Aborda as etapas para a construção de uma revisão sistemática. Orienta como escrever e avaliar um artigo de revisão sistemática.

1. Revisão sistemática: O que é? Como fazer?
Edição 2019
Profa Dra Graciele Sbruzzi
gsbruzzi@hcpa.edu.br

2. Conteúdos Abordados
- Etapas para a construção de uma revisão sistemática
- Protocolo e registro
- Seleção dos estudos
- Extração dos dados
- Avaliação do risco de viés
- Análise dos dados
- Avaliação da qualidade da evidência
- Como escrever um artigo de revisão sistemática?
- Como avaliar a qualidade metodológica de uma revisão
sistemática?

3. O que é revisão sistemática?
RS – pesquisa original
Questão de pesquisa estabelecida
Sujeitos → artigos publicados

4. Prática Baseada em
Evidência
Revisões
sistemáticas
Estudos randomizados
Estudos in vitro - Pesquisas em animais
Experiência pessoal
Estudos de coorte
Estudos de casos e controles
Estudos transversais (prevalência)
Estudos ecológicos
Estudos de séries de casos
Vieses
+
_
Seleção
Aferição
Confusão
Intervenção
Seguimento
Análise
Interpretação
Publicação
Diretrizes

5. Revisão narrativa x Revisão sistemática

6. Por que necessitamos de revisões sistemáticas?
Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações
em pacientes com insuficiência cardíaca?

7. Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações
em pacientes com insuficiência cardíaca?

8. Exemplo: Exercício reduz a taxa de
hospitalizações em pacientes com
insuficiência cardíaca?

9. Etapas para a construção de uma revisão
sistemática
Como fazer?

10. Colaboração Cochrane
- Organização internacional;
- Objetivos: preparar, manter e assegurar o acesso a revisões
sistemáticas sobre os efeitos de intervenções na área da
saúde;
- Criada em 1993 – Reino Unido - Archie Cochrane;
- Revisões sistemáticas periodicamente atualizadas de todos
os ensaios clínicos aleatórios relevantes sobre intervenções
em saúde.

11. http://handbook.cochrane.org/

17. Revisão sistemática - Conteúdo
1 – Questão de pesquisa;
2 – Necessidade da revisão;
3 – Projeto de pesquisa;
4 – Localização dos artigos;
5 – Seleção dos artigos;
6 – Avaliação do risco de viés;
7 – Extração dos dados;
8 – Análise dos dados – quali ou quantitativa;
9 – Interpretação dos dados;
10 – Artigo final.

18. 1- Formulação da questão de pesquisa

19. P - Paciente ou problema?
I - Intervenção?
C - Comparação?
O - Outcome - desfecho?
T - Tipo de estudo?
Questão de pesquisa
P - Paciente ou problema?
E - Exposição?
C - Comparação?
O - Outcome - desfecho?
T - Tipo de estudo?
RS estudos intervenção RS estudos observacionais

20. 2 - Necessidade da revisão
3 - Construção do projeto de pesquisa

24. Conteúdo do Projeto de pesquisa
• Informações administrativas
• Introdução
• Objetivo (s)
• Métodos
• Critérios de elegibilidade: PICOT
• Fontes de busca
• Estratégia de busca
• Seleção dos estudos
• Extração dos dados
• Risco de viés
• Análise dos dados
• Análise de vieses (viés de publicação...)
• Análise do nível da evidência (GRADE)

25. http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/

26. Por que registrar?
– Comunicar à comunidade científica que uma determinada
questão de pesquisa está sendo revisada
– Evitar esforços redundantes
– Facilitar associação entre pesquisadores
– Estudos registrados são considerados de maior valor
científico e têm maior probabilidade de serem aceitos para
publicação
Registro do protocolo de revisão sistemática

27. 4 – Localização dos estudos

28. 5 – Seleção dos estudos

29. – 2 revisores
– Critérios de elegibilidade (PICOT e outros)
– Critérios claros e reprodutíveis
Seleção dos estudos

30. Fase I
Fase II
Títulos e resumos
•Dois revisores independentes
•Mantido se selecionado por ao menos um
revisor
Textos completos
• Dois revisores independentes
• Necessidade de concordância para incluir
/ excluir estudo
• Se discordância: consenso ou terceiro
revisor
Seleção dos estudos

31. Fluxograma - PRISMA Statement
http://www.prisma-statement.org/

32. 6 – Avaliação do risco de viés

33. Avaliação do risco de viés - ECR

34. Ferramenta da Colaboração Cochrane

35. Descrição dos resultados:
- alto, moderado ou baixo risco de viés para cada característica
- porcentagem
Útil para: análises de sensibilidade, discussão e conclusões
Ferramenta da Colaboração Cochrane

37. Ferramenta da Colaboração Cochrane

39. Avaliação de quais estudos?
Quais características são avaliadas?

42. - Simplicidade atraente
- Cálculo de uma pontuação – atribuição de pesos para os itens
da escala – justificativa dos pesos???
- Menor transparência para os leitores da revisão
Escalas

43. Escala PEDro

44. Avaliação do risco de viés – ensaios clínicos não
randomizados - ROBINS-I

45. Slim et al. ANZ J. Surg. 2003; 73: 712–716
Avaliação do risco de viés – ensaios clínicos não
randomizados - MINORS

46. Avaliação do risco de viés - Estudos Observacionais
Principais Vieses:
1- Viés de seleção
- Seleção inadequada de expostos e não expostos ou de
casos e controles
2- Viés de aferição
- Instrumentos inadequados ou viés de recordação
3- Viés de confundimento
- Associação espúria entre fator e desfecho devido a
presença de uma terceira variável
FATOR DESFECHO
CONFUNDIDOR

47. • Estudos de Coorte
• Seleção da coorte (4 itens)
• Comparação da coorte (1 item)
• Avaliação dos desfechos (3 itens)
• Estudos Caso-controles
• Seleção dos casos e controles (4 itens)
• Comparação dos casos e controles (1 item)
• Determinação da exposição (3 itens)
Avaliação do risco de viés - Estudos
Observacionais - Newcastle-Ottawa Scale (NOS)

48. Sparrenberger et al. Journal of Human Hypertension 2009; 23: 12.

49. Zeng et al. Journal of Evidence-Based Medicine 2015; 2-10.
ARHQ Methodology Checklist for Cross-Sectional/Prevalence
Study
Avaliação do risco de viés - Estudos
Observacionais Transversais

50. 7 – Extração dos dados

51. - Extração independente
- No mínimo 2 revisores
- Ficha de obtenção dos dados
- Método para resolver discordâncias
Extração dos dados
Variáveis extraídas:
- Nome estudo;
- Idade grupos;
- Sexo;
- Tamanho amostra;
- Características dos participantes;
- Características das intervenções;
- Desfechos analisados

52. Formulário Manual no Excel:
Extração dos dados

53. Estudo N eventos
Intervenção
N total
Intervenção
N eventos
controle
N total
Controle
Desfechos categóricos
Extração dos dados

54. Metanálise de desfechos categóricos

55. Desfechos contínuos
Extração dos dados

56. Metanálise de desfechos contínuos

57. 8 – Análise dos dados

58. Metanálise
• É o método estatístico aplicado à revisão sistemática que
integra os resultados de dois ou mais estudos primários
(Clarke, 2001).
• O termo metanálise é comumente usado para se referir às
revisões sistemáticas com metanálise.
• Grafia da palavra: metanálise, meta-análise e metaanálise.
• Os descritores em inglês e espanhol são, respectivamente,
meta-analysis e metaanalisis.

59. Grupo
Intervenção
Grupo
Controle Risco relativo
Intervalo de
confiança
(IC)
IC
Estudos
Heterogeneidade
Resultado
final
Events = número de eventos
Total = número de pacientes do grupo
Metanálise de desfechos categóricos

60. Metanálise de desfechos contínuos
Heterogeneidade
Estudos
Grupo
Intervenção Intervalo de Confiança (IC)
IC
Resultado final
Grupo
Controle
Mean = média
SD = desvio padrão
Total = número de pacientes do grupo

61. 9 – Interpretação dos dados

62. Interpretação dos resultados
- Sumário da evidência;
- Magnitude dos efeitos observados;
- Pontos fortes e limitações
- Comparações com outras revisões
- A intervenção analisada pode ser disseminada no meio
clínico???
Qualidade dos estudos
Poder dos estudos (n amostral)
Homogeneidade ou heterogeneidade;
Novos ECRs devem ser realizados???

63. Avaliação da qualidade da evidência e da força de
recomendação
GRADE

64. - Avalia a qualidade da evidência;
- Representa a confiança na informação utilizada em apoio a
uma determinada recomendação.;
- GRADE é aplicado a um corpo de evidência, não a
estudos individuais.
- avaliação é realizada para cada desfecho
- Itens avaliados: risco de viés, imprecisão,
insconsistência, evidência indireta e
outros vieses (viés de publicação).

65. Estudo
Geração da
sequência
Sigilo
alocação
Cegamento
paciente
Cegamento
terapeuta
Cegamento avaliador
desfecho
Descrição perdas
e exclusões ITT
Moreno 2017 NI NI NI NI NI S N
Marco 2013 S S S N S S S
Mello 2012 NI NI NI NI S N N
Bosnak-Guclu
2011 S NI S N S S N
Padula 2009 S NI NI NI NI NI NI
Dall'Ago 2006 NI NI NI NI S S N
Martines 2001 NI NI NI NI NI S S
Weiner 1999 NI NI NI NI N S S
Johnson 1998 NI NI S N N S N

66. http://gradepro.org/

69. Como escrever um artigo de revisão
sistemática??
PRISMA STATEMENT

73. Como avaliar a qualidade de uma revisão
sistemática?
AMSTAR 2

74. Avaliação da qualidade de RS de ECRs

75. Avaliação da qualidade de RS de ECRs e não randomizados

77. 1- Questão de pesquisa e os critérios de
inclusão incluem os componentes do PICO?

78. 2- A RS contem uma declaração de que os métodos
da revisão foram estabelecidos previamente e
contem uma justificativa para qualquer alteração no
protocolo?

81. 3- Os autores relatam o delineamento dos estudos
selecionados para inclusão na RS?

82. 4- Houve uma busca na literatura abrangente?

83. 5- A seleção dos estudos foi em duplicata?

84. 6- A extração dos dados foi em duplicata?

85. 7- A lista dos estudos excluídos foi fornecida com a
justificativa das exclusões?

86. Fluxograma - PRISMA Statement

87. 8- Descrição dos estudos incluídos com detalhes
adequados?

88. 9- Uso de uma técnica satisfatória para avaliação do
risco de viés dos estudos individuais incluídos?

89. Avaliação
para ECRs -
RoB

90. ROBINS-I – Estudos de intervenção não
randomizados

91. 10- Descrição das fontes de financiamento dos
estudos incluídos?

92. 11- Se metanálise foi realizada, foram utilizados
métodos estatísticos adequados?

93. 12- Se metanálise foi realizada, os autores avaliaram
o impacto do risco de viés dos estudos individuais
nos resultados da metanálise?

94. 13- O risco de viés dos estudos individuais foi
levado em consideração na discussão dos
resultados?

95. 14- A heterogeneidade foi explicada e discutida?

96. 15- Viés de publicação foi avaliado e discutido na
presença de síntese quantitativa dos resultados?

97. 16- Conflitos de interesse na condução da RS foram
reportados?