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Medicina Basada en laEvidencia y su utilidad en latoma de decisiones clínicas.Arancha Aránguez Ruiz. Farmacéutica del Área...
OBJETIVOS:Analizar la dificultad existente a la hora de tomar decisionesclínicas adecuadas en nuestras consultas ( como po...
ADECUACIÓN CLÍNICA: ASPECTOSCONCEPTUALES E IMPORTANCIAIntervención clínica: cualquier procedimiento que elmédico indica o ...
OBJETIVO BÁSICO DE LA PRÁCTICACLÍNICA• Mejorar, conservar y/o restablecer aquellos aspectos  de la salud del paciente que ...
INTERVENCIÓN CLÍNICA ADECUADA                                     RIESGOS             BENEFICIOS1. Balance favorable      ...
CARACTERIZACIÓN DEL PROBLEMA DE LAINADECUACIÓN.1. INFRAUTILIZACIÓN: se deja de aplicar una    intervención en circunstanci...
MAGNITUD DEL PROBLEMA DE LAINADECUACIÓN• En general los estudios realizados en  Norteamérica y Europa sugieren que:   – 30...
ALGUNOS EJEMPLOS MÁS DEINFRAUTILIZACIÓN• Ac. acetilsalicílico en el síndrome coronario  agudo.• β-bloqueantes tras el infa...
ALGUNOS EJEMPLOS DESOBREUTILIZACIÓN• Antibióticos en las infecciones respiratorias  agudas de vías altas.• Episiotomía de ...
Naturaleza de las dificultades que nospodemos encontrar a la hora de elegiruna intervención clínica adecuada.
UNA PREGUNTA BÁSICA• ¿Cómo podemos saber con un grado  razonable de certeza cuál es el balance  beneficios/riesgos, de una...
POSIBLES RESPUESTAS: – Experiencia clínica personal. – Razonamiento etiopatogénico y   fisiopatológico. – Estudios que pub...
Experiencia clínica personal:Un representante de la industria farmacéutica acaba depresentar a los médicos del centro dond...
Experiencia clínica personal:Uno de los médicos, tras leer atentamente dichadocumentación, decide que merece la pena proba...
Experiencia clínica personal:FÁRMACO HIPOLIPEMIANTE       EVENTOS CARDIOVASCULARESNuevo + Estatinas                       ...
Experiencia clínica personal:Nos debemos plantear dos cuestiones básicas:1. ¿El método utilizado es correcto?, ¿elresultad...
Experiencia clínica personal:El mejor método científico para determinar la eficacia,por ejemplo de un tratamiento farmacol...
DISEÑO BÁSICO DE UN ENSAYO CLÍNICOCONTROLADO ALEATORIZADO                                            Medición/Clasificació...
E.C.A:OPINIONESEXPERTOS:SOCIEDADESCIENTÍFICAS.
CRITERIOS UTILIZADOS PARA NUESTRAS RECOMENDACIONES:
GRADO DE RECOMENDACIÓN: EN FUNCIÓN DE LA FUERZA DE LAEVIDENCIA:A: Extremadamente recomendable (buena evidencia de que lame...
¿Ese valor del 40 % es mucho oes poco?, ¿ es suficiente comopara modificar mi prácticaclínica?.
CÓMO SE CALCULAN Y QUÉ SIGNIFICANLOS NÚMEROS• Incidencia en grupo experimental:  Ie = 3 / 100: 3%.• Incidencia en grupo co...
CÓMO SE CALCULAN Y QUÉ SIGNIFICAN   LOS NÚMEROS.    •SI PASO DE UN 5% A UN 3%:           Reducción Absoluta de un 2% .    ...
Razonamiento Fisiopatológico y losResultados                    Intermedios:Es necesario que los ECA midanresultados final...
Razonamiento Fisiopatológico:Estas suscrito a una servicio información terapéutica yrecibes un correo electrónico informán...
EFICACIA Y SEGURIDAD DE TORCETRAPIB EN INDIVIDUOS CON C-HDL PORDEBAJO DE LA MEDIA Y EN TATAMIENTO DE BASE CON ATORVASTATIN...
EFICACIA Y SEGURIDAD DE TORCETRAPIB EN INDIVIDUOS CON C-HDL PORDEBAJO DE LA MEDIA Y EN TATAMIENTO DE BASE CON ATORVASTATIN...
Estudios que publican las revistasmédicas y científicas.......
Publicaciones en revistas científicas:•   Búsqueda manual de ensayos controlados aleatorizados publicados    en BMJ, JAMA,...
TRUCOS QUE EMPLEAN LOS PATROCINADORESPARA OBTENER RESULTADOS MÁS FAVORABLES:• Utilizar una muestra lo suficientemente  peq...
TRUCOS QUE EMPLEAN LOS PATROCINADORESPARA OBTENER RESULTADOS MÁS FAVORABLES:
Recomendaciones de expertos /sociedades científicas.• En muchas ocasiones las recomendaciones  aportadas por los “grupos d...
EL DILEMA COTIDIANO• Alguien afirma, propone o  sugiere que una determinada  intervención clínica es la más  adecuada para...
VALIDEZ, IMPORANCIA Y APLICABILIDAD:• ¿ESTÁ CLARA LA INTERVENCIÓN QUE SE PROPONE?   – Pacientes / Intervención / Comparaci...
VALIDEZ, IMPORANCIA Y APLICABILIDAD:• ¿SON VÁLIDOS LOS RESULTADOS?   Ensayos clínicos controlado aleatorizados:  – ¿Fue o...
VALIDEZ, IMPORANCIA Y APLICABILIDAD:• ¿SON IMPORTANTES LOS RESULTADOS?  – ¿Cuál es su magnitud y su precisión?     • ¡Efec...
VALIDEZ, IMPORANCIA Y APLICABILIDAD:• ¿SON APLICABLES LOS RESULTADOS?   – ¿Hasta qué punto son distintos mis pacientes y m...
ALGUNOS RECURSOS PARA SEGUIRPROGRESANDO: BÚSQUEDASBIBLIOGRÁFICAS DE INTERÉS Y BASADASEN LA EVIENCIA CIENTÍFICA......Que no...
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Medicina basada en la evidencia y su utilidad en la toma de decisiones clínicas
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Taller "Fármacos más usados en drogodependencias. Puesta al día". Impartido por Arancha Aranguez Ruiz, Farmacéutica de Área del Área de Salud de Mérida, y Olga Ortiz Rodríguez, Farmacéutica del Área de Salud de Badajoz-Llerena-Zafra, y coordinado por Urbano Vázquez Fernández, médico y director de la Comunidad Terapéutica "La Garrovilla" -CTLG- de Mérida.

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Medicina basada en la evidencia y su utilidad en la toma de decisiones clínicas

  1. 1. Medicina Basada en laEvidencia y su utilidad en latoma de decisiones clínicas.Arancha Aránguez Ruiz. Farmacéutica del Área de Salud de Mérida.Olga Ortiz Rodríguez. Farmacéutica del Área de Salud BadajozLlerena-Zafra.
  2. 2. OBJETIVOS:Analizar la dificultad existente a la hora de tomar decisionesclínicas adecuadas en nuestras consultas ( como porejemplo la elección de un medicamento).Establecer en qué medida la Medicina Basada en laEvidencia ( MBE) puede ayudarnos.“Uso consciente, explícito y juicioso, de la mejor evidencia vigentepara tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes" (Sackett1996)”.
  3. 3. ADECUACIÓN CLÍNICA: ASPECTOSCONCEPTUALES E IMPORTANCIAIntervención clínica: cualquier procedimiento que elmédico indica o aplica al paciente con el fin demejorar, mantener o restaurar su salud.
  4. 4. OBJETIVO BÁSICO DE LA PRÁCTICACLÍNICA• Mejorar, conservar y/o restablecer aquellos aspectos de la salud del paciente que puedan mejorarse, mantenerse o restablecerse de acuerdo con el nivel del conocimiento científico-técnico actual. Mejorar, conservar o restablecer la salud del paciente. Intervenciones clínicas PACIENTES RESULTADOS  
  5. 5. INTERVENCIÓN CLÍNICA ADECUADA RIESGOS BENEFICIOS1. Balance favorable 2. Suficientemente favorable como para justificar los 3. Ninguna otra INCONVENIENTES intervención y los COSTES alternativa con mejor balance
  6. 6. CARACTERIZACIÓN DEL PROBLEMA DE LAINADECUACIÓN.1. INFRAUTILIZACIÓN: se deja de aplicar una intervención en circunstancias en que los beneficios esperados de la misma superan claramente sus riesgos, inconvenientes y costes.2. SOBREUTILIZACIÓN: se aplica una intervención en circunstancias en que los beneficios esperados de la misma no superan claramente sus riesgos, inconvenientes y costes. ¿Qué creéis que es más frecuente?.
  7. 7. MAGNITUD DEL PROBLEMA DE LAINADECUACIÓN• En general los estudios realizados en Norteamérica y Europa sugieren que: – 30 – 40 % de los pacientes no reciben todas las intervenciones que necesitan  INFRAUTILIZACIÓN. – 20 – 25 % de las intervenciones que se les aplican no son necesarias o son potencialmente perjudiciales  SOBREUTILIZACIÓN. Schuster M, McGlynn E, Brook RH. How good is the quality of health care in the United States? Milbank Q 1998; 76:515-563. Grol R. Successes and failures in the implementation of evidence-based guidelines for clinical practice. Med Care 2001; 39(8 Suppl 2): II46-II54.
  8. 8. ALGUNOS EJEMPLOS MÁS DEINFRAUTILIZACIÓN• Ac. acetilsalicílico en el síndrome coronario agudo.• β-bloqueantes tras el infarto de miocardio.• Terapia compresiva para las úlceras venosas crónicas.• Consejo antitabaco.• Etc...
  9. 9. ALGUNOS EJEMPLOS DESOBREUTILIZACIÓN• Antibióticos en las infecciones respiratorias agudas de vías altas.• Episiotomía de rutina en el parto.• Reposo para la ciática.• Utilización excesiva de protectores gástricos.• Cronificación de tratamientos agudos.• Fármacos para la osteoporosis.• Etc...
  10. 10. Naturaleza de las dificultades que nospodemos encontrar a la hora de elegiruna intervención clínica adecuada.
  11. 11. UNA PREGUNTA BÁSICA• ¿Cómo podemos saber con un grado razonable de certeza cuál es el balance beneficios/riesgos, de una intervención clínica? ¿Qué métodos utilizamos los médicos y cuál es la validez de los mismos?
  12. 12. POSIBLES RESPUESTAS: – Experiencia clínica personal. – Razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico. – Estudios que publican las revistas médicas. – Recomendaciones de expertos / sociedades científicas.
  13. 13. Experiencia clínica personal:Un representante de la industria farmacéutica acaba depresentar a los médicos del centro donde trabajas un nuevofármaco hipolipemiante, distinto de las estatinas, que actúainhibiendo la absorción intestinal del colesterol procedentede la dieta y del de origen biliar.El visitador médico afirma que el nuevo fármaco, asociado aestatinas, “ha demostrado mejorar considerablemente elperfil lipídico de los pacientes, de lo que puede deducirseque disminuye la tasa de eventos cardiovasculares”.Al finalizar la visita les ha entregado un dossier científico condocumentación al respecto.
  14. 14. Experiencia clínica personal:Uno de los médicos, tras leer atentamente dichadocumentación, decide que merece la pena probar elnuevo fármaco en sus pacientes y ver si realmente previenemás eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio oictus mortal o no mortal) que las estatinas solas.Una vez que ha logrado reunir 100 pacientes tratados duranteun año con el mismo asociado a estatinas, compara loocurrido en otros 100 pacientes tratados durante un año solocon estatinas, obteniendo los siguientes resultados:
  15. 15. Experiencia clínica personal:FÁRMACO HIPOLIPEMIANTE EVENTOS CARDIOVASCULARESNuevo + Estatinas 3 / 100Estatinas solas 5 / 100Ante estos resultados concluye que el nuevo hipolipemianteasociado a estatinas, comparado con las estatinas solas,reduce un 40% los eventos cardiovasculares y, por tanto,en lo sucesivo es mejor tratar a los pacientes con dichofármaco.¿ES CORRECTA SU CONCLUSIÓN? ¿POR QUÉ?
  16. 16. Experiencia clínica personal:Nos debemos plantear dos cuestiones básicas:1. ¿El método utilizado es correcto?, ¿elresultado que me proporciona es fiable, es laverdad?.2. ¿Ese valor del 40 % es mucho o es poco?, ¿ essuficiente como para modificar mi prácticaclínica?.OCULTAR.
  17. 17. Experiencia clínica personal:El mejor método científico para determinar la eficacia,por ejemplo de un tratamiento farmacológico, es elEnsayo Clínico Aleatorizado: ECA (bien diseñado): ¿ PORQUÉ?:Porque mediante la aleatorización me aseguro queobtengo dos grupos homogéneos y semejantes, de talforma que si obtengo alguna diferencia al final delestudio entre ellos puedo concluir que esta diferencia sedebe a mi intervención( por ejemplo dar unmedicamento), y no al azar, o a otros factores como mipropia intuición, etc....; por tanto ese 40% no es fiable.. Nosabemos si es verdad o no. 
  18. 18. DISEÑO BÁSICO DE UN ENSAYO CLÍNICOCONTROLADO ALEATORIZADO Medición/ClasificaciónComienzo Asignación y Comparación Desenlace + Intervención experimental Desenlace -Poblaciónde estudio Desenlace + Control Desenlace - PRESENTE SEGUIMIENTO
  19. 19. E.C.A:OPINIONESEXPERTOS:SOCIEDADESCIENTÍFICAS.
  20. 20. CRITERIOS UTILIZADOS PARA NUESTRAS RECOMENDACIONES:
  21. 21. GRADO DE RECOMENDACIÓN: EN FUNCIÓN DE LA FUERZA DE LAEVIDENCIA:A: Extremadamente recomendable (buena evidencia de que lamedida es eficaz y los beneficios superan ampliamente a losperjuicios).B: Recomendable ( al menos moderada evidencia de que lamedida es eficaz , pero los beneficios superan los perjuicios).C: Ni recomendable ni desaconsejable ( al menos moderadaevidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muysimilares a los perjuicios y no puede justificarse unarecomendación general).
  22. 22. ¿Ese valor del 40 % es mucho oes poco?, ¿ es suficiente comopara modificar mi prácticaclínica?.
  23. 23. CÓMO SE CALCULAN Y QUÉ SIGNIFICANLOS NÚMEROS• Incidencia en grupo experimental: Ie = 3 / 100: 3%.• Incidencia en grupo control: Ic = 5 / 100: 5%.• Reducción relativa del riesgo: El paso de un 5% a un 3% supone una reducción del 40%.• Reducción absoluta del riesgo RAR = Ic– Ie = 5 – 3 = 2 %• Numero de pacientes que hay que tratar: NNT = 50: hay que tratar a 50 pacientes durante 1 año para evitar un evento CV, pero el resto: los 49 tratados con el medicamento sufrirán de igual modo el evento CV.(40% por tanto... ¿Es mucho o es poco... ?Pues depende de a qué se refiere ese 40%:?¿ 40% de cuánto?.
  24. 24. CÓMO SE CALCULAN Y QUÉ SIGNIFICAN LOS NÚMEROS. •SI PASO DE UN 5% A UN 3%: Reducción Absoluta de un 2% . Reducción ¡¡RELATIVA!! de un 40% relativa. •SI PASO DE UN 50% A UN 30%: Reducción Absoluta de un 20%. Reducción ¡¡RELATIVA!! de un 40% relativa. •SI PASO DE UN 80% A UN 48%: Reducción Absoluta de un 32%. Reducción ¡¡RELATIVA!! de un 40% relativa.TÉRMINOS RELATIVOS... 40% ...¿¿¿¿¿DE CUÁNTO????
  25. 25. Razonamiento Fisiopatológico y losResultados Intermedios:Es necesario que los ECA midanresultados finales o fuertes, que son losque verdaderamente importan:Mortalidad y Morbilidad relevante, y no resultados intermedios... Como intermedios[ colesterol];Disminución de la Pa....Que son más fáciles y baratos de medir.
  26. 26. Razonamiento Fisiopatológico:Estas suscrito a una servicio información terapéutica yrecibes un correo electrónico informándote de la publicaciónde un artículo titulado:“ Eficacia y seguridad de torcetrapib, un nuevo inhibidor dela proteína de transferencia de los esteres de colesterol, enindividuos con niveles de colesterol HDL por debajo de lamedia y en tratamiento de base con atorvastatina …”
  27. 27. EFICACIA Y SEGURIDAD DE TORCETRAPIB EN INDIVIDUOS CON C-HDL PORDEBAJO DE LA MEDIA Y EN TATAMIENTO DE BASE CON ATORVASTATINA(JACC 2006;48:1782-90)RESULTADOS: – Tras 8 semanas el cambio porcentual respecto a los niveles iniciales con torcetrapib osciló desde 8.3 % a 40.2 % para C-HDL (p≤ 0.0001 para dosis de 30 mg y más altas) y de 6 % a – 18.9 % para C-LDL (p < 0.01 para dosis de 60 y 90 mg). – El tamaño de las partículas tanto para HDL como para LDL se incrementó con torcetrapib. – La incidencia de eventos adversos por todas las causas y relacionados con el tratamiento fue similar en los grupos placebo y de tratamiento con torcetrapib y sin evidencia de respuesta relacionada con la dosis. – En algunos grupos de tratamiento, se registraron pequeños aumentos en las cifras de presión sistólica y diastólica.
  28. 28. EFICACIA Y SEGURIDAD DE TORCETRAPIB EN INDIVIDUOS CON C-HDL PORDEBAJO DE LA MEDIA Y EN TATAMIENTO DE BASE CON ATORVASTATINA(JACC 2006;48:1782-90)CONCLUSIONES: – En pacientes elegibles para tratamiento con estatinas, torcetrapib más atorvastatina como tratamiento de base dio lugar a incrementos sustanciales, dosis dependientes, en lo niveles de C-HDL, acompañados por descensos adicionales en los niveles de C-LDL más allá de los que se observan con atorvastatina sola. – Torcetrapib más atorvastatina fue generalmente bien tolerado.
  29. 29. Estudios que publican las revistasmédicas y científicas.......
  30. 30. Publicaciones en revistas científicas:• Búsqueda manual de ensayos controlados aleatorizados publicados en BMJ, JAMA, Lancet y NEJM, entre enero y diciembre de 2002.• Inclusión de del 40 si %de losinformaban depublicados •• Más artículos % autores ensayos publicados Más del 40 los de los ensayos que los pacientes habíanenrevistas médicas de reconocida en revistas médicas de se publicaba como un sido aleatorizados y si el ensayo reconocida informe completo. importancia no utilizan un método importancia no utilizan un método• Clasificación de los artículos como ocultación dela asignación: adecuado de ocultamiento de la adecuado de ocultamiento de la asignación o no describen con claridad – Adecuada. asignación o no describen con claridad el método empleado: por tanto sus el método empleado: por tanto sus – Inadecuada. resultados no son fiables... No son resultados no son fiables... No son – Incierta. válidos. válidos.• 234 ensayos reunieron los criterios de inclusión.• Ocultación de la asignación adecuada en 132 (56%), inadecuada en 41 (18%) e incierta en 61 (26%). Hewitt C, Seokyung H, Torgerson D, Watson J, Bland M. Adequacy and reporting of allocation concealment: review of recent trials published in four general medical journals. BMJ 2005; 330:1057-1058.
  31. 31. TRUCOS QUE EMPLEAN LOS PATROCINADORESPARA OBTENER RESULTADOS MÁS FAVORABLES:• Utilizar una muestra lo suficientemente pequeña como para que no se logre demostrar diferencias estadísticamente significativas respecto a los medicamentos competidores ( fármacos mee too).• Evaluar múltiples resultados y publicar sólo los que les resultan favorables.• Llevar a cabo análisis de subgrupos y seleccionar para lo publicación los que son más favorables.• Variables resultado compuestas (componentes de mucha importancia clínica junto a otros de menor importancia pero que ocurren con mayor frecuencia).
  32. 32. TRUCOS QUE EMPLEAN LOS PATROCINADORESPARA OBTENER RESULTADOS MÁS FAVORABLES:
  33. 33. Recomendaciones de expertos /sociedades científicas.• En muchas ocasiones las recomendaciones aportadas por los “grupos de expertos”, incluso dentro de las propias sociedades científicas: – No están elaboradas con una metodología científica basada en la evidencia. – Recordar: Grado de recomendación C. – A veces están fuertemente influenciadas por conflictos de intereses. • (Sociedades científicas e industria farmacéutica: transparencia e independencia : http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/2012/07/ sociedades-cientificas-e-industria.html)
  34. 34. EL DILEMA COTIDIANO• Alguien afirma, propone o sugiere que una determinada intervención clínica es la más adecuada para un determinado tipo de pacientes.• ¿Cómo podemos discernir si realmente es así?
  35. 35. VALIDEZ, IMPORANCIA Y APLICABILIDAD:• ¿ESTÁ CLARA LA INTERVENCIÓN QUE SE PROPONE? – Pacientes / Intervención / Comparación / Resultados (Outcomes)• ¿PUEDE TENER INTERÉS PARA MIS PACIENTES? – ¿Se comparó con la mejor alternativa disponible? • ¡Placebo o alternativa inferior! • ¡Dosis y pautas inadecuadas! – ¿Se evaluaron todos los resultados relevantes para los pacientes? • ¡Resultados intermedios! • ¡Variables compuestas! • ¡Efectos adversos graves raros y/o diferidos!
  36. 36. VALIDEZ, IMPORANCIA Y APLICABILIDAD:• ¿SON VÁLIDOS LOS RESULTADOS?  Ensayos clínicos controlado aleatorizados: – ¿Fue oculta la secuencia de aleatorización? – ¿Fue completo el seguimiento? – ¿Se realizó el análisis por intención de tratar? – ¿Se hizo todo lo posible para asegurar el cegamiento? – ¿Se trató a los grupos de la misma forma al margen de la intervención objeto del estudio? – ¿Se realizaron análisis secundarios? • ¡Variables de resultado secundarias! (incluyendo los componentes de las variables compuestas) • ¡Análisis de subgrupos!
  37. 37. VALIDEZ, IMPORANCIA Y APLICABILIDAD:• ¿SON IMPORTANTES LOS RESULTADOS? – ¿Cuál es su magnitud y su precisión? • ¡Efectos relativos! • ¡Significación estadística! • ¡Potencia estadística!
  38. 38. VALIDEZ, IMPORANCIA Y APLICABILIDAD:• ¿SON APLICABLES LOS RESULTADOS? – ¿Hasta qué punto son distintos mis pacientes y mi contexto de los del estudio? • ¡Extrapolaciones!• ¿EXISTEN OTROS ESTUDIOS RELEVANTES SOBRE EL TEMA? • ¡EVIDENCIA ADICIONAL!
  39. 39. ALGUNOS RECURSOS PARA SEGUIRPROGRESANDO: BÚSQUEDASBIBLIOGRÁFICAS DE INTERÉS Y BASADASEN LA EVIENCIA CIENTÍFICA......Que nos proporcionan ¡ EL TRABAJO YAHECHO!!!!!Al final de esta jornada.....
  40. 40. MUCHAS GRACIAS.

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