= LEN BYROKRACIA

1. Žiadosť o vydanie výpisu z účtu poistenca
(ďalej len VÝPIS)
Podpísaný/á poistenec
Meno a priezvisko ING. ANTÓNIA FICOVÁ (NEDOKONEčNý DOKTORáT=170ECTS)
Rodné číslo ( dátum narodenia) 885814/8893, 14/08/1988
Bydlisko HAžíN NAD CIROCHOU č.D. 181, 06783, OKRES HUMENNé
Telefón*nepov inné +421 918 216 381/ O2 email*nepov inné ANTONIAFICOVA@ZOHO.COM
žiadam o vydanie VÝPISU podľa § 16 ods. 2 až 4 zákona č. 581/2004 Z.z. v znení neskorších predpisov
za obdobie od (úplného dostupného obdobia vrámci uchovávania dát): presnejšie od 01/01/2011 do 01/07/2018
Žiadosť podáva zákonný zástupca poistenca:
Meno: ..................................................... Priezvisko: .........................................................................................
Dátum narodenia: ................................................ Číslo OP: ................................................. ............
Prevzatie výpisu:
□ VÝPIS si prevezmem osobne/zákonný zástupca v pobočke VšZP.................................................................
□ VÝPIS žiadam doručiť poštou na adresu bydliska uvedenú v registri poistencov = MáM ZRIADENý POST
BOX, 06783
Do prevzatia VÝPISU poplatok 0,66 Eur uhradím:
□ osobne v pokladni pobočky VšZP
□ do 15 dní od podania žiadosti poštovou poukážkou typu U na účet VšZP (číslo účtu je uvedené pri možnosti úhrady
bezhotovostným prevodom)
□ do 15 dní od podania žiadosti bezhotovostným prevodom
o na účet VšZP IBAN: SK76 8180 0000 0070 0018 2387
o variabilný symbol (VS): rodné číslo poistenca (bez lomítka)
o konštantný symbol: 0308
o špecifický symbol: 888
V HAžíNE NAD CIROCHOU č.d. 181 dňa 01/07/2018
..............................................................................
Podpis poistenca (zákonného zástupcu)
Vyplňuje zamestnanec pobočky VšZP ...........................................................................
Dátum prijatia žiadosti: ................................................
Prevzal: meno a priezvisko zamestnanca.....................................................................................

2. V...................................dňa............................. Podpis zamestnanca: ...............................................