7. Historia medica del dolor neuropatíco
Localización Intensidad Duración Característica
Territorio
nervioso
afectado
Extensión
extraterritoria
l
8. Cuestionarios del dolor neuropático
• Objetivos:
– Diferenciar el dolor neuropatico del no neuropatico.
• Escala del dolor de LANSS
• Cuestionario del dolor neuropático
– Medir las distintas características del dolor
neuropático.
9. La escala de dolor
de LANSS
(Leeds assessment
of neuropathic
symptoms and
signs)
14. Presentación del dolor neuropático
1) Dolor espontaneo continuo a modo de
quemazón, corriente eléctrica, paroxístico,
disestesias.
2) Dolor provocado como la alodinia o la
hiperalgesia, disestesias o parestesias.
16. Fisiopatología
• Después de una lesión del
sistema nervioso, se
producen cambios
funcionales desde el nervio
periférico hasta el cerebro.
Una mala adaptación a estos
cambios puede tener
consecuencias negativas
como el dolor neuropático
crónico.
17. Origen del dolor neuropático
Alteraciones en
Terminaciones nerviosas
periféricas
Ganglio de la raíz dorsal
Asta posterior de la espina
dorsal
Corteza somatosensorial
Cambios en las
neuronas
afectadas
Modificaciones en las
propiedades eléctricas
de las neuronas
normales
18. Fisiopatología
• Alteraciones en la despolarización
• Alteraciones en la liberación de
neurotransmisores
• Plasticidad neuronal
• Reorganización central de las vías
aferentes
• Pérdida de los mecanismo
inhibitorios
19. Argumentos fisiopatológicos
Las fibras sensoriales se sensibilizan por la
secreción de mediadores químicos y la formación
de un neuroma produce actividad ectópica
En el ganglio de la raíz dorsal, la regulación
positiva de los canales de sodio y los cambios en
la expresión de genes aumenta la excitabilidad
de las neuronas sensoriales
En el asta dorsal, la neurona de segundo orden se
sensibiliza. Las interneuronas inhibitorias pueden
degenerar, y la microglía se activa, lo cual
contribuye a aumentar la sensibilidad
20. Síndromes con dolor neuropático
• Síndrome doloroso
regional complejo
(SDRC)
– Tipo I: causado por
trauma o inmovilización
– Tipo II: causado por
lesiones de estructuras
nerviosas
21. Síndromes con dolor neuropático
• Dolor del miembro fantasma
– Se ve en amputaciones traumáticas o
terapéuticas.
– No está sólo limitado a los miembros, sino
que ha sido descrito en diversas regiones del
cuerpo (pacientes con cirugía abdominal o
pélvica).
– 80-90% de los casos se resuelven a un año.
Se refiere como
hormigueo,
pinchazos,
quemazón
22. Síndromes con dolor neuropático
• Neuralgia postherpética
– En el 16% de los casos puede
involucrar más de un dermatoma.
– Período muy doloroso.
– Los pacientes se quejan de severo
escozor.
– Si el dolor no se resuelve en 3
meses (6 meses), la condición toma
características de cronicidad.
23. Neuralgia postherpética
• El dolor es constante, intenso y algunos
pacientes lo describen como lancinante, otros
como quemante y otros como una combinación
de ambos.
• Muchos pacientes no pueden tolerar el contacto
de la ropa y el dolor es agravado por corrientes
de aire.
24. Síndromes con dolor neuropático
• Dolor neuropático inducido por quimioterapia
– Es una neuropatía periférica.
– En la mayoría de los casos, la neuropatía comienza
por los dedos de los pies pero puede extenderse a las
cuatro extremidades y ser de tal intensidad que
puede ser invalidante.
– Los pacientes se pueden quejar de dolor, pinchazos y
agujas, vibración, y pérdida de propiocepción.
25. Síndromes con dolor neuropático
• Dolor neuropático inducido por radiación
– Pacientes que reciben radiación para el
tratamiento de cáncer de mama o linfoma
pueden desarrollar plexopatía del plexo
braquial hasta seis meses después de
terminado el tratamiento.
26. Dolor neuropático
en el paciente
diabético
La diabetes puede afectar a diversos órganos, produciendo
complicaciones que van a cursar con dolor.
La hiperglucemia disminuye la tolerancia al dolor al igual que
disminuye la acción analgésica de opioides.
Las alteraciones que la diabetes puede producir sobre las
fibras nerviosas (ya sea degeneración axonal o
desmielinización segmentaria, o coexistencia de ambas) son
las que van a determinar la mayoría de los procesos
dolorosos.
28. Tratamiento
• El objetivo inicial de todo tratamiento debiera ser la
cura de la causa original del dolor, y por ende el
manejo de los factores que mantienen el dolor.
• Posteriormente orientarnos a un manejo que permita
una analgesia permanente y/o completa, o en su
defecto un alivio temporal y/o parcial del dolor.
El manejo del dolor neuropático
habitualmente requiere un equipo
multidisciplinario, que permita, resolver la
problemática del dolor desde diferentes
ángulos
29. Características tratamiento
1. Enfoque multidisciplinario
2. Tratamiento cinesiterápico
3. Apoyo psicológico
4. Tratamiento farmacológico
5. Técnicas especiales
o TENS (estimulación eléctrica transcutánea o de
neuromodulación)
o Estimulación de cordones medulares posteriores
o Perfusión de fármacos pos vía intratecal
o Bloqueos anestésicos
31. Antidepresivos tricíclicos
• Los mas eficaces son los que inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina: amitriptilina y
clomipramina.
• La amitriptilina es que más efectos secundarios presenta, presenta hipotensión ortostática en un
20% de los casos, produce impotencia, inhibición de la eyaculación y anorgasmia, reduce los niveles
de ácido valproico y anticonceptivos orales.
• Por el contrario, si hay alteraciones del sueño el uso de amitriptilina esta indicadon por la
somnolencia que produce
• En pacientes cardiópatas y ancianos es preferible usar nortriptilina.
• En pacientes prostáticos, glaucoma… usar clomipramina o desipramina.
32. La dosis de antidepresivos para el tratamiento
del dolor neuropático es menor que para el
tratamiento de la depresión
33. Antiepilépticos
• Son útiles en el dolor neuropático que cursa con paroxismos y en general en
todos los cuadros de dolor neuropático.
• Los antiepilépticos de ultima generación sobre todo la gabapentina son los
mejor tolerados pos los pacientes, siendo este de elección en los pacientes
ancianos.
• La fenitoina y la carbamazepina precisan de controles de niveles sanguíneos
seriados, pero aún así la carbamazepina es el anticomicial de elección en la
neuralgia del trigémino.
Tanto con los antidepresivos como con
los antiepilépticos, iniciar el
tratamiento con dosis bajas y
aumentar gradualmente
34. la dosis de antiepilépticos es mayor que para
el tratamiento de la epilepsia.
35. Analgésicos
• Deben utilizarse según la escalera de la OMS. En principio se había dicho
que el dolor neuropático no responde a los opioides, únicamente
conviene recordar que el dolor neuropático responde peor y precisa
dosis más altas que el dolor nociceptivo.
• Sin embargo, existe un 40-60 % de pacientes en los cuales no son
eficaces los opioides potentes.
• En estos casos estarían indicadas las técnicas de bloqueo simpático,
técnicas de bloqueos anestésico, o técnicas de neuromodulación
36.
37. Otros fármacos útiles DN
• Aparte de los fármacos descrito hasta ahora, los llamados
coadyuvantes pueden ser útiles en el tratamiento del
dolor neuropático.
38. Bloqueadores de los RC NMDA
• La ketamina es el fármaco prototipo.
Produce anestesia disociativa.
• Sólo esta disponible en presentación
parenteral y de uso hospitalario.
• Tanto por vía subcutánea en infusión o por
vía oral , puede ser útil en el tratamiento
del dolor neuropático cuando todas las
demás actitudes terapéuticas han
fracasado.
• Dextrometorfano (Romilar ®), es un
antitusigeno con débil acción sobre los
receptores NMDA
• Su presentación comercial no es a dosis
suficiente para ser útil en el tratamiento
del dolor neuropático.
40. • Por ultimo, debemos tener presente que el tratamiento de
los síndromes de dolor neuropático deberá estar basado en
los síntomas más que en la entidad nosológica en si misma.
