2. 1. CONOCER LA TERAPIA DE FLUIDOS INICIAL EN PACIENTES
TRAUMATIZADOS
2.EVALUAR CRITERIOS DE BUENA PERFUSIÓN
4. DECISIONES TERAPÉUTICAS BASADAS EN LA RESPUESTA A
LA REANIMACIÓN INICIAL CON LÍQUIDOS
5. CONOCER EL OBJETIVO Y CONTRAINDICACIONES DE LA
HIPOTENSIÓN PERMISIVA
3.
4. En 2010, Cotton y colegas publicaron un estudio de validación multicéntrico de la puntuación de Evaluación
del consumo de sangre (ABC), que proporciona 1 punto por cada uno de los siguientes:
• Mecanismo de penetración,
• Presión arterial sistólica (PAS) inferior a 90 mm Hg,
• Frecuencia cardíaca mayor más de 120 latidos por minuto,
• Y examen de Sonografía Abdominal Enfocada en Traumatismo (FAST) positivo).
Una puntuación de 2 o más es predictiva de MT con una sensibilidad de 75% a 90%, especificidad de 67% a
88%, y en general Precisión del 84% al 87% para todos los pacientes con trauma.
De manera importante, el puntaje ABC no requiere datos de laboratorio, se puede determinar a los pocos
minutos de la llegada del paciente y se puede volver a calcular fácilmente con el tiempo. Las Pautas de Trauma
de Transfusión Masiva ahora recomiendan el uso del puntaje ABC de 2 o más para la activación con MTP.
5.
6. DCR enfatiza el uso temprano del plasma para no solo restaurar el volumen, sino que también corrige los principales
trastornos fisiológicos, como la hipoperfusión, el shock y la coagulopatía. Los principales principios de la DCR en el
tratamiento del shock hemorrágico incluyen la minimización de los cristaloides isotónicos, la hipotensiónisotónicos, la
hipotensión permisiva, la transfusión de una proporción equilibrada de hemoderivados y la corrección de la coagulopatía
dirigida por el objetivo
Un ensayo aAunque está claro que la infusión liberal de cristaloides en pacientes con traumatismos es perjudicial, es
interesante que cualquier volumen de cristaloides pueda causar daños o, al menos, no ofrecer beneficios. Solución salina
hipertónica. La comunidad del trauma ha estado interesada durante mucho tiempo en la solución salina hipertónica (HTS)
7. Se administra inicialmente un bolo de líquidos tibios.
La dosis usual es de 1 a 2 litros para un adulto y 20
ml/kg para los pacientes pediátricos.
Los volúmenes absolutos para reanimación deben
basarse en la respuesta del paciente. Es importante
recordar que esta cantidad inicial de líquidos incluye
cualquier líquido administrado en la fase
prehospitalaria
8. Durante la evaluación inicial del paciente, es difícil predecir la cantidad de líquidos y de
sangre que se requiere para la reanimación
9. EL OBJETIVO DE LA REANIMACIÓN ES RESTAURAR LA
PERFUSIÓN DE LOS ÓRGANOS
Esto se consigue mediante la reposición del volumen perdido
con líquidos para compensar las pérdidas del espacio
intravascular. Sin embargo, cabe señalar que si se eleva
rápidamente la presión arterial antes de que la hemorragia haya
sido controlada de manera
definitiva, se podría producir un incremento de la pérdida
sanguínea
La infusión persistente de grandes volúmenes de
líquidos y sangre en el intento de normalizar la
presión arterial no es un sustituto al control definitivo
de la hemorragia
10. La reanimación con líquidos y evitar la
hipotensión son principios importantes en el
manejo inicial de pacientes con trauma contuso,
particularmente en aquellos con lesión cerebral
traumática
Encontrar un equilibrio entre una adecuada perfusión de los
órganos y evitar el riesgo de resangrado manejando una presión
arterial menor que la normal, se ha,descrito con términos tales
como: "reanimación controlada", "reanimación balanceada",
"reanimación hipotensiva" e "hipotensión permisiva". El objetivo
es lograr el balance y no la hipotensión. Esta estrategia de
reanimación puede ser el puente, pero no un sustituto, para el
control quirúrgico definitivo de la hemorragia
11. El retorno a valores normales de la presión arterial, la presión y la
frecuencia de pulso son signos que sugieren que la perfusión está
volviendo a la normalidad. Sin embargo, estas observaciones no
proporcionan información relacionada con la perfusión orgánica.
La mejoría de la PVC y la circulación de la piel son evidencia
importante de la recuperación de la perfusión, pero son difíciles de
cuantificar. El volumen del gasto urinario es un indicador
razonablemente sensible de la perfusión renal y, por lo general, los
volúmenes urinarios normales significan un flujo sanguíneo renal
adecuado si no fueron alterados por la administración de
diuréticos.
12. La reanimación adecuada con líquidos debe producir una
diuresis de aproximadamente 0,5 ml/kg/hora en el adulto,
mientras que 1 ml/kg/hora se considera un gasto urinario
adecuado en el paciente pediátrico. En niños menores de 1 año
de edad, se debe mantener una diuresis de 2 ml/kg/hora.
La incapacidad de obtener volúmenes urinarios a estos niveles o
una disminución en el gasto urinario con un incremento en la
densidad de la orina sugieren una reanimación inadecuada.
13. La alcalosis respiratoria es frecuentemente seguida por acidosis metabólica leve
en las fases tempranas del shock y no requiere tratamiento. Un estado de shock
prolongado o severo puede conducir al desarrollo de acidosis metabólica severa.
La acidosis metabólica es causada por el metabolismo anaerobio que resulta de
una perfusión tisular inadecuada y de la producción de ácido láctico.
14. Al realizar la reanimación en quirófano, se pueden
lograr simultáneamente el control directo de la
hemorragia por parte del cirujano y la reposición del
volumen intravascular. AsÍ mismo, se limita la
probabilidad de sobretransfundir o de realizar una
transfusión innecesaria de sangre en pacientes cuyo
estado inicial estaba desproporcionado en relación a la
pérdida sanguínea.
Es muy importante distinguir a los pacientes
"hemodinámicamente estables" de los que están
"hemodinámicamente
normales".
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19. El propósito principal de la transfusión
sanguínea es la restitución de la capacidad del
volumen intravascular para transportar oxígeno
Se prefiere la sangre del tipo específico para los pacientes que responden transitoriamente.
En pacientes con hemorragia exanguinante y cuando no se puede conseguir sangre del tipo específico, se deben
administrar concentrados de eritrocitos tipo O.
Para evitar sensibilización y futuras complicaciones, se prefiere el uso de sangre Rh negativo en mujeres en edad
reproductiva.
La excepción ocurre cuando se están tratando simultáneamente a varias víctimas y existe un riesgo grande de
administrar una unidad de sangre errónea a un paciente
20. La manera más eficaz de prevenir la hipotermia en
cualquier paciente que recibe volúmenes grandes de
cristaloides es calentar estos líquidos a 39º C (102,2°
F) antes de administrarlos. Esto se puede lograr
almacenando los cristaloides en un calentador o
utilizando un horno de microondas. Sin embargo, la
sangre y sus derivados no se deben calentar en un
horno de microondas, sino en calentadores de líquidos
intravenosos.
21. Existen equipos que se adaptan a los sistemas de drenaje
torácico que permiten la recolección estéril, la anticoagulación
(generalmente con citrato de sodio, no con heparina) y la
retransfusión de la sangre recolectada. En
cualquier paciente con un hemotórax importante debería
considerarse la recolección de la sangre perdida para realizar
una autotransfusión.
22. RESTITUCIÓN DE SANGRE dentro de las primeras
24 horas de admisión. La administración temprana de
paquetes de glóbulos rojos, plasma y plaquetas,
además de minimizar la administración agresiva de
cristaloides, puede resultar en mejor sobrevida en este
grupo de pacientes. A esta propuesta se la ha
denominado reanimación balanceada, hemostática o
de control de daños. Los esfuerzos concomitantes para
detener rápidamente la hemorragia en estos pacientes
y reducir el efecto perjudicial de la coagulopatía, la
hipotermia y la acidosis son muy importantes
23. Los pacientes con trauma cerebral grave son particularmente
propensos a desarrollar anomalías de coagulación.
Los parámetros de coagulación deben monitorearse de cerca; la
administración temprana de plasma y/o plaquetas
mejora la sobrevida si se conoce que los pacientes se hallan
tomando anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.
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25.
26. El objetivo de la HP es mantener la
perfusión de los órganos vitales sin
causar la interrupción del coágulo,
Debido a la elevación de la presión
arterial, y para minimizar la
administración de cristaloides fluidos
27. Mientras que el sangrado no está controlado, se administran 250 ml de
bolos de líquido para alcanzar un objetivo. Presión arterial sistólica de
80 a 90 mmHg, aproximadamente el 80% de lo normal. Valor en un
adulto joven
La hipotensión permisiva debe considerarse como un estado de
shock "controlado"
No todo el sangrado requerirá control quirúrgico; Aplicación de
un torniquete o de una carpeta pélvica. inicialmente puede ser
adecuado.
28. CONTRAINDICACIONES DE HIPOTENSIÓN PERMISIVA
(1) Pacientes con hipertensión arterial sistémica.
(2) Pacientes con reserva cardiovascular disminuida (como los
ancianos),
(3) Enfermedad cerebrovascular, estenosis de arteria carótida y
neuropatías, claudicación intermitente grado III/IV
(4) Traumatismo craneoencefálico aun en casos penetrantes o en
lesiones de la médula espinal
(5) Trauma y hemorragia en caso de lesiones no penetrantes
29. Reanimación inicial y reanimación tardía.
1) En la fase inicial la prioridad debe ser encaminada a identificar el
sitio de sangrado e iniciar resucitación con volumen (cristaloides,
coloides y sangre) en forma diferida o limitada en aquellos
pacientes sin patologías previas y edad joven con hemorragia no
controlada (de origen toracoabdominal) con el fin de mantener la
presión de perfusión mínima (PAS 80-90 mmHg). Se recomienda el
mantener palpable el pulso radial con la administración de bolos de
250 cc de líquido.
2) La reanimación tardía se caracteriza por la necesidad de investigar a
profundidad de la hemorragia, repararla y mantener adecuada
presión de perfusión, con rápida infusión de volumen una vez
controlada la hemorragia con el fin de revertir el daño celular.
