Eugenio Vilaça Mendes CONASS Debate – Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde Saiba mais em http://www.conass.org.br/especialistas-debatem-governanca-regional-das-redes-de-atencao-saude/

1. A governança regional das redes deA governança regional das redes de
atenção à saúdeatenção à saúde
Eugenio Vilaça Mendes
CONASS Debate
A governança das redes de
atenção à saúde Brasília, 23
de novembro de 2016

2. O conceito de governança das redes deO conceito de governança das redes de
atenção à saúdeatenção à saúde
A governança das redes de atenção à saúde é o arranjo
organizativo único, de composição pluri-institucional,
que opera os processos de formulação e decisão
estratégica que organizam e coordenam a interação entre
seus atores, as regras do jogo e os valores e princípios,
de forma a gerar um excedente cooperativo, a aumentar a
interdependência e a obter resultados sanitários e
econômicos para a população adstrita
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

3. Características e princípios de uma boaCaracterísticas e princípios de uma boa
governança das redes de atenção àgovernança das redes de atenção à
saúdesaúde
• Transparência e prestação de contas (accountability)
• Participação de todos os atores relevantes
• Cooperação e interdependência entre os atores
• Os objetivos e as ações devem estar alinhados com a missão e
coordenados entre si
• Conhecimento das necessidades da população e gestão da
saúde da população
• Visão e missão compartilhados
• Liderança efetiva
Fonte: Francesc JM et al. La gobernanza de las redes integradas de salud (RISS): contextos, modelos y
actores en América Latina. Washington, Organización Panamericana de la Salud, 2012.

4. Os componentes da governança dasOs componentes da governança das
redes de atenção à saúderedes de atenção à saúde
• Os atores estratégicos
• As regras do jogo
• A estrutura de governança
Fonte: Francesc JM et al. La gobernanza de las redes integradas de salud (RISS): contextos, modelos y actores
en América Latina. Washington, Organización Panamericana de la Salud, 2012.

5. Os atores estratégicosOs atores estratégicos
• Indivíduos e organizações portadores de recursos de poder
suficientes para influir, de forma significativa, nos processos
de tomada de decisões e/ou nas modificações das regras do
jogo das redes de atenção à saúde
• Atores estratégicos na governança do SUS:
Ministério da Saúde
Secretarias Estaduais de Saúde
Secretarias Municipais de Saúde
Comissões intergestores
Consórcios de Saúde
Conselhos de Saúde
Prestadores de serviços
Instituições Corporativas
Outros atores
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

6. As regras do jogoAs regras do jogo
• As regras de jogo estão constituídas por um arcabouço
normativo que inclui os procedimentos que regulam o
funcionamento e os processos decisórios dessas redes
• As regras de jogo das redes de atenção à saúde incluem:
Legislação constitucional
Leis
Decretos
Portarias
Deliberações
Outros instrumentos jurídicos formais
Diretrizes clínicas baseadas em evidência
Instrumentos informais
Outras regras
Fonte: Mendes EV. A governança das redes de atenção à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2014

7. A estrutura de governançaA estrutura de governança
• A dimensão territorial: as regiões de saúde
• A dimensão do sistema institucional
• A dimensão do sistema gerencial
• A dimensão do sistema de financiamento
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

8. As regiões de saúdeAs regiões de saúde
• Os tipos de regionalização nos sistemas de atenção à
saúde:
A regionalização político-administrativa
A regionalização sanitária
• O espaço da governança regional do SUS: um espaço
subestadual e supramunicipal
• Os âmbitos das regiões de saúde:
O âmbito macrorregional
O âmbito microrregional
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde,
2011

9. A lógica da distribuição regional dosA lógica da distribuição regional dos
equipamentos de saúdeequipamentos de saúde
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

10. A dimensão territorial da governançaA dimensão territorial da governança
das redes de atenção à saúdedas redes de atenção à saúde
• O princípio da suficiência implica que a rede de atenção à
saúde só se completa na macrorregião porque só, nela,
estão presentes todos os serviços de APS, de atenção
secundária (média complexidade) e de atenção terciária (alta
complexidade)
• A macrorregião é o único território que permite a gestão
regional completa da rede de atenção à saúde
• O território microrregional é suficiente para a gestão dos
níveis primário e secundário da rede de atenção à saúde
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

11. A dimensão institucional da governançaA dimensão institucional da governança
do SUSdo SUS
• No âmbito nacional:
Comissão Intergestores Tripartite
• No âmbito estadual:
Comissão Intergestores Bipartite Estadual
• No âmbito regional:
Comissões Intergestores Bipartite
Regionais
• No âmbito municipal:
Secretarias Municipais de Saúde
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

12. As fortalezas das CIB´s na governançaAs fortalezas das CIB´s na governança
das redes de atenção à saúdedas redes de atenção à saúde
• São estruturas consolidadas com forte grau de
institucionalização
• Constituem um desenho virtuoso para a governança e de
redes de atenção à saúde
• Envolvem os atores estaduais e municipais
• Têm mecanismos de decisão por pactuações que fortalecem
a interdependência e a cooperação e a formação de
consensos
Fonte: Mendes EV. A governança regional das redes de atenção à saúde no SUS. Brasília, CONASS, 2016

13. As debilidades das CIB´s na governançaAs debilidades das CIB´s na governança
das redes de atenção à saúdedas redes de atenção à saúde
• Excluem atores relevantes das redes de atenção à saúde,
especialmente os prestadores de serviços
• A conformação (colegiado e câmaras técnicas) e a dinâmica
clássica (reuniões periódicas, pactuações, discussão de
portarias e atas) não é suficiente para garantir uma boa
governança regional das redes de atenção à saúde
• Não dispõem de um sistema gerencial permanente que
permita programar, executar, monitorar e avaliar as redes de
atenção à saúde
• É excessivamente centrada no tema do financiamento das
redes de atenção à saúde
Fonte: Mendes EV. A governança regional das redes de atenção à saúde no SUS. Brasília, CONASS, 2016

14. A dimensão institucional da governançaA dimensão institucional da governança
das redes de atenção à saúde no SUSdas redes de atenção à saúde no SUS
• A CIB Estadual
Responsável pela governança estadual das redes de
atenção à saúde
• A CIB Macrorregional
• O Comitê Executivo nas macrorregiões:
Por delegação da CIB estadual
opera como sua Secretaria Executiva nas macorregiões
• As CIB´s Regionais:
Responsáveis pela governança da APS, pontos de atenção secundários,
sistemas de apoio e sistemas logísticos nos âmbitos regionais
Fonte: Mendes EV. A governança regional das redes de atenção à saúde no SUS. Brasília, CONASS, 2016

15. Atores participantes das instituições deAtores participantes das instituições de
governança regional das redes degovernança regional das redes de
atenção à saúdeatenção à saúde
• CIB´s Estadual e Regionais
Secretaria de Estado da Saúde
Secretarias Municipais de Saúde
• Comitês Executivos Macrorregionais por redes temáticas
Secretaria de Estado da Saúde
Secretarias Municipais de Saúde
Prestadores públicos e privados de todos os
pontos de atenção à saúde
Consórcios Intermunicipais de Saúde
Fonte: Mendes EV. A governança regional das redes de atenção à saúde no SUS. Brasília, CONASS, 2016

16. O sistema gerencial na governança dasO sistema gerencial na governança das
redes de atenção à saúderedes de atenção à saúde
• O plano diretor de regionalização
• O plano estratégico
• O sistema de contratualização (COAP)
• O sistema de comunicação
• O sistema de financiamento
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

17. O plano diretor de regionalizaçãoO plano diretor de regionalização
• É o plano que define os territórios sanitários que envolvem
os espaços de atenção à saúde e os grandes fluxos das
pessoas usuárias do SUS no âmbito regional
• O PDR deve ser elaborado com os seguintes critérios:
Contiguidade
intermunicipal
Sentimento de pertencimento regional
Redes regionais econômicas e sociais existentes
Fluxos viários
Fluxos da atenção à
saúde Parâmetros
de escala econômica e de acesso aos serviços de saúde
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

18. Os territórios sanitários da atenção àOs territórios sanitários da atenção à
saúde no PDRsaúde no PDR
• O território microárea
• O território área de abrangência
• O território municipal
• O território microrregional
• O território macrorregional
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

19. A construção do Plano IntegradoA construção do Plano Integrado
Regional das Redes de Atenção à SaúdeRegional das Redes de Atenção à Saúde
• Coordenado pelo Comitê Executivo Macrorregional
• Realizado por meio de oficinas de planejamento das
redes de atenção à saúde:
Oficinas locais
Oficinas municipais
Oficinas microrregionais
Oficinas macrorregionais
Fonte: Mendes EV. A governança das redes de atenção à saúde no SUS. Belo Horizonte, mimeo, 2014

20. MAPA
ESTRATÉGICO
UBS
POPULAÇÃO
ADSCRITA
MUNICÍPIO
REGIÃO
MACRORREGIÃO
PLANO LOCAL
PLANO MUNICIPAL
PLANO REGIONAL
PLANO
MACRORREGIONAL
A dinâmicaA dinâmica
dede
elaboraçãoelaboração
do planodo plano
regionalregional
integradointegrado
Fonte: Mendes EV. A governança regional das redes de
atenção à saúde no SUS. Brasília, CONASS, 2016

21. O planejamento estratégico:O planejamento estratégico:
a metodologia do BSC (a metodologia do BSC (balanced scorebalanced score
cardcard))
• O BSC é a representação visual dos objetivos da instituição,
as medidas que ela adotará para alcançá-los e as relações
de causa e efeito entre eles.
• O BSC permite descrever a estratégia de forma clara, por
meio de objetivos estratégicos balanceados em quatro
perspectivas de análise (sociedade, processos, gestão e
financiamento)
• O BSC está ancorado num princípio fundamental: o que se
pode medir, se pode gerenciar
Kaplan RS, Norton DP. Mapas estrategicos: como convertir los activos intangibles en resultados tangibles.
Barcelona, Ediciones Gestión 2000, 2004.

22. O painel de bordoO painel de bordo
• Definição de indicadores balanceados para as quatro
perspectivas que tenham evidência de que medem o que se
quer medir: o painel de bordo
• Definição de como calcular o indicador, fontes de
informação, periodicidade de medida, âmbito territorial de
medida e ponderação
• Divisão dos indicadores em estratégicos, táticos e
operacionais
Fonte: Mendes EV. A governança regional das redes de atenção à saúde no SUS. Brasília, CONASS, 2014

23. O sistema de contratualização: porO sistema de contratualização: por
que contratos nas redes de atenção àque contratos nas redes de atenção à
saúde?saúde?
• Estimulam a descentralização da gestão dando mais
responsabilidades aos gerentes locais
• Permitem um melhor controle sobre o desempenho
quantitativo e qualitativo dos prestadores de serviços de
saúde
• Dão maior consequência ao planejamento estratégico das
instituições ao exigir um maior empenho em atingir os
produtos contratados
• Incentivam a criação e a utilização cotidiana dos sistemas de
informação gerenciais
• Permitem uma melhor focalização nos interesses da
população
• Tornam as instituições mais transparentes e mais permeáveis
ao controle social
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde,
2011

24. O contrato organizativo de ação públicaO contrato organizativo de ação pública
da saúdeda saúde
• Identificação das necessidades de saúde
• Serviços a serem ofertados
• Responsabilidades dos entes federativos
• Indicadores e metas de saúde
• Estratégias para melhorar as ações e serviços de saúde
• Critérios de monitoramento e avaliação
• Investimentos
• Recursos de custeio
Fonte: Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011

25. Os sistemas de financiamento das redesOs sistemas de financiamento das redes
de atenção à saúdede atenção à saúde
• O alinhamento dos incentivos financeiros com os objetivos
das redes de atenção à saúde
• Os sistemas de pagamento:
Unidade de serviço
Grupos afins de diagnóstico
Item de despesa orçamentária
Orçamento global
Pagamento por performance
Pagamentos por pacotes
Pagamento por episódio
Capitação ajustada
Modelos mistos
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

26. PAGAMENTO POR SISTEMA DE PAGAMENTO
PROCEDIMENTOS POR VOLUME DE RECURSOS
PAGAMENTO POR
PERFORMANCE
PAGAMENTO POR
PACOTE
PAGAMENTO POR
CAPITAÇÃO
PAGAMENTO GLOBAL SISTEMA DE PAGAMENTO
POR UMA POPULAÇÃO BASEADO NO VALOR PARA
AS PESSOAS
O alinhamento do sistema de pagamentoO alinhamento do sistema de pagamento
dos serviços de saúdedos serviços de saúde
Fonte: Kasteng F et al. On financing models: incentives and disincentives for integrated care. Edinburgh,
15th International Confeence for Integrated Care, 2015.

27. Uma reflexão final:Uma reflexão final:
Não se gerencia o que não se mede
Não se mede o que não se define
Não se define o que não se conhece
Não há sucesso no que não se gerencia
Fonte: Demming WE. The new economics for industry, government, education. Cambridge, MIT Center for
Advanced Educational Services, 1994