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Paciente diabetico tipo 2. Aproximación

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Paciente diabetico tipo 2. Aproximación

  1. 1. 1 Luisa Valle Giménez Médico de Familia. Azuqueca de Henares
  2. 2. Repetir GB + HbA1c GB ≥126 o HbA1c ≥6.5 NORMAL
  3. 3.  Síntomas de DM (poliuria, polidipsia y perdida de peso) + glucemia la azar ≥ 200.  Glucemia basal ≥ 126 en 2 determinaciones tras 8 horas de ayuno.  HbA1c ≥6.5 en 2 determinaciones. TTOG (no recomendado para el dgto por ADA) pero sí por la OMS para dgto de DM asintomático.
  4. 4.  GLUCEMIA BASAL ALTERADA: ◦ Glucemia capilar 100-125 ◦ Mayor riesgo macrovascular pero no microvascular  INTOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA: ◦ Glucemia capilar 140-199 tras 2 h SOG con 75 gr de glucosa.  HbA1c ALTERADA: 5.7-6.4
  5. 5.  Cribado Anual en población de riesgo( a cualquier edad) con IMC ≥ 25 kg/m² y uno de los siguientes factores:  Sedentarismo  Antecedentes de DM en familiares de 1ͤ ͤ grado  HTA  Antecedentes de enfermedad cardiovascular  Dislipemia ( HDL ≤35 y/o Trgl ≥250mg/dl)  GBA o ITG previa o alteraciones en HbA1c en categorías de riesgo  Diabetes gestacional y/o macrosomía  Etnias de alto riesgo (centroamericana, asiática, etc…)  Condiciones clínicas asociadas a resistencia a la insulina (Acantosis nígricans, síndrome de ovario poliquístico, etc….)  Cada 3 años:  Todos los individuos >45 años  En niños > 10 años y adolescentes con sobrepeso (IMC > P85) y otro factor de riesgo.
  6. 6. Objetivo control HbA1c (%) < 7 Glucemia basal y prepandial 70-130 Glucemia postprandial < 180 Colesterol total <185 LDL (mg/dl) <100
  7. 7. Objetivo control HDL (mg/dl) > 40 H ; > 50 M Triglicéridos(mg/dl) < 150 Presión arterial (mmHg) < 140/80 Peso (IMC) < 25 Cintura(cm) < 94 H; < 80M tabaco No
  8. 8. Tipo de paciente Objetivo de control En general < 7% Evolución corta DM2 Expectativa de vida larga Ausencia de Complicaciones Riesgo bajo de Hipoglucemias 6-6.5% Evolución de DM2 > 10 años Expectativa de vida corta Presencia de complicaciones Hª hipoglucemias severas 7-8%
  9. 9.  ESTIMULAN LA SECRECCION DE INSULINA:  SULFONILUREAS  SECRETAGOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA (GLINIDAS)  INH. DE LA DIPEPTIDILPEPTIDASA IV  ANÁLOGOS DEL GLP-1 (glucagón-like peptide-1)  DISMINUYEN LA RESISTENCIA A LA INSULINA:  BIGUANIDAS  GLITAZONAS  REDUCEN O ENLENTECEN LA ABSORCIÓN DE LA GLUCOSA:  INH de las -GLUCOSIDASAS:α
  10. 10.  ESTIMULAN LA SECRECCION DE INSULINA:  SULFONILUREAS:  Estimulan la secreción de insulina preformada por el páncreas.  Reducen el riesgo de micro y macrocomplicaciones vasculares  E.S: aumento de peso e hipoglucemias  Interfiere con los alimentos.  SECRETAGOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA (GLINIDAS):  Producen liberación postprandial de insulina pancreática rápida a través de un recepto distinto de las SU.  Controlan hiperglucemias postpandriales.  Repaglinida mas potente que nateglinida.  Menos riesgo de hipoglucemias  Si omite comida, omite dosis por riesgo de hipoglucemia  INH. DE LA DIPEPTIDILPEPTIDASA IV:  Inh la enzima DPP-4, que se encarga de degradar al GLP-1 que se libera en el intestino ante la llegada de alimentos, produciendo la liberación de insulina pancreática.  Control de hiperglucemia sin aumento de peso y poca incidencia de hipoglucemias  ANÁLOGOS DEL GLP-1 (glucagón-like peptide-1):  Exenatida //Liraglutida: poli péptido de estructura similar al GLP-1 intestinal pero con modificaciones que impidan su degradación por la enzima de DPP-4, así incrementa la secreción de insulina.  Es glucemia-dependiente  Enlentecimiento del vaciado gástrico y disminución del apetito.  E.S: Nauseas 50%  IMC ≥35,  SC, alto coste
  11. 11.  DISMINUYEN LA RESISTENCIA A LA INSULINA:  BIGUANIDAS: METFORMINA (FÁRMACO INICIAL DE ELECCIÓN). ÚNICO QUE DISMINUYE LA MORTALIDAD  Inh la neoglucogénesis hepática.  No aumenta el peso, no hipoglucemias en monoterapia.  E.S: diarrea 30%, transitoria y dosis dependiente  Contraindicaciones:  I. renal (FG < 50),  I. respiratoria y/o cardiaca severa,  embarazo o lactancia,  cirugía mayor o enfermedad grave,  alcoholismo,  durante 24 horas anteriores y posteriores al uso de contrastes yodados  GLITAZONAS: Pioglitazona  Aumenta la captación y el uso de glucosa por musculo y tejido graso.  Eficacia alta  Discreto aumento de peso, Trgl y HDL-c↓ ↑  E.S: edemas, retención de líquidos, descompensación de IC  INDICACIÓN PRINCIPAL: en combinación con metformina en pacientes obesos.
  12. 12.  REDUCEN O ENELENTECEN LA ABSORCIÓN DE LA GLUCOSA:  INH de las -GLUCOSIDASAS:α  Retardan la absorción de h de c a nivel intestinal.  útiles: Hiperglucemia postprandial con glucemia basal no muy elevadas.  En monoterapia no hipoglucemias  Reducción de eventos cardiovasculares  E.S: Flatulencia 30%  Las hipoglucemias deberán tratarse con glucosa oral no con sacarosa
  13. 13. Tipo de insulina Intervalo de inyección Insulina rápida -Actrapid ® 15-30 min antes de la comida Intermedias -NPH (humulina NPH®) -NPL (humalog NPL®) 30-60 min antes de la ingesta Pautas nocturnas, antes de ir a dormir
  14. 14. Tipo de insulina Intervalo de inyección Análogos rápidos -Lispro (humalog KwikPen®) -Aspart (novoRapid®) -Glulisina (apidra solostar y optiset®) Justo antes de la comida Análogos lentos -Glargina (lantus®) -Detemir (levemir®) No guarda relación con la ingesta
  15. 15.  Objetivos terapéuticos individualizados (A).  Ancianos con integridad funcional y cognitiva y buena esperanza de vida 7-7.5%.  Deterioro cognitivo y/o funcional o con corta esperanza de vida 7.6- 8.5%  Objetivo: evitar hipoglucemias e hiperglucemias sintomáticas.  El tratamiento de la HTA proporciona beneficios incluso en edades muy avanzadas (A).  En ancianos con DM+ enfermedad cardiovascular está indicado estatinas y antiagregantes (A).  Objetivo de HTA: 140/90-130/80  Ancianos frágiles < 150/90  Evitar TA <120/70  Estatinas: recomendadas en todos los pacientes en prevención secundarias con un objetivo < 100 (e incluso <70 en muy alto riesgo).  En ancianos con metformina, debe de realizarse control periódico de función renal.  Cuidado con SU: sólo glicazida o glimepirida  Inhibidores de la DPP-4: seguros, bien tolerados y efectivos.

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