Enfermedad de Kienböck
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Enfermedad de Kienböck
- 2. Semilunar
- 3. Historia • Robert Kienböck (1871-1953)
- 4. Epidemiología • < 5 en 10.000 personas • Pacientes entre 20 – 40 años – Diagnóstico tardío a mayor edad • Sexo masxulino > femenino? • Mano dominante >66%
- 5. Anatomía
- 6. Vascularización • Sthal et al. (1947) Una arteria dorsal y dos arterias volares • Lee et al. (1963) 7 – 26% solo una arteria nutricia – Ambas arterias 7,5% sin anastomosis intraosea
- 7. Vascularización • Gelberman et al. (1983)
- 8. Anatomía • Antuna Zapico et al. (1966) • Obermann et al (1991)
- 10. Anatomía • Razemon - Hulten
- 11. Etiología • Desconocida • Factores asociados
- 12. Clínica • Paciente fisicamente activo • Sin antecedente de traumatismo único • Extremidad dominante • Dolor de muñeca de larga evolución • Aumento de volumen dorsal intermitente • Limitación del rango de movimiento • Contralateral normal
- 13. Clínica • Exámen físico – Aumento de volumen dorsal – Sensibilidad a la palpación – Limitación de la flexo-extensión de la muñeca – Disminución de la fuerza de prensión
- 14. Diagnóstico • SOSPECHA • Imagenología – Radiografías simples tardías – TAC – RM
- 15. Clasificación de Lichtman Necrosis ósea Esclerosis fracturas y fragmentación Colapso con disminución de la altura del carpo Proximalización del capitate y rotación del escafoides Artrosis
- 16. Clasificación de Lichtman • Estadío I • Estadío II
- 17. Clasificación Lichtman • Estadío III A • Estadío III B Estadío IV
- 18. Tratamiento • Kristensen et al. 77% sin dolor o dolor minimo. • Evans et al., Gentaz et al. Similares resulatdos Funcionales pero con limitación leve al movimiento y evidente artrosis en Rx
- 19. Tratamiento • Tratamiento conservador inmovilización prolongada – La inmovilización no modifica las fuerzas de carga axial que actuan sobre el semilunar – Se podría intentar en estadío I • Tratamiento quirúrgico de elección
- 20. Tratamiento • Estadíos I, II, IIIA – Disminuir carga axial del semilunar • Varianza ulnar negativa – Acortamiento del radio – Osteotomía de alargamiento ulnar
- 21. Tratamiento • Varianza ulnar 0 o positiva – Osteotomias radiales en cuña – Acortamiento del capitate
- 22. Tratamiento • Revascularización – Pediculo vascularizado de pisiforme – Pediculo vascularizado de radio distal • A. 4º-5º compartimento extensor
- 23. Tratamiento • Estadíos IIIA y IIIB
- 24. Tratamiento • Estadío IV – El objetivo es preservar la función y disminuir el dolor • Carpectomía proximal • Artrodesis de muñeca
- 27. Diagnóstico Diferencial • Fracturas del semilunar • DISI (dorsal intercalated segmental inestability) • Trastornos del desarrollo
- 28. Complicaciones de las cirugías • Acortamiento Radial: – No unión, 4%, – Sobreacortamiento que lleva a impactación ulnar • Alargamiento Ulnar: – No unión (14%) – Pelliscamiento ulnocarpal o impactación (8%) – 11% de pctes requiere cirugia adicional
- 29. TTO • Acortamiento radial (87%) • Elongación ulnar (90%) • Osteotomias radialesen cuña (60%) • Acortamiento del capitate (83%) Weiss APC,Hand Clin 1993 Quenzer DE, Hand Clin 1993 Nakamura R, 1993 Almquist EE, Hand Clin 1993
Editor's Notes
- También conocida como lunatomalacia, la necrosis avascular del lunate o semilunar es la patologia en la cual se interrumpe el aporte vascular de éste hueso lo que lleva eventualmente a fractura y posterior degeneracion fragmentacion y colapso produciendo finalmente una perdida de la altura del carpo lo que puede levar a una artrosisde esta articulación. Por lo tanto podemos decir que es una enfermedad progresiva e invalidante
- Descrita en Viena en 1910 por el austriaco Robert Kienbock, quien publica una descripcion detallada de la sintomatologia y radiología de la enfermedad.
- Es una enfermedad que se considera rara ya que se presenta en menos de 5 en 10.000 persona. Se da en pacientes entre 20 y 25 años pero en las series hay pacientes de mayor edad que se cree que se debe a un diagnóstico tardio. En la literatura se describe una mayor frecuencia en el sexo masculino pero salvo la serie de Koch, la mayoria de los estudios no encuentran diferencia estadística según el sexo y se produce en la mano dominante en mas del 66% de los casos. (Raro en afroamericanos y chinos)
- Para entender esta patología es necesario tener en cuenta algunas consideraciones anatómicas importantes cerca de este hueso. El 80% de éste esta cubierto por cartílago articular con para articular con el radio, escafoides, grande, ganchoso y piramidal, dejando dos pequeños porciones de periostio (volar y dorsal por donde perforan las arterias nutricias.
- La vascularización del semilunar fue descrita inicialmente por stahl en 1947 quien disecando espacimenes cadavericos encuentra dos arterias volares y solo una dorsal las cuales no son constantes en todos las muestras. Lee en 1963 propone que entre un 7 y un 26% de las personas solo tienen una arteria nutricia ya sea volar o dorsal. Ademas describe que de aquellos que tienen ambas arterias nutricias, un 7,5% no tiene anastomisis intraosea. Un estudi más reciente publicado por Lamas et al. 2007 encuentra que aun cuando lo recien mencionado es lo mas frecuente hay casos incluso de 7 foraminas por dorsal y 5 por volar)
- Gelberman y Gross junt a su equipo de trabajo en 1983 describen que un 8% de la población tiene 1 sola arteria nutricia y que el resto, los que tienen ambas arterias nutricias se pueden dividir en 3 patrones de irrigacion: un 59% que tiene un patron en Y, un 31% con un patron en I y un 10% con un patron en X.
- En 1966 antuna zapico describio 3 tipos de semilunar según su forma donde en un estudio posterior obermann encuentra que alrededor una distribucion de un 13% de tipo 1, 62% tipo 2 y 25% tipo 3 lo que se relaciona con otros estudios donde en todas las series el tipo 2 es el mas frecuente
- Ambos autores intentaron demostrar una correlación entre el tipo de morfología del semilunar y la varianza ulnar y relacionar esto con con la enfermedad de kienbock, La varianza ulnar describe la posicion relativa de la superficie articular de el radio y la ulna. (normal es -2mm a 0 y el 6 % de la poblacion tiene cubito plus) Gelberman describe un 53% de pacientes con ulna minus y Hulten en 1928 un 74%
- La teoría en que se basan es la que propone Razemon, quien dice que en la muñeca normal, el semilunar esta cubierto completamente por el ratio y el fibrocartilago triandular haciendo que las fuerzas se distribuyan de una forma uniforme en todo el semilunar, pero cuando hay una ulna minus, la fuerza de tension aumenta en la porcion radial y ahí se produce mayor riesgo de enfermedad. Esto no ha podido ser comprobado y autores recientes no han encontrado una relacion estadistica, asi como metanalisis no han podido establecer la ulna minus como causa de la enfermedad (chung 2001), aun asi se sabe que hay un tipo de relacion.
- Si bien la causa de la enfermedad es desconocida, muchos estudios desde 1910 que fue descrita la enfermedad han tratado de encontrar asociacion con otros factores. Entre ellos encontramos una interrupcion de la irrigacion donde aquellos que tienen 1 sola arteria nutricia estarían en riesgo, la varianza ulnar negativa que ya mensionamos, se han descrito los traumatismos repetidos en dorso felexion (asociados hasta en un f5%) o trabajo manual forzado, y por ultimo, en los ultimos años la mayoría de los estudios se han enfocado en asociar esta patología a un sinfín de patologias medicas (por ejemplo hepatitis C, pancreatitis etc,) sin encontrar asiciación fuerte.
- La historia es de un paciente entre 20 y 25 años de edad, fisicamente activo, sin antecedente de un evento traumatico importante unico, si puede tener el antecedente de multiples traumatismos menores en dorsoflexion previos. Refieren dolor de muñeca de larga evolucion(2 a 3 años) cuyo dolor se reagudiza con algun traumatismo leve y que aumenta con el movimiento y disminuye ne el reposo, con aumento de volumen dorsal intermitente y limitacion del rango de movimiento. Generalmente es unilateral y se aprecia la muñeca contralateral normal, pero existen casos de enfermedad bilateral.
- Lo más importante para hacer el diagnóstico es la sospecha clínica en un paciente con las características mencionadas. Siempre el estudio se inicia con radiografías simples AP, L y Oblicuas del carpo permite ver la anatomía, presencia de variantes anatómicas y largo ulnar. Y en el caso de etapas más avanzadas es necesaria para ver el grado de fragmentación, separación de los fragmentos, colapso del carpo y artrosis. del carpo pero estas pueden encontrarse normales en etapas precoces de la enfermedad y ahí toman importancia el TAC y la resonancia magnetica donde la resonancia es el examen de mejor rendimiento porque muestra el estado vascular. Rx: muñeca en posicion neutra con dedos extendidos, codo en flexion de 90 y brazo en abduccion de 90
- Clasificación de Lichtman que es ampliamente utilizada, se basa en hallazgos radiológicos y tiene una buena correlación interobservador refleja la historia natural de la enfermedad
- La clasisficación de Lichtman es la más ampliamente utilizada basada en los hallazgos radiológicos. Se divide en 5 estadíso donde el estadío 1 corresponda a un paciente con Rx normal, donde la resonancia ya se encuentra positiva con un área de baja intensidad de señal En el estadío 2 hay una esclerosis del semilunar, sin alteración de su moroflogía
- En el estadío III A se encuentra una fragmentación con colapso del semilunar pero sin inestabilidad del carpo. El estadío III B se ve el colapso del semilunar con subluxación con rotación del escafoides y proximalización del grande. el estadío IV que ya se ve una artropatía degenerativa de los huesos del carpo En general los criterios que se buscan son el aumento de la densidad, la fragmentación y el colapso del semilunar
- Se han realizado estudios de seguimiento a pacientres manejados con tratamiento conservdor y algunas series donde no se recibio tratamiento y se encuentra que más de la mitad de los pacientes no presentaban dolor importante y mantenina la funcionalidad de su muñeca. Aun asi las radiografías mostraban una artrosis evidente y progresiva con limitación del rango de movimiento. (especialmente flexion y perdida de la prension)
- Se planteó el tratamiento conservador utilizando inmovilización por periodos prolongados de hasta 12 semanas. Biomecanicamente, esta inmovilización no modifica ni disminuye las fuerzas de carga axial que actuan sobre el semilunar el cual se mantiene en constante estado de compresion axial por lo tanto no tiene ninguna función. Pero se ha visto que existe remision de sintomatología en un porcentaje de pacientes por lo que se podría intentar con inmovilización por hasta 3 meses Por lo que se considera que al tratameinto quirúrgico como de elección.
- En estas primeras etapas aun no hay colapso del carpo ni inestabilidad por lo que la descompresión del semilunar es lo mas indicado la cual puede ser con o sin injerto vascular. En pacientes con una varianza ulnar negativa se puede realizar un acortamietno del radio para asi dejar la varianza ulnar en neutro o +1 y asi disminuir la fuerza de compresion sobre el semilunar. Distintas series han demostrado excelentes y buenos resultados. También se puede realizar una osteotomía con alargamiento ulnar y estabilización con placa con lo que se obtendrían resultados similares.
- En pacientes con varianza ulnar positiva o neutra, Las osteotomias radiales en cuña cambian la inclincaión de la superficie articular del radio y asi de la articulación radioulnar modificando los puntos de carga axial sobre el semilunar. El acortamiento del capitate también produciría disminución de la carga axial sobre el semilunar. Estas ultimas dos muestran peores resultados que las 2 prieras
- Braun et al. describieron en 1983 el implante de un injerto óseo procedente de la metáfisis radial con un pedículo de pronador cuadrado con buenos resultados. El pedículo de pronador cuadrado está basado en la arteria interósea anterior y tiene un arco de rotación limitado. Para obviar este inconveniente autores como Rath proponen la vascularización por flujo retrógrado tras comprobar que la arteria interósea anterior se divide a 1-3.5 cm del margen del pronador cuadrado en una rama muscular y otra dorsal con un importante plexo perióstico. Después de ligar y dividir la arteria interósea anterior el flujo vascular del injerto es retrógrado y puede movilizarse distalmente entre 4 y 6 cm (10). En 1971 Beck et al. (5) realizan la transferencia de pisiforme con su pedículo vascular en un área excavada en el semilunar. Más adelante Saffar reemplaza el semilunar necrosado por pisiforme con su pedículo vascular y el tendón flexor carpi ulnaris. La vascularización del pisiforme se produce a través de una arteria dorsal que nace 3-4 cm antes de la división de la arteria cubital y se dirige al polo proximal del pisiforme con una vascularización independiente. Scherberg et al. (5) presentan resultados mediocres a tres años en su serie de 16 casos consistentes en disminución de la talla del pisiforme, aumento de densidad, geodas y subluxación. Concluyen que la técnica es viable desde el punto de vista vascular pero no desde el punto de vista biomecánico dado que persiste la hiperpresión que afectaba antes al semilunar haciéndolo ahora sobre el pisiforme. Los procedimientos de revascularización están basados en el principio de que el hueso con un pedículo arteriovenoso es capaz de generar una microcirculación al proliferar los capilares y las anastómosis creando un tejido osteogénico y acelerando el proceso de sustitución (11). Horii et al. (5) en 1980 implantaron ramas vasculares en huesos caninos para vascularizar hueso necrótico. En 1979 Horii y Tamai (12) publican el tratamiento con éxito en 8 de 9 pacientes tratados con esta técnica. Puede combinarse con el curetaje e injerto óseo en forma de chips. El mayor inconveniente del implante de un pedículo vascular es el probable desarrollo de una trombosis arterial debido al stop del flujo sanguíneo dentro del vaso implantado antes de que surjan las anastómosis entre los capilares del pedículo y los canales vasculares intraóseos. Tamai describe la utilidad de esta técnica en los estadios I y II, pero en el estadio III debe combinarse con otras técnicas como el curetaje y relleno de injerto óseo y fusión temporal STT en estadio IIIA y fusión STT o técnicas de nivelación en IIIB. No está indicada en estadio IV. La fijación STT pretende reducir las cargas en el semilunar y corregir la subluxación rotatoria del escafoides. Ceruso et al. (13) describen resultados favorables con revascularización en RMN. Pero no podemos saber si estos buenos resultados se deben al efecto del pedículo vascular o a la artrodesis STT. El injerto vascularizado de radio distal surge tras los estudios de Zaidemberg en 1983 y publicados en 1991 (14) al encontrar las arterias retinaculares intercompartimentales dorsales de flujo retrógrado procedentes de la arteria radial. Comienza la disección y utilización de la arteria intercompartimental suprarretinacular 2,3 de radio distal en el tratamiento de la pseudoartrosis de escafoides, presentando muy buenos resultados. Posteriormente en 1995 Sheetz utiliza también la arteria del 4º y 5º compartimentos extensores (15). De la revisión retrospectiva realizada entre los años 1991 y 2002 Moran et al (16) concluyen que el injerto constituye una alternativa para el tratamiento de la enfermedad de Kienböck y puede ayudar en la revascularización del semilunar. Kanikoki et al. 2001 (17) publican el uso de injerto vascularizado de radio distal asociado a osteotomía de acortamiento de radio en los casos de cubitus minus y acortamiento del hueso grande y fusión hueso grande-ganchoso en pacientes con estadio III. En el postoperatorio todos los pacientes aumentaron su fuerza de puño en un 80% del contralateral. La movilidad alcanzada es del 92% en los estadios I y II y de un 53% en grado III. En 1992 Pierer (18) describió la anatomía vascular del 2º metacarpiano y el uso de injerto óseo pediculado dependiente de ésta. Bengoechea-Beeby et al. (19) describen en Valladolid en 2001 la utilización de un injerto óseo vascularizado de la cabeza y cuello del 2º metacarpiano en el tratamiento de una paciente de 20 años afecta de una enfermedad de Kienböck grado IIIA. A los tres meses de la cirugía mejoraron tanto la sintomatología como la movilidad. Las radiografías y RMN postoperatorias revelaron revascularización y curación de la fractura del semilunar. Concluyen que esta técnica puede ser útil en casos seleccionados. El algoritmo de tratamiento será el siguiente: en estadio I conservador con inmovilización y antiinflamatorios, en los casos II y IIIA revascularización directa por medio de injertos vascularizados o bien indirecta por osteotomías de nivelación. En los estadios IIIB se recomiendan artrodesis parciales y en estadio IV carpectomía de la hilera proximal o bien artrodesis de muñeca. En pacientes en etapa IIIA, donde ya hay un colapso del semilunar, los procedimientos de revascularización han demostrado buenos resultados cuando se asocian a los metodos que mencionamos antes de descompresion del semilunar. Estos se realizan con injertos oseos pediculados. Es una rama de la arteria radial constante entre el primer y el segundo compartimento supraretinacular
- En estadíos IIIA y IIIB, donde hay colapso del semilunar con o sin inestabilidad carpal, la artrodesis intercarpiana podrían ser un buen tratamiento al permitir una transferencia de cargas hacia los huesos vecinos y esto puede ser con distintos sistemas de osteosintesis como agujas o la spider plate
- El Finen estos pacientes es preservar función y eliminar el dolor. Para esto se podría realizar una carpectomía proximal la cual mantiene el movimiento de la articulaciín, disminuye la fuerza de prension de una manera no incapacitante. Y la artrodesis de muñeca. Esta elima completamente el movimiento de la articulación, elimina el dolor, rara ver necesita reintervenciónes