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Claunara Schilling

Apresentação da Profa. Ms. Medicina de Familia, FAMED/UFRGS, Médica do SSC/GHC Claunara
Schilling Mendonça, no seminário CONASS Debate – A crise contemporânea dos modelos de atenção à saúde.
Brasília, 13 de maio de 2014.

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Claunara Schilling

  1. 1. Claunara  Schilling  Mendonça   Profa.  Ms.  Medicina  de  Familia,  FAMED/UFRGS   Médica  do  SSC/GHC  
  2. 2. PARA  QUE  SERVE  UM  SISTEMA  DE  SAÚDE??  
  3. 3. SISTEMA  DE  SAÚDE   Proporcionar  equilíbrio  entre  as  duas  principais  metas  de  um   Sistema  Nacional  de  Saúde:         Proporcionar  equidade  na   distribuição  de  recursos     Melhorar  a  saúde  da   população         Starfiel B, 2008
  4. 4. •  QUALIDADE:  acesso  +  efeJvidade  clínica  1   •  EQUIDADE:  busca  da  redução  sistemáJca  das  diferenças   no  acesso  às  ações  e  aos  serviços  de  saúde,  a  qualidade  e   os  resultados  em  saúde  relacionados  à  renda,  classe  social,   raça/cor,  sexo,  idade,  escolaridade,  incapacidades  e   localização  geográfica.     •  CUSTO-­‐EFETIVIDADE:    alcançam  os  resultados  em  saúde   com  o  menor  custo  possível  e     •  RELEVÂNCIA:  prover  atenção  à  saúde  de  forma  coerente   com  as  necessidades  e  prioridades  de  saúde  de  um  país  2   OBJETIVOS  DOS  SISTEMAS  DE  SAUDE   Fonte:  1.Campbell  et  al,2000;    2.Svab  I  et  al,  2013  
  5. 5. Crises  nos  Sistemas  de  Saúde     •  Problemas  de  eqüidade  e  integralidade  no  cuidado  são   de  diccil  solução,  mesmo  em  países  ricos  com  garanJa   de  acesso  universal  à  população     à   crises   agudas   e   crônicas   de   qualidade   estão   relacionadas:   –  a  carências  estruturais  da  rede  de  serviços   –  aos  processos  de  gestão  e     –  à  oferta  da  atenção   •  CurJs  and  Phipps,  2004;  Wagstaff  and  van  Doorslaer,  2004;CurJs,  2001;  Cairney  and   Arnold,  1998;  Mustard  and  Frolich,  1995;  Evans  et  al.,  1994;  CurJs  et  al.,  2004;  Currie   and  Stabile,  2003;  Case  et  al.,  2002;  van  Doorslaer  et  al.,  2004;  Haynes,  1991  
  6. 6. •  OFERTA  DOS  SERVIÇOS   •  RECURSOS  HUMANOS   •  FINANCIAMENTO   •  SISTEMAS  DE  INFORMAÇÃO  para  tomadas  de  decisões  e     •  LIDERANÇA   FUNÇÕES  DOS  SISTEMAS  DE  SAUDE   Fonte:  Svab  I  et  al,  2013  
  7. 7.      OFERTA  DOS  SERVIÇOS  
  8. 8. •  Onde o usuário comum busca o cuidado? –  Shopping around.....busca de resolução e satisfação.... •  Ausência de orientação em um sistema com demanda e custos crescentes M, 2004. Evidence-based healthcarGraye.
  9. 9. Tendências  sociais  e  históricas  da  demanda  dos   serviços  de  saúde  no  mundo   •  Estudos  de  White  (1961),  Green  (2001)  e  PNAD   (2003/2008)  e  AQUARES/UFPEL   –  padrão  de  demanda  potencial  e  uJlização  de  serviços  foi   muito  similar  em  um  período  de  40  anos,  independente  dos   avanços  nos  sistemas  de  saúde  e  na  vida  social     •  Green,  The  ecology  of  medical  care,  2001   •  White,  1961   –  População  inglesa  e  americana  >=  16  anos   •  1000  adultos,  em  um  período  de  1  mês   •  750  referem  um  “sintoma”  (75%)   •  250  consultaram  um  médico  (25%)   •  5  foram  encaminhados  a  outro  médico  (0,5%)   •  9  foram  hospitalizados  (0,9%)   •  1  foi  referido  para  um  hospital  universitário  (0,1%)  
  10. 10. Tendências  sociais  e  históricas  da  demanda  dos   serviços  de  saúde  no  mundo   •  Green,  2001   –  População  americana  de  homens,  mulheres  e  crianças   •  1000  indivíduos,  em  um  período  de  1  mês   •  800  referem  um  “sintoma”  (80%)   •  327  “pensaram”  em  consultar  um  médico  (32,7%)   •  217  consultaram  um  médico  (21,7%)   –  113  consultaram  um  médico  de  APS  (11,3%)   –  104  consultaram  especialistas  (10,4%)   •  65  consultaram  um  especialista  para  cuidado  médico  complementar   ou  alternaZvo  (6,5%)   •  21  consultaram  um  ambulatório  especializado  de  hospital  (2,1%)   •  14  receberam  cuidado  de  profissional  de  saúde  em  casa  (1,4%)   •  13  foram  atendidos  em  pronto-­‐socorro  (1,3%)   •  8  foram  hospitalizados  (0,8%)   •  1  foi  encaminhado  para  um  hospital  universitário  (0,1%)   –  Green,  The  ecology  of  medical  care,  2001  
  11. 11. Tendências  sociais  e  históricas  da  demanda  dos   serviços  de  saúde  no  mundo   •  PNAD  em  2008   – 73,6%  procuraram  um  serviço  de  saúde  nos  3  meses   anteriores  à  entrevista   •  destes,  96,3%  foram  atendidos,  sendo     –  56,8%  em  postos  de  saúde  do  SUS   –  19,2%  em  consultórios  privados   –  12,2%  ambulatórios  de  hospital   –  11,8%  outros  (empresas,  pronto-­‐socorros,  ACS)   •  26,3%  das  pessoas  estavam  cobertas  por  planos  de  saúde.     –  IBGE,  2008  
  12. 12. Acesso  por  Tipo  de  Serviço  e  Renda  Domiciliar.   PNAD  2008  
  13. 13. O    White  brasileiro   População  brasileira  de  adultos  (crianças  e  idosos)   •  12.300  indivíduos  entrevistados   •  4.347  consultaram  um  médico  (34,5%)    3.373  (77,6%)  consultaram  em  um  Posto  de  Saúde          617  consultaram  um  ambulatório  especializado  de  hospital  (14,2%)          265  consultaram  em  centro  de  especialidades  (6,1%)          265  consultaram  em  consultório  privado  e  de  convênio  (4,1%  e  2,0%)       •  126  receberam  cuidado  de  profissional  de  saúde  em  casa  no  úlZmo  mês   (2,9%  -­‐  4,6%  /ano)   •  925  foram  atendidos  em  pronto-­‐socorro  no  úlZmo  mês  (4,3%  -­‐  18,2%/ ano)   •  56  foram  hospitalizados  (1,3%  -­‐  7,8  %/ano)       Fonte:  AQUARES,  UFPEL,  2008
  14. 14. OFERTA  DE  SERVIÇOS  E   NECESSIDADES  DA  POPULAÇÃO     Embora  seja  ampla  a  variedade  dos  problemas  de  saúde  –  e   de  diversas  naturezas  –  alguns  são  muito  freqüentes.       Metade  das  consultas  são  aproximadamente  30  diferentes   diagnósJcos.     O  manejo  adequado  dos  50  diagnósJcos  mais  freqüentes   permite  a    resolução  de  mais  da  metade  da  demanda   médica  em  ambulatórios  gerais       Nos  Estados  Unidos,  75%  das  consultas  deve-­‐se  a  46   diferentes  problemas   Na  Austrália,  52       Na  Nova  Zelândia,  57          
  15. 15. Diagnósticos Frequencia (%) Z 76 0 Emissão de prescrição de repetição 26.581 (15,8) I10 Hipertensão essencial 21.485 (12,7) Z76 Pessoas em contato com serviços de saúde em outras circunstâncias 9.650 (5,7) Z00 Exame geral e investigação pessoas s/ queixas ou diagnóstico relatados 9.316 (5,5) Z01 Outros exames e invest especiais de pessoas s/queixa ou diag relat 9.146 (5,4) K02 Cárie dentaria 8.436 (5,0) Z71 Pessoas em contato serv saud para outros aconselhamentos e conselho médico, NCOP 7.474 (4,4) E11 Diabetes mellitus nao-insulino-dependemte 6.847 (4,0) Z01.4 Exame ginecológico 6.029 (3,5) Z71.2 Pessoa que consulta p/explicação de achados de exame 5.633 (3,3) Z00.1 Exame de rotina de saúde da criança 5.225 (3,1) Distribuição dos trinta diagnósticos ou problemas mais freqüentes com agrupamento por CID. SSC/GHC, 2013. Porto Alegre, RS
  16. 16. Diagnósticos Frequência (%) J00 Nasofaringite aguda 5.059 (3,0%) J45 Asma 4.983 (2,9%) F32 Episódios depressivos 4.971 (2,9%) M54 Dorsalgia 4.032 (2,4%) Z34 Supervisão de gravidez normal 3.965 (2,3%) K05 Gengivite e doenças periodontais 3.902 (1,8%) K03 Outras doenças dos tec dentários duros 3.509 (2,0%) K04 Doença da polpa e dos tec periapicais 2.458 (1,4%) Z71.3 Aconselhamento e supervisão dietéticos 2.250 (1,3%) N30 Cistite 2.072 (1,2%) F41 Outros transtornos ansiosos 1.942 (1,1%) L97 Úlcera dos membros inferiores NCOP 1.921 (1,1%) Z10 Exame geral de rotina subpopulação definida 1.796 (1,0%) E78 Distúrbios metab lipoproteinas e out lipidemias 1.790 (1,0%) Total 168.218 Distribuição dos trinta diagnósticos ou problemas mais freqüentes com agrupamento por CID. SSC/GHC, 2013.Porto Alegre, RS
  17. 17. Entre  os  mais  freqüentes,  alguns  são  de  grande  complexidade,   exigindo  intervenções  sobre  indivíduos,  famílias,  grupos  sociais,   que  demandam  elementos  cogniJvo-­‐tecnológicos  de  diferentes   disciplinas  –  sociologia,  antropologia,  psicologia,  educação...            
  18. 18. Falta  de  afeto   Falta  de  perspecZva   Hipertensão  Arterial   Depressão   Obesidade   Câncer   Diabetes   Tabagismo  Alcoolismo  Sedentarismo   Maus  hábitos  alimentares   Lutos   Violência   Mágoas   Baixa  autoesZma   Desafetos   CompeZvidade   Desemprego   Traições   Abusos   Valores    Sociais   Impotência   Desvalias   Maus  Tratos   Perdas   Não  pertencimento   Destruição  meio  ambiente   Falta  de  Cultura   Excesso  de  trabalho   Exploração     Poluição     Falta  de  Lazer   Fatores  de  Risco  (estressores)  Proximais  Individuais,  Familiares,  Comunitários   Problemas  Familiares   AngusZas   Desesperança  
  19. 19. Diretrizes   Global  Burden  of  Disease  Study,  2010   •  Saúde  mental,  uso  de  substâncias  psicoaJvas,  doenças   musculo-­‐esqueléJcas,  diabetes,  doenças  respiratórias,   anemia,  perda  de  visão  e  audição   OMS,  2010:  Cluster  strategy:  Noncommunicable  Diseases  and   Mental  Health  2008-­‐2013   Nações  unidas,    2011:   •  Declaração  PolíJca  da  Reunião  de  Alto  Nivel  da  Asembléia   Geral  sobre  a  Prevenção  e  o    Controle  das  Doenças  Não   Transmissíveis   Plano  de  ações  estratégicas  para  enfrentamento  das  DCNT   2011/22  
  20. 20. •  Primeira  causa  de  mortalidade  e  de  hospitalizações   •  62,1%  dos  diagnósJcos  primários  em  pacientes  com   insuficiência  renais  (diálise)   •  HIPERTENSÃO  ARTERIAL     –  População  ≥  18  ,  prevalência  atual  do  VIGITEL            (2010  =  23,3%):  31.164.123     •  DIABETES  MELLITUS     –  População  alvo  ≥  18,  prevalência  atual  do  VIGITEL            (2010  =  6,3%):  8.303.151       Doenças  Crônicas  Não  Transmissíveis  –  Dados  epidemiológicos   Relação  com  a  pobreza  e   vulnerabilidade  social  
  21. 21. A  TRIPLA  CARGA  DE  DOENÇAS   •  INFECÇÕES  (10%  dos  óbitos),  DESNUTRIÇÃO  E  PROBLEMAS  DE   SAÚDE  REPRODUTIVA  (5%  das  mortes  maternas  e  infanZs)   •  PREDOMINÂNCIA  DAS  DOENÇAS  CRÔNICAS  (72%  das  mortes)   •  O  CRESCIMENTO  DA  VIOLÊNCIA  E  DAS  CAUSAS  EXTERNAS  (12,5%   das  mortes)             TABAGISMOSOBREPESO  INATIVIDADE  FÍSICA  USO  EXCESSIVO  DE   ÁLCOOL  E  OUTRAS  DROGAS  E  ALIMENTAÇÃO  INADEQUADA     FONTE:  MENDES  (2009)   VICTORA,  The  Lancet  (2011)  
  22. 22. Carga  de  Morbidade,  não  taxas  de  doenças,  como   medida  das  necessidades  em  saúde  e  prioridades   •  As  pessoas  e  as  populações  diferem  em  sua  vulnerabilidade  e  sua   resiliência,  ou  resistência  às  ameaças  à  saúde.   •  Alguns  acumulam  risco,  vulnerabilidade  e  carga  de  doenças  (co-­‐ morbidades  ou  morbidity  mix).     •  O  cuidado  a  essas  pessoas  –  a  gestão  clínica  –  se  não  levar  em  conta   esse  mix,  seguindo  “cegamente”  protocolos  dirigidos  a  doenças,   haverá  um  grande  impacto  no  gasto  sem  sucesso  nos  resultados   •  A  abordagem  doença-­‐doença  tem  sido  uma  maneira  convencional   de  pensar  a  saúde  e  suas  limitações  estão  se  tornando  bem   reconhecidas   •  Quanto  maior  a  carga  de  morbidade,  maior  a  persistência  de   diagnós(cos  de  doenças,  e  a  base  das  evidências  para  intervenções   prevenJvas  e  terapêuJcas  de  doenças  específicas  não  são   desenvolvidas  na  atenção  primária  
  23. 23.      RECURSOS  HUMANOS  
  24. 24. •  Os recursos humanos consomem dois terços do total de todo o orçamento nacional da saúde •  Investimentos na força de trabalho precisam garantir o número, o tipo e a distribuição de profissionais adequados para responder as necessidades e prioridades em saúde individuais e coletivas.
  25. 25. Diretrizes   48º  Assembléia  Mundial  da  Saúde,  1995:  REORIENTAÇÃO  NA  EDUCAÇÃO  MÉDICA   •  Reforma  nas  escolas  médicas   •  Formação  de  médicos  generalistas  para  trabalhar  em  serviços  de  atenção  primária   •  Realizar  pesquisas  para  definir  o  número  e  o  Jpo  de  especialistas  necessários  aos   sistemas  de  saúde   •  Colaborar  com  as  associações  profissionais  a  fim  de  definir  os  perfis  dos  futuros   egressos  das  insJtuições  formadoras     Relatório  Mundial  da  Saúde  2008:  APS  NOW  MORE  THAN  EVER!   •  Serviços  de  atenção  primária  requerem  profissionais  de  saúde:  médicos,  enfermeiros   clínicos  e  assistentes  com  habilidades  específicas  e  sofisJcadas,  biomédicas  e  sociais.   Assembléia  Mundial  da  Saúde,  2009:    QUAIS  AS  MUDANÇAS  NA  FORMAÇÃO  MÉDICA   NECESSÁRIA  QUAIS  ESPECIALIDADES  MÉDICAS   •  Formar  e  fixar  adequado  número  de  trabalhadores  de  saúde:  enfermeiras  de  atenção   primária  à  saúde,  enfermeiras  obstétricas,    médicos  de  família,  em  cooperação  com   trabalhadores  comunitários.     •  WONCA/OMS  2013:  The  ContribuJons  of  Family  Medicine  to  Improving  Health  Systems    
  26. 26. Medicina  de  Família  em  Países  em   Desenvolvimento   •  Brasil   •  China   •  Leste  do  Mediterrâneo   •  Tailândia     “A  PolíJca  Nacional  de  Atenção  Primária  é   apontada  como  uma  importante  experiência  de   reforma  da  atenção  primária  baseada  na   comunidade  com  as  equipes  de  saúde  da   família,  que  mesmo  com  um  número  limitado  de   trabalhadores  qualificados  nas  equipes,  tem  um   claro  impacto  na  saúde  e  em  indicadores  sócio-­‐ econômicos  dos  brasileiros  atendidos”    
  27. 27. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 System Characteristics (Rank*) PracticeCharacteristics (Rank*) UK NTH SP FIN CAN AUS SWE JAP GER FR BEL US DK *Best level of health indicator is ranked 1; worst is ranked 13; thus, lower average ranks indicate better performance. Based on data in Starfield & Shi, Health Policy 2002; 60:201-18. System  (PHC)  and  PracJce  (PC)  CharacterisJcs   FacilitaJng  Primary  Care,  Early-­‐Mid  1990s   Starfield 03/05 ICTC 3100
  28. 28. Escores  da  Atenção  Primária   País   Escore   Alemanha   0,4   Bélgica   0,4   Estados  Unidos   0,4   França   0,3   Áustria   1,1   Canadá   1,2   Suécia   0,9   Brasil   0,8   Dinamarca   1,7   Espanha   1,4   Finlândia   1,5   Holanda   1,5   Reino  Unido   1,9  
  29. 29. Porcentagem  de  médicos  em  aJvidade  que  são  especialistas   País   Percentual   Suécia   90%   Alemanha   81%   Estados  Unidos   61  a  80%  (c/  MI  e  Pediatria  na  APS)   Dinamarca   75%   Brasil   80,2%  (c/  MI  e  Pediatria  na  APS)   Holanda   67%   Espanha   63%   Finlândia   63%   Áustria   <  50%   França   50%   Canadá   49%   Bélgica   46%   Reino  Unido   40%  
  30. 30. Médicos  no  Brasil   No Brasil, 44,9% dos médicos não tem nenhuma especialidade médica, conferindo uma razão de 1,23 especialista para cada generalista Sete  especialidades  concentram  mais  da  metade  dos  profissionais  (52,3%).     Pediatria  (13,3%)   Ginecologia/Obstetrícia  (11%)   Anestesiologia  (7,2%)   Cirurgia  Geral  (6,6%)   Medicina  Interna  (5,2%)   Ortopedia  e  Traumatologia  (4,6%)   OŠalmologia  (4,5%)   Medicina  do  Trabalho  (4,4%)     e  Radiologia  (3,5%)   7,6  postos  de  trabalho  médico  no  setor  privado  e  1,95  no  público   Cada  novo  médico  registrado  no  CFM  “verifica-­‐  se  o  crescimento  de  1,35  médico   ocupando  posto  de  trabalho  no  setor  público  e  1,86  no  setor  privado”     Fonte:  Demografia  Médica  no  Brasil.  CFM,  2011.  
  31. 31. Que  profissionais  precisamos   O  Brasil  tem  um  modelo  de  APS  abrangente   1.  Equipes  mulJdisciplinares  são  responsáveis  por  territórios  geográficos  e   população  adscrita,  tem  as  atribuições  de  reconhecer  adequadamente  problemas   de  ordem  funcional,  orgânica  ou  social.   2.  A  presença  singular  dos  agentes  comunitários  de  saúde.   3.  A  inclusão  da  saúde  bucal  no  sistema  público  de  saúde.   Se faz necessária uma organização dos serviços com definição clara dos papéis dos diferentes profissionais de saúde e suas competências na abrangência dos cuidados, na sua complementariedade ou substituição em busca de melhor eficácia, eficiência e equidade.
  32. 32.      Financiamento  
  33. 33. ORGANIZAÇÃO  MUNDIAL  DE  SAÚDE  –  2012   COBERTURA  UNIVERSAL     •  “A  cobertura  universal  é  o  conceito  mais   poderoso  que  a  saúde  pública  pode  oferecer  ”   Dra.  Margaret  Chan,  Diretora  da  OMS   Discurso     65ª  Assembléia  Mundial  da  Saúde,  maio  2012  
  34. 34. Cobertura  Universal  de  Saúde   Duas  ações-­‐chave,  entre  outras,  são  destacadas  no  relatório.     1)  Captação  de  recursos  suficientes  para  a   saúde   •  Os  países  devem  captar  suficientes  recursos   •  Algumas  nações  atualmente  desJnam   aproximadamente  32  dólares  per  capita  para   a  saúde.   •  O  montante  deveria  elevar-­‐  se  a  60  dólares   para  o  ano  de  2015.   Fonte:  OMS,  Informe  sobre  la  salud  en  el  mundo  2010,  h‹p://www.who.int/whr/2010/es/index.html    
  35. 35. 2)  Promover  a  eficácia  e  eliminar  as  perdas:     •  EsJma-­‐se  que  se  perde  entre  20    a  40%  dos  recursos  desJnados  à   saúde.   •  Pode  haver  uma  economia  de  cerca  de  5%  de  gastos  em  saúde   reduzindo  gastos  desnecessários  com  medicamentos.     •  Alcançar  o  máximo  possível  tecnologias  necessárias   •  E,  os  serviços  de  saúde  devem:   –  moJvar  os  trabalhadores  de  saúde;   –  reduzir  os  erros  médicos   –  eliminar  a  corrupção.   Cobertura  Universal  de  Saúde     Fonte:  OMS,  Informe  sobre  la  salud  en  el  mundo  2010,  h‹p://www.who.int/whr/2010/es/index.html    
  36. 36. Gastos  em  Saúde  em  tempos  de  crise.   Países  selecionados,2012  
  37. 37. Dahlgren e Whitehead,1992 Haskel, W, 1998 20% 51% 10% 19% DETERMINAÇÃO  SOCIAL  DA  SAÚDE  
  38. 38. Os  serviços  de  saúde  podem  contribuir   com  a  redução  das  iniquidades  em   saúde1,  parJcularmente  quando  a  APS   está  explicitamente  considerada2  .  Na   maior  parte  dos  países  desenvolvidos,  a     equidade  tem  sido  alcançada  pela   provisão  de  APS,  mas  não  com  serviços   especializados.3,  4   Starfield 05/06 EQ 3413 Sources: 1Mackenbach, Int J Health Serv 2003; 33:523-41. 2Starfield et al, Milbank Q 2005; 83(3):457-502. 3van Doorslaer et al, Health Econ 2004; 13:629-47. 4van Doorslaer et al, CMAJ 2006; 174:177-83. DISTRIBUIÇÃO  INEQUÂNIME    
  39. 39. BRASIL,  2012     •  2012:  8,9%  do  PIB  (2,25  trilhões)   •  ~  200.517  milhões   •  45,7%  despesa  Pública   •  ~  92  bilhões   •  40  bilhões  MS  (assistência)  +  52  bi  Estados  e   Municípios   •  12  bilhões  (30%)  na  atenção  primária    
  40. 40. Decreto  nº  7.508,  2011   Art.  11.  “O    acesso  universal  e  igualitário  às   ações  e  aos  serviços  de  saúde  será  ordenado   pela  atenção  primária  e  deve  ser  fundado  na   avaliação  da  gravidade  do  risco  individual  e   coleSvo  e  no  critério  cronológico,  observadas  as   especificidades  previstas  para  pessoas  com   proteção  especial,  conforme  legislação  vigente”.  
  41. 41. DISTRIBUIÇÃO  INEQUÂNIME    •  Per  capita  dos  recursos  federais  para  atenção   primária:  R$  77,00  /ano   •  Per  capita  dos  recursos  federais  para  atenção   especializada/hospitais:    R$  180,00/ano   •  Per  capita  saúde  suplementar(2009):  R$  1.500,00   0,00 5.000.000.000,00 10.000.000.000,00 15.000.000.000,00 20.000.000.000,00 25.000.000.000,00 30.000.000.000,00 35.000.000.000,00 40.000.000.000,00 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Valor Ano Evolução  dos  Recursos  Federais  -­‐ PAB  e  MAC  Brasil   -­‐ 1998-­‐2013 PAB MAC
  42. 42. Estudos  de  iniqüidades  em  saúde   Determinantes distais (sociais, políticos, econômicos) Estratificação social Acesso a intervenções médico-sanitárias Saúde e estado nutricional Fonte:  Victora,  2009  
  43. 43. Por  que  os  pobres  morrem  mais  cedo?   Sadio Doença leve Doença grave Morte §  Maior exposição às doenças e agravos §  Menor cobertura com intervenções preventivas §  Maior probabilidade de adoecer §  Menor resistência às doenças Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003 §  Menor acesso a serviços de saúde §  Pior qualidade da atenção recebida em serviços de atenção primária §  Menor probabilidade de receber tratamentos essenciais §  Menor acesso a serviços de nível secundário e terciário
  44. 44. Taxas  padronizadas  de  ICSAP:  total,  em  mulheres  e  homens.  Belo  Horizonte,  MG,   Brasil.     TaxadeICSAPpor10.000hab.
  45. 45. ERROS NA ALOCAÇÃO Se gasta muito com intervenções pouco custo efetivas e se gasta pouco com intervenções de maior custo-efetividade   As  seguintes  tecnologias  são  sub-­‐uZlizadas  nos  serviços  de  saúde:     Inibidores  da  Enzima  Conversora  de  Angiotensina  na  IC   Beta  bloqueador  após  Infarto  Agudo  do  Miocárdio   PrevenJvo  de  câncer  de  colo  uterino   DiagnósJco  e  tratamento  da  depressão   Rastreamento  para  reJnopaJa  diabéJca  e  glaucoma   Vacina  para  pneumococo   Pré-­‐natal   Vacinação  da  HepaJte  B  em  crianças/adolescentes     TrombolíJco  no  Infarto  Agudo  do  Miocárdio  e  AVC  isquêmico   Manejo  da  Dor   Transplante  de  órgãos           Fonte:  Centro  de  Informações  em  Pesquisa  de  Tecnologias  e  Serviços  de  Saúde    (h‹p://
  46. 46. Impacto das Intervenções     Benefício das intervenções na prevenção de eventos coronarianos em indivíduos de alto risco (vs. placebo) Intervenção Seguimento RRR NNT Dieta cardioprotetora Inibidores da ECA Estatinas Aspirina Diuréticos tiazídicos 2 anos 4 anos 5 anos 5 anos 5 anos 52% 20% 27% 28% 28% 13 42 33 44 - 77 64 Duncan et cols, Medicina Ambulatorial, 2004
  47. 47. INEFICIÊNCIA     •  Ausência  de  coordenação  do  cuidado  definida  na  rede   de  serviços:  fragmentação,  redundância  e  ineficiência   dos  recursos.     •  Separação  das  ações  prevenJvas  (coleJvas)  das  ações   clínicas  individuais.     •  Os  programas  verJcais,  que  se  opõe  à  abrangência  dos   serviços  oferecidos  pela  APS,  tem  também  se   mostrado  ineficientes   •  O  número  de  eventos  adversos  evitáveis  em  hospitais   é  muito  alto,  cerca  de  67%,  juntamente  com  os   eventos  decorrentes  de  uso  inadequado  de   medicamentos  e  das  infecções  hospitalares    
  48. 48. ICSAP  –  Adultos  e  Crianças   25%  do  total  das  internações/Gasto  de  405   milhões/ano  (21%  do  total  de  gastos  com   internações  hospitalares)   Altas taxas de internação por pneumonia em menores de 20 anos: associada à idade materna, baixo peso ao nascer, ausência de aleitamento materno e história de pneumonia anterior (?)  
  49. 49. CUSTOS  CRESCENTES     •  Desproporcional  crescimento  nas   especialidades  médicas;   •  Aumento  na  uJlização  da  tecnologia   biomédica:  solicitação  de  exames,   procedimentos  e  tratamentos    
  50. 50. CUSTO  (EM  LIBRAS)  TRATAMENTO  DA  ASMA  E   PONTOS  DE  ATENÇÃO                “EXAMINE  OS  NÚMEROS  E  OBSERVE  OS   CONTRASTES.  OS  PACIENTES  PODERIAM   PAGAR  A  UM  MÉDICO  US$  100  POR  UMA   VISITA  DE  PREVENÇÃO  À  ASMA  E  MAIS   US  200  POR  SEU  INALADOR,  VENDIDO   SOB  PRESCRIÇÃO.  UMA  VISITA  AO  SETOR   DE  EMERGÊNCIA  PODERIA  GERAR    DE  US $  2.000  A  US$  4.000  EM  RECEITAS  PARA   O  PRESTADOR,  ENQUANTO  UMA   INTERNAÇÃO  HOSPITALAR  PODERIA   RENDER  US$  10.000  A  US$  40.000  EM   RECEITAS  PARA  A  INSTITUIÇÃO.  SE  O   PAGAMENTO  INCENTIVA  O   COMPORTAMENTO  DOS  PRESTADORES,   ONDE,  COMO  SOCIEDADE,  ESTAMOS   COLOCANDO  NOSSO  DINHEIRO  HOJE?   NÃO  É  NA  PREVENÇÃO  DA  ASMA,   MESMO  ESTANDO  OS  ESTADOS  UNIDOS   DIANTE  DE  UMA  EPIDEMIA  DE  ASMA”   FONTE: RAWAF (2007); CHRISTENSEN (2009) PONTO  DE  ATENÇÃO  À   SAÚDE   VALOR  MÉDIO   EM  LIBRAS   ATENÇÃO  PRIMÁRIA  À   SAÚDE        15,00   CALL  CENTER          16,00   AMBULATÓRIO   ESPECIALIZADO        150,00   HOSPITAL/DIA    1.000,00   HOSPITAL  SECUNDÁRIO    5.000,00   HOSPITAL  TERCIÁRIO        20.000,00   Mendes,  2009  
  51. 51. CUSTOS  CRESCENTES     •  Em  todo  mundo,  o  fumo  está  relacionado  com  1  em  cada     5  mortes  em  homens  e  1/20  em  mulheres   •  1,1  bilhão  de  pessoas  fumam/Brasil:  19  milhões  e  400  mil  adultos  (14,8%)   •  Tendência  global:  50%  dos  meninos  e  10%  das  meninas  começam  a  fumar/ano:  30   milhões  de  novos  fumantes  nos  próximos  anos   •  Em  2030  o  aumento  de  mortes  prematuras  aumentará  10  milhões/ano     •  As  mortes  relacionadas  ao  fumo  teve  crescimento  mais  rápido  nos  países  de  renda   média  e  baixa,  igual  ao  da  epidemia  de  HIV/AIDS     •  O custo-eficácia do tratamento do câncer de pulmão varia de US$ 53.000 até US$ 163.000     Tabagismo     Alguns  países  gastam  20%  de  todo  orçamento  em  saúde  em  hospitais  terciários  
  52. 52. Tabagismo     •  Aumento  de  Impostos:  aumento  de  70%  no  preço  reduz  10  a  26%  das  mortes.  É  a   mais  custo  efeJva,  porém,  quando  ajustado  para  o  poder  de  compra,  o  preço  dos   produtos  derivados  do  tabaco  diminuiu  na  maioria  dos  países  nos  úlJmos  anos   •  Disseminação  de  informações  sobre  uso  prejudicial   •  Restrição  fumo  em  lugares  públicos  e  no  trabalho   •  Proibição  da  propaganda   –  Lei  12546  /2011  (  ambientes  livres  /  taxação)   –  Regulamentação  da  ANVISA  -­‐  adiJvos     •  Aumento  do  acesso  às  terapias  para  parar  de  fumar   O  tratamento  do  fumante  está  entre  as  intervenções  médicas  que  apresentam  a   melhor  relação  custo-­‐beneccio,  com  custo  inferior  ao  tratamento  da  HAS,  dislipidemia   e  infarto.  Cabe  aos  profissionais  de  saúde,  especialmente  na  Atenção  Primária,   promoverem  ações  de  informação  e  incenJvo  ao  abandono  do  tabaco  a  todos  os   fumantes  que  uJlizam  os  serviços.  Pesquisas  confirmam  que  abordagens  rápidas,   repeJdas  a  cada  consulta  e  reforçando  a  necessidade  de  parar  com  o  uso  do  tabaco,   aumentam  significaJvamente  as  taxas  de  absJnência.   Intervenções  eficazes  
  53. 53. PROPOSIÇÕES  
  54. 54. Reorganização  na  Oferta  dos  Serviços   •  Mudanças  de  diversas  naturezas   Demográficas  (envelhecimento  das  populações);     Epidemiológicas  (aumento  das  condições  crônicas,  diminuição   das  agudas,  co-­‐morbidades);     Socioculturais  (vida  em  cidades  grandes  e  suas   conseqüências);     Tecnológicas  (desenvolvimento  de  novas  tecnologias  de   diagnósJco  e  tratamento)     •  Forçam  os  sistemas  e  serviços  a  se  reorganizarem  e   desenvolverem  novas  tecnologias,  buscando  maior  eficácia,   eficiência  e  efeJvidade.    
  55. 55. Novas  ações  curaJvas,  serviços  comunitários,  saúde  mental,   home  care,  cuidados  paliaJvos       Capacidade   de   planejar   e   avaliar   resultados   em   saúde   -­‐   avaliação  como  aprendizagem  em  situação  de  trabalho     Quanto  é  custo  efeJvo  mudanças  no  comportamento  dos   profissionais  de  saúde     Intervenções  educacionais  tem  efeito  variável:  nível  de  efeito   6%  -­‐  cada  dólar  invesJdo  economiza  2  em  uso  medicamentos     Uso  adequado  de  tecnologias     Novas formas de ofertas de serviços
  56. 56. No  Sistema  de  Saúde   •  Profissionais:  formação  e  distribuição   •  Instalações  e  equipamentos:  número  e  Jpo   •  Gama  de  serviços:  o  que  está  sendo  coberto  com  o  financiamento  (de  APS)   hoje  e  quais  são  as  prioridades?   •  Organização:  quais  são  os  padrões  de  adequação   •   Gestão:  formação  con•nua   •  Sistemas  de  Informação,  não  necessariamente  eletrônicos,  mas  que  registrem   a  história,  alergias,  reconhecimento  dos  problemas,  inclusive  psicossociais,   registre  cada  contato,  os  exames  e  procedimentos,  medicamentos  (para   evitar  prescrições  desnecessárias  ou  contraindicadas)  e  o  fornecimento  de   informações  para  os  pacientes.  Planos  de  Cuidado  pactuados  entre  a  equipe   mulJprofissional  ,  o  paciente  e  a  família.   •  Acesso:  requisitos  mínimos,  dependendo  das  necessidades  da  população.   •  Financiamento  equitaJvo,  público  e  regulado  sem  co-­‐pagamento.   •  População  sob  responsabilidade:  como  é  a  população  e  as  subpopulações   idenJficadas  e  incluídas.   •  Governança:  não  somente  dos  profissionais  e  “experts”,  mas  da  gestão  e   sociedade.  
  57. 57. Nos  serviços    •  1.  registro  da  população  por  meio  de  sistemas  informaJzados  e  acesso   conforme  estraJficação  de  risco  e  vulnerabilidade;     •  2.  infraestrutura  csica  e  de  equipamentos  adequada,  inclusive  de  recursos   humanos;   •  3.  orientar  os  serviços  para  a  oferta  de  uma  distribuição  aproximada  da   proporção  de  encontros/consultas,  tendo  como  meta  85%  para  moJvos   assistenciais  previsíveis  (35%)  e  imprevisíveis  (50%).52  Anexo1     •  4.  disponibilizar  diretrizes  clínicas  que  levem  em  conta  classificação  de  risco   e  vulnerabilidade,  e  consequentemente  a  definição  da  programação  de   exames  diagnósJcos  e  de  consultas  especializadas,  inclusive  para  a   necessidade  de  atenção  comparJlhada,  adscrevendo  também  a  população   para  cada  especialidade.  A  co-­‐morbidade  requer  novos  Jpos  de  interfaces   entre  atenção  primária  e  a  atenção  especializada;   •  5.  garanJr  acesso  da  população  às  consultas  especializadas,  exames  e   diagnósJco  e  leitos  hospitalares  a  parJr  das  necessidades  da  população   cadastrada  e  estraJficada  na  atenção  primária;   •  6.implantar  mecanismos  de  comunicação  da  atenção  primária  como  centro   de  comunicação  da  rede  –  sistemas  eletrônicos  de  comunicação,  prontuário   eletrônico,  listas  de  espera  inteligentes  (que  incorporem  a  classificação  de  
  58. 58. Nas  equipes        •  1.trabalhar  em  equipe  mulJdisciplinar  com  tarefas  claramente  definidas   com  novas  formas  de  atenção:  atendimento  em  grupo,  consultas  em   seqüência,  consultas  coleJvas,  grupos  de  pares  e  trabalho  conjunto  de   especialistas  e  profissionais  da  atenção  primária  à  saúde;     •  2.  uJlizar  roJneiramente  diretrizes  clínicas  e  manter  regularidade  na   educação  permanente  dos  profissionais  para  a  uJlização  destas  diretrizes   e  na  educação  em  saúde  das  pessoas  usuárias,  com  base  em  teorias  do   campo  da  psicologia;     •  3.  programar  as  agendas  de  consulta,  com  base  nas  necessidades   esJmadas  priorizando  as  demandas  assistenciais  imprevisíveis  (Anexo  1);   •  4.  uJlizar  instrumentos  de  autocuidado  apoiado  construídos  com  base  em   evidências  de  sua  efeJvidade;  plano  de  autocuidado  elaborado  e   monitorado,  conjuntamente,  pelos  profissionais  e  pelas  pessoas  usuárias;   monitoramento  regularmente  as  metas  de  autocuidado;     •  manter  ligação  próxima  entre  os  serviços  de  saúde  e  as  organizações   comunitárias  para  prover  recursos  complementares.     •  garanJr  estratégias  de  abordagem  mais  integral,  principalmente   considerando  a  saúde  mental.    
  59. 59. FUNCIONA?  
  60. 60. ü  Uso  de  diretrizes/protocolos  baseados  em  evidências   ü  EstraZficação  segundo  riscos  de  morbi-­‐mortalidade  e   programação  da  assistência  conforme  necessidades     ü  Cuidado  comparZlhado  /  melhor  trabalho  em  equipe   ü  Atendimentos  coleZvos,  consultas  seqüenciais     ü  Autocuidado  apoiado     ü  Gestão  dos  casos  complexos   ü  Integralidade  do  cuidado:  abordagem  da  saúde  mental  e  bucal   nas  pessoas  com  condições  crônicas   ü  Ampliar  uso  do  método  clínico  centrado  na  pessoa  /  família   nas  condições  crônicas     ü  Recepção  /  acolhimento:  fim  das  filas,  melhor  acesso    SOLUÇÕES:  AS  MUDANÇAS   NECESSÁRIAS  
  61. 61. EstraJficação:  (1)  a  gravidade/complexidade  da  condição  crônica  estabelecida  e  (2)  a  capacidade   de  autocuidado,  que  contempla,  entre  outros  aspectos,  o  grau  de  confiança  e  o  apoio  que  as   pessoas  têm  para  cuidar  de  si  mesmas.     64
  62. 62. Grupo de tabagismo, de caminhada, Saúde no Prato. Grupos de educação em saúde 1 Consulta coletiva. Atenção compartilhada em atividade de grupo 2 Consultas seqüenciais, multidisciplinares e/ou consulta coletiva – Particularizar conforme a necessidade individual. Atenção individual / compartilhada em atividade de grupo 3 Consultas seqüenciais, multidisciplinares.Atenção individual4 Discussão de caso, visitas domiciliares, abordagem familiar.Gestão de caso5 Exemplos de atividades, conforme o estrato de risco Ação de saúde predominante Nível de atenção Stürmer  &  Bianchini,  2012.  SSC-­‐GHC   EstraJficação  de  riscos  considerando  capacidade  de  autocuidado  
  63. 63. As  condições  crônicas  no  SSC:   HAS  e  DM   População:  105  mil  habitantes   Adultos  com  18  anos  ou  mais:  72.757                73.439   EsJmaJva  para  hipertensão:  26%  da  pop  c/  18  anos  ou  mais.   EsJmaJva  diabete:  8%       Hipertensão Arterial Sistêmica Estimados: 18.915 Cobertura: 10.916 (58%) Controlados: 52% Cobertura: 12.811 (67%) Controlados: 68% Hipertensão Arterial Sistêmica Estimados: 19.094
  64. 64. As  condições  crônicas  no  SSC:   HAS  e  DM   População:  105  mil  habitantes   Adultos  com  18  anos  ou  mais:  72.757                73.439   EsJmaJva  para  hipertensão:  26%  da  pop  c/  18  anos  ou  mais.   EsJmaJva  diabete:  8%       Diabete melito Estimados: 5.819 Cobertura: 3.044 (52%) Controlados: 42% Diabete melito Estimados: 5.877 Cobertura: 3.769 (60%) Controlados: 60%
  65. 65. Controle  clínico  do  diabete         Hemoglobin A1c (HbA1c) EM MARÇO DE 2011 % % cum <  7   41   41   7  -­‐  7.4   16   57   7.5  -­‐  8   12   69   >  8   32   100   2.758  pacientes  com  diabetes.   1.130  (41%)  Zveram  HbA1c     avaliada  no  úlZmo  ano. Hemoglobin  A1c    (HbA1c)   EM  MARÇO  DE  2014   %   %     cum   <  7       50   50   7  a  7.4   11   61   7.5  a  8   9   70   >  8   30   100   3.156  pacientes  com  diabetes.   1.524  (50%)  Zveram  HbA1c     avaliada  nos  úlZmos  6  meses.  

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