La hiponatremia se define como una concentración de sodio en plasma menor de 135 mEq/l. Puede ser causada por el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIHAD), el cual ocurre cuando hay una liberación no fisiológica de ADH, resultando en retención de agua y dilución del sodio. El tratamiento del SIHAD incluye restringir la ingesta de agua y administrar suero salino hipertónico o antagonistas de la ADH como demeclociclina o los vaptanes.

1. • Edwin Daniel Maldonado Domínguez

2. DEFINICIÓN
Se define como una
concentración de sodio en
plasma menor de 135 mEq/l

3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Generalmente
asintomático si es
mayor de 125
mEq/l
Síntomas
inespecíficos:
malestar general o
náusea
Cefalea,
bradipsiquia, déficit
atencional,
alteración de la
memoria,
bradicinesia,
alteraciones de la
marcha

4. Si el sodio es
menor de 120
mEq/l:
Náusea, vómito
Desorientación,
disminución del
nivel de conciencia
Somnolencia,
confusión,
obnubilación
Disminución de los
reflejos
osteomusculares

5. Si el sodio es
menor de 115-
110 mEq/l:
Convulsiones
Estupor Coma

6. FISIOPATOLOGÍA
Hipoosmolaridad
plasmática
Disminuye
presión osmótica
Gradiente entre
células cerebrales
y plasma
Entrada de agua
al interior de las
neuronas
Edema cerebral

7. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Valorar nivel de conciencia y orientación
• Valorar datos de hipovolemia con o sin
datos de deshidratación, normovolemia o
sobrecarga de volumen

8. Presión arterial Temperatura
Frecuencia
cardiaca y
respiratoria
Ortostatismo
Sequedad de
mucosa y signo
del pliegue
Ascitis, edema,
crepitantes

9. DIAGNÓSTICO
Hay que sacar la osmolaridad plasmática:
2 (Na + K) + Glucosa / 18
La osmolaridad es una medida de todas las
partículas (iones y moléculas) osmóticamente
activas presentes en un fluido y se expresa por
concentraciones de solutos por kg de disolvente

10. Sus valores normales son:
280-290 mOsm/kg
Este margen tan estrecho está
regulado por la acción de la
hormona antidiurética y el
mecanismo de la sed

11. Na menor de 135 mEq/l
OSMOLARIDAD PLASMÁTICA
Alta
Más de 290 mOsmol/kg
Baja
Menos de 280 mOsml/kg
Normal
280-290 mOsml/kg
- Hiperproteinemia
- Hiperlipidemia
- Soluciones de lavado
quirúrgicas
Osmolaridad urinariaOsmoles activos:
- Hiperglucemia
- Intoxicaciones
(etanol, metanol)
Baja
Menos de 100 mOsm/kg
Volumen extracelular
Normal Disminuido Aumentado
• SIHAD
• Hipotiroidismo
• Insuficiencia suprarrenal
• Insuficiencia cardiaca
• Cirrosis hepática
• Insuficiencia renal
• Síndrome nefrótico
Na urinario
- 10 mEq/l + 20 mEq/l
Pérdida extrarrenal de sodio: diarrea, vómitos Nefropatía, hiperaldosteronismo, diuréticos
Algoritmo diagnóstico de
hiponatremia

12. TRATAMIENTO
Consiste en la corrección del trastorno
desencadenante y la natremia
• Hiponatremia con depleción de volumen:
administración de Na+
• Hiponatremia con volumen extracelular normal
o aumentado: restricción hídrica

13. Se debe tener en cuenta
si es aguda o crónica
No superar los 10-12
mEq/l durante el primer
día y 18 mEq/l en los
dos primeros días en
pacientes asintomáticos
Una vez alcanzado los
120 mEq/l el resto del
déficit debe reponerse
en las siguientes 48
horas

14. En los pacientes con clínica
neurológica grave e instauración
aguda el riesgo de edema cerebral es
mayor:
Puede estar indicada la administración
de suero salino hipertónico al 3%

15. Se puede incrementar la concentración de
Na+ a un ritmo e 1.5 – 2 mEq/l/h durante las
tres o cuatro primeras horas
En hiponatremias crónicas el ritmo de
reposición debe ser más lento y las formas
asintomáticas se tratarán con restricción
hídrica de 600-800 ml/día

16. CÁLCULO DEL DÉFICIT DE
NA+
Déficit de Na+ (mEq): 0.6 x Peso corporal (kg) x
(Na deseado – Na medido)
Na+ deseado: el nivel que evita el edema cerebral (120 mEq)
Este cálculo debe repetirse cada 2-3 horas y reajustar la reposición

17. Suero fisiológico 0.9% 1000 ml: Na+
= 144 mEq
(4.5 gramos de Na+)
Suero fisiológico 3% 1000 ml: Na+ =
512 mEq
(16 gramos de Na+)

18. ¿Cómo se prepara una solución salina
hipertónica?
1000 ml DE UNA SOLUCIÓN FISIOLÓGICA AL 0.9% TIENE 154 mEq/l de Sodio
1000 ml DE UNA SOLUCIÓN FISIOLÓGICA AL 3% TIENE 512 mEq/l de Sodio
EL LITRO DE SOL. SALINA AL 0.9% TIENE 154 mEq/l DE SODIO. NECESITAMOS OTROS
358 mEq/L
Cada ampolleta de sodio hipertónico al 17.7% aporta 30 mEq de Sodio
358/30 = 11.9, se necesitan 12 ampolletas en el litro de solución salina al 0.9% y con
eso se obtienen 512 mEq/L

19. FÓRMULA DE
ADROGUÉ-MADIAS
Na Infundido – Na plasmático /
Agua corporal total + 1
Predice el efecto de una solución de 1000 ml sobre la corrección de sodio sérico
Tiene la flexibilidad de seleccionar el tipo de solución a infundir

20. EJEMPLO:
Paciente de 70 kg con 115 de sodio sérico
La meta es llegar a 120 mEq/l
Déficit de Na+ (mEq): 0.6 x Peso corporal (kg) x
(Na deseado – Na medido)
Déficit de Na+: 0.6 x 70 kg x (120-115)
42 x (5)
210 mEq/L de déficit de Na+

21. Déficit de Na+: 0.6 x 70 kg x (120-115)
42 x (5)
210 mEq/L de déficit de Na+
¿Cuánto incrementará la solución al 3% los niveles de sodio
sérico? (1000 ml sol. Salina al 3% = 512 mEq/L sodio)
Na Infundido – Na plasmático /
Agua corporal total + 1
512 – 115 / 42 +1
397 / 43
1000 ml de sol. Salina al 3% incrementará 9.2 mEq los niveles de sodio sérico

23. Es la causa más frecuente de
hiponatremia en pacientes
hospitalizados (25-30%)
Causada por liberación no fisiológica
o inadecuada de ADH en situación de
hipoosmolaridad plasmática

24. CAUSAS DE SECRECIÓN INADECUADA DE ADH
Aumento de la producción hipotalámica de ADH
Patologías neuropsiquiátricas: vascular, neoplasia, meningitis, encefalitis, absceso
cerebral, traumatismo craneoencefálico, epilepsia, psicosis, porfiria
Fármacos: ciclofosfamida, cisplatino, vincristina, vinblastina, carbamazepina,
haloperidol, amitriptilina, fluoxetina, sertralina, bromocriptina, metoclopramida,
trimetoprim-sulfametoxazol
Enfermedad pulmonar: neumonía, tuberculosis, aspergilosis, insuficiencia respiratoria
aguda, asma, fibrosis quística, atelectasia, neumotórax, ventilación mecánica
Otras situaciones: posoperatorio, náusea y vómitos, idiopático

25. Producción ectópica de ADH
Aumento de la producción hipotalámica de ADH
Neoplasia: pulmonar de células pequeñas (la causa más frecuente), duodenal,
pancreática, tímica, neuroblastoma del nervio olfatorio
Incremento del efecto de la ADH
Fármacos: carbamazepina, ciclofosfamida
Enfermedades psiquiátricas: psicosis

26. Administración exógena de ADH
Fármacos: vasopresina, oxitocina
Aumento de la sensibilidad de ADH
Causas: cprolactinoma, macroglobulinemia de Waldenstrom
Miscelánea
Condiciones asociadas: LES, Sjogren, varicela, listeriosis, mononucleosis infecciosa,
criptococosis, leptra, cirugpia abdominal o torácica, cirugía hipofisiaria

27. FISIOPATOLOGÍA
La hormona
antidiurética:
Provoca retención
de agua
Expansión del
volumen del líquido
extracelular
Disminución de la
osmolaridad
Disminución del
sodio plasmático
Se activan mecanismos
natriuréticos
favoreciendo pérdida de
sodio y agua por orina

28. SÍNTOMAS Y SIGNOS
Síntomas de
intoxicación por
agua
Somnolencia,
calambres
musculares
Anorexia,
náusea y vómito
Hiponatremia aguda
menor de 120:
convulsiones y coma

29. ALTERACIONES BIOQUÍMICAS
Na+
plasmático
menor de
135
Osmolaridad
plasmática
menor de
180
mOsm/kg
Osmolaridad
urinaria alta
mayor de
100
mOsm/kg
Na+ urinario
mayor de 40
mEq/l

30.  La presión arterial es normal
 Hay ausencia de edemas
 Función renal, suprarrenal y tiroidea
son normales
 No alteraciones en equilibrio ácido
básico ni potasio

31. DIAGNÓSTICO
Paciente con
hiponatremia
Normovolemia,
orina no diluida
Osmolaridad
mayor de 100
mOsm/kg
Sodio en orina
alto mayor de
40 mEq/l
Ingesta normal
de agua y sal

32. OTROS CRITERIOS:
• Excreción fraccional de sodio mayor de 1%
• Niveles de ácido úrico menor de 4 mg/dl
• BUN menor de 10 mg/dl
• Ausencia de mejoría de la natremia tras el
tratamiento con sueros salinos isotónicos

33. Test de sobrecarga hídrica:
•Incapacidad para eliminar el 90% de una
carga de agua de 20 ml/kg administrada
en 4 horas
•Imposibilidad para disminuir osmolaridad
urinaria a menos de 100 mOsm/kg

34. TRATAMIENTO
oRestricción de ingesta de agua a 500 – 1000 ml al día
De este modo se bloquea la retención de agua y la
pérdida de sodio inducida por la expansión de
volumen

35. oEn caso de hiponatremia severa
(110-115 mEq/l) o sintomática:
Suero salino hipertónico al 3% (infusión a 0.5 – 2
ml/kg/hora) pudiendo asociar diurético de asa si
la osmolaridad urinaria es mayor de 350
mOsm/kg o duplique la plasmática

36. Riesgo si
corrección
rápida del
sodio
Mielínólisis
pontina central
Cursa con
disminución
del estado de
conciencia y
tetraparesia
Lo más importante es encontrar y corregir la
causa del SIHAD

37. En formas
crónicas:
Restricción hídrica
Dieta rica en
proteínas y sodio
Al incrementar los
solutos en orina se
pierden líquidos
Diuréticos de ASA
si osmolaridad
urinaria mayor a
350 mOsm/kg

38. Fármacos antagonistas de ADH:
• Demeclociclina (Ledermycin 500 mg) de 900 a
1200 mg/día repartido en 3-4 dosis
Es fotosensibilizante y nefrotóxico
Inhibie la ADH y actua provocando una diabetes
insípida nefrogénica que es reversible en 2-5 días

39. Vaptanes:
Antagonistas de receptores V2 de la ADH
Aumentan la excreción de agua libre
• Tolvaptán (Samsca 15 y 30 mg)
Se inicia en pacientes hospitalizados y nunca con
sueros hipertónicos. Máximo 60 mg al día. Suspender
restricción hídrica.

40. • Conivaptán (Vaprisol ámpula 20 mg)
Tratamiento de la hiponatremia euvolémica (SIHAD)
e hipervolémica (insuficiencia cardiaca). Se
administra IV.
Dosis: 20 mg IV en 30 minutos seguido de una
perfusión continua de 20 mg en 24 horas por 4 días

41. FUENTE:
Diagnóstico y tratamiento médico. Marbán.
Grupo científico DTM. 2015. Madrid,
España. Hiponatremia; 1884-1891.