Evidencia del uso de Artroscopia de Muñeca en el manejo de Fractura de Muñeca

1. Apoyo Artroscópico para la FracturaApoyo Artroscópico para la Fractura
del Radio Distaldel Radio Distal
Dra. Camila Azócar Sanhueza
Ortopedia y Traumatología
Convenio Escolar
Clínica Santa María

2. ArtroscopArtroscopía en Fractura deía en Fractura de
MuñecaMuñeca……
Mayor tiempo
quirúrgico
Más
incisiones
Mayor
costo
Lesiones
asociadas
Lesiones
asociadas
Reducción
articular
Reducción
articular
Visión
magnificada
Visión
magnificada
No Si

3. QuQué sabemos . . .é sabemos . . .
• Buen resultado radiográfico no garantiza un
buen outcome
• Lesiones asociadas no son diagnosticadas
• No conocemos la real historia natural de las
lesiones ligamentarias

4. Lesiones AsociadasLesiones Asociadas
• Complejo fibrocartílago triangular (49 - 78%)
• Ligamentos intrínsecos
– Escafolunar (32 - 54%)
– Lunotriquetral (15%)
Requieren de manejo
quirúrgico o
inmovilización
postoperatoria?

5. CuCuál es la Evidencia?ál es la Evidencia?

6. Medicina Basada en laMedicina Basada en la
Evidencia . . .Evidencia . . .
Integración de la experiencia clínica individual
con la mejor evidencia de la investigación
científica una vez realizada la revisión crítica
sobre un tema

7. Evidencia Aceptada Previa . . .Evidencia Aceptada Previa . . .
• Escalón > 2mm
produce artrosis
– > 1 mm
• Mala correlación entre
radioscopía y gap
articular artroscópico

8. RecomendaciRecomendación AAOSón AAOS
• Consenso de expertos basados en la mejor
evidencia hasta el momento.

9.  Recomendación débil
 Evaluación artroscópica de la superficie articular
Artroscopía para mejorar diagnóstico de lesiones
ligamentarias
Recomendación moderada
Sugieren cirugía en fracturas con:
Gap – escalón >2mm
Recomendación no concluyente
Operar fracturas de muñeca en > 55 años

10. Recomendaciones AAOSRecomendaciones AAOS

11. • Indicaciones  poco claras
– Gap 2mm  indicación quirúrgica
– Fractura estiloides radial aislada
– Fractura en 3 partes
– Sospecha lesión ligamentaria
– Lesion fibrocartilago triangular

12. • 51 pacientes, 40 meses seguimiento
• 35% con persistencia de gap  Rx
• 8 paciente con diferencia significativa con
respecto al lado sano
– Varianza ulnar y tilt volar
• Lesiones ligamentarias asociadas? Es suficiente
la Rx para decir que no hay gap?

13. Literatura PreviaLiteratura Previa
• Mejores resultados en grupos con artroscopía
– Doi et al. 1999
• Grupos no comparables por distinto tipo de OTS
– Ruch et al. 2004
• Fijador externo
– Varitimidis et al. 2008
• Fijador externo

14. Literatura en Pubmed de losLiteratura en Pubmed de los
últimos años . . .últimos años . . .

15. Literatura ActualLiteratura Actual
• Sin comparar con grupo control
• La artroscopía aporta información sobre reducción articular y lesiones
asociadas
• Buenos resultados funcionales 1 – 2 años

16. • Gunal et al 2013
– Lesión escafolunar persistente es sintomática
• Tang 2011 (JHS)
– Sin diferencias en DASH, EVA, ROM ni fuerza de puño al
año de seguimiento pacientes con y sin lesiones asociadas
• Mrkonjic et al. 2015 (JHS)
– Sin diferencias a 13 – 15 años en pacientes con lesiones
leves v/s pacientes con lesiones severas
• Kasapinova et al. 2015
– Mejor DASH a los 3 - 6 meses y fuerza de puño en pacientes
con v/s sin lesión
Lesiones asociadasLesiones asociadas

17. Literatura ActualLiteratura Actual
• 34 pacientes con fluoroscopía y 36 con
artroscopía (24 – 92 años  promedio 64 años)

19. Literatura NacionalLiteratura Nacional
• 9 pacientes
– 7 con lesiones asociadas
– 8 con resultado ”excelente” funcional a los 2 meses

20. • 42 pacientes con Fx quirúrgica con placa volar +
artroscopía
– 1 año seguimiento
– 45% EL
– 50% CFCT
– 29% cartílago
• Sin diferencias DASH
• Sin diferencias en EVA

21. • Sin diferencias ROM ni fuerza

22. • 51 pacientes con Fx de muñeca
y lesión escafolunar
diagnosticada con artroscopía
– Sin tratamiento de lesión
ligamentaria
– Sin comparación con Fx sin lesión
ligamentaria
• Seguimiento 13 – 15 años
• Técnicas quirúrgicas distintas
• Perdida seguimiento 25%

23. • 2 grupos según lesión
ligamentaria asociada
(n= 40)
– Fuerza de puño mejor a
los 3 meses pero sin
diferencia a los 6
meses
– DASH significativo a los
3 y 6 meses

24. ReducciReducción Articularón Articular
• Mejor visualización con artroscopía v/s
fluoroscopía
– Augé y Velázquez 2000
– Lutsky et al. 2008

25. ArtroscopistasArtroscopistas  GruposGrupos
EuropeosEuropeos
Tendencia MundialTendencia Mundial

26. Últimos ReviewsÚltimos Reviews

27. • Diagnóstico  artroscopía es el gold standard
• Recomendación es pobre con respecto a
manejo artroscópicode estas lesiones

29. DiscusiDiscusiónón
• Si la indicación quirúrgica es un gap/escalón >2mm
– Nuestra meta quirúrgica debe ser una reducción
articular con gap/escalón <2mm
• La fluoroscopía permite con certeza asegurar una
reducción con gap < 2mm?
– Artroscopía > fluoroscopía

30. DiscusiónDiscusión
• Un gap residual de 2mm modifica la historia
natural de una fractura operada?
– Artrosis  sintomática
• Podemos diagnosticar lesiones ligamentarias sin
artroscopía
– Artroscopía es el gold standard
• El diagnóstico y tratamiento de estas lesiones
ligamentarias modifica el outcome a largo

31. RecomendaciRecomendación . . .ón . . .
• No existe evidencia tipo 1 para recomendar su
uso o no uso
– La evidencia apunta que es una buena alternativa
para
• Mejorar la reducción superficie articular
• Diagnóstico y tratamiento de lesiones asociadas
– La evidencia actual no permite realizar
recomendación con respecto a los resultados clínico

32. Fractura de muñeca
Cirugía ORIF
Outcome clínico
Insuficiente
Artroscopía
Mejor reducción articular
Diagnóstico y tratamiento
lesiones asociadas
Outcome clínico
Suficiente

33. Gracias . . .Gracias . . .
It`s all in your