1. ORGANIZAŢIA NAŢIONALĂ
CERCETAŞII ROMÂNIEI
fondată 1913
Membră fondatoare a Organizaţiei Mondiale a Mişcării Scout
RoJAM – Fisa medicala
Toti participantii la RoJAM 2011 sunt obligati sa prezinte acest formular semnat si parafat
corespunzator la sosirea in camp. Lipsa documentului atrage dupa sine anularea participarii,
fara nici un fel de exceptie.
Nume ________________________________________________________________________________
Familie Prenume
Data nasterii _________________ Sex____ Parinte/Tutor _______________________________________
Nume Prenume
Adresa ________________________________________________________________________________
Strada si numar
_________________________________________________________________________
Oras Judet Cod
Situatia sanatatii (raspundeti cu da sau nu):
Astm ______ Allergii:
Infectii ______ Intepaturi de insecte ______
Migrene ______ Alimente ______
Convulsii ______ Penicilina ______
Diabet ______ Alte medicamente ______
Suflu cardiac ______ Polen ______
Tulburari de comportament ______ Altele: ___________________
Detalii despre alergii:
_____________________________________________________________________________________
Interventii chirurgicale si accidente grave (enumerati situatiile si datele):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Boli cronice sau contagioase in ultimele 6 luni (enumerati conditiile si datele):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Boli digestive
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
*** Interventiile chirurgicale / accidentele grave, bolile cornice sau contagioase precum si bolile digestive implica
necesitatea unei mentiuni speciale din partea medicului de familie - vezi p. 2
Tratament medicamentos pe perioada RoJAM (specificati):
_______________________________________________________________________________
Organizaţia Naţională "Cercetaşii României"
O.P 15, C.P. 90, sector 3, Bucureşti • ROMÂNIA
Telefon: +40 723 72 3827, Fax: +40 21 4043989, E-mail: contact@scout.ro

2. Restrictii pentru anumite activitati ale RoJAM: (va rugam specificati)
Efort fizic _________________________________________________________________
Jocuri si sporturi _________________________________________________________________
Dormit in cort _________________________________________________________________
Altele _________________________________________________________________
IMPORTANT:
Pentru conditiile de mai jos medical de familie trebuie sa faca o mentiune speciala:
Fractura in ultimele 6 luni ______
Afectiuni ale coloanei vertebrale ______
Interventie chirurgicala in ultimele 12 luni ______
Diabet ______
Epilepsie ______
Hemofilie ______
Probleme cardiace (inclusiv sufluri) ______
Lipsa unui organ ______
Mentiuni medic familie:
Semnatura si parafa medicului de familie
Informatiile privind starea de sanatate de mai sus sunt corecte iar persoana numita are permisiunea de a
participa la activitatile Jamboreei Nationale a Cercetasilor Romaniei, cu mentiunile de mai sus.
AUTORIZATIA PARINTILOR / TUTORELUI
Informatiile de mai sus sunt corecte iar persoana numita are permisiunea de a participa la activitatile
RoJAM, cu mentiunile de mai sus.
In cazul in care nu pot fi contactat(a) in cazul unei urgente, accord permisiunea personalului medical (in
infirmeria RoJAM sau la cel mai apropiat centru medical/spital) sa asigure tratamentul corespunzator, sa
administreze medicamente injectabile, sa dispuna internarea, anestezia sau interventia chirurgicala ceruta
de starea copilului:
Semnatura____________________________________ Data________________
Contact # 1 in caz de urgenta: Nume ___________________________ Telefon: ________________
Contact # 2 in caz de urgenta: Nume ___________________________ Telefon: ________________
Organizaţia Naţională "Cercetaşii României"
O.P 15, C.P. 90, sector 3, Bucureşti • ROMÂNIA
Telefon: +40 723 72 3827, Fax: +40 21 4043989, E-mail: contact@scout.ro