Inestabilidad crónica escafosemilunar
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Inestabilidad Crónica del Carpo
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Inestabilidad crónica escafosemilunar
- 2. Definición Linscheid 1972 Inestabilidad carpiana Inestabilidad Carpiana Alteración en el balance normal de la muñeca • Inestabilidad escafo-semilunar – Disociación escafolunar
- 3. Definición • Clasificación segín tiempo de evolución: CATEGORÍA TIEMPO AGUDA < 1 SEMANA SUBAGUDA 1 – 6 SEMANAS CRÓNICA > 6 SEMANAS
- 4. Epidemiología • Poco frecuente <7% patología traumática de muñeca – Geissler et al. 32% de las Fx EDR tendrían lesion del ligamento escafolunar • Pequeño porcentaje se cronifica • Mediana edad Adulto jóven • Sin diferencia según sexo
- 5. Generalidades • Causa Post-traumatica • Mecansimo de lesión – Mediana – alta energía • Diagnóstico tardío 25% – Manejo inadecuado – Artrosis
- 7. Anatomía Ligamentosa • Ligamentos extrínsecos Unen carpo con antebrazo • Ligamentos intrínsecos Unen huesos del carpo entre sí
- 9. Biomecánica
- 10. Carga axial • Escafoides Flexión • Piramidal Extensión Semilunar está sometido a fuerzas de flexión por su cara radial y a fuerzas de extensión por su cara ulnar.
- 11. Mecanismo de Lesión • Mediana - alta energía • Hiperextensión • Desviación ulnar • Lesiones asociadas – Fx EDR – Fx escafoides
- 12. Mecanismo de Lesión • Etapas de Mayfield Estadío I Disocioación escafolunar/fractura de escafoides
- 13. Mecanismo de Lesión Estadío II Luxación semilunar – Hueso Grande
- 14. Mecanismo de Lesión Estadío III Disrrupción lunopiramidal/frac tura del piramidal
- 15. Mecanismo de Lesión Estadío IV Luxación del semilunar
- 17. Clasificación • Estadío I Lesión parcial ligamento escafolunar Rx simple y en estrés normal • Estadío II – III Lesión completa ligamento escafolunar Rx en estrés alterada • Estadío IV – V Subluxación en flexión de escafoides DISI • Estadío VI Mal alineamiento óseo permanente SLAC
- 18. SLAC
- 19. Clasificación Etapa Clínica Estadío Predinámica Dolor leve Sinovitis Lesión ligamentosa parcial Estadío I Dinámica Mal alineamiento óseo en Rx en strés Estadío II – III Estática Mal alineamiento óseo en Rx simples Estadío IV – VI
- 20. Clínica • Historia – Traumatismo de muñeca • 6 semanas • Mediana – alta energía • Manejo como esguince de muñeca – Dolor eminencia tenar aumenta con movimiento – Jones et al 100 esguinces de muñeca • 19 con aumento del espacion escafolunar • 5 inestabilidad importante
- 21. Clínica • Exámen físico Test de Watson Test del peloteo
- 22. Estudio Imagenológico • Rx AP – L – Arcos de Guilula
- 23. Estudio Imagenológico • Rx AP – L – Signo de Terry Thomas
- 24. Estudio Imagenológico • Rx AP – L – Signo del anillo
- 25. Estudio Imagenológico • Rx AP – L – Angulo escafolunar
- 26. Estudio Imagenológico • Rx AP – L – Angulo radiolunar
- 27. Estudio Imagenológico • Rx en estrés
- 28. Estudio Imagenológico • Artrografía • TAC • RM
- 29. Artroscopía
- 30. Tratamiento ¿Está el ligamento escafolunar dorsal intacto? ¿Tiene este ligamento potencial de reparación y cicatrización? ¿Está el escafoides en su alineamiento normal? ¿Es el mal alineamiento carpiano reductible? ¿Hay daño del cartílago articular?
- 31. Tratamiento
- 32. Estadío I Inestabilidad Oculta • Artrodesis transitoria con agujas – 4 – 6 semanas
- 34. • “Thermal Shrinkage” – Darlis et al. buenos resultados a corto plazo – Necrosis colágeno y condrolisis • Desbridamiento artroscópico – Lesiones parciales – Sin inestabilidad manifiesta – Weiss et al. 85% buenos resultados Estadío I Inestabilidad Oculta
- 35. Estadío II Inestabilidad dinámica con potencial de reparación • Reparación de ambos planos – Coronal Reparación ligamento escafolunar – Sagital Capsulodesis dorsal • Condiciones – Escafoides fácilmente reductible – Sin daño cartilaginoso – Suficiente tejido ligamentoso
- 39. Estadío III Inestabilidad dinámica sin potencial de reparación • Técnica de Brunelli modificada
- 41. Estadío IV - V DISI • Metas – Disminuir el dolor – Preservar función – Retrasar progresión artrosis • Tenodesis • Artrodesis intercarpal
- 42. Estadío VI SLAC • Artrodesis intercarpal • Resección escafoides – Parcial – Total • Artrodesis 4 esquinas • Carpectomía proximal • Artroplastía • Artrodesis total de muñeca
- 44. Referencias • Leon M. Estudio Anatómico y Funcional de los Mecanismos de Control Muscular en las Inestabilidades Carpianas. Trabajo para optar a doctorado. Barcelona 2012 • Cruz E, Tam R, Merrero L, Miranda T. Diagnóstico y tratamiento del síndrome de inestabilidad postraumática del carpo. Rev Cubana Ortop Traumatol 1997;11(1-2):15-24. • David P. Green, Operative hand Surgery, 5er edicion, editorial Marabán, 2007:1;535- 605. • Nienstedt F. Treatment of Static Scapholunate Instability With Modified Brunelli Tenodesis: Results Over 10 Years. J Hand Surg 2013;38A:887–892. • Taylor H, Freeland A, Mrkonjic L, Bowen V. The Treatment of Chronic Scapholunate Dissociation: An, Eviden~ce-BasedA ssessment of the Literature. Orthopedics 2006;2(26):195-204 • Wintman BI, Gelberman RH, Katz JN. Dynamic scapholunate instability: results of operative treatment with dorsal capsulodesis J Hand Surg Am. 1995 Nov;20(6):971-9 • Alison Kitay, Scott W. Wolfe. Scapholunate Instability: Current Concepts in Diagnosis and Management. J Hand Surg 2012;37A:2175–2196. • Larsen CF, Amadio PC, Gilula LA, Hodge JC Analysis of carpal instability: I. Description of the scheme. J Hand Surg Am. 1995 Sep;20(5):757-64.
Editor's Notes
- El término “inestabilidad carpiana”, popularizado por Linscheid en 1972, hacía referencia a aquellos pacientes que presentaban mal alineamiento óseo en la radiografía. Pronto esta descripción fue criticada puesto que pacientes con hiperlaxitud ligamentosa presentaban mal alineamiento radiográfico y esto no podía ser considerado patológico; por otro lado existían pacientes sintomáticos sin alteraciones en las radiografías clásicas que si cumplían criterios clínicos de inestabilidad carpiana. En la actualidad se considera estabilidad a la habilidad de mantener una correcta alineación ósea y soportar cargas fisiológicas en todo el rango articular; inestabilidad carpiana, por tanto, es una alteración de ésta. Dentro de las inestabilidades del carpo, la disociación escafo-semilunar es el tipo más frecuente de inestabilidad carpiana. Se le llama disociación a la inestabilidad que se produce cuando hay un desequilibrio entre 2 huesos de una misma fila.
- Las lesiones ligamentosas se han clasificado según el tiempo transcurrido entre la lesión y el diagnóstico en: Estas últimas tienen Pobre potencial de cicatrización. La posibilidad de reducción aceptable y cicatrización ligamentosa es poco frecuente, por lo que en general el tratamiento irá enfocado en la reconstrucción ligamentosa.
- Es una patología poco frecuente que da cuenta de menos del 7% de la patología traumática de la muñeca. Parcial o total De ellas, sólo una pequeña fracción va a ir a la inestabilidad crónica puesto que muchas de estas lesiones van a cicatrizar correctamente posterior a una inmovilización. Se presenta en pacientes de mediana edad,
- Se describen también otras causas de inestabilidad crónica del carpo como la infección o la necrosis avascular pero nosotros nos referiremos a la postraumatica que es la mas frecuente Actualmente se da sobre todo en adultos jóvenes donde se produce en accidentes de alta energía como son los accidentes en bicicleta/motocicleta, deportes de contacto o caídas de altura.
- La muñeca esta compuesta por la región distal del radio y de la ulna, los 8 huesos del carpo y la base de los metacarpianos. El radio tiene 2 carillas articulares, una para el escafoides y una para el semilunar asegurando correcta congruencia con ambos huesos. Entre ambas carillas esta la prominencia interfacetaria. La carilla articular del radio tienen una inclinación sagital de aproximadamente 10º y una frontal una inclinacion cubital de 24º Los huesos del carpo están dispuestos en 2 filas: la proximal compuesta por el escafoides, el semilunar, el piramidal y el pisiforme que si bien es un hueso del carpo, funciona mas bien como un sesamoideo. Y la fila distal compuesta por el trapecio, trapezoide, grande y ganchoso.
- Todos estos huesos articulan de una manera muy especial y están estabilizados por ligamentos extrínsecos (unen el radio y ulna con los huesos del carpo) e intrínsecos (unen huesos del carpo entre sí) siendo los primeros más rígidos.
- Dentro del componente extrínseco, son de gran importancia el ligamento radio-escafo-hueso grande y radiolunar largo, ambos por volar. Entre estos dos ligamentos divergentes se forma un surco interligamentoso cuya prolongación hacia medial es el denominado espacio de Poirier que representa una zona de relativa debilidad a través de la cual se producen las luxaciones del semilunar. Los ligamentos escafolunares son cruciales en la estabilidad del carpo. El complejo intrínseco tiene 3 componentes: un ligamento escafolunar dorsal, grueso con fibras de orientación transversal, una membrana proximal compuesta de fibrocartílago y un ligamento escafolunar volar, delgado con fibras colágenas de orientación oblicuas. El ligamento dorsal es de mayor importancia ya que posee mayor resistencia soportando fuerzas de hasta 260N mientras que el volar resiste hasta 118N. La membrana proximal separa los espacios medicoarpiano y radiocarpiano y resiste fuerzas de hasta 63 N.
- La articulación de la muñeca se mueve en dos planos: realiza flexo-extensión en el plano sagital y radialización – ulnarización en el plano frontal. Crisco y colaboradores demostraron en un estudio in vivo que el movimiento de la muñeca no sigue un patrón de filas ni de columnas como se habían descrito previamente sino que es un movimiento complejo que toma diferentes patrón con los distintos movimientos. Se describe que, dado que la fila proximal del carpo no tiene inserciones tendíneas, las fuerzas para la movilización activa de la muñeca son aplicadas en la fila distal del carpo y transmitidas a la fila proximal a través de la estructuras ligamentosas mencionadas. La fila distal tiene poca movilidad entre los huesos que la conforman por lo que actúa como una estructura fija donde el hueso grande es el que va a transmitir las fuerzas. Una interrupción en cualquier punto del anillo provocaría una inestabilidad del carpo. Frente a una radialización de 20º de la muñeca, simultáneamente se produce una angulación palmar de la primera fila del carpo en flexión de 25º; cuando se realiza ulnarización de muñeca, se produce una extensión de 25º de ésta.
- Frente a una carga axial, el escafoides, dado su orientación oblicua con respecto al eje del antebrazo, tiende a la flexión mientras que el piramidal tiende a la extensión. Por esto, el semilunar se ve sometido a fuerzas de flexión por su cara radial y a fuerzas de extensión por su cara ulnar.
- La lesión aguda se produce por accidente de mediana – alta energía donde se describe una caída con apoyo en hiperextensión de muñeca asociado a un grado variable de desviación ulnar. Este mecanismo es común con otras lesiones de la muñeca y que pueden estar asociadas a la lesión ligamentosa como son la fractura de escafoides y la fractura del extremo distal del radio. El tipo de lesión va a estar determinada por la edad del paciente, la calidad ósea, las fuerzas aplicadas y la posición de muñeca en el impacto.
- Mayfield y colaboradores en 1980 describen 4 etapas progresivas en las que se produce esta lesión: Mientras se produce la extensión de la fila distal del carpo, los ligamentos escafo-trapecio y escafo-hueso grande traccionan al escafoides en extensión. Esto produce una apertura del espacio de Poirier. Se produce una extensión del semilunar que está estabilizado al radio por el ligamento radiolunar corto. Los ligamentos escafolunares se distienden y se produce la lesión progresiva de sus componentes donde primero se lesiona la membrana proximal, que es más rígida y no permite tanta deformación, luego se lesiona el componente volar y finalmente el ligamento dorsal. Se conoce como disociación escafolunar completa cuando existe rotura del ligamento escafolunar dorsal. Si este mecanismo ocurre en mayor desviación radial, el polo proximal del escafoides, estable en el carpo por el ligamento escafo-hueso grande es el que recibe toda la energía y en este caso se producirá una fractura del escafoides y no una lesión ligamentosa.
- Cuando ya se produjo la disociación escafolunar y persiste la hiperextensión de la muñeca, el complejo fila distal unido al escafoides se desplazan hacia dorsal provocando una luxación dorsal con respecto al semilunar.
- Si persiste la hiperextensión de la muñeca, el hueso grande realiza una tracción hacia dorsal sobre el piramidal produciendo una rotura del ligamento lunopiramidal o una fractura sagital del piramidal.
- El ligamento radio-escafo-hueso grande, que está indemne, tracciona al hueso grande hacia la articulación radio carpiana produciendo un desplazamiento del semilunar hacia volar hasta luxarse dentro del canal carpiano producto de que el semilunar ahora solo está estabilizado por los ligamentos radiolunares. Una lesión en estadío I o II que no son diagnosticadas a tiempo o que no tuvieron un manejo óptimo, son las que pueden convertirse en una disociación escafolunar produciendo una inestabilidad crónica del carpo.
- Las alteraciones biomecánicas que se producen en la inestabilidad crónica escafolunar son progresivas. Lo primero que se observa es la flexión del escafoides con subluxación dorsoradial del polo proximal. El semilunar queda sometido únicamente a las fuerzas en extensión del piramidal por lo que se desplaza en extensión. Existe una traslación del hueso grande hacia dorsal. Se produce una divergencia entre el escafoides que se inclina hacia cubital y el semilunar que se inclina hacia radial. Esto produce un aumento en la distancia escafolunar. Posteriormente se producirá una disminución de la altura del carpo y un colapso de éste.
- Existen 6 estadíos descritos en la cronificación de esta lesión que hacen mención a la complejidad de la lesión del ligamento escafolunar y al alineamiento óseo esta clasificacion nos va a servir para indicar el tratamiento. Estadío I Ligamento dorsal indemne. Se traduce en aumento de la movilidad entre ambos huesos pudiendo existir sinovitis y dolor. Estadío II -III No existe alteración del cartílago articular. Distancia escafolunar normal en radiografías simples, levemente aumentada en radiografías en estrés. En el estadío II existe tejido suficiente con potencial de reparación; en el estadío III no. Estadío IV – V Lesión completa de ligamento escafolunar, sin potencial de cicatrización con subluxación en flexión del escafoides. Angulo radioescafoídeo aumentado >45º con una desviación del semilunar en DISI (dorsal intercalated segment instability) sin alteración del cartílago articular. En el estadío IV la subluxación es reductible; en el estadío V no. Estadío VI Lesión completa del ligamento escafolunar con mal alineamiento óseo permanente e irreductible con degeneración importante del cartílago articular. Representa la lesión de muñeca SLAC.
- Cuando ya está instaurada la muñeca SLAC, Watson y Ballet describen 4 estadíos según la progresión de la artrosis carpiana Estadío I Pinzamiento estilo – escafoideo aislado Estadío II Artrosis radio-escafoideo completa Estadío III Artrosis mediocarpiana Estadío IV Artrosis pancarpiana
- La inestabilidad crónica fue clasificada por Watson y Taleisnik en 3 categorías según el alineamiento óseo en las radiografías Esta clasificación si bien es sensilla, es similar a lo descrito en los estadíos Predinámica Paciente con sintomatología de dolor y sinovitis sin evidencia de mal alineamiento óseo tanto en las radiografías simples como en las con estrés. Esto traduce una lesión ligamentosa parcial (Estadío I). Estos pacientes generalmente no consultan en busca de tratamiento pero es importante tener en cuenta que pueden evolucionar hacia una inestabilidad en etapa más avanzada. Dinámica Sin evidencias de mal alineamiento óseo en las radiografías simples que se hace evidente al realizar maniobras de estrés como por ejemplo radiografías en puño. (Estadío II – III) Estática Evidencias de mal alineamiento óseo en las radiografías simples. (Estadío IV – VI)
- El cuadro clínico comienza con un traumatismo de muñeca, generalmente producto de un accidente de mediana – alta energía con apoyo en hiperextensión de muñeca, con estudio radiográfico normal y que es diagnosticado y manejado como una esguince de muñeca subestimando lesiones escafolunares.
- A la inspección frecuentemente no se encontrarán alteraciones. En el examen físico de estos pacientes es de gran importancia localizar el área de dolor. Generalmente se encuentran áreas de dolor la eminencia tenar y la porción más proximal de la tabaquera anatómica donde incluso se podría encontrar un chasquido al aplicar presión. En algunos pacientes se puede palpar un surco entre el escafoides y el semilunar por dorsal a la flexo-extensión pasiva de la muñeca, también conocido como el efecto de corredera anteroposterior. La prueba de Watson es un test que provoca la inestabilidad escafolunar al aplicar carga en la muñeca. Se realiza mediante la aplicación de presión en el polo distal del escafoides y realizando maniobras de desviación ulnar y radial. El test es positivo si se encuentra un chasquido en la cara dorsoradial de la articulación escafolunar. Dolor o laxitud sin chasquido pueden indicar lesión parcial de los ligamentos escafolunares. La prueba del bamboleo se utiliza para comprobar movimiento anormal entre 2 huesos adyacentes, en este caso entre escafoides y semilunar. Se realiza mediante pequeños movimientos en sentido contrario de ambos huesos. También traduce lesión ligamentosa.
- corresponden a las líneas anatómicas normales del carpo que pueden ser observadas en la radiografía AP. La primera es el borde proximal de la fila proximal del carpo, la segunda es la línea distal de ella y la tercera es la línea proximal de la fila distal del carpo que está representada fundamentalmente por el hueso grande y ganchoso. Estas deben estar en continuidad, sin gaps ni escalones y congruentes entre sí para hablar de una correcta alineación ósea del carpo.
- Consiste en encontrar una diástasis entre el semilunar y el escafoides por lesión del ligamento escafolunar. Esto puede ser evidente en radiografías simples (etapa estática) o puede ser necesario compara con la contralateral o realizar pruebas en estrés. Kindynis y colaboradores aconsejan realizar la medición en una radiografía AP con angulación de rayos desde 10º desde ulnar y realizar la medición en la mitad del borde medial del escafoides. Dobyns y colaboradores dicen que esto debería ser medido en una AP con la mano en puño puesto que se haría mas evidente. Lo normal es que el espacio mida menos de 2 mm; por consenso se habla de anormalidad cuando la distancia es ≥ 3. Éste se hace más evidente en desviación ulnar y en radiografías en puño.
- Corresponde a la visualización del escafoides flectado en donde no se encuentra alargado sino que mas bien parece un anillo de compromiso. Esto se produce por la lesión ligamentosa que lleva al escafoides a la flexión.
- Corresponde al ángulo entre el eje principal del escafoides y la perpendicular del eje principal del semilunar. El rango normal es entre 30 y 60º y se habla de una desviación en DISI con un ángulo mayor a 70º
- Corresponde al ángulo formado entre el eje del radio y la perpendicular al eje del semilunar. Una desviación dorsal >10 – 15º se clasifica como DISI.
- se solicitan cuando hay una alta sospecha clínica y no se encuentran alteraciones en las radiografías simples. Radiografías en puño aumenta la carga axial y hace más evidente la diástasis escafolunar Radiografía lateral en flexión completa de muñeca puede mostrar una luxación franca del polo proximal del escafoides por sobre el reborde dorsal del radio. “Pencil-grip PA” En un reciente estudio cadavérico en que se estudiaron 8 proyecciones en estrés distintas para el diagnóstico de esta patología Lee y colaboradores demostró que ésta es la proyección de mayor utilidad y con mayor sensibilidad para el diagnóstico de la disociación crónica escafolunar.
- son de utilidad frente a una duda diagnóstica pero no deben ser usado de manera sistemática y sin una sospecha previa puesto que tienen gran proporción de falsos positivos Artrografía Evidenciaría lesión de ligamento escafolunar al demostrar extravasación de medio de contraste a los distintos compartimentos carpianos. Presenta muchos falsos positivos, estudios han demostrado positividad bilateral frente a lesiones unilaterales. No se usa en la actualidad. TAC presenta sensibilidad de 95% y especificidad de 86%. No usado en la actualidad RM El estudio avanzado más utilizado en la actualidad para el diagnóstico. Con resonadores avanzados muestra una sensibilidad de 89% y una especificidad del 100%
- Artroscopía De gran utilidad para la confirmación diagnóstica. Geissler y colaboradores diseñaron una clasificación artroscópica de la lesión del escafolunar donde describen el signo del “drive-trough” que es cuando el artroscopio pasa a través del espacio escafolunar hacia el compartimento mediocarpiano. Esto traduce una lesión completa del ligamento escafolunar. Si bien es de utilidad, no se recomienda fundamentar el tratamiento en base a los hallazgos artroscópicos, sino mas bien según la clínica del paciente. Se describe con mayor precision en diagnostico de patologia de muñeca que procedimientos no invasivos como la RM y con buena concordancia con la artrotomia La clasificacion es según el grado de inestabilidad y no según el tamaño de la lesion
- García-Elias y colaboradores postulan que el enfrentamiento a estos pacientes debe ser mediante la aplicación de 5 preguntas que van dar las pautas del manejo de estos pacientes La clasificación utilizada en 6 estadíos está basada en las respuestas a estas 5 preguntas y van a permitir realizar un manejo por estadíos.
- Otro aspecto importante a tener en cuenta para el manejo es que la inestabilidad crónica escafolunar produce inestabilidad en 2 planos. En el plano sagital la inestabilidad va a estar reflejada por un aumento en la diástasis escafolunar y va a dirigir el tratamiento hacia una reparación de los ligamentos escafolunares. En el plano coronal, la inestabilidad se ve reflejada por la rotación en flexión del escafoides y esto va a hacer más importante tratamientos que reparen las estructuras ligamentarias dorsales como la capsulodesis dorsal. Es importante destacar que ambos procedimientos tienen que ser en conjunto y que la mayor tasa de éxito se encuentra con una correcta indicación de cada técnica según la alteración propia del paciente.
- Este estadío se refiere sobretodo a las etapas más agudas y puede ser que no correspondan a una inestabilidad crónica propiamente tal. La osteodesis transitoria con agujas de Kirschner por 4 a 6 semanas y posterior kinesioterapia, también se ha descrito con buenos resultados
- Es como una contraccion termica que se produceal aplicar calor con radiofrecuenia en la articulacion mediocarpal para encojer fibras lesionadas A esto se suma las agujas Se ha descrito desbridamiento artroscópico con buenos resultados sobre todo en pacientes con lesiones parciales del complejo ligamentoso escafolunar.
- Se indica la reducción abierta y capsulodesis dorsal en pacientes en que el escafoides tiene un alineamiento normal, o bien puede ser anormal pero fácilmente reductible, no debe existir alteración cartilaginosa y tiene que existir suficiente tejido ligamentoso que permita la cicatrización. El ligamento escafolunar es muy friable y degenera rápidamente luego de su rotura por lo que esta condición no es muy frecuente de encontrar en los procesos más crónicos
- Estos pacientes frecuentemente tienen el resto de las estructuras ligamentosas normales (por eso es una inestabilidad dinamica) En ellos estaría indicado una reducción abierta por abordaje dorsal, utilización de agujas joystick en escafoides y semilunar El escafoides se rota hacia ulnar y proximal mientras que el semilunar se lleva a una posición neutra y se radializa. La reparación se realiza mediante el uso de anclas que permitan una estabilidad aceptable para permitir los procesos de reparación normal del ligamento o a través de túneles transóseos que cumplen la misma función. Esto se fija con agujas K para permitir cicatrizacion durante 4 a 6 semanas
- La capsulodesis dorsal también es un paso crítico en la reparación de esta lesió puesto que limita la deformidad en flexion del escafoides Se Han descrito muchas tecnicas pero hay dos que son las mas utilizadas La clasica de Blatt que realiza una fijacion desde el polo distal del escafoides al radio por dorsal Y la modificada con ligamento intercarpal que se realiza una fijacion desde el escafoides al semilunar y al triquetum
- DIC Satisfacción 58% No previene artrosis Los dos procedimientos tienen similares resultados En muchos casos se recomiendan los dos
- Las opciones terapéuticas son reducidas en estos pacientes. Se han reportado resultados variables con técnicas de reconstrucción con injerto de tendínea del ligamento, utilización de tornillos de escafoides creando una pseudoartrosis y artrodesis intercarpal. La técnica más utilizada es la reconstrucción del ligamento escafolunar dorsal con una porción del tendón flexor carpi radialis (FCR); técnica descrita por Brunelli y luego con múltiples modificaciones. Esta técnica estabiliza simultáneamente tanto el plano coronal como el sagital. La técnica consiste en utilizar la porción radial del tendón FCR, realizar un túnel transóseo (o un canal dorsal) en el escafoides, suturar éste a la cara dorsal del escafoides y finalmente utilizar anclas para fijarlo en el radio o semilunar según la modificación de la técnica. La actual controversia en esta técnica es que estudios cadavéricos recientes han demostrado que el FCR es en sí un estabilizador del escafoides por lo que al utilizarlo en esta técnica estaría disminuyendo la estabilidad del escafoides en otro plano.
- Un manejo conservador en esta etapa se ha demostrado que lleva a una progresión lenta a la artrosis y el colapso de la articulación. Dependiendo de la actividad del paciente se podría plantear inmovilización transitoria y cambio de la actividad diaria para disminuir los rangos de movilidad y así disminuir la progresión como medida de salvataje. Con esto se han reportado casos de preservación de la fuerza de puño y de las actividades básicas de la muñeca por largos períodos. Para esto se propone el realineamiento del carpo y cambios en la distribución de cargas. En casos en que el daño articular es mínimo se podría intentar técnicas de tenodesis como las mencionadas en el estadío anterior asociados o no a distintas artrodesis intercarpales. Las artrodesis intercarpales, sobretodo la artrodesis escafo-trapecio-trapezoidal fue ampliamente indicada en el 1980 luego de los resultados publicados por Watson y colaboradores. La artrodesis escafo – hueso grande también fue ampliamente utilizada pero ésta implica una disminución en el 50% de la movilidad de la muñeca. Los estudios biomecánicos han demostrado que la artrodesis escafo-semilunar-hueso grande es una buena alternativa y tiene una distribución de carga sobre las facetas articulares del radio cercana a la normal, teniendo en cuenta que esto disminuye la movilidad articular de manera considerable. Todos estos procedimientos tienen indicaciones limitadas sobre todo por el daño al cartílago articular que frecuentemente acompaña a esta patología.
- Como mencionamos previamente esta etapa tambien es progresiva y la artrosis va avanzando en los huesos del carpo en la forma previamente descrita Es necesario en esta etapa solicitar estudios imagenológicos avanzados para dilucidar el verdadero compromiso del cartílago articular para indicar la correcta técnica quirúrgica. En pacientes con articulación mediocarpal relativamente conservada, distintas técnicas quirúrgicas pueden proporcionar buenos resultados en disminuir el dolor y mantener cierto grado de movilidad. La artrodesis radio – escafo – semilunar con resección distal de escafoides, la resección total de escafoides y la artrodesis de las 4 esquinas pueden ser indicadas en estos pacientes. La carpectomía proximal es una buena alternativa, que mantiene la movilidad de la muñeca y disminuyen considerablemente la sintomatología de los pacientes. Esta técnica requiere indemnidad del cartílago articular del hueso grande que va a ser la nueva superficie de carga al articular con el radio. Es reconocida como una buena alternativa para pacientes de baja demanda, pero que invariablemente va a llevar a la artrosis. La artroplastia de muñeca es una alternativa de preservación de movimiento para pacientes de baja demanda y con artrosis avanzada. La artrodesis de muñeca es la alternativa para pacientes con artrosis avanzada y dolor limitante. Esta técnica deja una muñeca fija, sin rangos de movilidad, pero disminuye el dolor de forma importante. La evidencia actual sobre la indicación terapéutica es escasa y no permite realizar recomendaciones para todos lo pacientes sino que se recomienda indicar la cirugía necesaria para las características individuales del paciente.