázquez Fernández, médico y director de la Comunidad Terapéutica "La Garrovilla" -CTLG- de Mérida.

1. Medicina Basada en la
Evidencia y su utilidad en la
toma de decisiones clínicas.
Arancha Aránguez Ruiz. Farmacéutica del Área de Salud de Mérida.
Olga Ortiz Rodríguez. Farmacéutica del Área de Salud BadajozLlerena-Zafra.

2. OBJETIVOS:
Analizar la dificultad existente a la hora de tomar decisiones
clínicas adecuadas en nuestras consultas ( como por
ejemplo la elección de un medicamento).
Establecer en qué medida la Medicina Basada en la
Evidencia ( MBE) puede ayudarnos.
“Uso consciente, explícito y juicioso, de la mejor evidencia vigente
para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes" (Sackett
1996)”.

3. ADECUACIÓN CLÍNICA: ASPECTOS
CONCEPTUALES E IMPORTANCIA
Intervención clínica: cualquier procedimiento que el
médico indica o aplica al paciente con el fin de
mejorar, mantener o restaurar su salud.

4. OBJETIVO BÁSICO DE LA PRÁCTICA
CLÍNICA
• Mejorar, conservar y/o restablecer aquellos aspectos
de la salud del paciente que puedan mejorarse,
mantenerse o restablecerse de acuerdo con el nivel
del conocimiento científico-técnico actual.
Mejorar, conservar o restablecer la salud del
paciente.
Intervenciones
clínicas
PACIENTES RESULTADOS



5. INTERVENCIÓN CLÍNICA ADECUADA
RIESGOS
BENEFICIOS
1. Balance favorable 2. Suficientemente
favorable como
para justificar los
3. Ninguna otra INCONVENIENTES
intervención y los COSTES
alternativa con
mejor balance

6. CARACTERIZACIÓN DEL PROBLEMA DE LA
INADECUACIÓN.
1. INFRAUTILIZACIÓN: se deja de aplicar una
intervención en circunstancias en que los
beneficios esperados de la misma superan
claramente sus riesgos, inconvenientes y costes.
2. SOBREUTILIZACIÓN: se aplica una intervención en
circunstancias en que los beneficios esperados
de la misma no superan claramente sus riesgos,
inconvenientes y costes.
¿Qué creéis que es más frecuente?.

7. MAGNITUD DEL PROBLEMA DE LA
INADECUACIÓN
• En general los estudios realizados en
Norteamérica y Europa sugieren que:
– 30 – 40 % de los pacientes no reciben todas las
intervenciones que necesitan  INFRAUTILIZACIÓN.
– 20 – 25 % de las intervenciones que se les aplican
no son necesarias o son potencialmente
perjudiciales  SOBREUTILIZACIÓN.
Schuster M, McGlynn E, Brook RH. How good is the quality of health care in
the United States? Milbank Q 1998; 76:515-563.
Grol R. Successes and failures in the implementation of evidence-based
guidelines for clinical practice. Med Care 2001; 39(8 Suppl 2): II46-II54.

8. ALGUNOS EJEMPLOS MÁS DE
INFRAUTILIZACIÓN
• Ac. acetilsalicílico en el síndrome coronario
agudo.
• β-bloqueantes tras el infarto de miocardio.
• Terapia compresiva para las úlceras venosas
crónicas.
• Consejo antitabaco.
• Etc...

9. ALGUNOS EJEMPLOS DE
SOBREUTILIZACIÓN
• Antibióticos en las infecciones respiratorias
agudas de vías altas.
• Episiotomía de rutina en el parto.
• Reposo para la ciática.
• Utilización excesiva de protectores gástricos.
• Cronificación de tratamientos agudos.
• Fármacos para la osteoporosis.
• Etc...

10. Naturaleza de las dificultades que nos
podemos encontrar a la hora de elegir
una intervención clínica adecuada.

11. UNA PREGUNTA BÁSICA
• ¿Cómo podemos saber con un grado
razonable de certeza cuál es el balance
beneficios/riesgos, de una intervención
clínica? ¿Qué métodos utilizamos los
médicos y cuál es la validez de los
mismos?

12. POSIBLES RESPUESTAS:
– Experiencia clínica personal.
– Razonamiento etiopatogénico y
fisiopatológico.
– Estudios que publican las revistas
médicas.
– Recomendaciones de expertos /
sociedades científicas.

13. Experiencia clínica personal:
Un representante de la industria farmacéutica acaba de
presentar a los médicos del centro donde trabajas un nuevo
fármaco hipolipemiante, distinto de las estatinas, que actúa
inhibiendo la absorción intestinal del colesterol procedente
de la dieta y del de origen biliar.
El visitador médico afirma que el nuevo fármaco, asociado a
estatinas, “ha demostrado mejorar considerablemente el
perfil lipídico de los pacientes, de lo que puede deducirse
que disminuye la tasa de eventos cardiovasculares”.
Al finalizar la visita les ha entregado un dossier científico con
documentación al respecto.

14. Experiencia clínica personal:
Uno de los médicos, tras leer atentamente dicha
documentación, decide que merece la pena probar el
nuevo fármaco en sus pacientes y ver si realmente previene
más eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio o
ictus mortal o no mortal) que las estatinas solas.
Una vez que ha logrado reunir 100 pacientes tratados durante
un año con el mismo asociado a estatinas, compara lo
ocurrido en otros 100 pacientes tratados durante un año solo
con estatinas, obteniendo los siguientes resultados:

15. Experiencia clínica personal:
FÁRMACO HIPOLIPEMIANTE EVENTOS CARDIOVASCULARES
Nuevo + Estatinas 3 / 100
Estatinas solas 5 / 100
Ante estos resultados concluye que el nuevo hipolipemiante
asociado a estatinas, comparado con las estatinas solas,
reduce un 40% los eventos cardiovasculares y, por tanto,
en lo sucesivo es mejor tratar a los pacientes con dicho
fármaco.
¿ES CORRECTA SU CONCLUSIÓN? ¿POR QUÉ?

16. Experiencia clínica personal:
Nos debemos plantear dos cuestiones básicas:
1. ¿El método utilizado es correcto?, ¿el
resultado que me proporciona es fiable, es la
verdad?.
2. ¿Ese valor del 40 % es mucho o es poco?, ¿ es
suficiente como para modificar mi práctica
clínica?.OCULTAR.

17. Experiencia clínica personal:
El mejor método científico para determinar la eficacia,
por ejemplo de un tratamiento farmacológico, es el
Ensayo Clínico Aleatorizado: ECA (bien diseñado): ¿ POR
QUÉ?:
Porque mediante la aleatorización me aseguro que
obtengo dos grupos homogéneos y semejantes, de tal
forma que si obtengo alguna diferencia al final del
estudio entre ellos puedo concluir que esta diferencia se
debe a mi intervención( por ejemplo dar un
medicamento), y no al azar, o a otros factores como mi
propia intuición, etc....; por tanto ese 40% no es fiable.. No
sabemos si es verdad o no.

18. DISEÑO BÁSICO DE UN ENSAYO CLÍNICO
CONTROLADO ALEATORIZADO
Medición/Clasificación
Comienzo Asignación y Comparación
Desenlace +
Intervención
experimental
Desenlace -
Población
de estudio
Desenlace +
Control
Desenlace -
PRESENTE SEGUIMIENTO

19. E.C.A:
OPINIONES
EXPERTOS:
SOCIEDADES
CIENTÍFICAS.

20. CRITERIOS UTILIZADOS PARA NUESTRAS RECOMENDACIONES:

21. GRADO DE RECOMENDACIÓN: EN FUNCIÓN DE LA FUERZA DE LA
EVIDENCIA:
A: Extremadamente recomendable (buena evidencia de que la
medida es eficaz y los beneficios superan ampliamente a los
perjuicios).
B: Recomendable ( al menos moderada evidencia de que la
medida es eficaz , pero los beneficios superan los perjuicios).
C: Ni recomendable ni desaconsejable ( al menos moderada
evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy
similares a los perjuicios y no puede justificarse una
recomendación general).

22. ¿Ese valor del 40 % es mucho o
es poco?, ¿ es suficiente como
para modificar mi práctica
clínica?.

23. CÓMO SE CALCULAN Y QUÉ SIGNIFICAN
LOS NÚMEROS
• Incidencia en grupo experimental:
Ie = 3 / 100: 3%.
• Incidencia en grupo control:
Ic = 5 / 100: 5%.
• Reducción relativa del riesgo:
El paso de un 5% a un 3% supone una reducción del 40%.
• Reducción absoluta del riesgo
RAR = Ic– Ie = 5 – 3 = 2 %
• Numero de pacientes que hay que tratar:
NNT = 50: hay que tratar a 50 pacientes durante 1 año para
evitar un evento CV, pero el resto: los 49 tratados con el
medicamento sufrirán de igual modo el evento CV.
(40% por tanto... ¿Es mucho o es poco... ?Pues depende de a
qué se refiere ese 40%:?¿ 40% de cuánto?.

24. CÓMO SE CALCULAN Y QUÉ SIGNIFICAN
LOS NÚMEROS.
•SI PASO DE UN 5% A UN 3%:
Reducción Absoluta de un 2% .
Reducción ¡¡RELATIVA!! de un 40% relativa.
•SI PASO DE UN 50% A UN 30%:
Reducción Absoluta de un 20%.
Reducción ¡¡RELATIVA!! de un 40% relativa.
•SI PASO DE UN 80% A UN 48%:
Reducción Absoluta de un 32%.
Reducción ¡¡RELATIVA!! de un 40% relativa.
TÉRMINOS RELATIVOS... 40% ...¿¿¿¿¿DE CUÁNTO????

25. Razonamiento Fisiopatológico y los
Resultados Intermedios:
Es necesario que los ECA midan
resultados finales o fuertes, que son los
que verdaderamente importan:
Mortalidad y Morbilidad relevante,
y no resultados intermedios... Como
intermedios
[ colesterol];
Disminución de la Pa....
Que son más fáciles y baratos de medir.

26. Razonamiento Fisiopatológico:
Estas suscrito a una servicio información terapéutica y
recibes un correo electrónico informándote de la publicación
de un artículo titulado:
“ Eficacia y seguridad de torcetrapib, un nuevo inhibidor de
la proteína de transferencia de los esteres de colesterol, en
individuos con niveles de colesterol HDL por debajo de la
media y en tratamiento de base con atorvastatina …”

27. EFICACIA Y SEGURIDAD DE TORCETRAPIB EN INDIVIDUOS CON C-HDL POR
DEBAJO DE LA MEDIA Y EN TATAMIENTO DE BASE CON ATORVASTATINA
(JACC 2006;48:1782-90)
RESULTADOS:
– Tras 8 semanas el cambio porcentual respecto a los niveles iniciales
con torcetrapib osciló desde 8.3 % a 40.2 % para C-HDL (p≤ 0.0001 para
dosis de 30 mg y más altas) y de 6 % a – 18.9 % para C-LDL (p < 0.01
para dosis de 60 y 90 mg).
– El tamaño de las partículas tanto para HDL como para LDL se
incrementó con torcetrapib.
– La incidencia de eventos adversos por todas las causas y relacionados
con el tratamiento fue similar en los grupos placebo y de tratamiento
con torcetrapib y sin evidencia de respuesta relacionada con la dosis.
– En algunos grupos de tratamiento, se registraron pequeños aumentos en
las cifras de presión sistólica y diastólica.

28. EFICACIA Y SEGURIDAD DE TORCETRAPIB EN INDIVIDUOS CON C-HDL POR
DEBAJO DE LA MEDIA Y EN TATAMIENTO DE BASE CON ATORVASTATINA
(JACC 2006;48:1782-90)
CONCLUSIONES:
– En pacientes elegibles para tratamiento con estatinas, torcetrapib más
atorvastatina como tratamiento de base dio lugar a incrementos
sustanciales, dosis dependientes, en lo niveles de C-HDL, acompañados
por descensos adicionales en los niveles de C-LDL más allá de los que
se observan con atorvastatina sola.
– Torcetrapib más atorvastatina fue generalmente bien tolerado.

29. Estudios que publican las revistas
médicas y científicas.......

30. Publicaciones en revistas científicas:
• Búsqueda manual de ensayos controlados aleatorizados publicados
en BMJ, JAMA, Lancet y NEJM, entre enero y diciembre de 2002.
• Inclusión de del 40 si %de losinformaban depublicados
•• Más artículos % autores ensayos publicados
Más del 40 los de los ensayos que los pacientes
habíanenrevistas médicas de reconocida
en revistas médicas de se publicaba como un
sido aleatorizados y si el ensayo reconocida
informe completo.
importancia no utilizan un método
importancia no utilizan un método
• Clasificación de los artículos como ocultación dela asignación:
adecuado de ocultamiento de la
adecuado de ocultamiento de la
asignación o no describen con claridad
– Adecuada.
asignación o no describen con claridad
el método empleado: por tanto sus
el método empleado: por tanto sus
– Inadecuada.
resultados no son fiables... No son
resultados no son fiables... No son
– Incierta.
válidos.
válidos.
• 234 ensayos reunieron los criterios de inclusión.
• Ocultación de la asignación adecuada en 132 (56%), inadecuada en
41 (18%) e incierta en 61 (26%).
Hewitt C, Seokyung H, Torgerson D, Watson J, Bland M. Adequacy and reporting of
allocation concealment: review of recent trials published in four general medical
journals. BMJ 2005; 330:1057-1058.

32. TRUCOS QUE EMPLEAN LOS PATROCINADORES
PARA OBTENER RESULTADOS MÁS FAVORABLES:
• Utilizar una muestra lo suficientemente
pequeña como para que no se logre
demostrar diferencias estadísticamente
significativas respecto a los medicamentos
competidores ( fármacos mee too).
• Evaluar múltiples resultados y publicar sólo los
que les resultan favorables.
• Llevar a cabo análisis de subgrupos y
seleccionar para lo publicación los que son
más favorables.
• Variables resultado compuestas (componentes
de mucha importancia clínica junto a otros de menor
importancia pero que ocurren con mayor frecuencia).

33. TRUCOS QUE EMPLEAN LOS PATROCINADORES
PARA OBTENER RESULTADOS MÁS FAVORABLES:

34. Recomendaciones de expertos /
sociedades científicas.
• En muchas ocasiones las recomendaciones
aportadas por los “grupos de expertos”,
incluso dentro de las propias sociedades
científicas:
– No están elaboradas con una metodología
científica basada en la evidencia.
– Recordar: Grado de recomendación C.
– A veces están fuertemente influenciadas por
conflictos de intereses.
• (Sociedades científicas e industria farmacéutica:
transparencia e independencia :
http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/2012/07/
sociedades-cientificas-e-industria.html)

35. EL DILEMA COTIDIANO
• Alguien afirma, propone o
sugiere que una determinada
intervención clínica es la más
adecuada para un determinado
tipo de pacientes.
• ¿Cómo podemos discernir si
realmente es así?

36. VALIDEZ, IMPORANCIA Y APLICABILIDAD:
• ¿ESTÁ CLARA LA INTERVENCIÓN QUE SE PROPONE?
– Pacientes / Intervención / Comparación / Resultados
(Outcomes)
• ¿PUEDE TENER INTERÉS PARA MIS PACIENTES?
– ¿Se comparó con la mejor alternativa disponible?
• ¡Placebo o alternativa inferior!
• ¡Dosis y pautas inadecuadas!
– ¿Se evaluaron todos los resultados relevantes para los
pacientes?
• ¡Resultados intermedios!
• ¡Variables compuestas!
• ¡Efectos adversos graves raros y/o diferidos!

37. VALIDEZ, IMPORANCIA Y APLICABILIDAD:
• ¿SON VÁLIDOS LOS RESULTADOS?
 Ensayos clínicos controlado aleatorizados:
– ¿Fue oculta la secuencia de aleatorización?
– ¿Fue completo el seguimiento?
– ¿Se realizó el análisis por intención de tratar?
– ¿Se hizo todo lo posible para asegurar el cegamiento?
– ¿Se trató a los grupos de la misma forma al margen de la
intervención objeto del estudio?
– ¿Se realizaron análisis secundarios?
• ¡Variables de resultado secundarias! (incluyendo los
componentes de las variables compuestas)
• ¡Análisis de subgrupos!

38. VALIDEZ, IMPORANCIA Y APLICABILIDAD:
• ¿SON IMPORTANTES LOS RESULTADOS?
– ¿Cuál es su magnitud y su precisión?
• ¡Efectos relativos!
• ¡Significación estadística!
• ¡Potencia estadística!

39. VALIDEZ, IMPORANCIA Y APLICABILIDAD:
• ¿SON APLICABLES LOS RESULTADOS?
– ¿Hasta qué punto son distintos mis pacientes y mi
contexto de los del estudio?
• ¡Extrapolaciones!
• ¿EXISTEN OTROS ESTUDIOS RELEVANTES SOBRE EL
TEMA?
• ¡EVIDENCIA ADICIONAL!

40. ALGUNOS RECURSOS PARA SEGUIR
PROGRESANDO: BÚSQUEDAS
BIBLIOGRÁFICAS DE INTERÉS Y BASADAS
EN LA EVIENCIA CIENTÍFICA......
Que nos proporcionan ¡ EL TRABAJO YA
HECHO!!!!!
Al final de esta jornada.....

41. MUCHAS GRACIAS.