1. Enfermedad por Reflujo
Gastroesofágico en AP
Dra. Gemma
Rovira
Sesión de
Residentes
Abril ‘14

3. Presentación
•
ERGE es una patología frecuente en la
población general
•
Condiciona además una importante
afectación de la calidad de vida y
repercusión funcional
•
Probablemente infra estimación ya que
muchos paciente nunca consultan.
•
Incremento de la prevalencia 
secundario a incremento obesidad
•
Necesidad de implicación del Medico

4. Situación Clínica 1
Mujer de 35 años de edad, acude a la
consulta por una sensación de ardor
retroesternal desde hace varios meses.
Lo relaciona con las comidas aunque a
veces le sucede por la noche, cuando
está acostada, y varias horas después de
cenar. También nota «como si le subiera
la comida hasta la boca». Cree que en las
últimas semanas está algo peor y lo
atribuye a un aumento de peso reciente

6. Epidemiologia
•
Los datos epidemiológicos sobre
la magnitud de la ERGE son
difíciles de contrastar 
–
No todos los estudios
disponibles han utilizado la
misma definición
–
No se dispone de una prueba
diagnóstica de referencia.

7. Morbilidad ERGE
Enf. Crónica
(episódica, intensidad variable, períodos de remisión).
Benigna
(Rta al tto puede ser incompleta)
Afecta funcionalidadPotencial complejidad diagnostica (manifestaciones expero graves (esofagitis, estenosis, Barrett, ADK esófago)

8. Como afecta a nuestros pacientes?
Calidad de vida
•
Peor calidad de vida  repercute
social, laboral y psicológicamente
•
Peor si los síntomas son nocturnos y
interfieren en el sueño  Mayor
absentismo laboral y productividadEn el momento de evaluar a un paciente con ERGE es importante tener en cuenta
el impacto de los síntomas en su calidad de vida y la presentación nocturna, por
su repercusión sobre el sueño y la calidad de este.

9. Nuevos conceptos
FIOSIOPATOLOGIA:
–
MECANISMOS YA CONOCIDOS : Alteración en el ángulo
esofagogástrico de Hiss (EX: hernia de hiato) y
alteración en la dinámica del músculo diafragma
–
Acid Pocket
Este nuevo concepto se ha demostrado mediante la impedanciometría
esofágica (implantación de una sonda esofagogástrica puede medir la
acidez del medio a diferentes niveles)
Condiciones fisiológicas:
Contenido gástrico presenta un pH marcadamencepto en la zona superior del fundus gástrico = unión esofagogástrica (BOLSILLO ACIDO)
esofagogástrica, la presencia del bolsillo ácido puede facilitar la sintomatología del reflujo
hiato

10. Nuevas terapéuticas
•
El conocimiento sobre el bolsillo ácido
ha servido también de base para la
orientación de nuevas posibilidades
terapéuticas en esta patología
•
Como? Fármaco que actúe
mecánicamente y produzca un efecto
de tapadera en la zona alta del
estómago junto a la zona del esfínter
esofágico inferior

11. Situación clínica 2
Varón de 47 años de edad, fumador de 2
paquetes/año y sin otros antecedentes
de interés, acude por sensación de
quemazón retroesternal de forma
continuada, de 15 días de evolución, que
responde parcialmente a un antiácido
recomendado por su farmacéutico. En
ocasiones tiene regurgitación,
acompañado en alguna ocasión con
hipersalivación. Le cuesta conciliar el

13. ¿ Como definimos el ERGE?
•
La ERGE se define por consenso. La más
utilizada actualmente es la definición o
consenso de Montreal:
«Condición que aparece cuando el reflujo
del contenido del estómago hacia el
esófago, la cavidad oral (incluyendo la
laringe) o el pulmón produce síntomas
molestos y/o complicaciones.»*
* Elaborada en el año 2006, por grupo internacional de expertos que se reunieron en Montreal
para proponer una definición para esta patología siguiendo un proceso Delphi, basado en
revisiones sistemáticas de la literatura médica, y es la que ha sido adoptada por diferentes
grupos de trabajo sobre la ERGE, tanto europeos (semFYC, Asociación Española de

14. Síntomas
La ERGE puede manifestarse de forma
muy diversa.
El síndrome típico se define por la
presencia de:
–
Pirosis (heartburn): Se describe como la
sensación de ardor o quemazón en el área
retroesternal y suele ser más frecuente
después de la ingesta. La ERGE es la causa
más frecuente de pirosis.
–
Regurgitación: Es la sensación de retorno
del contenido gástrico a la hipofaringe y a

15. er frecuente, se considera un síntoma de alerta que requiere investigación. La prueba de elección en estos casos suele ser la evo localizado en la región retroesternal y que puede irradiar a la espalda, el cuello, la mandíbula o los brazos. La duración es variable (de minutos a horas). Su caracHipersalivación. No tan frecuente, sueles sercuente y cuando aparece se debe sospechar una esofagitis.del sueño. Estudio poblacional demostró que el 25 % de los pacientes presentaban clínica de reflujo durante el sueño y qude los pacientes tenían dispepsia asociada a los síntomas típicos (pirosis y regurgitación) y que esta desaparecía tras la sup

18. 
Historia clínica (debe ser
completa y sistemática):
•
Hábitos higiénico-dietéticos. Ritmo del
sueño
•
Hábitos tóxicos: consumo de alcohol,
tabaco y otras sustancias adictivas.
•
Ejercicio físico (incluyendo su actividad
laboral).
•
Medicación. Sobre todo AGP y/o AINE.
Fármacos que relajan el esfínter
esofágico inferior (bloqueadores de los
canales Ca, anticolinérgicos, aminofilinas

19. Signos de alarma
•
Disfagia persistente,
progresiva, o ambas.
•
Vómito persistente.
•
Hemorragia gastrointestinal.
•
Anemia ferropénica.
•
Pérdida de peso no
intencionada.
•
Tumoración epigástrica
palpable.

21. Edad Género EmbarazoAlcoholTabacoEjercicio físicoAlimentación ObesidadPosición en decúbito y elevación de la cabecera de laLa disminución de la presión del esfínter esofágico inferior de origen hormonal y el incremento de
la presión abdominal incrementan el riesgo de padecer ERGE durante el embarazo.
Existe una asociación significativa entre obesidad y síntomas de ERGE, esofagitis y esófago de
Barret. El aumento de la presión intraabdominal sería el principal mecanismo implicado.
Los estudios sobre el consumo de: cítricos, bebidas carbonatadas, café, chocolate, cebolla ,
especias, comidas ricas en grasas, menta y hierbabuena presentan resultados contradictorios .
También los estudios sobre comidas copiosas y comer antes de acostarse son poco concluyentes.
El ejercicio físico intenso se considera un factor de riesgo que exacerba los síntomas de la ERGE. No
obstante, otro estudio muestra que el ejercicio físico regular semanal, de 30 minutos, o más, al día
podría ser una medida protectora.
El consumo de tabaco como factor de riesgo en la ERGE presenta resultados contradictorios. Fumar
diariamente durante muchos años parece que se relaciona con un incremento de síntomas de ERGE
No hay una asociación concluyente entre el consumo de alcohol y la ERGE.
El reflujo aumenta al estar en decúbito sobre el lado derecho. Los pacientes que duermen con la
cabecera de la cama elevada presentan menos episodios de reflujo que los que duermen en
posición plana.
Similar en ambos sexos. Ser varón es un factor de riesgo para desarrollar esofagitis por reflujo y
esófago de Barrett. La ratio varón/mujer para la presencia de ADK : 8:1.
La frecuencia de aparición de los síntomas no parece modificarse con la edad, aunque su intensidad
disminuiría después de los 50 años. El envejecimiento incrementaría la prevalencia de esofagitis
erosiva.

22. •
¿¿Helicobacter pylori (Hp)??
Estudios epidemiológicos muestran una
posible asociación negativa entre la
prevalencia de Hp   Gravedad de la
ERGE y incidencia ADK.
La infección por Hp no ha demostrado un
papel relevante en la patogénesis de la
ERGE:
–
No incrementa la gravedad o recurrencia de
los síntomas
–
No altera eficacia del tratamiento de la
ERGE
–

23. Situación clínica 3

24. Valor de los síntomas
•
Pirosis +/- Regurgitación son síntomas
de la forma clínica típica ERGE  se
puede establecer el dx clínico de ERGE e
iniciar tto sin necesidad de realizar
otras pruebas adicionales para
confirmarlo !!!
•
La ausencia de una prueba dx definitiva
no permite conocer con certeza la
validez diagnóstica
•
La asociación de Pirosis + Regurgitación

25. Valor del ensayo terapéutico
•
La rta terapéutica a los IBP  se utiliza para
validar el diagnóstico de sospecha de ERGE.
•
No obstante  no establece ni excluye de
forma concluyente el diagnóstico
•
FALSOS +: reflujo esofágico funcional,
dispepsia funcional y ulcerosa péptica.
•
Se considera RESPUESTA +: disminución
en la gravedad de los síntomas > 50 %.
•
E 24–65 %  pero…en AP se considera útil
probar con una pauta corta de IBP. Si

27. Valor de pruebas complementarias
E > 90 % (ata) ; S 40-60 % (baja)tomas típicos no presentan lesión en endoscopia.
y/o ADK esófago o presencia de signos de alarma.
No se considera necesaria, inicialmente, ante la presenciSeguimiento esófago de Barrett (sin displasia): cada 3-5 años.
ENCOSCOPIA
E > 90 %No es necesaria pSensibilidad (26 %) ; Especificidad (50 %) son muy bajas30-70 % pacientes con síntomasINDICACIONES: estenosis, esófago de BaNo se considera necesaria, inicialmenSeguimiento esófago de
Síntomas
Esofagograma de Bario
n la actualidad no se considera una prueba de utilidad diagnóstica
pHmetria
a el diagnóstico de la ERGECACIONES:con IBP y sin esofagitis en la endoscopiaa la cirugía antirreflujoos que no responden a los IBPpersisten los síntomas de RGE.
Reciente publicación
del American College of
Physicians sobre realización de
Gastroscopia RECOMIENDA:
–
Síntomas típicos que persisten
post tto 4-8 semanas IBP/2
veces al día
–
Si esofagitis erosiva grave
después de 2 meses de tto con
IBP para comprobar su curación

28. MANOMETRIA
ayudan en el dx y no contribuye a las decisiones de manejo.nes graves motilidad esofágica = Acalasia
IMPEDANCIOMETRIA
> S que la Manometría y la pH-metríametría y impedanciometría debe realizarse en la atención especializada.
HISTOLOGIA
sófago de Barrett y displasia
da para confirmar una ERGE cuando a partir de la endoscopia se identifican las lesiones típ

29. Situación clínica 4
- Opciones terapeuticas
propuestas??
- Estilos de vida, farmacos,
cirugia, derivació...?

30. Cambios en los estilos de vida
Entrevista motivacional Hábitos alimentariosElevar la cabecera de la cama unos 15-30 cmción de peso o obesidad Consejo sobre abandono habito tabaquico
ntificar y planificar de forma motivacional los cambios necesarios que tengan que llevarse a
bidas gaseosasdantes y con exceso de grasas
Dejar más de 1 hora entre la cena y el acosta
diariamente ejercicio aeróbica (mínimo 30 minutos). Evitar ejercicio intensoEvitar fármacos que foment

31. Siguiendo con nuestro caso….que
hacemos con nuestro paciente??

32. IBP (I)
•
Primera línea tratamiento tanto en
fase aguda como mantenimiento
•
Más eficaces que el resto en tto a
corto plazo de sdme. típico y
esofagitis por reflujo
•
Tto continuado es eficaz para
prevenir las recidivas de la
esofagitis
•
IBP a demanda o intermitentes son:
eficaces en el control de síntomas pero

33. IPB(II)
•
Clínicamente no hay diferencias relevantes
entre los distintos IBP disponibles
•
Pauta habitual:
–
Omeprazol 20 mg/día,
–
Pantoprazol 40 mg/día
–
Lansoprazol 30 mg/día
–
Rabeprazol 20 mg/día
–
Esomeprazol 20 mg/día
–
….. durante 8 semanas permite conseguir
elevadas tasas de curación esofagitis 80-90 %
•
Si no hay respuesta con las dosis estándad 
doblar la dosis y dividirla en dos tomas
diarias.
•
Tomar estos antes del desayuno

34. Alternativas terapéuticas
disponibles
Alginatos
- Polisacárido aniónico de algas marinas
- Efecto terapéutico tipo mecánico: desplaza bolsillo
ácido CAUDAL ( HCO3-)
- Duración: 4 horas.
- Útil en hernia de hiato.
- Monoterapia/combinación con IBP
-Buena tolerancia/seguridad. También en
EMBARAZADAS (no absorción sistémica)
Antiácidos -
Más eficaces que placebo
-
Alternativa en episodios leves solos o asociados a
alginatos
Antagonistas
H2
-Más eficaces que placebo, antiacidos y alginatos
-Útil en: ERGE típico leve y en esofagitis no erosiva
aguda y de mantenimiento
-RANITIDINA: 150mg/12h o 300mg/24h
-Usar dosis dobles no aporta ventajas.
- Tto continuado a largo plazo es eficaz para prevenir
GAVISCON®
Cisapride, Metoclopramida, Domperidona (Motilium ®)
ALMAX®
Ranitidina (Ranisen®) Famotina
(Durater®)

36. Situación clínica 5

37. Respuesta:
•
ERGE no erosiva: IBP durante 8
semanas inicialmente (dosis estándar,
1c/ día y antes del desayuno)
•
Antihistamínicos H2, procinéticos y
antiacidos NO son superiores.
•
En este caso, ya disponemos de
Endoscopia que descarta compl.
Graves No deberíamos realizarla de

38. Cual seria siguiente paso?
•
Antes de plantearnos otras opciones
comprobar cumplimiento tto!
–
Varios estudios demuestran que el
25-47 % de las personas con ERGE
tienen una pobre o moderada
adherencia al tratamiento.
•
Siempre descartar factores que
pueden empeorar los síntomas: estilo
de vida, consumo de AINE…

39. Está indicado investigar si los síntomas son debidos realmente a la presencia de
reflujo  pH-metría o impedanciometría.
El resultado nos informará de si los síntomas son debidos a una supresión ácida
insuficiente, a un reflujo no ácido y si no está alterada, permitirá valorar que sea
debido a una pirosis funcional o una dispepsia funcional. También habrá que valorar
que los síntomas puedan ser debidos a causas extraesofágicas.
Para la valoración y la realización de estas pruebas complementarias deberemos
derivar al especialista.

40. Situación clínica 6

41. Se realizó una nueva endoscopia digestiva y al cabo
de unos días el paciente nos trae el informe, que
comunica la presencia de una zona de metaplasia
intestinal en la unión esofagogástrica de la que se
toman muestras para biopsia.
Informe de la AP: Esófago de Barrett con displasia
de alto grado.

42. Complicaciones ERGE
Esofagitis
No siempre presentan síntoDX: Gastroscopia + clasificación de Los Ángeles
Estenosis
sfagia o impactación alimentaria
Esófago de Barrett
Metaplasia intestinal unión gastroesofágica proximalLesión pre-malignaEsofagitis leve/mod (grados A y B) : manejo AP
D): Derivación Especialista ostrado disminuir necesidad de nuevas dilatacionesnes): inyección local esteroides o stento si displasia Alto Grado)bre, raza blanca, nivel económico alto.
Falso que aumenta riesgo de ADK riesgo muy bajo (1x1.000)Programas de vigilancia periódica con endoscopi
Adenocarcinoma de esófago
crónica y el esófago Barrett.(media 60a en el momento del dx)en varoneso colágeno  Fibrosis y disminución diámetro

43. Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico se reserva para
las complicaciones de la ERGE:

Complicaciones gastrointestinales:
•
ERGE grave que no responde al
tratamiento médico correctamente
realizado. Este incluye las
modificaciones de los estilos de vida y
un correcto cumplimento terapéutico.
•
El paciente no está dispuesto a tomar
tratamiento por vía oral de forma
indefinida.

44. •
Técnica quirúrgica más extendida:
Funduplicatura de Nissen
laparoscópico (igual de efectivo, tasa
curación 80-90 %, y más seguro que
cirugía abierta).
•
Complicaciones: Disfagia y hinchazón
gástrica con imposibilidad de eructar
(gas-bloat syndrome).
–
Otras: imposibilidad de vomitar, la
plenitud posprandial, la saciedad precoz,
los dolores abdominales o torácicos y la
aerofagia o el incremento del meteorismo.

45. CONCLUSIONES

46. Moltes gràcies a tots per la vostre atenció!!!!!!!
http://www.youtube.com/watch?v=p7giqhKB5XU