Mapa monitorizacion ambulatoria de la presion arterial

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Mapa monitorizacion ambulatoria de la presion arterial

  1. 1. Monitorización ambulatoria de la PA Utilidad en la práctica clínica Dr. Serafin Tallón Servicio de Nefrología Hospital Universitario de Guadalajara
  2. 3. Definiciones y clasificación de los niveles de PA (mmHg ) European Society of Hypertension / European Society of Cardiology. 2003. Categoría Sistólica Diastólica Optima < 120 < 80 Normal 120 – 129 80 – 84 Normal-elevada (límite alto) 130 – 139 85 – 89 HTA grado 1 (leve) 140 – 159 90 - 99 HTA grado 2 (moderada) 160 – 179 100 - 109 HTA grado 3 (grave) > 180 > 109 HTA sistólica aislada > 140 < 90
  3. 4. VALORES NORMALES VALORES ANORMALES SISTOLICA DIASTOLICA SISTOLICA DIASTOLICA Consulta <140 <90 ≥ 140 ≥ 90 AMPA <135 <85 ≥ 135 ≥ 85 MAPA vigilia <135 <85 ≥ 140 ≥ 90 MAPA sueño <120 <75 ≥ 120 ≥ 80 MAPA 24 horas <130 <80 ≥ 135 ≥ 85
  4. 5. Valores de normalidad (mmHg) en el embarazo 1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre 4º trimestre PA sistólica 100.5 ± 7.7 100.3 ± 7.3 104.2 ± 8.5 102.9 ± 6.9 PA diastólica 64.6 ± 6.1 63.2 ± 7.0 65.2 ± 7.3 69.4 ± 6.5
  5. 6. Criterios de hipotensión arterial <ul><li>Promedio de presiones diurnas: </li></ul><ul><ul><li>Hombres < 110/65 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>Mujeres < 98/61 mmHg </li></ul></ul><ul><li>Promedio de presiones nocturnas </li></ul><ul><ul><li>Ambos sexos < 84/45 mmHg </li></ul></ul>
  6. 7. CLASES DE HTA <ul><li>Hipertensión de bata blanca: </li></ul><ul><ul><li>Las cifras tensionales promedio tomadas fuera de las consultas durante el día están por debajo de 135/85 mmHg (AMPA) o 130/80 mmHg (MAPA) mientras que tomadas en el consultorio están por encima de 140/90 mmHg . </li></ul></ul><ul><li>Efecto bata blanca: </li></ul><ul><ul><li>La diferencia entre las cifras tensionales (PAS/PAD) tomadas en las consultas y fuera de las mismas es superior a 20/10 mmHg. </li></ul></ul>
  7. 8. CLASES DE HTA <ul><li>Hipertensión ortostática: </li></ul><ul><ul><li>Se define como hipotensión postural un descenso de la presión sistólica de 20 mmHg ó mayor después de permanecer un minuto de pie tras el decúbito ó la sedestación. </li></ul></ul><ul><li>Hipertensión enmascarada: </li></ul><ul><ul><li>PA en la consulta por debajo de 140/90 mmHg y elevación de la PA ambulataria (MAPA) por encima de 130/80 mmHg o domiciliaria (AMPA) de 135/85 mmHg </li></ul></ul>
  8. 9. MAPA . Justificación <ul><li>Entre un 20 y un 30 % de los hipertensos presentan cifras elevadas de presión arterial sólo cuando están en la consulta, siendo normales fuera de la misma ( Hipertensión de bata blanca ). </li></ul><ul><li>Las cifras tensionales registradas fuera de la consulta se correlacionan mejor con el daño orgánico que las cifras obtenidas en la consulta. </li></ul><ul><li>La MAPA permite detectar las cifras tensionales durante el sueño y la variabilidad de la misma. Valor pronóstico. </li></ul>
  9. 10. MAPA. Indicaciones <ul><li>Sospecha de efecto o HTA de bata blanca. Si variabilidad alta en la consulta, discrepancia con domicilio y un riesgo CV bajo. </li></ul><ul><li>Evaluación de la presión arterial nocturna (patrón dipper o no-dipper) en oacientes de riesgo. </li></ul><ul><li>Sospecha de hipertensión enmascarada. </li></ul><ul><li>Evaluación de pacientes con probable hipertensión refractaria ó resistente al tratamiento farmacológico. </li></ul><ul><li>Evaluación de la eficacia del tratamiento antihipertensivo. Cronoterapia. </li></ul><ul><li>Otras: diasutonomías (diabéticos, ancianos), fenómenos hipotensivos sintomáticos, gestación, apnea del sueño (42%), HTA episódica e HTA limítrofe. </li></ul><ul><li>Pacientes con antecedentes de AVC y sospecha de excesivo control de PA </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal crónica y Tx renal </li></ul>
  10. 11. MAPA. Indicaciones 1. Diabéticos con compromiso cardiovascular. 2. HTA con enfermedad clínica cardiovascular. 3. HTA con 2 o más factores mayores de riesgo cardiovascular (además de Diabetes). 4. Pacientes en hemodiálisis crónica con HTA de difícil control 5. Pacientes con compromiso de órgano(s) blanco: - Retinopatía HTA - Nefropatía crónica -Insuficiencia cardiaca -Hipertrofia ventricular izquierda. -Angina, infarto al miocardio o Revascularización miocárdica previa. -Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria.
  11. 12. Evaluación de un MAPA <ul><li>Valores promedio de PAS, PAD, PAM, FC y PP durante los periodos diurno, nocturno y 24 horas. </li></ul><ul><li>% de registros erroneos. Anormal > 20% o más de 2 horas </li></ul><ul><li>Carga hipertensiva o porcentaje de valores por encima de 140/90 en el día y 120/80 en la noche. Normal < 15% y Anormal > 40% </li></ul><ul><li>DE de valores de PAS, PAD, PAM, FC y PP. </li></ul><ul><li>Cociente de variabilidad e índices </li></ul><ul><li>Patrón circadiano. Dipper -10%, extremo -20%, invertido +10% </li></ul><ul><li>Relación con la clínica y tratamiento médico. </li></ul><ul><li>Comparación con la PA en la consulta </li></ul>
  12. 13. Variabilidad de la PA <ul><li>Dependiente del: </li></ul><ul><li>Observador o la técnica de medida del la PA </li></ul><ul><li>Paciente o variabilidad biológica </li></ul>
  13. 14. Variabilidad biológica de la PA <ul><li>Posición de la persona </li></ul><ul><li>Actividad física y psíquica </li></ul><ul><li>Sueño </li></ul><ul><li>Actividad laboral </li></ul><ul><li>Consumo de tabaco y alcohol </li></ul><ul><li>Dolor, defecación, coito, etc. </li></ul>
  14. 16. Métodos de análisis de la variabilidad de la PA <ul><li>Rango de valores durante el periodo de registro </li></ul><ul><li>Desviación estandar (DE) de la PA media. </li></ul><ul><li>Coeficiente de variación (DE x 100/valor medio PA). (día/noche) </li></ul><ul><li>Indice valle/pico. </li></ul><ul><li>Indice de homogenicidad </li></ul>
  15. 18. Variabilidad aumentada de la PA <ul><li>HTA </li></ul><ul><li>SAOS </li></ul><ul><li>Diabetes </li></ul><ul><li>Ancianos </li></ul><ul><li>Fibrilación auricular crónica </li></ul><ul><li>Feocromocitoma </li></ul>
  16. 19. Variabilidad aumentada de la PA <ul><li>Aumento del riesgo CV </li></ul><ul><li>Relación con LOD </li></ul><ul><ul><li>Estudio Syst Eur : Aumento 80% de riesgo de AVC por cada 5 mmHg de aumento de la DE durante la noche con independencia de la PAM </li></ul></ul><ul><ul><li>Relación entre la VA con la PP aumentada y el IMVI </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos diversos de los fármacos antiHTA sobre la variabilidad </li></ul></ul>
  17. 20. Indice pico/valle <ul><li>Resume la duración y la distribución del efecto reductor de la PA de un medicamento durante el intervalo de dosificación . </li></ul><ul><li>Se realiza con dos MAPAs, dividiendo los cambios de PA durante el valle (final del intervalo de dosificación), entre la modificaciones de la PA pico (máximo efecto del fármaco). </li></ul><ul><li>El fármaco ideal es de 1 </li></ul>
  18. 21. Indice pico/valle (T/P)
  19. 22. Indice de homogenicidad <ul><li>Evaluar la distribución del efecto hipotensor de un fármaco durante el periodo de 24 horas. </li></ul><ul><li>Calcular los cambios de la PA para cada hora por separado. Se hace la media y la DE. El IH es la relación entre la medida del los cambios horarios y su DE. </li></ul><ul><li>Es más exacto, más reproducible y tiene una correlación mayor con la regresión de LOD inducida por por fármacos. </li></ul>
  20. 23. Indice de homogenicidad
  21. 24. Relación entre índices de variabilidad e HVI
  22. 25. Riesgo CV y PA
  23. 26. Relación variabilidad PA e HVI
  24. 27. Relación variabiliadad PA y LOD
  25. 28. Ritmo circadiano
  26. 30. RCV circadiano <ul><li>Aumento de eventos CV en: </li></ul><ul><ul><li>Subida matutina de la PA </li></ul></ul><ul><ul><li>No Dipper, dipper inverso (riser) e hiperdipper. </li></ul></ul><ul><li>No Dipper se asocia a retención de sodio, HVI, arritmias, microalbuminuria, AVC, relación I/M aumentada y lesiones silentes. </li></ul><ul><li>La FC nocturna, al igual que la PA nocturna, es predictor de mortalidad CV </li></ul><ul><li>Ajustar los fármacos anti-HTA para reducir este riesgo (cronoterapia) </li></ul>
  27. 31. Riesgo CV circadiano <ul><li>No dipper en pacientes hipertensos tratados: ¿ausencia de cobertura del tto?, ¿estimulo simpático anormal? </li></ul><ul><li>La toma nocturna de la medicación duplica el control de la PA </li></ul><ul><li>En pacientes con HTA resistente la toma nocturna reduce más la PA </li></ul><ul><li>Riesgo del hiperdipper: Pacientes con ictus el MAPA es obligado. </li></ul>
  28. 32. Ritmo circadiano anormal <ul><li>Sindrome apnea-hipopnea de l sueño </li></ul><ul><li>Preclampsia </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal crónica </li></ul><ul><li>HTA secundaria </li></ul><ul><li>HTA refractaria </li></ul>
  29. 33. Caso 1 73 años Exfumador Gota Dislipemia Obesidad HTA esencial desde 1985 Retinopatia HTA Infartos lacunares en TAC IRC estadio 3 no filiada
  30. 35. CASO 1
  31. 36. CASO 1
  32. 37. Caso 2 43 años Diabetes mellitus insulindependiente desde los 22 años IRC estadio 4 secundaria a ND en programa de hemodiálisis HTA. Cardiopatia HTA-HVI ExADVP. VHC+ cirrosis
  33. 38. CASO 2
  34. 39. CASO 2
  35. 40. Caso 3 69 años HTA esencial desde 2000 Diabetes Mellitus tipo 2 con insulina IRC estadio 3 y proteinuria leve por Nefroangioesclerosis Endarterectomía carotidea en 2009 Ca uroteilial Iqx en 2010
  36. 41. Caso 3
  37. 42. Caso 3
  38. 43. Caso 4 81 años Diabetes mellitus tipo 2 con ADO Glaucoma Dislipemia HTA esencial desde 1998 con LOD Microalbuminuria +
  39. 44. CASO 4
  40. 45. CASO 4
  41. 46. Caso 5 Mujer 69 años Diagnosticada de HTA maligna en 1982 Cardiopatía Hipertrófica Rotura traumática de arteria femoral tras arteriografía y by-pass AF en 1985 AngioRNM con estenosis leve-moderada de origen arteria renal derecha Vasculopatía cerebral con síndrome lacunar
  42. 47. Caso 5
  43. 48. Caso 5
  44. 49. Caso 6 <ul><li>Mujer de 84 años </li></ul><ul><li>Alergia a calcioantagonistas </li></ul><ul><li>DL </li></ul><ul><li>Diabetes mellitus tipo 2 </li></ul><ul><li>Hipotiroidismo </li></ul><ul><li>HTA esencial desde 1992 </li></ul><ul><ul><li>- Retinopatia HTA </li></ul></ul><ul><ul><li>- IRC estadio 3 por NAE </li></ul></ul>
  45. 50. Caso 6
  46. 51. CONCLUSIONES <ul><li>El MAPA es indispensable para una buena práctica clínica. </li></ul><ul><li>El MAPA identifica pacientes con patrones alterados que tienen un mayor riesgo CV. </li></ul><ul><li>Permite evaluar la eficacia del tratamiento con más profundidad. </li></ul><ul><li>Se correlaciona mejor con LOD </li></ul>
  47. 52. AMPA. Ventajas frente a la PA en consultas (I) <ul><li>Evita la reacción de alarma en la consulta y el efecto placebo. </li></ul><ul><li>Elimina el sesgo del observador . </li></ul><ul><li>Mayor reproductibilidad que la PA clínica. </li></ul><ul><li>Informa mejor de la variabilidad de la PA. </li></ul><ul><li>Permite un diagnóstico más precoz y correcto de la HTA. </li></ul><ul><li>En el diagnóstico de la HTA clínica aislada y el fenómeno de bata blanca. </li></ul>
  48. 53. AMPA. Ventajas frente a la PA en consulta (II) <ul><li>En la selección y seguimiento de hipertensos que van a participar en estudios de intervención. </li></ul><ul><li>Evaluación del tratamiento antihipertensivo. </li></ul><ul><li>Mayor correlación con la afectación de los órganos diana que la PA clínica (Pronóstico). </li></ul><ul><li>Estudio de la HTA refractaria. </li></ul><ul><li>Mejora la adherencia al tratamiento </li></ul><ul><li>Reduce costes en el seguimiento </li></ul><ul><li> </li></ul>
  49. 54. “ Del cura lo que diga, del médico lo que haga y del político ni lo que diga Ni lo que haga” Fuente: la evidencia

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