Resumo eduardo -semiologia_geral

ECM SEMIOLOGIA MÉDICA: GERAL
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I. Anamnese:
1. Identificação:
o Nome Completo;
o Idade;
o Sexo;
o Estado Civil;
o Cor / Etnia;
o Profissão Atual;
o Profissão Anterior;
o Naturalidade;
o Residência Atual;
o Residência Anterior;
o Religião;
o Nome da mãe / responsável / cuidador /
acompanhante (caso o paciente esteja
acompanhado).
2. Queixa Principal:
Trata-se de uma afirmação breve e espontânea,
geralmente um sinal ou sintoma, transcrito com as
próprias palavras do paciente, que descreve o motivo
da consulta. Utilizam-se aspas para a citação. Deve-se
evitar “rótulos diagnósticos”.
Quando o paciente chega ao médico
encaminhado por outro colega ou instituição médica,
registra-se o motivo da consulta.
Sugestão de Perguntas:
o O que o(a) senhor(a) está sentindo?
o Qual o motivo da sua consulta?
o O que o(a) está incomodando?
3. História da Doença Atual (HDA):
A HDA é um registro cronológico e detalhado do
motivo que levou o paciente a procurar assistência
médica, desde o seu início até a data atual.
Sintoma-guia: É o sintoma ou sinal que permite
recompor a HDA com facilidade e precisão. Não é
necessariamente o sintoma mais antigo, tampouco o
mais realçado, mas estes fatos contam para a escolha.
Em geral, utiliza-se a queixa de mais longa duração, o
sintoma mais comum ou a queixa principal.
Recomendações:
o Permita ao paciente falar de sua doença;
o Determine o sintoma-guia, descreva-o
minuciosamente e use-o como fio condutor da
história, estabelecendo as relações das outras
queixas com ele, em ordem cronológica;
o Não induza respostas;
o Apure evolução, exames e tratamentos
realizados em relação à doença atual;
o Verifique se a história obtida tem começo, meio
e fim;
o Confirme a história com o paciente ao final do
relato, usando vocabulário compatível com a
realidade do paciente.
IMPORTANTE: Evite ao máximo indicar diagnósticos
durante a HDA. Expressões como “dor típica de
infarto” não devem ser utilizadas por induzirem um
diagnóstico antes do momento certo.
Análise de um sintoma:
o Início;
- Fator(es) Desencadeante(s);
o Duração;
o Características (variam de acordo com o
sintoma): Localização; Qualidade ou Tipo;
Quantidade ou Intensidade; Relação com
Funções Orgânicas;
o Evolução: Modificações; Freqüência;
Tratamento; Fatores de Alívio; Fatores de
Agravo;
o Manifestações Associadas: Buscar manifestações
relacionadas anatomofuncionalmente com o
sintoma;
o Situação atual do sintoma.
Obs.: A investigação pode ser feita para qualquer
sintoma, mas, primeiramente, começa-se pelo
sintoma-guia, buscando relacionar os demais sintomas
com ele.
IMPORTANTE: Não se esquecer que o sintoma deve
ter início, meio e fim.
Cada sintoma apresenta suas particularidades
semiológicas que devem ser colhidas. Dois dos mais
freqüentes sintomas são a febre e a dor, que devem
ser analisados quanto:
Febre:
o Início (Súbito ou Gradual);
o Intensidade (Grau);
o Duração;
o Modo de Evolução (Padrão; Freqüência);
o Término (Em crise ou em lise).
Dor:
o Localização;
o Irradiação;
o Qualidade ou tipo;
o Intensidade;
o Início e Duração;
o Evolução;
o Relação com funções orgânicas;

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o Fatores desencadeantes ou agravantes;
o Fatores atenuantes;
o Sinais e sintomas associados.
Também devem ser incluídos na HDA:
o Tratamento (Medicamento, via de
administração, dose e freqüência de uso;
o Exames Complementares (Tipo e data);
o Sintomas ausentes (que sejam relevantes para
um diagnóstico diferencial);
o Doenças Crônicas relevantes para o quadro atual
(diabetes, hipertensão).
4. História Patológica Pregressa (HPP):
É a investigação de patologias antecedentes,
buscando organizá-las em ordem cronológica, se
possível.
o Doenças da infância com ou sem complicações
(sarampo, caxumba, varicela*, rubéola,
coqueluche);
* Não usar a palavra “catapora”
o Doenças em geral (Diabetes, hipertensão, AVC,
cardiopatias, anemia, hipercolesterolemia,
câncer, artrite, asma, bronquite, pneumonia,
doença mental, epilepsia, hérnias, doenças
renais, hemorróida, febre reumática,
tuberculose, hepatite B, doença de chagas,
difteria, poliomielite, escarlatina, tétano,
meningite, malária, verminoses e doenças
venéreas);
o Internações e cirurgias (tipo, data, anestesia,
transfusões, complicações, resultado);
o Traumatismos (tipo, localização, data,
complicações, seqüelas);
o Alergias (Medicamentosa, alimentar, ambiental,
química, animais);
o Imunizações (Tétano, difteria, coqueluche,
poliomielite, sarampo, rubéola, caxumba, gripe,
hepatite B, Haemophilus influenzae do tipo B,
vacina pneumocócica);
o Exames laboratoriais realizados (Papanicolaou,
mamografia, dosagens de colesterol - junto com
resultado e data).
5. História Fisiológica:
o Gestação e Nascimento (Tipo de parto;
classificação quanto idade gestacional;
interferência de fórceps ou eutócito;
complicações; aleitamento);
o Desenvolvimento Psicomotor e crescimento
(anotar a idade – dentição; engatinhar e andar;
falar; desenvolvimento físico (peso e tamanho
ao nascer – comparar com irmãos); APGAR;
controle dos esfíncteres; aproveitamento
escolar);
o Desenvolvimento Sexual:
- Menarca: Idade da 1ª menstruação;
- Telarca: Idade do aparecimento das mamas;
- Pubarca: Idade do aparecimento dos pêlos
pubianos;
- Adrenarca: Idade do aparecimento dos pêlos
axilares;
o Vida Sexual:
- Sexarca: Idade da 1ª relação sexual;
- Ativa / Inativa;
- Freqüência;
- Quantidade de parceiros;
- Uso de preservativos e anticoncepcionais;
- Orientação Sexual;
o Ciclos Menstruais:
- Menstruação mais recente;
- Regularidade (Amenorréia, oligomenorréia,
polimenorréia);
- Volume (Menorragia, hipomenorréia).
IMPORTANTE:
o Amenorréia: Ausência de menstruação por
mais de três meses.
o Oligomenorréia: Ciclos menstruais mais longos.
o Polimenorréia: Ciclos menstruais mais curtos.
o Menorragia: Aumento da quantidade e duração
do fluxo menstrual.
o Hipomenorréia: Diminuição da quantidade e
duração do fluxo menstrual.
o Metrorragia: Sangramento entre os períodos
menstruais.
o História Gestacional (gestações, partos e
abortos):
- Utilizar a expressão: Gesta x para y, abortos z;
onde x, y e z são os respectivos valores;
- Aborto: Espontâneo ou Provocado?
- Condições da gestação (idade, dieta, doenças,
hemorragia, infecções, acidentes, drogas,
tabagismo, alcoolismo);
o Padrão das fezes e urina.
6. História Familiar:
Sugestão de Pergunta Inicial: “Seus pais são vivos e
saudáveis?”
o Mencionar estado de saúde de: pai, mãe,
irmãos, filhos e cônjuge;
o Mencionar óbitos na família, suas respectivas
causas e data de ocorrência;
o Presença ou ausência de: diabetes, hipertensão,
cardiopatia, hipercolesterolemia, AVC, doença
renal, doença tireoidiana, câncer (tipo

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específico), artrite, tuberculose, asma ou
pneumopatia, enxaqueca, distúrbios
convulsivos, doença mental, suicídio,
dependência química, alergias, sintomas
semelhantes aos apresentados pelo paciente.
IMPORTANTE: Em casos de suspeita de doença
hereditária (hemofilia, anemia falciforme, rins
policísticos, doenças metabólicas) deve-se realizar um
levantamento genealógico mais rigoroso, incluindo
avós e parentes próximos, e sempre indagar quanto a
ocorrência de cruzamentos consangüíneos na família.
7. História Social:
Refere-se aos hábitos de vida do paciente,
englobando alimentação, habitação, lazer, atividades
físicas e outros hábitos.
o Escolaridade;
o Trabalho (Condições de trabalho; nível de
satisfação; ocorrência de acidentes; riscos;
insalubridade; uso de EPIs);
o Condições de Moradia (Estrutura da habitação;
água tratada; coleta de lixo; rede de esgoto;
energia elétrica; nº de habitantes; nº de
cômodos);
o Alimentação* (Avaliação qualitativa e
quantitativa);
o Higiene (Quantidade de banhos e escovação dos
dentes);
o Atividades Físicas;
o Padrões de Sono (Qualidade do sono, quantas
horas dorme);
o Relacionamento familiar e social;
o Religião (se ainda não perguntado);
o Uso de drogas (alcoolismo, tabagismo e drogas
ilícitas);
o Animais domésticos (vacinação);
o Lazer;
o Viagens;
o Banhos de rio.
Expressões de síntese alimentar:
o “alimentação quantitativa e qualitativamente
adequada”;
o “déficit calórico global”;
o “alimentação à base de carboidratos com
déficit protéico”;
o “consumo de calorias acima das necessidades”;
o “alimentação com alto teor de gorduras”;
o “reduzida ingestão de verduras e frutas”;
o “alimentação puramente vegetariana”;
o “alimentação láctea exclusiva”.
8. Revisão dos Sistemas:
A) Sintomas Gerais: Febre; astenia; alterações do
peso; sudorese (hiperidrose, anidrose); calafrios;
cãibras; claudicação intermitente; insônia.
B) Pele e Fâneros: Alterações de coloração,
textura, umidade, temperatura e sensibilidade;
prurido; urticária; lesões; erupções; nódulos;
feridas; máculas (manchas).
C) Cabeça: Cefaléia; traumatismo; tonteira;
vertigem; desmaio; convulsões; alopécia;
tumorações.
D) Olhos: Acuidade visual; miopia; hipermetropia;
presbiopia; astigmatismo; uso de lentes de
contato ou óculos; último exame; dor ocular; dor
retroorbitária; vermelhidão; queimação ou
ardência; lacrimejamento excessivo;
ressecamento ocular; secreção ocular;
escotomas; flashes de luz; glaucoma; catarata;
fotofobia; exoftalmia; ptose palpebral; diplopia;
estrabismo convergente; estrabismo divergente;
nistagmo.
E) Ouvido: Acuidade auditiva; hipocusia; acusia;
uso de aparelhos auditivos; zumbido; otalgia;
otite; otorréia; otorragia;
F) Nariz e Seios Paranasais: Gripes freqüentes;
prurido; espirros; rinorréia; congestão nasal;
rinite alérgica; epistaxe; anosmia; hiposmia;
cacosmia; parosmia; dor nos seios da face;
G) Boca e Faringe: Polifagia; inapetência; perversão
do apetite; sialose; halitose; aftas; gengivorragia;
dor de dente; dor de garganta; disfagia;
odinofagia; pigarro; roncos; rouquidão.
H) Pescoço: Dor; nódulos; tumorações; bócio;
adenomegalia; limitação de movimentos;
turgência jugular.
I) Mamas: Nódulos; Dor ou desconforto; secreção
mamilar; auto-exame mamário; cirurgia.
J) Sistema Respiratório: Dor; tosse (produtiva ou
improdutiva); expectoração (volume, cor, odor,
consistência); hemoptise; vômica; dispnéia;
ortopnéia; chieira; cornagem; soluço; última
radiografia de tórax (data e resultado).
K) Sistema Cardiovascular: Hipertensão arterial;
precordialgias (dor); desconforto torácico;
palpitações; cianose; edema; varizes; fenômeno
de Raynaud; ECG prévios (data e resultado).
L) Sistema Gastrointestinal: disfagia; odinofagia;
pirose; regurgitação; eructação; náuseas;
vômitos; meteorismo; dispepsia; dor abdominal;
plenitude pós-prandial; hematêmese;
melenêmese; melena; enterorragia;
hematoquezia; diarréia; esteatorréia; lioenteria;
tenesmo; constipação; tipo das fezes e
freqüência de evacuações; icterícia; prurido
anal.

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M)Sistema Urinário: Dor lombar; Poliúria; oligúria;
anúria; polaciúria; nictúria; hematúria; disúria;
redução da força ou do calibre do jato urinário;
incontinência urinária; retenção urinária;
gotejamento ao final da micção; cálculos renais.
N) Sistema Genital Masculino: Lesões penianas;
hérnia; secreção; úlceras; vesículas; nódulos; dor
ou massas testiculares; hemospermia;
priapismo; disfunção erétil; ejaculação precoce
ou ausente; diminuição da libido; último PSA.
O) Sistema Genital Feminino: Corrimento; prurido;
feridas; nódulos; polimenorréia; oligomenorréia;
amenorréia; menorragia (hipermenorréia);
hipomenorréia; metrorragia; dismenorréia;
fogachos; dispareunia; sinusiorragia; diminuição
da libido; frigidez; anorgasmia.
P) Sistema Musculoesquelético: Dor óssea;
Mialgias; artralgias; artrite; artrose; limitação de
movimentos; espasmos musculares; atrofia
muscular; fraturas; lombalgia.
Q) Sistema Nervoso: Desmaios; convulsões;
paralisia; parestesias; perda de sensibilidade;
tremores; automatismos; amnésia; disfonia;
disartria; dislalia; disritmolalia; dislexia; disgrafia;
afasia.
R) Sistema Hemolinfopoiético: Anemia;
hemorragias; petéquias; equimoses;
hematomas; eritemas; transfusões.
S) Sistema Endócrino: Nanismo; gigantismo;
acromegalia; puberdade precoce; puberdade
atrasada; ginecomastia; problemas tireoidianos;
polifagia; polidipsia; poliúria.
T) Exame Psíquico: Nervosismo; tensão;
depressão; manias; alucinações; angústia;
labilidade emocional; relacionamento; memória;
inteligência; vontade.

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II. Febre:
Normalmente, o centro termorregulador do
hipotálamo detecta alterações na temperatura do
sangue regional, ativando ou inibindo mecanismos de
conservação ou liberação de calor, de maneira a
manter a temperatura corporal determinada pelo
ponto de ajuste (“SET POINT”) do termostato
hipotalâmico.
Temperatura Normal:
o Axilar – 35,5 a 37o
C, com média de 36-36,5o
C;
o Oral – 36 a 37,4o
C;
o Retal – 36 a 37,8o
C (mais próxima da
temperatura central);
o Variações comuns de temperatura:
- A temperatura aumenta após a alimentação;
- Pela tarde, a temperatura é 0,5o
C superior;
- Depois da ovulação, a temperatura é maior em
cerca de 0,6o
C.
A febre é um sinal clínico que pode ser causado
por distúrbios no próprio cérebro ou por substâncias
tóxicas (pirogênios), que influenciam os centros
termorreguladores do hipotálamo.
O mecanismo da febre é desencadeado pela
liberação no sangue de substâncias pirogênicas,
capazes de elevar o SET POINT. Elevado o SET POINT, o
hipotálamo inibe funções relacionadas à perda de calor
e ativa funções relacionadas à conservação de calor,
aumentando a temperatura corporal e mantendo-a no
novo SET POINT.
Ao que tudo indica, essas substâncias
pirogênicas são citocinas produzidas por leucócitos,
que, quando sensibilizados por substâncias bacterianas
(pirogênios exógenos), vírus ou reações inflamatórias,
as produzem e liberam na circulação.
Nas células do endotélio hipotalâmico, as
citocinas induzem a produção de prostaglandina E2, a
partir do ácido araquidônico, que, por sua vez, atua no
hipotálamo desencadeando a reação febril.
Pirogênio Exógeno  Leucócitos  Citocinas
Pirogênicas  Células do Endotélio Hipotalâmico 
PGE2   SET POINT  Hipotálamo  Vasoconstrição
Periférica com desvio central de sangue / Contrações
Musculares e  Metabolismo Hepático  
Temperatura Corporal
Pirogênios: Substâncias de origem endógena ou
exógena capazes de elevar o ponto de ajuste (“SET
POINT”) do termostato hipotalâmico.
o Pirogênios Endógenos: Interleucina-1 (IL-1);
fator de necrose tumoral (TNF); α1-interferon;
interleucina-6 (IL-6); interleucina-2 (IL-2);
o Pirogênios Exógenos: Substâncias secretadas por
bactérias (ex.: LPS).
Febre X Hipertermia:
Ao contrário do que ocorre na febre, não há
alteração do SET POINT hipotalâmico na hipertermia.
Assim, a temperatura corporal encontra-se acima da
determinada pelo SET POINT, devido a uma produção
excessiva de calor e/ou transferência de calor
excessivo para o corpo. Mesmo com todos os
mecanismos de perda de calor ativados, o organismo
não consegue eliminar esse excesso.
Como exemplos de hipertermia temos:
o Intermação: Aumento da temperatura corporal
por exposição exagerada a altas temperaturas;
o Insolação: Aumento da temperatura corporal
por exposição exagerada ao sol.
Outras causas de hipertermia: choque térmico;
indução por fármacos; hipertermia maligna (genética);
síndrome neuroléptica maligna; síndrome
serotoninérgica; endocrinopatias (hipertireoidismo,
feocromocitoma); lesões do SNC.
Síndrome Febril: A febre não é apenas um sinal,
constituindo, na verdade, parte de uma síndrome
(síndrome febril), caracterizada por: elevação da
temperatura; astenia; inapetência; cefaléia;
taquicardia; taquipnéia; taquisfigmia; oligúria; dor no
corpo; calafrios; sudorese; náuseas; vômitos; delírio;
confusão mental e até convulsões, principalmente em
neonatos e crianças.
Principais causas de febre: Infecções bacterianas,
virais e outros parasitos; neoplasias malignas
(linfomas, leucemia, carcinoma broncogênico);
anemias hemolítica e púrpura; doenças hemorrágicas
(púrpura trombocitopênica, hemofilia, escorbuto);
reações inflamatórias; doenças autoimunes;
medicamentos (ansiolíticos, diuréticos e
anticonvulsivos).
Sinal de Lenander: Quando a temperatura retal excede
a axilar em 1o
C ou mais. É um forte indicador de
pelviperitonites.
1. Características Semiológicas da Febre:
Anamnese:
o Início (Súbito ou Gradual);
o Intensidade (Grau);
o Duração;
o Modo de Evolução (Padrão; Freqüência);
o Término (Em crise ou em lise).
Início: Súbito (Ex.: Malária); Gradual (Ex.: Gripe).

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Intensidade (Grau):
o Febre Leve ou Febrícula: até 37,5o
C;
o Febre Moderada: de 37,5 a 38,5o
C;
o Febre Alta ou Elevada: de 38,5 a 41,5o
C;
o Hiperpirexia: acima de 41,5o
C – causa comum
de convulsões em crianças.
IMPORTANTE: Pacientes idosos, pacientes em mau
estado geral e pacientes chocados podem não
apresentar febre mesmo em quadros infecciosos.
Duração:
o Febre prolongada de origem obscura: Quando a
febre perdura por 14 dias ou mais sem definição
diagnóstica. Doenças que causam este tipo de
febre: tuberculose, septicemia, malária,
endocardite infecciosa, febre tifóide,
colagenoses, linfomas e pielonefrite.
Modo de Evolução:
o Febre Contínua: Permanece sempre acima do
normal (sem apirexia) com variações de até 1o
C.
Ex.: Febre tifóide, tuberculose, pneumonia,
gripe.
o Febre Irregular ou Séptica: Registram-se picos
muito altos intercalados por temperaturas
baixas ou períodos de apirexia. Não há qualquer
caráter cíclico nestas variações. Ex.: Septicemia,
abscessos pulmonares, empiema vesicular,
tuberculose, e fase inicial da malária.
o Febre Remitente: Permanece sempre acima do
normal (sem apirexia) com variações maiores
que 1o
C. Ex.: Septicemia, tuberculose,
pneumonia.
o Febre Intermitente: Febre cíclica caracterizada
por períodos de apirexia. Pode ser: diária,
biquotidiana, terçã, quartã.
o Febre Recorrente ou Ondulante: Caracteriza-se
por período de temperatura elevada que dura
dias ou semanas seguido de período de apirexia
que também dura dias ou semanas. Ex.:
Brucelose, doença de Hodgkin e outros linfomas.
Término:
o Em crise: com desaparecimento súbito. Ex.:
Malária;
o Em lise: com normalização gradual da
temperatura.

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III. Dor:
Dor: Dor é uma desagradável experiência sensorial e
emocional associada a uma lesão tecidual já existente
ou potencial, ou relatada como se uma lesão existisse.
A dor é o nosso mecanismo básico de defesa,
pois: surge antes que ocorra uma lesão grave, como
por ex.: quando se percebe um calor excessivo ou a
pressão de um objeto cortante, a sensação dolorosa
provoca o afastamento imediato do objeto fonte do
estímulo. A dor serve como base para aprender a
evitar objetos ou situações, impõe limites para a
realização de atividades e induz o repouso, essenciais
para a recuperação.
1. Nocicepção:
 Dor X Nocicepção:
A dor é um sintoma subjetivo, que depende de
três componentes: sensitivo-discriminativo; afetivo-
motivacional; cognitivo-avaliativo.
A nocicepção, quando presente, é o
componente objetivo da dor, ou seja, é o processo
sensorial que provê sinais que desencadeiam a
experiência da dor.
Enquanto os nociceptores podem disparar de
forma contínua e desenfreada, a dor, como
experiência, pode surgir e desaparecer. O oposto
também pode ocorrer, e a dor pode surgir sem
nenhum estímulo nociceptivo.
 Nociceptores:
Os nociceptores são terminações nervosas de
fibras C e Aδ. São ativados por estímulos que têm o
potencial de causar lesão tecidual. Os estímulos
capazes de causar lesão tecidual são:
o Estimulação mecânica intensa: causa o
estiramento da membrana do nociceptor, o que
ativa canais mecanossensíveis, despolariza e
gera potenciais de ação;
o Lesão tecidual mecânica: libera proteases, ATP e
K+ das células lesadas. As proteases quebram
cininogênio em bradicinina, que ativa canais
iônicos nos nociceptores. O ATP ativa
diretamente canais iônicos. O [K+] despolariza
diretamente as membranas dos nociceptores;
o Deprivação de oxigênio:  Metabolismo
anaeróbico, havendo acúmulo de H+ e abertura
de canais iônicos nos nociceptores;
o Exposição a produtos químicos: Provocam a
degranulação de mastócitos com a liberação de
histamina, que promove a despolarização da
membrana do nociceptor.
2. Componentes da Dor:
 Componente Sensitivo-discriminativo:
Corresponde ao mecanismo sensorial que
desencadeia o processo da dor, caracterizado por um
circuito elétrico com três mecanismos básicos:
transdução, transmissão e modulação.
Transdução: É o mecanismo de ativação dos
nociceptores, fenômeno que se dá pela transformação
de um estímulo nóxico (mecânico, térmico ou químico)
em potencial de ação.
o Ativação direta: K+, H+, cininas, serotonina,
histamina;
o Sensibilização: cininas, prostaglandinas,
substância P;
o Produção de extravasamento de plasma:
substância P e cininas.
Transmissão: É o conjunto de vias e mecanismos que
permite que o impulso nervoso, gerado ao nível de
nociceptores, seja conduzido para estruturas do SNC
comprometidas com o reconhecimento da dor.
Via Neoespinotalâmica: Responsável pela condução da
dor aguda e bem localizada.
o Neurônio I: Corpo celular no gânglio da raiz
dorsal. Apresenta um prolongamento periférico,
que termina como uma terminação nervosa livre
(nociceptor), e um prolongamento central, que
faz sinapse com o neurônio II (fibra de projeção)
na coluna posterior do H medular.
o Neurônio II: Corpo celular no corno posterior do
H medular (lâmina I de Rexed). Seus axônios
cruzam o plano mediano pela comissura branca
e ascendem pelo funículo lateral do lado oposto
com tracto espino-talâmico lateral. Une-se com
o tracto espino-talâmico anterior ao nível da
ponte, formando o lemnisco espinhal, que
termina no tálamo (VPL) fazendo sinapse com o
neurônio III.
o Neurônio III: Corpo celular no núcleo ventral
póstero-lateral do tálamo (VPL). Seus axônios
formam radiações talâmicas, que se projetam
para o giro pós-central (área somestésica I).
Via Paleoespinotalâmica: Responsável pela condução
do componente visceral da dor. Não é organizada
somatotopicamente, e conduz um estímulo de dor
pouco localizada, profunda e crônica.

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o Neurônio I: Corpo celular no gânglio da raiz
dorsal. Penetra na medula e faz sinapse com o
neurônio II no corno posterior do H medular.
o Neurônio II: Corpo celular na coluna posterior
(lâmina V de Rexed). Seus axônios seguem do
mesmo lado e do lado oposto e ascendem no
funículo lateral, constituindo o tracto espino-
reticular (que acompanha o tracto espino-
talâmico lateral), e termina em sinapses com
neurônios III da formação reticular.
o Neurônio III: Corpo celular na formação
reticular. Da formação reticular, partem fibras
retículo-talâmicas que terminam nos núcleos
intralaminares do tálamo. Pode haver mais de
uma sinapse na formação reticular.
o Neurônio IV (ou +): Corpo celular nos núcleos
mediais e intralaminares do tálamo. Axônios
projetam-se para diversas áreas do córtex
cerebral, e não apenas para a área somestésica
no giro pós-central.
Obs.: Para abolir dores profundas de origem visceral,
são necessárias cordotomias bilaterais, visto que parte
das fibras não cruzam.
Modulação: Capacidade de o SNC suprimir a sensação
de dor quando conveniente.
Teoria do Portão Espinhal: Segundo essa teoria, há um
mecanismo espinhal de inibição da dor a partir de uma
estimulação tátil local. Segundo essa teoria, a ativação
de uma fibra Aβ estimula um interneurônio inibitório
na substância gelatinosa da medula (lâmina II de
Rexed), que, por sua vez, inibe o aferente secundário
(neurônio de projeção) da via da dor, suprimindo os
sinais provenientes das C e Aδ.
Portão Alto da Dor: O encéfalo pode suprimir as
aferências de sinais dolorosos para o sistema nervoso
através da ativação do sistema de analgesia. Os
núcleos periventriculares do hipotálamo ativam a
substância cinzenta periaquedutal, que envia axônios
para os núcleos magno da rafe e reticular
paragigantocelular no bulbo, que, por sua vez,
projetam axônios descendentes que vão aos cornos
dorsais da medula e ativam interneurônios inibitórios,
que deprimem a atividade dos aferentes secundários
da via da dor. Nessa situação, detecta-se aumento da
concentração de opióides endógenos no líquor. A
analgesia pode ser revertida pela administração de
naloxone (antagonista opióide).
Obs.: A dor pode ser provocada tanto pela ativação das
vias nociceptivas como pela lesão das vias
modulatórias (supressoras), o que torna a dor
semelhante a outras funções envolvidas na
manutenção da homeostase, como a pressão arterial e
a temperatura.
Opióides naturais: β-endorfina (derivada da POMC);
metencefalina; leuencefalina; dinorfina.
Supressão Artificial da Dor: Pode ser feita pela
administração de opióides artificiais (morfina) em
regiões de modulação da dor (substância cinzenta
periaquedutal, núcleos da rafe ou corno dorsal da
medula).
 Componente Afetivo-motivacional:
É o responsável pelas manifestações
neurovegetativas que acompanham a dor (vômitos,
sudorese, náuseas e palidez), especialmente a dor
visceral.
 Componente Cognitivo-avaliativo:
É o componente da dor que depende de
experiências passadas e sofre influências sociais,
culturais e religiosas. É o componente que confere
individualidade às manifestações dolorosas. A
intensidade da dor depende de uma série de fatores:
intensidade do estímulo álgico; grau de atenção (a
atenção acentua a dor); estado emocional (o medo, a
apreensão e a ansiedade intensificam a dor); e
aspectos culturais e religiosos. Assim, o mesmo
estímulo doloroso pode ser considerado intenso por
um indivíduo e leve por outro ou mesmo pelo mesmo
indivíduo, quando submetido ao mesmo estímulo em
circunstâncias distintas.
3. Classificação Fisiopatológica da Dor:
Dor nociceptiva: Deve-se à ativação dos nociceptores e
à transmissão dos impulsos pelas vias nociceptivas até
as regiões do SNC onde tais impulsos são
interpretados.
o Características:
- Começa simultaneamente ao início da
estimulação, a qual pode ser usualmente
identificada;
- A remoção do fator causal provoca alívio da
dor;
- Nenhum déficit sensitivo é identificado;
- A distribuição corresponde a das fibras
nociceptivas estimuladas;
- Pode ser espontânea ou evocada (quando
desencadeada por determinada atividade);
- Pode ser localizada (dor somática superficial)
ou difusa (dor somática profunda e dor visceral).

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Dor neuropática: Decorre de lesão, de qualquer tipo,
infligida ao SNP ou SNC. Também denominada: dor por
injúria neural, dor por desaferentação (privação de um
neurônio de suas aferências), dor central (quando
secundária às lesões do SNC).
o Características:
- Pode começar simultaneamente à ação do
fator causal, mas, mais freqüentemente, ocorre
após dias, semanas, meses ou mesmo anos;
- A remoção do fator causal usualmente não é
possível, por não estar mais atuante ou por ser
impossível interromper sua atuação;
- A maioria apresenta déficit sensitivo no local
exato da dor;
- Pode ser espontânea (constante ou
intermitente) ou evocada.
Obs.: O componente constante da dor neuropática, ao
contrário da dor nociceptiva, tende a ser agravado pela
interrupção cirúrgica das vias da dor, pois tais
procedimentos acentuam a desaferentação.
Dor mista: Decorre dos dois mecanismos anteriores.
Ocorre, por exemplo, em certos casos de dor por
neoplasias malignas, quando a dor se deve tanto ao
excessivo estímulo dos nociceptores quanto à
destruição das fibras nociceptivas.
Dor psicogênica: É uma dor de origem puramente
psíquica, sem nenhum substrato orgânico.
o Características:
- Tende a ser difusa, generalizada e imprecisa.
Quando localizada, a topografia tende a
corresponder à da imagem corporal que o
paciente tem da estrutura que julga doente, por
exemplo, uma dor torácica paraesternal
esquerda caso o paciente ache que o órgão
acometido é o coração;
- Muda de localização sem qualquer razão
aparente;
- Quando irradiada não segue o trajeto de
qualquer nervo;
- Intensidade variável e dependente das
condições emocionais do paciente, embora ele
negue;
- É comumente descrita de forma dramática pelo
paciente;
- Relação do início da dor com um
acontecimento negativo na vida do paciente;
- Apresenta sinais e sintomas de depressão e
ansiedade crônicas associados;
Pacientes são neuroticamente fixados em sua
dor, e utilizam-se de dezenas de medicamentos.
4. Classificação Anatômica da Dor:
Dor somática superficial: É a forma da dor nociceptiva
decorrente da estimulação de nociceptores do
tegumento. É bem localizada e de qualidade bem
distinta (picada, pontada, rasgando, queimor), na
dependência do estímulo aplicado. Sua intensidade é
variável e, de certa forma, proporcional à intensidade
do estímulo.
Dor somática profunda: É a forma de dor nociceptiva
conseqüente da estimulação de nociceptores dos
músculos, fáscias, tendões, ligamentos e articulação. É
uma dor difusa, de localização imprecisa, profunda,
descrita como dolorimento. Sua intensidade é
proporcional ao estímulo causal, mas, geralmente,
mais leve que a dor somática superficial.
Dor visceral: É a dor nociceptiva decorrente da
estimulação dos nociceptores viscerais. É uma dor
difusa, de difícil localização, profunda, descrita como
dolorimento. Tende a acentuar-se com a solicitação
funcional do órgão acometido.
Dor referida: Sensação dolorosa superficial localizada a
distância da estrutura profunda cuja estimulação
nóxica é responsável pela dor. Obedece a distribuição
dermatomérica. A explicação mais aceita para esse
fenômeno é a convergência de impulsos dolorosos
viscerais e somáticos para neurônios nociceptivos
comuns no corno dorsal da medula (lâmina V de
Rexed). Como os estímulos álgicos somáticos
superficiais são muito mais comuns e apresentam
maior representação cortical, o córtex está
condicionado a interpretar estes estímulos como
superficiais.
o Dor na face medial do braço (T1) em pacientes
com IAM;
o Dor epigástrica ou periumbilical (T6-T10) na
apendicite;
o Dor no ombro (C4) em doença diafragmática ou
irritação do nervo frênico.
Dor irradiada: É a dor sentida a distância de sua
origem, porém obrigatoriamente em estruturas
inervadas pela raiz nervosa ou nervo cuja estimulação
nóxica é responsável pela dor.
5. Semiologia da Dor:
Decálogo da Dor:
o Localização;
o Irradiação;
o Qualidade ou tipo;
o Intensidade;
o Início e Duração;
o Evolução;
o Relação com funções orgânicas;

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o Fatores desencadeantes ou agravantes;
o Fatores atenuantes;
o Sinais e sintomas associados.
Localização:
o Deve ser discriminada utilizando-se a
nomenclatura das regiões da superfície corporal;
o Registrar todas as localizações de dor, e estudá-
las semiologicamente em separado, mas não
esquecer que dores distantes espacialmente e
aparentemente sem relação entre si podem
indicar uma única doença;
o Avaliar a sensibilidade na área de distribuição da
dor e adjacências. A presença de hipoestesia é
indicativa de dor neuropática. Também são
comuns hiperestesia e hiperalgesia.
Irradiação:
o Prestar muita atenção na distribuição
dermatomérica;
o É interessante mencionar que processos
patológicos anteriores ou concomitantes,
afetando estruturas inervadas por segmentos
medulares adjacentes, aumentam a tendência
para que a dor seja sentida em uma área servida
por ambos os segmentos medulares, resultando
em localização atípica da dor. Assim, uma dor
anginosa pode irradiar-se para o epigástrio, em
pacientes portadores de úlcera duodenal.
Qualidade ou Tipo (Exemplos):
o Dor latejante ou pulsátil – enxaqueca, abscessos
e odontalgia;
o Dor em choque – neuralgia do trigêmeo,
lombociatalgia, cervicobraquialgia;
o Dor em cólica – cólica nefrética, biliar, intestinal,
menstrual;
o Dor em queimação – úlcera péptica, esofagite de
refluxo;
o Dor em aperto (constrictiva) – angina de peito,
IAM;
o Dor em pontada – dor pleurítica;
o Dor surda – doenças das vísceras maciças;
o Dolor – dores musculares;
o Dor em cãibra – afecções medulares, musculares
e metabólicas.
Intensidade: Utiliza-se uma escala virtual de 0 a 10 em
que o paciente determina uma nota para a dor que
sente.
Duração: Além de caracterizar (aguda, subaguda,
crônica) é fundamental quantificar.
o Aguda: dor de início súbito que pode vir
acompanhada de hiperatividade simpática;
o Subaguda: dor que se desenvolve ao longo de
horas, dias ou semanas;
o Crônica: dor de duração superior a três meses.
Evolução: Variações em localização, qualidade,
intensidade, duração, freqüência.
o Dor espontânea:
- Constante;
- Intermitente;
o Dor evocada.
Relação com funções orgânicas:
o Dor cervical, dorsal ou lombar: pesquisar relação
com os movimentos da coluna;
o Dor torácica: pesquisar relação com respiração,
movimentos do tórax, tosse, espirro e esforço
físico;
o Dor retroesternal: pesquisar relação com a
deglutição, posição e esforço físico;
o Dor periumbilical ou epigástrica: pesquisar
relação com a alimentação;
o Dor no hipocôndrio direito: pesquisar relação
com a ingestão de alimentos gordurosos;
o Dor no baixo ventre: pesquisar relação com a
micção, evacuação, menstruação e relações
sexuais.
Sinais e sintomas associados: A dor é muitas vezes
acompanhada de manifestações neurovegetativas, que
se devem à estimulação do SNA pelos impulsos
dolorosos, incluindo sudorese, palidez, taquicardia,
hipertensão arterial, mal-estar, náuseas e vômitos.
Além dessas manifestações, que por serem
inespecíficas têm pouco valor diagnóstico, outras
manifestações associadas à dor e relacionadas com a
enfermidade são importantes para o diagnóstico, por
exemplo: uma simples cefaléia, quando se acentua em
decúbito e acompanha-se de vômitos em jato, náuseas
e diplopia é característica de hipertensão
intracraniana.

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IV. Sinais Vitais:
1. Pressão Arterial:
Pressão arterial é a força exercida pelo sangue
sobre as paredes dos vasos. É um parâmetro fisiológico
indispensável na investigação diagnóstica, e o registro
dos níveis pressóricos faz parte obrigatória do exame
clínico. Analisaremos aqui a pressão arterial do ponto
de vista semiológico, sendo indispensável o
entendimento prévio das variáveis que a determinam
e dos mecanismos envolvidos em sua regulação. A
equação simplificada de cálculo da pressão arterial é:
𝑃𝐴 𝑚 = 𝐷𝐶 × 𝑅𝑉𝑃
Onde DC é o débito cardíaco, 𝑃𝐴 𝑚 é a pressão arterial
média, e 𝑅𝑉𝑃 é a resistência vascular periférica.
Note que a pressão arterial utilizada no cálculo é
a pressão arterial média.
A pressão arterial média é a média das pressões
arteriais medidas a cada milissegundo durante certo
intervalo de tempo. Ela não é igual à média aritmética
entre as pressões sistólica e diastólica, porque a
pressão arterial permanece mais próxima à diastólica
que à sistólica durante a maior parte do ciclo cardíaco.
Para cálculo aproximado, usa-se uma média
ponderada das pressões sistólica e diastólica,
admitindo-se peso 2 para a pressão diastólica. A
pressão de pulso é justamente a diferença entre as
pressões sistólica e diastólica.
𝑃𝐴 𝑚 =
2 ∙ 𝑃𝑑𝑖𝑎𝑠𝑡 + 𝑃𝑠𝑖𝑠𝑡
3
ou
𝑃𝐴 𝑚 = 𝑃𝑑𝑖𝑎𝑠𝑡 +
𝑃𝑝𝑢𝑙𝑠𝑜
3
Agora que revisamos os conceitos de pressão
arterial, vamos entender a semiotécnica de aferição da
pressão arterial.
SEMIOTÉCNICA:
1º) Método Palpatório: Com o braço do paciente
estendido ao nível do coração, palpa-se o pulso radial e
infla-se o manguito gradualmente até que o pulso
radial desapareça, sendo este nível de pressão a
pressão sistólica. É sempre aconselhável a realização
do método palpatório antes do método auscultatório,
pois evita o desconforto decorrente de excessos
desnecessários de pressão no manguito, e elimina os
ocasionais erros gerados pelo hiato auscultatório.
2º) Método Auscultatório: Utilizando-se a campânula
(ou diafragma) do estetoscópio sobre a arterial
braquial, infla-se o manguito até 30 mmHg acima da
pressão sistólica determinada pelo método palpatório.
Desinfla-se o manguito lentamente de maneira a
registrar o nível de pressão em que os ruídos de
Korotkoff começam a ser auscultados e o nível de
pressão em que os mesmos desaparecem, sendo,
respectivamente, a pressão sistólica e a pressão
diastólica.
Hiato auscultatório: É um intervalo durante o qual os
sons de Korotkoff não são audíveis, pode aparecer
entre as pressões sistólica e diastólica, durante a fase II
dos ruídos de Korotkoff. Pode levar a uma
subestimação da pressão sistólica e superestimação da
diastólica.
Diferença pressórica entre os membros superiores: A
pressão arterial deve ser medida nos dois braços. Uma
diferença de pressão acima de 10 a 15 mmHg sugere
compressão ou obstrução arterial do lado de menor
pressão. Possíveis causas: coarctação da aorta;
síndrome do desfiladeiro cérvico-axilar; doença
vascular periférica.
Diferença pressórica devido à posição corporal: Em
pacientes que usam medicação anti-hipertensiva,
apresentam histórico de desmaio, ou suspeita de
hipovolemia ou hipotensão postural, mede-se a
pressão arterial com o paciente em três posições
(decúbito dorsal, sentado e de pé). Normalmente, a PA
tende a cair quando o paciente passa de uma posição
de decúbito para a uma posição mais verticalizada,
mas essa queda é de poucos mmHg. Uma queda
sistólica de 20 mmHg ou mais, principalmente quando
acompanhada por sintomas, indica hipotensão
ortostática (postural).
Diferença pressórica entre os membros superiores e
inferiores: Devido à ação da gravidade, normalmente,
a pressão nos membros inferiores é cerca de 20 mmHg
acima da pressão nos membros superiores. Quando a
pressão nos membros superiores excede a pressão nos
membros inferiores, a provável causa do fenômeno é
uma obstrução ou compressão ao enchimento das
artérias ilíacas a partir da aorta. Causas prováveis:
coarctação da aorta; aneurisma dissecante de aorta;
síndrome de Leriche (obstrução aterosclerótica na
bifurcação aorto-ilíaca).
 Sons de Korotkoff:
SONS DE KOROTKOFF
Fase Qualidade dos sons Base teórica
I ou
K1
Som súbito, forte,
bem definido, que
aumenta em
A pressão do manguito
iguala-se a pressão
sistólica, ocorrendo

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intensidade passagem parcial da
onda de pulso arterial.
II ou
K2
Sucessão de sons
soprosos, mais suaves
e prolongados
(qualidade de sopro
intermitente)
Decorre de mudança no
calibre arterial (de
estreito para mais largo)
com criação de fluxo
turbilhonado - o qual
produz vibração do
sangue (reverberação) e
da parede arterial,
produzindo sopros.
III ou
K3
Desaparecimento dos
sons soprosos e
surgimento de sons
mais nítidos e
intensos (parecidos
ao da fase I), que
aumentam em
intensidade.
À medida que a pressão
no manguito decresce, a
artéria permanece
aberta na sístole, mas
permanece parcialmente
fechada na telediástole
(diástole tardia).
IV ou
K4
Os sons tornam-se
abruptamente mais
suaves e abafados,
são menos claros.
A pressão do manguito
aproxima-se da pressão
diastólica, até igualar.
V ou
K5
Desaparecimento
completo dos sons
A artéria permanece
aberta durante todo o
ciclo cardíaco. Pressão
no manguito está abaixo
da pressão diastólica.
Tabela 1 – Sons de Korotkoff
Figura 1 – Sons de Korotkoff
 Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS):
A hipertensão arterial é definida como uma
condição fisiológica em que os níveis pressóricos são
maiores ou iguais a 140 mmHg de pressão sistólica
e/ou 90 mmHg de pressão diastólica. A HAS deve ser
tratada como uma síndrome, e não somente como
níveis pressóricos elevados. A avaliação da gravidade
da hipertensão também deve incluir seus efeitos nos
órgãos-alvo (olhos, coração, cérebro, rins e sistema
vascular periférico).
Classificação da PA Sistólica Diastólica
Normal (ideal) <120 <80
Pré-hipertensão 120-139 80-89
Hipertensão I (Leve) 140-159 90-99
Hipertensão II (Moderada) 160-179 100-109
Hipertensão III (Grave) ≥ 180 ≥ 110
Hipertensão Sistólica Isolada ≥ 140 < 80
Tabela 2 – Classificação da PA
ETIOLOGIA:
Hipertensão primária (essencial): Genética, estresse,
obesidade, dieta, hábitos, sedentarismo.
Hipertensão secundaria: Medicação (contraceptivos,
descongestionantes nasais, glicocorticóides); renais
(doença renal parenquimatosa, estenose de artéria
renal); aterosclerose; coarctação de Aorta; endócrinas
(síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo,
feocromocitoma).
Hipertensão Sistólica Isolada: Esclerose, calcificação e
endurecimento da artéria braquial podem levar ao
aparecimento de “pseudo-hipertensão”, condição em
que os valores reais da pressão arterial (especialmente
a sistólica) são menores que os obtidos pelo
esfigmomanômetro. Essa condição está presente nos
idosos.
 Outras alterações pressóricas:
Pressão diastólica esperada: Sabendo-se a pressão
sistólica, podemos calcular o valor esperado de uma
pressão diastólica normal. Uma pressão diastólica
maior que a esperada indica pressão convergente, e
menor indica pressão divergente.
𝑃𝑑𝑖𝑎𝑠𝑡 =
𝑃𝑠𝑖𝑠𝑡
3 + (𝑒𝑛𝑡𝑟𝑒 10 − 20 𝑚𝑚𝐻𝑔)
Pressão Convergente: Pressão diastólica maior que a
esperada para o valor de pressão sistólica.
o Causas: Hipovolemia; estenose aórtica; derrame
pericárdico; pericardite constrictiva;
insuficiência cardíaca grave.
Pressão Divergente: Pressão diastólica menor que a
esperada para o valor de pressão sistólica.
o Causas: Síndromes hipercinéticas (febre,
hipertireoidismo, insuficiência aórtica, fístula
arteriovenosa); fibrose senil de grandes vasos
(pseudo-hipertensão).
Pulso Alternante: Embora seja uma característica do
pulso, pode ser pesquisado durante a medida de
pressão arterial. Ao desinflar o manguito, durante a
fase 1 de Korotkoff, deve-se atentar pela presença de
alternância de um ruído forte e um fraco. O fenômeno
também é perceptível na palpação do pulso radial com

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o manguito insuflado ao nível da pressão sistólica.
Trata-se de um sinal de insuficiência ventricular
esquerda (IVE).
Pulso Paradoxal: Assim como o pulso alternante,
também pode ser pesquisado medindo-se a pressão
arterial pelo método auscultatório. Nota-se uma
diminuição na amplitude dos ruídos durante a
inspiração forçada. Trata-se de um sinal de
tamponamento cardíaco, podendo ser causado por
pericardite constrictiva, derrame pericárdico volumoso
e enfisema pulmonar (pela hiperinsuflação pulmonar).
2. Pulso Arterial:
O exame dos pulsos arteriais permite contar a
frequência cardíaca e determinar seu ritmo, avaliar a
amplitude e o contorno da onda de pulso e, às vezes,
detectar obstruções ao fluxo sanguíneo. Devemos,
portanto, ao palpar os pulsos analisar:
o Frequência;
o Ritmo;
o Amplitude;
o Tensão;
o Estado da Parede Arterial;
o Tipos de Onda de Pulso.
Deve-se também comparar as artérias
homólogas quanto à frequência e à amplitude dos
pulsos: isocronicidade e simetria, respectivamente.
SEMIOTÉCNICA:
Para avaliação do pulso periférico usa-se,
normalmente, a artéria radial, situada entre o processo
estilóide do rádio e o tendão dos flexores. Para palpá-
la empregam-se as polpas digitais dos dedos indicador
e médio, variando a força de compressão até obter-se
impulso máximo. O polegar se fixa delicadamente no
dorso do punho do paciente. O examinador usa a mão
direita para examinar o pulso esquerdo do paciente, e
vice-versa.
Frequência: A frequência de pulso é normalmente
igual à frequência cardíaca.
o Taquisfigmia (Taquicardia) – Pulso rápido, acima
de 100 bpm;
o Bradisfigmia (Bradicardia) – Pulso lento, abaixo
de 60 bpm.
Obs.: Nem sempre a frequência do pulso periférico
acompanha a frequência cardíaca. A condição em que
a frequência cardíaca é maior que a frequência de
pulso é chamada déficit de pulso. Decorre do fato de
algumas contrações ventriculares serem ineficazes,
isto é, não impulsionarem sangue para a aorta, ipso
facto, não determinando onda de pulso. Causas
comuns de déficit de pulso são: extra-sistolia
ventricular e fibrilação atrial.
Ritmo: Trata-se da regularidade dos intervalos entre as
ondas de pulso.
o Regular (Rítmico) – Cuja frequência é constante;
o Irregular (Arrítmico) – Cuja frequência é variável.
Causas: Arritmia sinusal; extra-sistolia
ventricular; fibrilação atrial; bloqueio átrio-
ventricular de 2º grau.
Amplitude: Relacionada com o grau de enchimento da
artéria durante a sístole e seu esvaziamento durante a
diástole.
o Amplo (Magnus) – Causa: Síndromes
hipercinéticas (febre, hipertireoidismo,
insuficiência aórtica, fístula arteriovenosa);
o Normal;
o Pequeno (Parvus) – Causa: Estenose aórtica;
hipovolemia; insuficiência cardíaca grave.
Tensão: Avalia-se a tensão como a resistência da
artéria à compressão externa com interrupção de
fluxo.
o Duro – compressão exige maior pressão externa.
Causas: hipertensão arterial;
o Normal;
o Mole – de fácil compressão. Causas:
hipovolemia; choque; insuficiência cardíaca
grave.
Estado da Parede Arterial: avaliação da presença de
anormalidades na parede arterial, como:
endurecimento, tortuosidade, irregularidade da
superfície.
o Artéria em “traquéia de passarinho” – artéria
com parede endurecida, irregular e tortuosa. É
sinal de uma vasculopatia (mediosclerose de
Mönckeberg).
Manobra de Osler: Palpação da artéria radial (sem
pulsação) mesmo após a insuflação do manguito acima
da pressão sistólica, por rigidez aterosclerótica da
parede arterial. É sinal de pseudo-hipertensão arterial
(fibrose senil de grandes vasos).
Simetria e Isocronicidade: Diferenças quanto à
amplitude e à frequência dos pulsos em artérias
homólogas traduzem uma possível obstrução ou
compressão da artéria de menor amplitude e
frequência, sendo possíveis causas: coarctação da
aorta; síndrome do desfiladeiro cérvico-axilar; doença
vascular periférica.
Além do pulso radial, comumente usado para
avaliar a frequência cardíaca, devemos analisar a
presença de outros pulsos periféricos, como forma de
avaliar a perfusão dos segmentos corporais:

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o Pulso Temporal Superficial;
o Pulso Facial;
o Pulso Angular;
o Pulso Carotídeo;
o Pulso Axilar;
o Pulso Braquial;
o Pulso Femoral – entre os terços medial e
intermédio do ligamento inguinal;
o Pulso Poplíteo – figura 2;
o Pulso Pedioso – figura 3;
o Pulso Tibial Posterior – em posição
retromaleolar medial, figura 4.
Figura 2 – Pulso Poplíteo
Figura 3 - Pulso Pedioso
Figura 4 – Pulso Tibial Posterior
 Tipos de Onda de Pulso Arterial:
Ondas de Pulso Normais: Apresentam pressão de
pulso entre 30 e 40 mmHg. Contorno regular e
arredondado, com entalhe impalpável.
Pulso Parvus e Tardus: Pulso de pequena amplitude e
prolongado.
o Causas: Estenose aórtica; hipovolemia;
insuficiência cardíaca grave; exposição ao frio.
Pulso Célere ou Martelo d’água: Aparece e some com
rapidez. Pressão de pulso bastante aumentada.
o Causas: Síndromes hipercinéticas (febre,
hipertireoidismo, insuficiência aórtica, fístula
arteriovenosa, anemias graves, canal arterial
patente).
Pulso Bisferiens: Pulso arterial de amplitude
aumentada com duplo pico sistólico.
o Causas: cardiomiopatia hipertrófica; dupla lesão
aórtica (estenose + insuficiência); insuficiência
aórtica.
Pulso Bigeminado: Pulso que apresenta alternância
entre uma onda normal e uma extra-sístole (de menor
amplitude que a onda precedente), que se soma a
onda precedente.
o Causas: Extra-sístoles supraventriculares.

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Pulso Alternante: Pulso caracterizado por alternância
entre uma onda ampla e uma onda de menor
amplitude. Detectada ao medir-se a pressão arterial.
o Causas: Insuficiência Ventricular Esquerda (IVE)
Pulso Paradoxal: Pulso caracterizado por uma redução
palpável na amplitude do pulso durante a inspiração
tranqüila.
o Causas: Tamponamento cardíaco; pericardite
constrictiva; doença pulmonar obstrutiva.
3. Respiração:
No exame dos sinais vitais, deve-se observar a
respiração do paciente e determinar:
o Frequência Respiratória;
o Ritmo Respiratório;
o Amplitude (Profundidade).
Frequência Respiratória: Medida em incursões
respiratórias por minuto (irpm). Os valores normais são
de 14 a 21 irpm.
o Taquipnéia – frequência respiratória maior que
21 irpm;
o Bradipnéia – frequência respiratória menor que
14 irpm.
Ritmo: Trata-se da regularidade dos intervalos
respiratórios.
o Regular (Rítmico) – Cuja frequência é constante;
o Irregular (Arrítmico) – Cuja frequência é variável.
Amplitude: Trata-se da profundidade dos movimentos
respiratórios, relacionados com a capacidade da
parede torácica em variar volume.
Tipos Respiratórios:
o Normal (Eupneia): Inspiração dura quase o
mesmo tempo que a expiração, sucedendo-se os
dois movimentos com a mesma amplitude, e
intercalados por uma breve pausa.
o Respiração Rápida e Superficial (Taquipnéia):
Respiração rápida de amplitude normal ou
menor.
Causas: doença pulmonar restritiva; dor torácica
pleurítica; elevação do diafragma
(hepatomegalia; abscesso subfrênico).
o Respiração Rápida e Profunda (Hiperpnéia ou
Ritmo de Cantani): Respiração rápida de
amplitude aumentada.
Causas: Exercício físico; ansiedade; acidose
metabólica; infarto agudo do miocárdio; hipóxia
ou hipoglicemia (que estimulam o centro
respiratório).
o Respiração de Kussmaul: Movimentos
inspiratórios e expiratórios de grande amplitude,
com períodos de apnéia ao fim de cada
movimento. Simbolicamente conhecido com a
“fome de ar”.
Causas: Acidose metabólica (cetoacidose
diabética); síndrome metabólica.
o Respiração Lenta (Bradipnéia): Incursões
respiratórias de duração normal, amplitude
normal ou aumentada e intervalos mais longos
entre as incursões.
Causas: Coma diabético; depressão respiratória
induzida por fármacos; aumento da pressão
intracraniana.
o Respiração de Cheyne-Stokes: Observam-se
pausas de apnéia seguidas de movimentos
respiratórios, que, a princípio, superficiais e
quase imperceptíveis, vão gradativamente
tornando-se mais profundos, mais amplos, mais
longos, agitados e ruidosos, para depois
diminuírem, também progressivamente,
tornando-se pouco a pouco, menos amplos,
menos longos, mais calmos, até nova pausa de
apnéia, depois da qual se repetem os mesmos
fenômenos.
Causas: Insuficiência cardíaca grave; uremia;
depressão respiratória induzida por fármacos;
hipertensão intracraniana; AVE; traumatismo
cranioencefálico (TCE); tumor cerebral.
o Respiração de Biot (Atáxica): A respiração
apresenta-se em duas fases: uma fase de apnéia,
seguida de uma fase de frequência e amplitude
de incursões anárquicas. Fisiopatologia
semelhante à Respiração de Cheyne-Stokes.

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Causas: Meningite; depressão respiratória
induzida por fármacos; AVE; TCE.
o Respiração Suspirosa: Movimentos respiratórios
predominantemente normais interrompidos por
suspiros isolados ou agrupados.
Causas: ansiedade; tensão emocional.
o Respiração Obstrutiva: Padrão de respiração em
que a expiração está prolongada em decorrência
do estreitamento das vias respiratórias.
Causa: Asma; bronquite crônica.
FISIOPATOLOGIA DA RESPIRAÇÃO DE CANTANI E
KUSSMAUL:
Caracterizam-se pela presença de inspirações e
expirações profundas e ruidosas, sem fases de apnéia
(Cantani) ou seguidas de pausas de apnéia entre elas
(Kussmaul). A queda no pH sanguíneo, devido a
acidose metabólica estimula o centro respiratório a
aumentar a frequência e profundidade da respiração.
Figura 5 - Respiração de Kussmaul – Paciente em coma
diabético
FISIOPATOLOGIA DA RESPIRAÇÃO DE CHEYNE-STOKES
E BIOT:
Caracterizam-se por períodos de respiração seguidos
de períodos de apnéia. Sendo os períodos respiratórios
de profundidade crescente e, em seguida, decrescente
(Cheyne-Stokes), ou de respiração anárquica (Biot).
Esses ritmos são provocados por uma depressão do
Centro Respiratório no SNC, sobre o qual atuam a
hipoxemia e a hipercapnia. A queda no fluxo sanguíneo
para o centro respiratório diminui a excitabilidade do
mesmo provocando apnéia com hipoxemia e
hipercapnia. A hipercapnia e a hipoxemia, induzida no
período de apnéia, excitam o centro respiratório que
aumentam a frequência e profundidade respiratórias,
normalizando os níveis sanguíneos dos gases, o que
diminui a excitabilidade do centro respiratório e causa
novo período de apnéia. Esses ritmos são causados por
qualquer condição que diminua a perfusão cerebral
cronicamente.
Figura 6 – Respiração de Cheyne-Stokes
Figura 7 – Respiração de Biot
4. Temperatura:
Temperatura Normal:
o Axilar – 35,5 a 37o
C, com média de 36-36,5o
C;
o Oral – 36 a 37,4o
C;
o Retal – 36 a 37,8o
C (mais próxima da
temperatura central);
o Variações comuns de temperatura:
- A temperatura aumenta após a alimentação;
- Pela tarde, a temperatura é 0,5o
C superior;
- Depois da ovulação, a temperatura é maior em
cerca de 0,6o
C.

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V. EXAME FÍSICO GERAL (ECTOSCOPIA):
O exame físico geral é realizado por inspeção e
palpação. Há diversas ordens pré-estabelecidas de
avaliação dos parâmetros ectoscópicos, sendo
aconselhável que o examinador desenvolva sua própria
ordem de exame, desde que ele não dispense nenhum
parâmetro.
Avaliação Geral:
o Estado Geral (Bom, Regular ou Mau);
o Nível de consciência (Lúcido ou Coma);
o Orientação no tempo e no espaço;
o Cooperação com o exame;
o Fala e Linguagem.
Avaliação Física:
o Fácies;
o Biotipo;
o Posição e Atitude no leito;
o Postura (Cifose, Escoliose, Lordose,
Cifoescoliose);
o Movimentos Involuntários;
o Marcha.
Avaliação Cutânea:
o Pele;
o Mucosas;
o Fâneros (Cabelos e Unhas);
o Enchimento Capilar;
o Circulação Colateral;
o Edema.
Deve-se atentar também para a avaliação do
estado de nutrição e hidratação do paciente, sendo
aconselhável registrar qualquer indício de desnutrição
e desidratação.
1. Avaliação Geral:
 Fala e Linguagem:
Disfonia ou afonia: É uma alteração do timbre da voz
(rouquidão, bitonalidade, voz fanhosa). Indica um
problema no órgão fonador.
Dislalia: Pequenas alterações da fala, como trocas de
letras.
Disritmolalia: Distúrbios no ritmo da fala (gagueira,
taquilalia).
Disartria: Problemas na articulação da fala pelos
músculos da fonação. Pode indicar incoordenação
cerebral (voz arrastada, escandida), hipertonia no
parkinsoniano (voz baixa, monótona e lenta), ou perda
do controle piramidal (paralisia pseudobulbar).
Disfasia ou Afasia: Alterações corticais na
interpretação e/ou expressão da fala. Não envolve o
órgão fonador e os músculos da fonação.
Disgrafia: Perda da capacidade de escrever.
Dislexia: Perda da capacidade de ler.
2. Avaliação Física:
 Fácies:
Fácies Hipocrática: Olhos fundos (enoftalmia), parados
e inexpressivos; nariz e lábios finos; presença de
batimento de asas do nariz; sudorese facial; palidez
cutânea; discreta cianose labial; ausência de gordura
facial; pele de coloração escurecida.
Causas: Doenças crônicas terminais (AIDS, câncer).
Fácies Renal: Edema facial predominantemente
periorbital, mais intenso ao acordar; palidez cutânea;
lábios inchados.
Causas: Síndrome Nefrótica.
Fácies Leonina: Pele espessa com grande número de
lepromas; supercílios deprimidos; nariz espesso e
alargado; lábios grossos e proeminentes; nódulos em
bochechas e mento; desaparecimento ou escassez de
pêlos.
Causas: Hanseníase.
Fácies Parkinsoniana: Cabeça inclinada para frente e
imóvel nesta posição; olhar fixo; supercílios elevados e
fronte enrugada (expressão de espanto).
Causas: Doença de Parkinson.
Fácies Basedowiana: Olhos salientes (exoftalmia) e
brilhantes; rosto magro; presença de bócio.
Causas: Hipertireoidismo.
Fácies Mixedematosa: Rosto arredondado; nariz e
lábios grossos; pele seca, espessada e com acentuação
dos sulcos; pálpebras infiltradas e enrugadas;
supercílios escassos (madarose) e cabelos secos e sem
brilho; fisionomia de desânimo.
Causas: Hipotireoidismo, mixedema.
Fácies Acromegálica: Saliência dos arcos supraorbitais;
proeminência mandibular; aumento do tamanho do
nariz, lábios e orelhas; olhos aparentemente menores.
Causas: Acromegalia.
Fácies Cushingóide (de lua-cheia): rosto arredondado
com atenuação dos traços faciais; bochechas
vermelhas; presença de acne; hirsutismo.

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Causas: Síndrome de Cushing; hiperfunção do córtex
adrenal; corticoterapia.
Fácies da Paralisia Facial Periférica: Assimetria facial;
impossibilidade de fechar as pálpebras; desvio da
comissura labial; apagamento do sulco nasolabial.
Causas: Paralisia facial periférica.
Fácies Miastênica (de Hutchinson): Ptose palpebral
bilateral, o que obriga o paciente a franzir a testa e
levantar a cabeça.
Causas: Miastenia grave e outras miopatias que
comprometam os músculos da pálpebra superior.
Fácies Etílica: Olhos avermelhados e certa ruborização
da face, associada a hálito etílico, voz pastosa e sorriso
meio indefinido.
 Biotipo:
Longilíneo ou Hipoestênico ou Leptossômico:
o Estrutura muscular delgada, com tendência à
magreza;
o Envergadura proporcionalmente maior que o
tronco. Os apêndices predominam sobre o
tronco;
o Tórax chato, com ângulo de Charpy fechado
(inferior a 90º).
Brevilíneo ou Hiperestênico ou Pícnico:
o Indivíduo mais atarracado, com tendência à
obesidade;
o Musculatura mais robusta, com predomínio do
tronco em relação à envergadura;
o Ângulo de Charpy mais alargado, normalmente
superior a 90º.
Normolíneo ou Estênico ou Atlético:
o Maior proporcionalidade entre a envergadura e
o tronco;
o Ângulo de Charpy = 90º;
 Posição e Atitude no leito:
Atitude: Posição adotada pelo paciente no leito ou
fora dele, por comodidade, hábito ou com o objetivo
de conseguir alívio para algum sintoma. Algumas
posições são voluntárias e outras são involuntárias.
o Atípica: Sem valor diagnóstico;
o Típica: Atitude voluntária ou involuntária
indicativa de determinada patologia ou grupo de
patologias.
Atitudes Voluntárias:
o Ortopnéica: Paciente permanece sentado à
beira do leito com os pés no chão ou numa
banqueta, e as mãos apoiadas no colchão para
melhorar um pouco a respiração (Sinal da
Ancoragem). Também pode considerar-se
ortopnéica a utilização de dois ou mais
travesseiros para recostar-se na cama, na
tentativa de colocar o tórax mais ereto (Sinal do
Travesseiro). Essas atitudes diminuem o retorno
venoso.
Causas: Insuficiência cardíaca, asma brônquica e
ascites volumosas.
o Genupeitoral (de “prece maometana”):
Paciente de joelhos com o tronco fletido sobre
as coxas, enquanto a face anterior do tórax
repousa sobre o chão ou colchão. O rosto
descansa sobre as mãos, também repousadas. A
atitude aumenta o retorno venoso.
Causas: Derrame pericárdico (tamponamento
cardíaco).
o De Cócoras: Paciente agachado com os joelhos
flexionados, tronco curvado para frente e
apoiado nas coxas, com membros superiores
estendidos sobre o joelho. Apenas os pés tocam
o apoio. A atitude alivia parcialmente a hipóxia
generalizada.
Causas: Cardiopatia congênita cianótica (em
crianças).
o De Decúbitos:
Decúbito Lateral: É comum na dor de origem
pleurítica. Paciente prefere deitar-se em
decúbito lateral sobre o lado acometido, pois a
posição diminui a movimentação dos folhetos
pleurais e, consequentemente, diminui o atrito,
diminuindo a dor.
Decúbito Dorsal: Com pernas fletidas sobre as
coxas e estas sobre a bacia. É atitude típica de
processos inflamatórios pelviperitoneais.
Decúbito Ventral: Acompanhado do
posicionamento de um travesseiro sob o ventre.
É atitude típica da cólica intestinal.
Obs.: decúbitos preferenciais com variados
graus de flexão da coluna podem indicar
lombalgias.
Atitudes Involuntárias:
o Atitude Passiva: Paciente permanece na posição
em que é colocado no leito, sem que haja
contratura muscular.
o Ortótono: Paciente com tronco e membros
rígidos, sem se curvarem.
o Opistótono: Paciente com contratura da
musculatura lombar. O corpo se apóia na cabeça
e nos calcanhares, como um arco.
Causas: Tétano e meningite.
o Emprostótono: Paciente com o corpo formando
uma concavidade para frente (contrária ao
opistótono).

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Causas: Tétano, meningite e raiva.
o Pleurostótono: Paciente curva lateralmente o
corpo.
Causas: Tétano, meningite e raiva.
o Posição em gatilho: Paciente com hiperextensão
da cabeça, flexão das pernas sobre as coxas e
encurvamento do tronco com concavidade para
diante.
Causas: Irritação meníngea (meningite).
 Movimentos Involuntários:
Os movimentos involuntários devem ser
analisados pelo examinador durante a realização do
exame físico. Os principais movimentos involuntários
são:
Tremores: Movimentos alternantes regulares de
pequena ou média amplitude, que afetam
principalmente o segmento distal dos membros.
o Tremor de Repouso: Surge durante o repouso e
desaparece com os movimentos e o sono; é um
tremor oscilatório, em regra mais evidente nas
mãos, simulando o gesto de “enrolar cigarro”.
Ocorre no parkinsonismo.
o Tremor de Atitude: Surge quando o membro é
colocado em determinada posição, não sendo
muito evidente no repouso ou no movimento.
Ocorre no pré-coma hepático (flapping ou
asterix), na doença de Wilson, e no tremor
familiar.
o Tremor de Ação: Surge ou se agrava com a
execução de um movimento. Aparece nas
doenças cerebelares.
o Tremor Vibratório: Tremor fino e rápido, como
uma vibração. Pode surgir no hipertireoidismo,
no alcoolismo, na neurossífilis, ou, mais
comumente, de origem emocional.
Movimentos Coréicos (Coréia): Movimentos
involuntários amplos, desordenados, inesperados,
arrítmicos, multiformes e sem finalidade. Localizam-se
na face, nos membros superiores e inferiores. São as
manifestações principais da síndrome coréica,
cumprindo lembrar seus dois tipos clínicos mais
encontrados: coréia de Sydenham (coréia infantil), que
é de etiologia infecciosa, relacionada à febre
reumática; e coréia de Huntington, que apresenta
caráter hereditário.
Movimentos Atetósicos (Atetose): Movimentos
involuntários lentos e estereotipados, lembrando um
movimento reptiforme ou o movimento dos tentáculos
de um polvo. Podem ser uni- ou bilaterais. Indicam
lesão dos núcleos da base. Podem ser causados por
impregnação cerebral por hiperbilirrubinemia do
neonato (kernicterus).
Hemibalismo: Movimentos abruptos, violentos, de
grande amplitude, rápidos e geralmente limitados a
uma metade do corpo. São muito raros e decorrentes
de lesões extrapiramidais.
Asterix (Flapping): Movimentos rápidos, de amplitude
variável, que ocorrem nos segmentos distais e têm
certa semelhança com o bater de asas das aves. É um
movimento frequente na insuficiência hepática, e no
coma urêmico.
SEMIOTÉCNICA:
Para melhor notar o flapping, com o braço do paciente
estendido e sua mão hiperestendida, force com a mão
ainda mais a hiperextensão da mão do paciente e, a
seguir, largue-a, observando a acentuação dos
movimentos de flapping.
Convulsões: São movimentos musculares súbitos e
incoordenados, involuntários e paroxísticos, que
ocorrem de maneira generalizada ou apenas em
segmentos do corpo. As convulsões são causadas por
epilepsia, tétano, meningites, hipoglicemia, tumores
cerebrais, febres altas em crianças e intoxicações
exógenas (álcool, inseticidas).
o Convulsões tônicas: Caracterizam-se por serem
mantidas permanentes e imobilizarem as
articulações.
o Convulsões clônicas: São rítmicas, alternando-se
contrações e relaxamentos musculares em ritmo
mais ou menos rápido.
o Convulsões tônico-clônicas: Caracterizada por
apresentar uma fase tônica e uma fase clônica.
Tetania: É uma forma particular de movimentos
involuntários caracterizada por crises exclusivamente
tônicas quase sempre localizadas nas mãos e pés
(espasmos carpopodais). Pode ocorrer
independentemente de qualquer manobra, porém às
vezes pode ser desencadeada por uma. Ocorre na
hipocalcemia (hipoparatireoidismo por exemplo) e na
alcalose respiratória por hiperventilação.
SEMIOTÉCNICA:
Sinal de Trousseau: Infla-se o manguito, no braço do
paciente, em um nível intermediário entre a máxima e
a mínima pressão arterial (ex.: 140/90 mmHg, infla-se
o manguito a 110 mmHg). Ao fim de 10 minutos,
observa-se um movimento involuntário dos dedos
(espasmo carpal), caracterizado como “mão de
parteiro”. O fenômeno em sua totalidade recebe a
designação de Sinal de Trousseau.

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 Marcha:
Marcha Hemiplégica (helicópode ou ceifante):
Paciente mantém membro superior homolateral
fletido em 90º com o cotovelo e em adução, colocado
transversalmente como apoio, e mão fechada em leve
pronação. Membro inferior apresenta trajeto de
semicírculo sem flexão do joelho. Indica lesão do
neurônio motor superior (síndrome piramidal).
Marcha Espástica (em tesoura): Dois membros
inferiores enrijecidos e espásticos, permanecendo
semifletidos, os pés se arrastam e as pernas se cruzam,
uma na frente da outra a cada passo. Presente nas
formas espásticas de paralisia cerebral (lesão bilateral
do neurônio motor superior).
Marcha Escarvante: Paciente levanta acentuadamente
o membro inferior, com excessiva flexão da coxa sobre
o quadril, evitando que o pé paralisado toque o solo e
ele tropece. Indica paralisia do movimento de flexão
dorsal do pé (músculo tibial anterior), pode ocorrer por
lesão do nervo isquiático, fibular comum ou raiz de L5,
e também presente como sequela de poliomielite.
Marcha Anserina (de pato ou miopática): Paciente
acentua a lordose lombar e inclina o tronco ora para a
direita, ora para a esquerda, lembrando o andar de um
pato. É encontrada em doenças musculares e traduz
uma diminuição da força dos músculos pélvicos e das
coxas. O paciente utiliza-se dos quadrados lombares
para movimentar o quadril.
Marcha de Trendelemburg: Inclinação contralateral do
tronco para abduzir o quadril do lado afetado. Indica
lesão do músculo glúteo médio.
Marcha Parkinsoniana: Paciente anda como um bloco
enrijecido, sem o movimento automático dos braços. A
cabeça permanece inclinada para frente e os passos
são curtos e rápidos, dando a impressão de que o
paciente “corre atrás de seu centro de gravidade” e
que vai cair para frente. Ocorre nos portadores de
doença de Parkinson.
Marcha de Pequenos Passos: Caracterizada pelo fato
de o paciente dar passos muito curtos e, ao caminhar,
arrastar os pés como se estivesse dançando
“marchinha”. É típica da atrofia cerebral (paralisia
pseudobulbar).
Marcha Claudicante: Paciente manca para um dos
lados. Ocorre na insuficiência arterial periférica e em
lesões do aparelho locomotor.
Marcha Cerebelar (ébria): Paciente caminha com os
pés bem separados e ziguezagueia como um bêbado.
Traduz incoordenação de movimentos em decorrência
de lesões cerebelares (ataxia cerebelar).
Marcha Vestibular: Paciente não consegue andar em
linha reta, lateralizando a trajetória. Ao solicitar que o
paciente ande para frente em linha reta e volte,
também em linha reta, de costas, ele descreve uma
trajetória semelhante a uma estrela. Traduz lesão
vestibular (ataxia vestibular).
Marcha Tabética (talonante): Paciente mantém os
olhos fixos no chão. Os membros inferiores são
levantados abruptamente e explosivamente e, ao
serem recolocados no chão, os calcanhares tocam o
solo pesadamente. A marcha piora ainda mais com os
olhos fechados. Traduz perda da propriocepção por
lesão do cordão posterior da medula. Presente na
tabes dorsalis (ataxia sensorial).
Figura 8 – Alguns tipos de marcha patológica
3. Avaliação Cutânea:
 Pele:
Ao avaliarmos a pele do paciente, temos que ter
em mente os seguintes elementos a serem
pesquisados:
o Coloração;
o Umidade (seca; úmida; sudorenta);
o Textura (lisa; normal; áspera; enrugada);
o Espessura (atrófica ou fina; normal; hipertrófica
ou espessa);
o Mobilidade;
o Elasticidade;
o Turgor;
o Temperatura;
o Sensibilidade (dolorosa; tátil; térmica);
o Fotossensibilidade e fotodermatoses;

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o Continuidade ou integridade;
o Lesões elementares.
Coloração:
o Palidez generalizada: Traduz diminuição das
hemácias circulantes nas microcirculações
cutânea e subcutânea, podendo ser decorrente
de mecanismos neurohormonais de
vasoconstrição generalizada, de anemias,
hipovolemia, ou por insuficiência cardíaca grave.
o Palidez localizada ou segmentar: causada
principalmente pela isquemia por obstrução ou
estenose de um vaso responsável por irrigar
determinada área. Sempre comparar regiões
homólogas.
o Vermelhidão (eritrose) generalizada: Indica
aumento da quantidade de sangue na rede
vascular cutânea, podendo ser decorrente de
uma vasodilatação ou do aumento no número
de hemácias. Ocorre em pacientes febris,
insolação, estados policitêmicos e em infecções
generalizadas de pele.
o Vermelhidão localizada ou segmentar: Causada
por vasodilatação local, geralmente associada a
processos inflamatórios.
o Cianose: Coloração azulada da pele, que se
manifesta quando a hemoglobina reduzida
alcança valores superiores a 5 g/100 mL de
sangue. Deve ser procurada ao redor dos lábios,
na ponta do nariz, nos lobos das orelhas e
extremidades de pés e mãos. Em caso de
cianose muito intensa, todo o tegumento
cutâneo assume coloração azulada. Avalia-se
quantitativamente em: leve, moderada e
intensa.
- Cianose generalizada: distribuída por todo o
corpo. Uma cianose detectada em todas as
regiões mais sensíveis já é considerada uma
cianose generalizada.
- Cianose localizada: detectada apenas em
determinado segmento corporal. Causada por
obstrução venosa local.
FISIOPATOLOGIA DA CIANOSE:
o Cianose central: Ocorre por insaturação arterial
excessiva, mantido um consumo normal de
oxigênio.
Causas: diminuição no teor de oxigênio
inspirado (ar rarefeito); hipoventilação
pulmonar; fístula arteriovenosa.
o Cianose periférica: Perda exagerada de
oxigênio ao nível da rede capilar.
Causas: estase venosa ou vasoconstrição da
microcirculação.
o Cianose mista: Associação de mecanismos
centrais e periféricos da cianose. Observada na
insuficiência cardíaca congestiva grave, em que
se encontra congestão pulmonar, diminuindo a
oxigenação do sangue, e estase venosa
periférica com perda exagerada de oxigênio.
Causas: insuficiência cardíaca congestiva grave.
Obs.: A cianose ainda pode ser devida a uma alteração
bioquímica da hemoglobina, que pode impedir ou
dificultar a fixação de oxigênio pelo pigmento (anemia
falciforme).
IMPORTANTE: A oxigenoterapia é eficaz em casos de
cianose central, melhora casos de cianose mista, mas
é ineficaz no tratamento da cianose periférica.
o Icterícia: Pigmentação amarelada ou amarelo-
esverdeada da pele, decorrente da deposição de
bilirrubina causada por seu acúmulo sanguíneo.
Para um quadro ser caracterizado como ictérico,
deve-se constatar icterícia também em mucosas,
pois certas drogas e o consumo excessivo de
carotenos podem amarelar a pele sem, no
entanto, amarelar as mucosas.
Causas: hepatites; obstrução de vias biliares
(tumor de cabeça de pâncreas); doenças
hemolíticas (eritroblastose fetal).
o Albinismo: Coloração branco-leitosa decorrente
de deficiência na produção de melanina.
o Bronzeamento: Na maioria das vezes é artificial,
por exposição aos raios solares, mas pode ser
natural como na doença de Addison e na
hemocromatose, por distúrbios endócrinos que
alteram o metabolismo da melanina.
o Fenômeno de Raynaud: Mudanças na coloração
cutânea que evolui de uma palidez local para
uma cianose e termina com uma hiperemia
reativa.
Causas: colagenoses (lúpus eritematoso,
esclerodermia); tromboangeíte obliterante;
síndrome do desfiladeiro cérvico-axilar (costela
cervical).
Mobilidade: Capacidade da pele mover-se sobre os
tecidos subjacentes. Para a avaliação, pousa-se
firmemente a palma sobre a superfície que se quer
examinar e movimenta-se a mão para todos os lados,
observando a capacidade da pele deslizar sobre as
estruturas subjacentes.
o Diminuída: Pode ser causada por processos
cicatriciais; elefantíase; infiltrações neoplásicas
próximas a pele (ex.: câncer de mama);
esclerodermia.
o Aumentada: Síndrome de Ehlers-Danlos; idosos.
Elasticidade: Capacidade da pele distender-se quando
tracionada. Para a avaliação, pinça-se uma prega

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cutânea com o polegar e o indicador, fazendo a seguir
certa tração, ao fim da qual se solta a pele. Avalia-se a
elasticidade da pele à tração.
o Hipoelasticidade: Pode ser causada por uma
desnutrição e/ou desidratação.
o Hiperelasticidade: Síndrome de Ehlers-Danlos.
Turgor: Capacidade da pele de reassumir sua forma e
posição após ser tracionada em prega. Para a
avaliação, pinça-se uma prega da pele com o tecido
subcutâneo e, a seguir, larga-se a prega. Normalmente,
a prega se desfaz rapidamente. Uma prega que se
desfaz lentamente traduz turgor diminuído, indicando
desidratação.
Lesões elementares: Denominam-se lesões
elementares modificações do tegumento cutâneo
determinadas por processos inflamatórios,
degenerativos, circulatórios, neoplásicos, por
distúrbios do metabolismo ou por defeito de
formação. Segue abaixo uma lista das principais lesões
elementares da pele.
a. Lesões elementares caracterizadas por
modificações da pele, sem relevo ou espessamento
(vide fig. 9):
Figura 9 – Lesões elementares sem relevo ou espessamento
o Mácula: Área de coloração distinta da região
que a circunda, de diâmetro menor que 1 cm.
o Mancha: Área de coloração distinta da região
que a circunda, de diâmetro maior que 1 cm.
b. Lesões elementares sólidas (vide fig. 10):
o Pápula: Elevação sólida da pele, de pequeno
tamanho (até 1,0 cm de diâmetro), superficial,
bem delimitada, com bordas bem definidas.
Causas: picada de inseto; leishmaniose;
blastomicose; verruga; acne; hanseníase.
o Nódulo: Elevação sólida de localização mais
profunda que a pápula, limites imprecisos e
consistência variável. Apresenta diâmetro maior
que 0,5 cm.
Causas: furúnculo; eritema nodoso; hanseníase;
cistos; neoplasias; sífilis; cisticercose.
o Tubérculo: Elevação sólida circunscrita de
diâmetro maior que 0,5 cm. Localizado na
derme. Pode apresentar consistência mole ou
dura. A pele circunjacente pode ter coloração
normal ou pode estar eritematosa, acastanhada
ou amarelada.
Causas: sífilis; tuberculose; hanseníase;
esporotricose; sarcoidose; neoplasias.
o Placa: Lesão superficial elevada com 1 cm ou
mais, frequentemente formada pela
coalescência de pápulas.
o Vergão: Área superficial, ligeiramente irregular e
relativamente transitória de edema cutâneo
localizado.
Causas: picada de mosquito; urticária.
Figura 10 – Lesões elementares sólidas
c. Lesões elementares de conteúdo líquido (vide fig.
11):
Figura 11 – Lesões elementares de conteúdo líquido
Vesícula: Elevação circunscrita da pele que contém
líquido seroso em seu interior. Não ultrapassa 1,0 cm
de diâmetro.
Causas: varicela; herpes simples; herpes zoster;
queimaduras.

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Bolha: Elevação da pele contendo líquido seroso em
seu interior. Diferencia-se da vesícula pelo tamanho,
sendo maior que 1,0 cm de diâmetro.
Causas: queimaduras; pênfigos; piodermites; alergias
medicamentosas.
Pústula: Elevação da pele que contém líquido
purulento.
Causas: acne; impetigo; varicela; herpes zoster;
queimaduras; piodermites.
Abscesso: Coleção purulenta, mais ou menos
proeminente e circunscrita, de proporções variáveis,
flutuantes, de localização dermo-hipodérmica ou
subcutânea. Quando acompanhado de sinais
inflamatórios é conhecido como abscesso quente,
enquanto na ausência de sinais é conhecido como
abscesso frio.
Causas: furunculose; hidradenite; blastomicose;
abscesso tuberculoso.
d. Lesões Secundárias (decorrentes de alterações nas
lesões elementares) (vide figs. 12 e 13):
Figura 12 – Lesões Secundárias 1
Erosão: Perda da epiderme, sem praticamente perda
da derme. A superfície é úmida, mas não sangra.
Causas: ruptura de vesículas, bolhas e pústulas.
Úlcera: Perda mais profunda da epiderme e derme.
Pode sangrar e constituir cicatriz.
Causas: úlcera de estase da insuficiência venosa;
cancro sifilítico (cancro duro); cancro mole; lesões
malignas de pele.
Fissura: Fenda linear na superfície da pele, não
determinada por qualquer instrumento cortante.
Causas: pé-de-atleta.
Escoriação: Abrasão ou marca de arranhadura. Pode
ser linear ou arredondada, como na picada de um
inseto coçada pelo paciente.
Causas: traumática; secundária a picada de insetos.
Atrofia: Adelgaçamento da pele com perda de seus
sulcos normais, apresentando aspecto mais brilhante e
transparente do que o normal.
Causas: insuficiência arterial; estrias.
Esclerose: aumento da consistência da pele, que se
torna mais firme, aderente aos planos profundos e
difícil de ser pregueada com os dedos.
Causas: esclerodermia.
Figura 13 – Lesões secundárias 2
Escama: Fina lasca de epiderme esfoliada, que se
desprende da superfície cutânea.
Causas: caspa; pele seca; pitiríase versicolor; psoríase;
queimaduras por raios solares.
Crosta: Formação proveniente do ressecamento de
secreção serosa, sanguínea, purulenta ou mista que
recobre uma área cutânea previamente lesada.
Causas: cicatrização; eczemas; impetigo; psoríase.
e. Lesões Vasculares (vide fig. 14):
Figura 14 – Lesões Vasculares e outras
Eritema: Mancha de cor rósea ou vermelho-viva
decorrente de vasodilatação. Desaparece com a
digitopressão local.
Causas: doenças exantemáticas (sarampo, varicela,
rubéola); escarlatina; sífilis; febre reumática;
septicemias; alergias cutâneas.

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Telangiectasia: Dilatação da microcirculação.
Desaparece com a pressão local. As telangiectasias
venocapilares estão presentes nas pernas e coxas de
pessoas do sexo feminino e denominam-se varículas
ou microvarizes. Podem ser vistas, também, no tórax
de pessoas idosas. As aranhas vasculares são um tipo
particular de telangiectasia, localizada em face,
pescoço, parte superior do tronco.
Petéquia: Mancha hemorrágica puntiforme (de 1 a 3
mm) e de pequeno tamanho.
Causas: êmbolos cutâneos; distúrbios hemorrágicos;
traumatismos.
Púrpura: Mancha hemorrágica de maior tamanho que
as petéquias.
Causas: distúrbios hemorrágicos; traumatismos.
Víbice: Mancha hemorrágica que assume forma linear.
Equimose: Mancha hemorrágica de grande tamanho,
coloração azulada, evoluindo para verde, amarelo e
castanho com o tempo.
Hematoma: Equimose que apresenta elevação da pele
por acúmulo de sangue.
f. Lesões Diversas (vide fig. 14):
Cicatriz: É a reposição de tecido destruído pela
proliferação do tecido fibroso subjacente.
Causas: traumatismos; qualquer lesão cutânea que
evolua para a cura.
Quelóide: Formação fibrosa, saliente, de consistência
firme, róseo-avermelhada, bordas nítidas,
frequentemente com ramificações curtas.
Causas: espontânea; secundária a qualquer agressão à
pele.
Liquenificação: Espessamento da pele com acentuação
de estrias, resultando em um quadriculado em rede
como se a pele estivesse sendo vista através de uma
lupa.
Causas: eczemas liquenificados; prurido intenso.
 Mucosas:
As mucosas facilmente examináveis a olho nu e
sem auxílio de qualquer aparelho são as mucosas
conjuntivais e as mucosas labiobucal, lingual e
gengival. Deve-se analisar os seguintes parâmetros:
o Coloração;
o Umidade (seca, úmida);
o Lesões elementares.
Principais alterações de mucosa:
o Mucosas hipocoradas: Diminuição ou perda da
cor róseo-avermelhada. Avalia-se
quantitativamente usando-se uma escala de
cruzes, graduando-se de uma a quatro cruzes.
São mais sensíveis que a pele.
Causas: Anemias.
o Mucosas hipercoradas: Acentuação da
coloração róseo-avermelhada, podendo assumir
coloração vermelho-arroxeada.
Causas: Inflamações mucosas; policitemias.
o Cianose: Coloração azulada das mucosas,
significando cianose central. As mucosas são
mais sensíveis à cianose do que a pele.
o Icterícia: Coloração amarelada ou amarelo-
esverdeada, resultante de impregnação por
bilirrubina. Os locais mais sensíveis para sua
avaliação são: mucosa conjuntival, esclerótica e
frênulo da língua.
Causas: hepatites; obstrução de vias biliares
(tumor de cabeça de pâncreas); doenças
hemolíticas (eritroblastose fetal).
CUIDADO: Pacientes afrodescendentes apresentam
esclera naturalmente amarelada, tornando-se mais
difícil avaliar a presença de icterícia.
 Fâneros:
Cabelos: Devem ser analisados quanto às seguintes
características:
o Tipo de implantação: Varia de acordo com o
sexo. Na mulher, a implantação é mais baixa,
enquanto nos homens a implantação é mais alta
e apresenta entradas laterais. Distúrbios
endócrinos masculinos (hipogonadismo) podem
implicar em implantação feminóide dos cabelos.
Distúrbios endócrinos femininos (hiperprodução
de androgênios) podem determinar implantação
masculina dos cabelos.
o Distribuição (uniforme; alopécia; calvície parcial
ou total);
- Causas de alopécia: tíneas (micoses);
hipoparatireoidismo; sífilis secundária;
dermatopatias do couro cabeludo; alopécia
psíquica; queimaduras; mixedema; estados
carenciais; esclerodermia; lúpus eritematoso;
alopécia medicamentosa;
o Quantidade (atentar para a queda de cabelo);
o Coloração (atentar para a mudança para uma
coloração alaranjada, indicativa de deficiência
protéica);
o Outras características (brilho, espessura e
consistência):

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- Cabelos secos e quebradiços: Presentes no
hipotireoidismo e na deficiência de vitamina A;
- Cabelos finos, lisos e brilhantes: Presentes no
hipertireoidismo.
Pêlos: Analisa-se a distribuição dos pêlos, atentando-se
para anormalidades.
o Hirsutismo: Excesso de crescimento de pêlos
dependente de androgênios.
o Hipertricose: Excesso de crescimento de pêlos
independente de androgênios, geralmente por
fatores genéticos.
Unhas:
o Forma: Podem ser detectadas alterações em
estados carenciais, onicomicose, psoríase;
o Implantação;
o Espessura;
o Superfície;
o Consistência;
o Brilho;
o Coloração (palidez, cianose).
Figura 15 – Principais anormalidades ungueais
Principais anormalidades ungueais (vide fig. 15):
o Baqueteamento digital (hipocratismo digital):
aumento da porção distal do dedo (em forma de
baqueta de tambor) e que se acompanha do
aumento do ângulo formado entre a prega
proximal da unha e seu platô (ângulo de
Lovibond > 160º). A unha convexa característica
é conhecida como “unha em vidro de relógio”.
Causas: cardiopatias cianóticas congênitas ou
adquiridas (endocardites, cor pulmonale, fístula
arteriovenosas); pneumopatias (bronquiectasias,
abscessos pulmonares ou empiemas pleurais);
enteropatias e hepatopatias (doença
inflamatória intestinal, cirrose hepática,
abscessos hepáticos, amiloidose); intoxicações
(arsênico, fósforo, álcool, sílica ou berílio);
familiar; outras (siringomielia, pielonefrite
crônica, leucemia mielocítica crônica, mixedema,
hiperparatireoidismo).
o Linhas de Beau (fig. 16): Sulcos transversais ou
depressões paralelas às lúnulas. Representam
um período de parada temporária no
crescimento da unha ocasionado por traumas
metabólicos.
Causas: infecções (febre reumática, malária,
AIDS); distúrbios nutricionais (desnutrição,
pelagra); estados dismetabólicos (diabetes,
hipertireoidismo, hipocalcemia); doenças do
aparelho digestivo (diarréia, pancreatite
crônica); uso de medicamentos
(quimioterápicos); etilismo crônico.
Obs.: Sabendo que a unha cresce 0,1 mm/dia
podemos estimar o tempo deste trauma,
medindo a distância entre a linha e a prega
ungueal (ex.: 4 mm = 40 dias).
o Linhas de Mee: linhas claras, paralelas à lúnula.
Causas: hipoalbuminemia; doença de Hodgkin;
intoxicações por tálio e arsênico; febres altas;
desnutrição grave.
o Linhas de Muehrcke: linhas pareadas,
esbranquiçadas e transversais.
Causas: hipoalbuminemia.
o Unha de Lindsay (fig. 17): Porção proximal do
leito ungueal esbranquiçado, e porção distal
róseo-avermelhada, comumente meio a meio.
Causas: insuficiência renal crônica.
o Unha de Terry (fig. 18): Leitos ungueais
esbranquiçados (alargamento da lúnula) até 1 a
2 mm da borda distal, que é rósea.
Causas: cirrose hepática; diabetes;
hipoalbuminemia; insuficiência cardíaca.
o Unhas em colher (Coiloníquia) (fig. 19): Unha de
superfície côncava.
Causas: estados carenciais (ferro);
coronariopatias; sífilis; contato com sabões e
detergentes fortes.
o Unha de Plummer (Onicólise): Unha
parcialmente descolada do leito ungueal.
Causas: hipertireoidismo; traumatismos;
infecções fúngicas; psoríase; eczemas.
o Unha distrófica: Unha de formato irregular,
rugosa e espessada.
Causas: traumatismos repetidos; portadores de
isquemia crônica de membros inferiores.
o Unha em casca de ovo: Unha plana, translúcida,
frágil e quebradiça.
Causas: traumatismo; deficiência vitamínica;
desnutrição; sífilis.
o Paroníquia: Infecções periungueais, observadas
em jardineiros, dentistas e outros trabalhadores
manuais.
Causas: Monilíase ungueal.

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o Leuconíquia: manchas ou estrias ungueais
esbranquiçadas.
Causas: traumas locais; cirrose hepática.
o Psoríase: Unhas apresentam pequenas
depressões, espessamento, onicólise e uma
coloração amarelada circunscrita, conhecida
como lesão “em mancha de óleo”.
Figura 16 – Linhas de Beau
Figura 17 – Unhas de Lindsay
Figura 18 – Unhas de Terry
Figura 19 – Unha em colher (Coiloníquia)
 Enchimento Capilar:
SEMIOTÉCNICA:
Pressiona-se o polegar contra a região a ser avaliada
durante alguns segundos, retira-se o dedo
rapidamente e observa-se o local comprimido. Em
condições normais, o tempo necessário para a
recuperação da coloração é de menos de 1 segundo.
Em casos de hipotensão e choque, a volta à coloração
normal é nitidamente mais lenta.
 Circulação Colateral:
Circulação Colateral: Presença de circuito venoso
anormal visível ao exame da pele, indicando
dificuldade ou impedimento do fluxo venoso através
dos troncos venosos principais (Veia Cava Inferior, Veia
Cava Superior, Tronco Braquiocefálico, Veias Ilíacas
Comuns). Por causa dessa dificuldade, o sangue se
desvia para as colaterais de maneira compensatória.
Avalia-se:
o Localização;
o Direção do fluxo sanguíneo;
o Presença de frêmito (palpação) e/ou sopro
(ausculta).
SEMIOTÉCNICA:
Avaliação da direção do fluxo sanguíneo: Comprime-
se com as polpas digitais dos dois indicadores,
colocados rentes um ao outro, determinado segmento
da veia. Afasta-se as polpas digitais (por 5-10 mm),
mantendo a pressão que impede a passagem de
sangue, garantindo que o segmento venoso esteja
completamente vazio. Retira-se um dedo de uma
extremidade, mantendo-se o outro na outra
extremidade, e observa-se se houve enchimento do
vaso. Caso ocorra o enchimento, o fluxo vem da
direção do dedo retirado, caso contrário, vem no
sentido oposto. Repete-se a manobra retirando-se o
outro dedo para confirmar o resultado.
Principais tipos de circulação colateral:
o Obstrução de VCS: Circulação colateral se
desenvolve na metade superior do tórax. O fluxo
sanguíneo segue em direção tóraco-abdominal

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para encher tributárias da VCI, e chegar ao
coração por meio desta.
o Obstrução de Veia Porta: Circulação colateral se
desenvolve nas regiões periumbilical, epigástrica
e face anterior do tórax. Fluxo sanguíneo
centrífugo a partir do umbigo, enchendo
tributárias da VCS no tórax e tributárias da VCI
no abdome (circulação “em cabeça de medusa”).
o Obstrução de VCI: Circulação colateral se
desenvolve na parte inferior do abdome, região
umbilical, flancos e face anterior do tórax. O
fluxo sanguíneo periumbilical é centrípeto (em
direção ao umbigo), enchendo as tributárias da
veia porta. O fluxo também ascende enchendo
as tributárias da VCS no tórax.
 Edema:
Edema: Excesso de líquido acumulado no espaço
intersticial ou no interior das próprias células. Avalia-
se:
o Localização e distribuição (localizado ou
generalizado);
o Intensidade (em cruzes - +, ++, +++ ou ++++);
o Consistência;
o Elasticidade;
o Temperatura da pele circunjacente: é quente no
edema inflamatório, é fria quando a irrigação
sanguínea está comprometida, e é normal nos
demais casos;
o Sensibilidade da pele circunjacente;
o Outras alterações da pele circunjacente (palidez,
vermelhidão, cianose, textura, espessura).
SEMIOTÉCNICA:
Avaliação da Intensidade do Edema: Comprime-se de
maneira firme e sustentada o edema, utilizando-se a
polpa digital do polegar ou indicador, contra uma
estrutura rígida profunda (ossos). Retira-se o dedo do
local comprimido e avalia-se a intensidade do edema
pela profundidade da fóvea (depressão). Utiliza-se uma
graduação de uma a quatro cruzes.
Obs.: Pode-se também avaliar a intensidade do edema
medindo-se diariamente o peso do paciente, o que
indica uma retenção ou eliminação de água, ou
medindo-se o perímetro da região edemaciada.
Consistência: Grau de resistência encontrado ao se
comprimir a região edemaciada.
o Edema mole: facilmente deprimível, significando
retenção hídrica de duração recente com
infiltrado de água em tecido celular subcutâneo.
o Edema duro: maior resistência à depressão,
significando deposição fibroelástica que ocorre
nos edemas de longa duração ou que se
acompanharam de repetidos surtos
inflamatórios. Ex.: elefantíase.
Elasticidade: Capacidade de a pele retornar a sua
forma original após compressão do edema.
o Edema elástico (sem cacifo): fóvea perdura por
pouco tempo.
o Edema inelástico (com cacifo): fóvea perdura
por muito tempo (Sinal de Godet).
FISIOPATOLOGIA DO EDEMA:
Principais Causas de Edema:
o Retenção de Sódio e Água: Edema de Retenção
Renal (Síndrome Nefrítica; Pielonefrite;
Insuficiência Cardíaca);
o  Permeabilidade Capilar: Edema Inflamatório e
Alérgico (Edema de Quincke);
o  Pressão Oncótica: Edema Carencial; Edema da
Cirrose Hepática; Edema da Síndrome Nefrótica;
o  Pressão Hidrostática: Edema de Estase
(Insuficiência Cardíaca; Edema da Hipertensão
Porta; Edema Pulmonar (Hipertensão
Pulmonar);
o Obstrução dos Linfáticos: Edema Linfático
(Linfedema);
o Mixedema: Forma particular de edema
caracterizada pela deposição de
mucopolissacarídeos no interstício, levando a
uma retenção de água por estes. Localiza-se
principalmente na face, região periorbital, mãos
e membros inferiores. Surge no hipotireoidismo.
ATENÇÃO: Não confundir o mixedema do
hipotireoidismo com o “mixedema pré-tibial”, sendo
este típico do hipertireoidismo (doença de Basedow-
Graves).

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