Anestésicos Locales y Bloqueos

Anestésicos
locales y
bloqueos • Edwin Daniel Maldonado Domínguez
• Residente de primer año de Dermatología
Hospital Civil de Culiacán
Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud
Servicio de Dermatología

Anestesia local:
• Pérdida de la sensibilidad en una
región limitada del cuerpo
• Se logra mediante la interrupción del
tráfico neuronal aferente a través de
la inhibición de la generación o
propagación de impulsos
Bertram G. Katzung. 14a Ed. 2018. Farmacología básica y clínica. McGrawHill.

Introducción
• La anestesia es un componente esencial de la cirugía
dermatológica
• Casi todos los procedimientos se pueden llevar a cabo con
anestesia local
• La anestesia local tiene varias ventajas: menor morbilidad,
menor coste y recuperación más rápida
Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

Historia
Los
anestésicos
locales se
emplean
desde siglo
XIX
Clorhidrato de
Cocaína
extraído de
hojas del
arbusto
Erythroxylon
coca
En 1904 se
empleó
Procaína y en
1930
Tetracaína
(anestésicos
tipo éster)
Primer
anestésico
local amida,
Lidocaína, se
introdujo en
1943

Fisiología
Bloquean los canales de sodio
de la membrana celular
Evitan la despolarización
celular y bloquean el potencial
de acción
¿Sobre que fibras
nerviosas actúa?
C (Amielínicas)
A(Mielínicas)
• Pequeñas: dolor
• Intermedias: calor y frío
• Presión
✓
x

Estructura Grupo éster
Grupo amida
Permite que el anestésico
difunda a través de las
membranas celulares
nerviosas
Responsable de la
hidrosolubilidad del
anestésico
Bertram G. Katzung. 14a Ed. 2018. Farmacología básica y
clínica. McGrawHill.

Son bases orgánicas débiles que necesitan una sal clorhidrato para ser
hidrosolubles e inyectables
En solución acuosa, la sal se equilibra entre una forma ionizada y no
ionizada
La forma ionizada es hidrosoluble (permite la inyección en el tejido) y la no
ionizada es liposoluble (permite difusión por la membrana celular)
pH de 7.4
En tejidos infectados se reduce el pH y por lo tanto la efectividad del
anestésico

Clasificación Tipo éster Tipo amida
• Clorhidrato de
Cloroprocaína
• Articaína
• Procaína • Clorhidrato de
Bupivacaína
• Tetracaína • Etiodocaína
• Clorhidrato de
Levobupovacaína
• Lidocaína
• Mepivacaína
• Clorhidrato de
Prilocaína
• Ropivacaína
• Depende del enlace de cadena
intermedia
• La seudocolinesterasa plasmática
hidroliza los tipo éster y los
metabolitos se excretan vía renal
• El cicotcromo P450 metaboliza los tipo
amida y sus metabolitos se execran por
vía renal
Metabolito ácido
paraaminobenzoico
(PABA) es
responsable de la
alergia
Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología.
ELSEVIER.

Características individuales:

Consideraciones especiales:
Embarazo
• El anestésico de elección: Lidocaína (riesgo B)
• Precaución los primeros 4 meses
• Cruza la placenta hacia el feto
• Seguridad durante lactancia
Infancia
• Cautela en recién nacidos prematuros
• Efectos cardiovasculares
• Empeora hiperbilirrubinemia (parabenos se
unen a albúmina)

Adrenalina (Epinefrina):
Los anestésicos locales relajan el musculo liso vascular lo que
aumenta hemorragia y reduce duración de anestesia
La adrenalina se agrega al anestésico local y ayuda a contraer
vasos sanguíneos
Prolonga la duración de la anestesia (100-200%) y reduce la
hemorragia intraoperatoria por su efecto vasoconstrictor
Menor necesidad de anestésico, menor toxicidad

La adrenalina es un potente agonista β y α
contraindicado en feocromocitoma e hipertiroidismo
Contraindicaciones relativas: uso de β bloqueadores,
inhibidores de la MAO, antidepresivos tricíclicos, HAS,
enfermedad coronaria, embarazo
Se mezcla con los anestésicos locales a una
concentración de 1:100,000 o 1:200,000

¿Uso de Adrenalina
en dedos?
Los casos de necrosis se deben a la compresión vascular por uso de volumen
excesivo de anestésico, vendajes, torniquetes, infección, concentración mayor de
Adrenalina
Motivo de controversia, históricamente se piensa que puede provocar necrosis
de los dedos
Estudios recientes NO han demostrado que aumente el riesgo

La única contraindicación es en pacientes con
arteriopatía periférica

Efectos secundarios de la
Adrenalina:
Frecuentes y autolimitados Graves
• Palpitaciones, ansiedad, miedo,
sudoración, cefalea, temblor,
debilidad, taquicardia e
hipertensión
• Necrosis cutánea por
vasoconstricción, arritmias
(taquicardia ventricular y fibrilación
auricular), parada cardiaca y
hemorragia cerebral
La adrenalina es estable en entorno ácido por lo que se mezcla con
conservantes ácidos (metabisulfito sódico), lo que causa dolor

Efectos secundarios de los
anestésicos locales
Reacciones vasovagales
El nervio vago se activa por la ansiedad del
paciente y aumenta el tono parasimpático
Síntomas: mareo, sudoración, síncope,
bradicardia e hipotensión
Tratamiento: colocar al paciente en posición
de Trendelenburg, paño frío en la frente
Reacciones alérgicas
Reacción de hipersensibilidad mediada por
IgE
Síntomas: urticaria, angioedema,
broncoespasmo, anafilaxia (hipotensión,
taquicardia)
Tratamiento: antihistamínicos, esteroides,
Adrenalina, líquidos intravenosos,
broncoespasmo

Reacción alérgica:
Tipo I (IgE)
• Aparición inmediata (minutos)
• Más común en anestésicos éster
• Los conservantes añadidos son la principal
causa: metilparabeno y metabisulfito
sódico
• El metabolisto PABA causa la “verdadera”
alergia
• NO existe reactividad cruzada entre los
anestésicos clase éster y amida
Tipo IV (celular)
• Síntomas: exantema
maculopapular, aparición
tardía (días)
• Reacciones cruzadas con
varios sensibilizadores de
contacto como PABA,
ácido paraaminosalicílico y
parafenildeniamina

Prueba epicutánea e
intradérmica: reacción tipo I
Prueba de parche: reacción
tipo IV
Incluir:
 Anestésico
éster
 Anestésico
amida
 Metilparabeno
 Metabisulfito
sódico
Bolognia J, Schaffer J, Cerroni
L. 4th Ed. 2018. Dermatología.
ELSEVIER.

Diferencia entre las reacciones sistémicas durante
administración de anestésico:
Diagnóstico Pulso Presión
arterial
Signos y síntomas Tratamiento
Reacción
vasovagal
↓ ↓ Tono parasimpático
excesivo, sudoración,
hiperventilación, náuseas
Trendelenburg,
compresas frías,
tranquilizar al paciente
Reacción a la
adrenalina
↑ ↑ Temblor, palidez,
palpitaciones
Tranquilizar al paciente,
propranolol
Reacción
anafiláctica
↑ ↓ Estridor, broncoespasmo,
urticaria, angioedema
Adrenalina SC,
antihistamínicos,
corticoesteroides,
oxígeno

Tratamiento de reacción anafiláctica
Decúbito supino (Trendelenburg)
Valorar permeabilidad de vía aérea, respiración, estado circulatorio (ABCDE)
ADRENALINA INTRAMUSCULAR EN MUSLO
(0.01 mg/kg max. 0.3 mg niños, 0.5 mg adultos)
• Valorar intubación, traqueotomía o cricotomía y
ventilación mecánica si estridor marcado o paro
respiratorio
• Iniciar soporte vital
• Estabilizar vía aérea.
• Administrar 02, 100% alto flujo.
• Asegurar accesos venosos de grueso calibre.
• Reposición de fluidos.
• Monitorización continua (FC, TA, SatO2,
diuresis)
• Terapia adyuvante.
• Salbutamol inhalado o nebulizado si
broncoespasmo.
• Dexclorfeniramina IV
• Hidrocortisona IV
• Metilprednisolona IV
Síntomas refractarios Si mejoría
• REPETIR DOSIS ADRENALINA IM CADA 5-15 min.
• Iniciar perfusión de adrenalina IV
• Glucagón: si tratamiento con bloqueadores beta.
• Atropina: si bradicardia prolongada.
• Vasopresores (Dopamina): si hipotensión refractaria
• Valorar derivación a UCI
• Observación 6-8 horas
• Considerar preescripción de autoinyector de adrenalina.
• Corticoides y antihistamínicos (3 días)
• Evitar alérgeno.
• Seguimiento por Alergología.
Guía de Actuación en Anafilaxia. GALAXIA 2016.

Sobredosis de lidocaína:
Concentración
sérica
Pulso Presión
arterial
Signos y síntomas Tratamiento
1-6 µg/ml N N Parestesias periorales y en
dedos, intranquilidad,
somnolencia, euforia, mareo
Observación
6-9 µg/ml N N Náusea, vómito, calambres,
temblor, visión borrosa,
acúfenos, disgeusia, confusión,
excitación, psicosis
Diazepam,
mantener vía
aérea
9-12 µg/ml ↓ ↓ Convulsiones, depresión
cardiopulmonar, arritmia
Soporte
respiratorio
>12 µg/ml A A Coma, parada cardiopulmonar RCP y soporte
vital
Dosis máxima: 5 mg/kg Dosis máxima con adrenalina: 7 mg/kg

Interacciones farmacológicas con Lidocaína
Fármacos que inhiben
citocromo P450
Eritromicina
Ketoconazol
Itraconazol
Fármacos
antiarrítmicos
clase I y III
Amiodarona
Depresores del
SNC
Opiáceos
Inhiben metabolismo de Lidocaína + riesgo de arritmias
cardiacas
+ riesgo de efectos
secundarios en SNC

Efectos locales:
Frecuente
hematomas y
edema,
especialmente
en zona
periorbitaria
Parálisis
transitoria de
un nervio
motor que
puede persistir
varias horas
después
Si se lesiona
nervio sensitivo
por inyección
intraneural se
producirá
parestesia
prolongada

¿Alternativas?
Inyección intradérmica de Difenhidramina
al 1% + Adrenalina para contrarrestar
vasodilatación. Procedimientos pequeños
Solución salina normal intradérmica + alcohol bencílico
como conservante: anestesia muy breve por efectos de
presión en terminaciones nerviosas cutáneas

Anestésicos tópicos
o Anteriormente solo disponible Benzocaína con poca o nula anestesia en
piel intacta
o Actualmente existen otras
opciones como la
combinación de Lidocaína
(2.5%) con Prilocaína (2.5%)
o Se aplica 1 h previo a
procedimiento en capa
gruesa con oclusión
• Láser no ablativo
• Inyecciones
• Curetaje

Anestésicos tópicos:
Betacaine LA®
Topicaine®
LMX®
EMLA® 1
2

Dosis máxima de EMLA® en niños
• Precaución en neonatos prematuros por mayor riesgo de
metahemoglobinemia por Prilocaína

Dosis máxima de Lidocaína liposómica al 4%
• Evitar en <2 años

Anestésicos para mucosas
Más efectivos que los anestésicos cutáneos
La mucosa oral y anal se puede anestesiar con el uso de gel de Lidocaína al
2-4% o Lidocaína viscosa, así como preparados de Benzocaína
Ojo: gotas de Tretacaína al 0.5%
Nariz: Clorhidrato de Cocaína al 2-10%

Crioanestesia
• Rociada breve de criógeno en spray, marco de vidrio frío
colocado directamente, gel helado o ráfagas de aire
refrigerado a -5°
• Se utiliza en tratamiento con láser,
antes de dermoabrasión, antes de
inyecciones (anestesia o bótox)
• Un cubito de hielo puede ser otra
alternativa antes de una inyección

Técnicas de inyección del
anestésico
Las técnicas pueden ser:
Infiltración
local
Anestesia
en bloque
del campo
Anestesia
tumescente

Infiltración local
La mayoría de los procedimientos quirúrgicos dermatológicos se realizan
con infiltración local
Maniobras que reducen el dolor:
Tranquilizar al paciente,
distracción verbal
Distracción mecánica
(pellizco en sitio de
inyección)
Vibración del lugar de
inyección
Agujas de pequeño
calibre (<30)
Inserción rápida Anestesia tópica

ADEMÁS….
• Anestésico debe estar a
temperatura corporal
• Administrar anestésico
tan lentamente como sea
posible (menor distención
del tejido)
Con el tiempo se amortigua el anestésico hasta un pH
fisiológico y desaparece el dolor

TÉCNICA: Área libremente
expuesta, tener todo el
material
Limpiar con torunda y
alcohol el caucho del frasco y
cargar jeringa
Infiltrar en
tejido
subcutáneo
hasta formar
un botón, al
mismo
tiempo que
se va
retirando la
aguja Realizar el mismo
procedimiento a ambos lados
de la herida, sin sacar en su
totalidad la aguja
Introducir aguja con
bisel hacia arriba,
aspirar para comprobar
que no estemos en vaso
sanguíneo
Asepsia de la zona,
colocar campos
estériles
• Esperar 2-3 minutos
• Comprobar anestesia
• Iniciar procedimiento
Tapia Jurado J. 2005. 1a Ed. Manual de Procedimientos Médico-Quirúrgicos para el Médico General. A.lfil.

Bloqueo en campo
• Se realizan dos piquetes, uno
de cada lado de la lesión y se
infiltra de manera retrógrada
o anterógrada sobre cuatro
líneas imaginarias, las cuales
rodean la lesión
• Se utiliza cuando no
queremos alterar la lesión o
la piel cercana a la lesión
• Se utiliza en: piel cabelluda, nariz,
pabellón auricular, tronco y
extremidades (quistes)
Rev Mex Anestesiol. 2017; 40(2): 103-106.

Anestesia tumescente
• Infiltración subcutánea de grandes
cantidades de Lidocaína diluida al 0.05
– 0.1% con Adrenalina 1:1,000,000
• Se utiliza en: liposucción con anestesia
local, flebotomía, trasplante de pelo y
dermoabrasión
• El anestésico se infiltra con ayuda de una bomba y una aguja espinal larga
de calibre 18-20 y 8.9 cm de longitud
• Se consigue una tumescencia firme del tejido, se inyectan volúmenes
entre 10 y 50-100 ml
Actas Dermosifiliogr. 2012;103(4):285-287.

Bloqueos:
o La anestesia por infiltración local es la técnica más sencilla
y práctica de anestesiar al sujeto en casi todo tipo de
heridas
o Existen regiones en las cuales resulta un procedimiento
muy doloroso, por lo que se recurre a un bloqueo
regional
o Por ejemplo palmas o plantas
Tapia Jurado J. 2005. 1a Ed. Manual de Procedimientos Médico-Quirúrgicos
para el Médico General. A.lfil.

Generalidades del bloqueo:
Eficiente para anestesiar zonas extensas con cantidad mínima de
anestésico
Tener cuidado de no inyectar vasos sanguíneos y administrar el
anestésico cerca del nervio, no en su interior
La mayoría de los nervios se pueden bloquear con una inyección
de 1-2 ml, el efecto tarda 10-20 min
Para la mayoría se emplea Lidocaína al 1% con Adrenalina y
bicarbonato sódico

Bloqueo facial:
Inervación sensitiva
en cara
Puntos de salida de
nervios sensitivos
Localización de la
aguja

Bloqueo facial:
Frente y piel
cabelluda
• Inervados por el N.
supraorbitario
• Se infiltra 1 ml
insertado una aguja
perpendicularmente en
la piel superficial del
borde orbitario en línea
mediopupilar

Zona media de la
piel cabelluda,
frente y glabela
supratroclear
• Se inyecta 1 ml en la
zona superficial al
periostio en el borde
orbitario superomedial
en la unión de la
glabela y la ceja

Zona medial de la
mejilla, labio
superior y ala
nasal
infraorbitario
• Se inyectan 2 ml de
anestésico 1 cm debajo
del borde orbitario en
línea medio pupilar

Cara dorsolateral
de la nariz
• Inervada por el N.
infratroclear
• Se inyecta anestésico
superficialmente en el
borde orbitario
inferiomedial, en la
concavidad entre la
nariz y mejilla

Punta de la nariz
• Inervada por la rama
nasal externa del N.
etmoidal anterior
• Emerge en el cartílago
nasal y la unión ósea
• Infiltración pericondral
anestesia la punta de la
nariz

Labio inferior y
parte de la
barbilla
mentoniano
• Sale a través del ajujero
mentoniano
• Se inyecta 1 ml
perpendicular a piel
hasta periostio en línea
mediopupilar

• La aguja se inserta entre
el primero y el segundo
premolares en dirección
caudal, siguiendo el
periostio a mitad de
camino hacia la
mandíbula
También se puede
llevar a cabo vía
intraoral…

Bloqueo de dedos:
Técnica similar de bloqueo de dedos en manos y pies
Se bloquen nervios sensitivos que discurren en cara lateral
de cada dedo
Se inserta aguja de 1.3 cm perpendicular al dedo, cerca de
su base en el plano horizontal hasta que se toca hueso
Se retira ligeramente la aguja, se sitúa en posición dorsal y
se inyecta anestésico, luego en posición ventral
El procedimiento se repite en el otro lado del dedo,
inyectar menos de 1.5 ml

• Bloquear a la altura de la base
del metacarpo o metatarsp
• Aguja de 3.8 cm dorsalmente
entre los hyesos del metacarpo
• Se infiltra a medida que la
aguja avanza en dirección
ventral
Otra alternativa…

Bloqueo de la mano:
Bloqueo del N. mediano: anestesiará la superficie palmar de los
primeros 3 dedos y medio + 2/3 de superficie palmar
El N. cubital anestesiará el resto de los dedos y la palma
El N. mediano se encuentra en el túnel del carpo, debajo del tendón
del palmar largo y ÷ tendones de flexor superficial de los dedos
Se inserta aguja de 1.3 – 2.6 cm entre primer pliegue de la muñeca,
medial al tendón del palmar largo
Después se avanza a la zona profunda del túnel del carpo para inyectar
el anestésico

• El nervio cubital se bloquea en el codo
• Discurre ÷ pico del olecranon y epicóndilo
del húmero
• Se flexiona brazo, se inserta aguja entre
ambos huesos
La anestesia en
mano
aparecerá en 5-
10 minutos y
durará 1 hora

Bloqueo del pie:
La anestesia de la planta requiere el
bloqueo del:
 N. tibial posterior (talón y parte media de
planta)
 N. sural (5to dedo y lateral de planta)
 N. peroneo superficial (dedos del pie)
 N. safeno (empeine)
 N. peroneo profundo (primer y segundo
dedos)

Se palpa arteria tibial posterior y se
dirige una aguja de 3.8 cm en
dirección anterior y lateral hasta que
se toca hueso
N. tibial: Se retrae y se inyecta el
anestésico en el surco entre maléolo
medial y tendón de Aquiles
El N. sural se bloquea entre el
maléolo lateral y tendón de Aquiles

N. Safeno y peroneo superficial:
infiltrar el tejido subcutáneo
desde un maléolo al otro
siguiendo cara dorsal del pie
N. Peroneo profundo: insertal
aguja lateral al tendón extensor
largo del primer dedo llegando
hasta el hueso

Bloqueo del pene:
• El N. dorsal del pene es
una rama del nervio
pudendo
• Se inyecta un anillo de
anestesia en el plano
subcutáneo alrededor de
la base
• La zona periuretral del
glande puede necesitar
más anestésico

Ansiolíticos
Se usan en pacientes ansiosos o
cuando hay que anestesiar zonas
grandes
Triazolam (0.25-0.5 mg) ó Zolpidem
(5-10) mg reducen ansiedad y
provocan cierto grado de amnesia
Diazepam (5-10 mg) es útil en
procedimientos más prolongados
Analgésico narcótico (Oxicodona
10 mg) + Paracetamol (325 mg)
tiene efecto ansiolítico y anestésico
Otros: Midazolam y Fentanilo
requieren monitoreo
Propofol solo Anestesiología
Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018.
Dermatología. ELSEVIER.

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