Este caso clínico describe un paciente de 79 años hospitalizado por empeoramiento de su COVID-19 que desarrolló una neumonía por hongos filamentosos. Se inició tratamiento con voriconazol y mejoró. Las coinfecciones bacterianas y fúngicas son frecuentes en pacientes graves de COVID-19 y se asocian con peores resultados. Es importante considerar y tratar estas coinfecciones cuando haya sospecha clínica o pruebas que las apoyen.

1. CASO CLÍNICO MICROBIOLOGÍA – MIR
INFECCIOSAS
Mireia Vicens Anton
R1 Neumología
Hospital Universitario Son Espases

2. PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 79 años, COVID + des del día 16/07 por prueba de antígenos en centro privado. Desde el diagnóstico
ha sido tratado con Prednisona 30 mg, Levofloxacino y broncodilatadores y ha preferido manejo ambulatorio.
Acude a urgencias el 20/07 por empeoramiento clínico con mal estado general, fiebre, tos y disnea.
Antecedentes personales
- Alergias: no.
- Hábitos tóxicos: no.
- Situación social: vive solo. Buen apoyo familiar.
- Situación basal: IABVD, Barthel 100, no deterioro
cognitivo.
- No vacunación COVID19 (rechaza).
Tratamiento domiciliario: Acenocumarol 3mg/24h,
Bisoprolol 5mg/12h, Clonazepam 0,8mg/24h,
Fluticasona/Vilanterol 1Puff/24h.
Antecedentes patológicos
- EPOC, espirometría en AP y seguimiento por NML
privado.
- Asma bronquial.
- Prótesis valvular aórtica a los 35años.
- Flutter auricular 08/2009 y 07/2010. CVE en dos
ocasiones (10/2010 y 09/2011).
- FA permanente.
- Aneurisma aorta abdominal 4,6 cm.
- Hiperplasia benigna de próstata grado III.
- Litiasis renal.
- Ingreso 2015 por traquebronquitis aguda de origen
viral.

3. Constantes Vitales:
Tª 38,1ºC
FC 108 lpm
TA 163/88 mmHG
Sat O2 94%
Exploración Física
- Estado general conservado
- AC: tonos cardiacos arrítmicos, sin signos de ICC.
- AP: Roncus y sibilancias bilaterales.
EN URGENCIAS

4. PRUEBAS EN URGENCIAS
ECG: FA a 100 lpm, BRIHH, déficit de crecimiento de la onda R en precordiales.
GSA aa: pH 7.5, pCO2 31, pO2 60, Lact 0.9, Glu 107, K 3.8, Na 134, PAFI 285.
Hemocultivos.
PCR SARS CoV2

6. Rx tórax

7. - Se inicia oxigenoterapia a bajo flujo.
- Tratamiento:
- Salbutamol 100mcg + Ipratropio 20mcg.
- Levofloxacino 500mg vo.
- Prednisona 30 mg vo.
- Omeprazol 20 mg vo.
- Paracetamol 1g vo.
Se decide INGRESO a cargo de MEDICINA INTERNA
OD: Neumonía por SARS-CoV2, Exacerbación EPOC, Hipoxemia

8. EVOLUCIÓN HOSPITALARIA
Día 7 (26/07)
Día 1 (20/07)
AS 20/07/2021: leucos 6040 (N82% L10%), linfos 630, neutros 4990, Plaquetas 173000, Dímero D
117, Glu 105, Cr 0,95, Na 137, K 3,9, PCR 3,05, Procalcitnonina 0,14
AS 26/07/2021: leucos 6650 (N80% L10%), linfos 700, neutros 5380, RNL 7,67, Plaquetas 183.000;
Dímero D 3222; Glu 95 Cr 0,68, LDH 445, ferritina 915, PCR 1,19, Prcocalcitonina 0,06
Cultivo Esputo: no valorable.
Hemocultivo: negativo a los 5 días.
Serologías VIH, VHB, VHC: negativas.
PCR SARS-CoV 2: positiva. Posible variante delta.
Máxima FiO2 requerida: cánulas nasales 4 lpm (FiO2 0,36).
Tratamiento recibido:
- Metilprednisolona 80mg/24h (4 días) --> Prednisona 40 mg/24h (inicio 25/07).
- Remdesivir 5 días.
- Levofloxacino 500mg/24h vo.
Empeoramiento clínico-analítico
Incremento TOS con
EXPECTORACIÓN PURULENTA
GSA: pH 7.49, pO2 56, pCO2 41,
HCO3 31
Se cambia tratamiento con
Levofloxacino a Ceftazidima
1g/8h ev

9. ¿ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA?
¿QUÉ PRUEBAS
SOLICITARÍAMOS?
¿CÓMO ACTUAMOS?

10. MANEJO
- Cultivo de esputo: hongos filamentosos.
- Rx Tórax
- TC Tórax
- Nuevos cultivos de esputo
- Antígeno Galactomanano
Se inicia tratamiento con VORICONAZOL.

13. CO-INFECCIONES Y SOBREINFECCIONES
BACTERIANAS Y FÚNGICAS EN PACIENTES
COVID-19
Revisión bibliográfica

14. CONCEPTOS GENERALES
- Patógeno responsable COVID-19 à SARS-CoV-2, es un virus ARN monocatenario de la familia de los coronavirus.
Relacionado filogenéticamente con el SARS-CoV-1.
- Otros virus respiratorios, como el virus influenza, el coronavirus causante del síndrome respiratorio de Oriente Medio
(MERS-CoV) y SARS-CoV-1, muestran diferentes niveles de coinfección y superinfección bacteriana/fúngica.
Ej. Virus influenza à 25% co-infecciones bacterianas.
- Coinfección y superinfección à aumento morbilidad y mortalidad.
- Escasos datos sobre la frecuencia de coinfección y superinfección por infecciones virales, bacterianas o fúngicas entre los
pacientes infectados con SARS-CoV-2.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y DECISIONES TERAPÉUTICAS
* Muchos estudios de pacientes con COVID-19 señalan la uso empírico de antibióticos en la mayoría de los pacientes, sin
ninguna evidencia clínica.

15. Co-infections in people with COVID-19: a systematic review and meta-analysis
Lansbury L, Lim B, Baskaran V, Lim WS. J. Infect. 2020
Extracción de datos:
- Revisión sistemática de estudios publicados del 1 Enero de 2020 al 17 Abril de 2020. Total de 3834 pacientes incluidos.
- Inclusión de pacientes de todas las edades y todos los entornos.
Resultados:
- 7% de los pacientes hospitalizados por COVID-19 tenían una co-infección bacteriana (95% CI 3-12%, n=2183, I2=92·2%).
- Bacterias más comunes: Mycoplasma pneumonia, Pseudomonas aeruginosa and Haemophilus influenzae.
- Mayor proporción de co-infección en pacientes de UCI que hospitalizados en planta.
- 3% de los pacientes tenían una co-infección viral (95% CI 1-6, n=1014, I2=62·3%).
- Virus más comunes: VRS y Influenza A.
- Solo 3 estudios informaron de co-infección fúngica.
- Prevalencia en Europa de pacientes con probable aspergilosis pulmonar es creciente (requiere de más investigación).

16. Prevalence and outcomes of co-infection and superinfection with SARS-CoV-2 and other pathogens: A
systematic review and meta-analysis
Musuuza JS, Watson L, Parmasad V, Putman-Buehler N, Christensen L, Safdar N. PLoS ONE. 2021.
Extracción de datos:
- Revisión sistemática de estudios publicados del 1 Octubre de 2019 al 8 de Febrero de 2021. Total de 118 estudios incluidos.
- Pacientes con resultados de coinfección o superinfección de SARS-CoV2 y otros patógenos (hongos, bacterias u otros virus)
en pacientes hospitalizados y no hospitalizados.
- La mayoría de pacientes procedentes de USA y China.
Resultados:
Prevalencia combinada de co-infección fue del 19% ( IC 95%: 14% -25%) y la de sobreinfección fue del 24% (IC del 95%: 19% -
30%).
- VIRUS: Co-infección 10% (IC del 95%: 6% -14%). Superinfección 4% (IC del 95%: 0% -10%).
- BACTERIAS: Co-infección 8% (IC del 95%: 5% -11%). Superinfección 20% (IC del 95%: 13% -28%).
- HONGOS: Co-infección 4% (IC del 95%: 2% - 7%). Superinfección 8% (95% CI: 4% -13%).

18. Los pacientes con coinfección o superinfección tenían mayores riesgo de mortalidad que aquellos que
solo tenían infección por SARS-CoV-2 (razón de probabilidades = 3,31, IC del 95%: 1,82–5,99).
En comparación con aquellos con coinfecciones, los pacientes con sobreinfecciones tenían una mayor
prevalencia de ventilación mecánica (45% [IC 95%: 33% -58%] frente a 10% [IC 95%: 5% -16%]).
Los pacientes con coinfecciones tuvieron una estancia hospitalaria promedio mayor que aquellos con
sobreinfecciones (media = 29,0 días, desviación estándar [DE] = 6,7 vs. media = 16 días, DE = 6,2,
respectivamente).
El estudio mostró que se administraron antibióticos en el 98% de los 83 estudios que informaron estos
datos.
El tipo de antibióticos (es decir, de espectro amplio o estrecho) no se pudo determinar ampliamente.

19. Incidence of co-infections and superinfections in hospitalized patients with COVID-19: a retrospective
cohort study
Garcia-Vidal C, Sanjuan G, Moreno-García E, Puerta-Alcalde P, et al. Clin. Microbiol. Infect. 2021.
Detalles del estudio:
- Estudio de cohorte observacional realizado en el Hospital Clínic de Barcelona. Se incluyeron todos los pacientes
ingresados con COVID-19 durante ≥ 48 horas entre el 28 de febrero y el 22 de abril de 2020 y que actualmente se
encontraban dados de alta con vida o habían fallecido durante la hospitalización. 989 pacientes fueron incluidos.
Resultados:
- Co-infección adquirida en la comunidad à 3.1%.
- Bacteriana à 2.5% (S.pneumoniae, S.aureus)
- Viral à 0.6% (Influenza, VRS)
- Superinfección adquirida en el hospital à 4.5%
- Bacteriana à 3.8% (P.aeruginosa, E.coli, Klebsiella spp, S.aureus)
- Fúngica à0.7% (Aspergillus fumigatus, Candida albicans)
- Tiempo admisión – diagnóstico superinfección à 10.6 días.
- 56.8% eran pacientes ingresados en UCI.

20. - Importancia: Aspergilosis Pulmonar Invasiva (IPA) à difícil diagnóstico y alta morbilidad y mortalidad.
- Co-infección IPA + Influenza en aumento en países Europeos y Asia (17-29%). Mortalidad hasta 67%.
*Sugiere mismo patrón en otros virus respiratorios como VRS, SARS, parinfluenza, etc.
COVID-19 associated with pulmonary aspergillosis: A literature review
Yu W-L, Lai C-C. J Microbiol Immunol Infect. 2021

21. Conclusiones de la revisión:
- Aspergillus spp es una causa frecuente de co-infección en pacientes con COVID-19 sobretodo en neumonías graves o
con necesidad de cuidados intensivos.
- Asocian mayores tasas de complicaciones y peores resultados.
- Los factores de riesgo convencionales para aspergillosis no fueron comunes en los pacientes estudiados.
- A.fumigatus fue la especia más comunmente aislada.
- Diagnóstico: difícil. Cultivo y niveles de galactomanano pueden ayudar.
- Trataimento recomendado: voriconazol.
COVID-19 + IPA
- China: 23.3%.
- Bélgica: 20.6% en pacientes ingresados en UCI.
- Países Bajos: 19.6%
- Francia: 33.3% en pacientes con VM.

22. v Los pacientes con SARS-CoV2 son pacientes con inmunosupresión importante, ya sea por la desregulación
inmunitaria causada por el propio virus o por los tratamientos administrados. Por lo que facilita la sobreinfección por
otros patógenos.
v La proporción general de pacientes COVID-19 que tienen una coinfección bacteriana es menor que en pandemias
anteriores por influenza, y es más probable que sean infecciones secundarias.
v Los organismos gramnegativos y S. aureus son los patógenos predominantes.
v La presencia de co-infección o superinfección se asocia a malos resultados, como un mayor riesgo de mortalidad. Por
tanto es importante identificarlas correctamente y tratarlas en los casos necesarios.
PUNTOS CLAVE

23. v Las tasas registradas de coinfección por hongos en pacientes COVID es baja.
v Recientemente se están alertando más casos de co-infecciones micóticas en pacientes COVID sobretodo en países
Europeos, reciente crecimiento de importancia de Aspergillus spp.
v Las bajas tasas de infección por hongos se puedes deber a la falta de diagnóstico en las primeras etapas de la
pandemia (falta de recursos, información, generación de aerosoles con técnicas invasivas como BAL…).
v Se necesita más investigación en este ámbito.
v La evidencia desestima la antibioterapia como tratamiento empírico en pacientes COVID.
v Los ATB o antifúngicos deben restringirse a personas con:
- Factores predisponentes: ingreso en UCI, tratamiento con VMNI o VMI, terapia con glucocorticoides a altas
dosis, inmunosupresión, tiempo de hospitalización prolongado, pacientes ancianos con múltiples
comorbilidades, etc.
+
- Datos clínico-analíticos que justifiquen una co-infección bacteriana/fúngica: Características atípicas de
COVID-19, como esputo purulento o neumonía lobar, evidencia de otra coinfección no respiratoria, fiebre,
empeoramiento clínico, síntomas digestivos, etc.

24. OD: EPOC exacerbado, Nocardiosis pulmonar, Aspergillosis pulmonar
Alta a DOMICILIO el día 02/08/21
Tratamiento domiciliario:
- Voriconazol 1 comp/12 h 4 semanas
- Sulfametoxazol/Trimetroprim 1 comp/12 h 3 meses.
- Prednisona 30 mg 3 días, 20 mg 3 días, 10 mg 3 días.
Remitido a hospital de día de Medicina Interna.

25. Analítica 09/09/2021: leucos 5350 (N64% L21%), linfos 1170, neutros 3440, Plaquetas 206.000; Dímero D 125;
Fibrinogeno 529; Glu 91, Cr 0,90, PCR 0.05
TC torax: Leve derrame pleural derecho. Discreto engrosamiento intersticial pulmonar bilateral, sugestivo
de fibrosis probablemente residual a proceso infeccioso previo. Dilatación de la aorta ascendente (48 mm).
ALTA 22/09/2021
Consulta postCOVID
HOSPITAL DE DÍA MEDICINA INTERNA

26. Bibliografía
• Musuuza JS, Watson L, Parmasad V, Putman-Buehler N, Christensen L, Safdar N. Prevalence and outcomes of co-infection and
superinfection with SARS-CoV-2 and other pathogens: A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE. 2021; 16(5): e0251170.
• Yu W-L, Lai C-C. COVID-19 associated with pulmonary aspergillosis: A literatura review. J Microbiol Immunol Infect. 2021; 54(46-53).
• Lansbury L, Lim B, Baskaran V, Lim WS. Co-infections in people with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. J. Infect. 2020;
81(266-275).
• S. Soltani, S. Faramarzi, M. Zandi, et al. Bacterial coinfection among coronavirus disease 2019 patient groups: an updated systematic
reviw and meta-analysis. New Microbes and New Infect. 2021; 43.
• Garcia-Vidal C, Sanjuan G, Moreno-García E, Puerta-Alcalde P, et al. Incidence of co-infections and superinfections in hospitalized
patients with COVID-19: a retrospective cohort study. Clin. Microbiol. Infect. 2021; 27(83-88).

27. GRACIAS !