Diabates mellitus tipob2 caso Clínico

1. UNIVERSIDAD
NACIONAL DEL SANTA
“HISTORIA CLÍNICA”
NOMBRE:
CURSO:
CATEDRÁTICOS:
CICLO:
LopezDominguez,Geyson
ParedesAlvaresAndersson
Introducción alaclínica
ErickMejía
VIIciclo

2. HISTORIA CLÍNICA
I. ANAMNESIS
FILIACI
ÓN:
MOTIVO DE
CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:
FUNCIONES
BIOLÓGICAS:
ANTECEDENTES
PERSONALES
Fecha de ingreso: 13/11/2022 Hora: 21:30 pm Fecha y hora de entrevista
16/11/2022 - 8:30 am
N° Cama: 06
Confiabilidad: Buena
Tipo de Anamnesis: Directa
 Nombre: B.C.K.
 Edad: 39 años
 Sexo: masculino
 Estado civil: soltero
 Ocupación: chofer
 Grado de instrucción: Superior Completa
 Domicilio: Alamos – Pepao
 Fecha de nacimiento: 25 Jul 1983
 Lugar de nacimiento: Nuevo chimbote
 Lugar de Procedencia: Chimbote
 Religión: católica
 Tipo de sangre: O(+)???
 Raza: Mestiza
 DNI: x
 Persona responsable: Natalie
 Síntoma principal: Dolor en pierna
izquierda
 Tiempo de la enfermedad: 34 días
 Forma de inicio: Brusco
 Curso: intermitente
 Relato:
Paciente refiere que:
26 d.a.i paciente refiere que en su área
de trabajo presentó por primera vez un
dolor de tipo urente
“caliente” de localización en pierna
izquierda a nivel del tercio medio
posterolateral, además indica que el dolor
se irradia a la fosa iliaca ipsilateral y pie
respectivamente, característica de la zona
al caminar con hinchazón y duro al tacto,
de una escala analogía de 8/10, tomo
atenuantes para aliviar el dolor y el
probable agravante del dolor fue comer
atún en si trabajo. De duración progresiva
 Apetito: conservado
 Sed: Normal, consume menos de dos litro
al día.
 Sueño: Conservado
 Orina: disuria
 Deposiciones: conservada
Patológico
 Vacunación: vacunación completa
 Enfermedades de la infancia: x
 Enfermedades Medicas:
Respiratorio:. X
Cardiovascular: X
Dolor en pierna izquierda
22 D.I EN HUARAZ, fue internado para su
posterior tratamiento, refiere que el dolor
no mejoró en su totalidad, ya presentando
descamación y signo de flogosis
“enrojecimiento y calor en la zona”.
5 d.p.i en Huaraz, le realizaron drenaje,
informa que le retiraron coágulos, después
del examen de tejidos blandos en la zona.
Después de los 22 días le dieron el alta.
4 d.a.i. paciente refiere que presentó
fiebre y describió los síntomas similares
como el primer día.

3. C) De medio:
D) Hábitos:
HISTORIA CLÍNICA
Gastrointestinal: x
Nefrourológico: x
Endocrino-metabólico: DM 2
Inmunohematológico: x
Nervioso: x
 Antecedentes alérgicos: Niega
 Quirúrgicos: X
 Traumáticos: golpe con objeto contuso en relación con un
Ladrillo en la orbita ocular izquierda
 Transfusión: Niega
 Hogar y familia: Paciente vive con 2 hermanas y padres, con quienes
mantiene buena comunicación y trato.
 Vivienda: de material noble, de 1 pisos y 6 habitaciones por piso
 Servicio básico: Cuenta con servicios básicos de agua, desagüe y luz
eléctrica.
 Tipo de alimentación: Consume casi de todo. Esta tratando
de reducir su consumo de azúcar.
Desayuno: Café /manzanilla_/ quinua y 3
panes con acompañamiento. Caldo de gallina,
combinado, patasca
Almuerzo: normal, actualmente con dieta
Cena: normal, igual que el almuerzo y dieta
actualmente
 Intolerancia alimenticia: Niega
 Higiene: Se lava las manos antes de comer, y lava los
alimentos antes de ingerir.
 Alcohol: Niega
 Tabaco: sí 2c/d hasta el 2019- 2 cigarros/actualmente
 Drogas: Niega
 Habito sexual: último hace 2 meses
 Actividad física: Sedentario

4. Alimento Cantidad Kcal Total Kcal
Desayuno Pan
Café sin azúcar
Avena envasada
Té
Mantequilla
Queso
Palta
Aceitunas
Embutidos
Caldo de gallina
Patasca
Combinado
2
1
1
1
1
1
1
2
1
89
107
193
277
2
380
47
729
264
130
292
344
89
107
193
831
2
380
47
729
264
130
292
344
89
107
193
Almuerzo Arroz
Menestras
Pollo
Pescado
Ensalada de verduras
1
1
1
1
1
358
211
119
156
125
358
211
119
156
125
Media tarde x x x x
Cena Igual que el
almuerzo
Después de la cena x x x x
Total de calorías 4616 kcal
En general, para adultos, un
rango de 1.800 a 2.100
kilocalorías para mujeres y de
2.000 a 2.400 Kcal para
hombres.

5. ANTECEDENTES FAMILIARES Y
HEREDITARIOS
HISTORIA CLÍNICA
 Padres: Madre diabéticos
 Hermanos: 6 hermanos, la hermana responsable tiene obesidad
 Otros familiares: x
 Toxicomanías en la familia: x
 Personalidad de los padres: x
REVISIÓN POR SISTEMAS:
 Síntomas generales: Niega escalofríos. Pérdida de peso al menos de 11kg desde
su ultima internación en Huaraz
 Sistema respiratorio: Niega hemoptisis, niega dolor pleurítico, niega estornudos.
 Sistema cardiovascular: no refiere taquicardia transitoriamente,
 Sistema digestivo: Niega melenas, niega otra sintomatología que sugiera
sangrado de vías digestivas altas o bajas, niega emesis ó náuseas previos al
evento actual. Hábito intestinal 2 deposición dejando un día a la semana, no
refiere diarrea como tal pero algo suelto y amarillo.
 Sistema genitourinario: disuria
 Sistema Hematológico: Niega palidez, niega ictericia.
 Sistema endocrino: polidipsia, polifagia, ó polaquiuria. Niega nerviosismo o
sudoración.
 Sistema neurológico: Niega convulsiones, niega plejias niega paresias, niega
desorientación previa ó cambios en la conducta. Areflexia en miembros inferiores
(con maniobra de manos) hiporeflexia en MS, con maniobra de mandibula
Sistema locomotor: niega mialgias, dolor a nivel lumbar por el tiempo de conducción
en trabajo.

6. II. EXAMEN FÍSICO
HISTORIA CLÍNICA
SIGNOS VITALES:
 PA: 120/70 mmHg
 FC: 96
 Pulso: 60
 FR: 16
 T°: x
 SpO2: 98
 FiO2: x
SOMATOMETRÍA:
 Peso: 65 kg
 Talla: 1.70 m
 IMC: 22.5
A) Examen general:
 Estado general: Aparente regular
estado general
 Estado de nutrición: AREN
 Estado de hidratación: AREH
 Nivel de conciencia: Lúcido
 Orientación temporo-espacial:
Orientado en tiempo espacio y
persona
B) Sistema
tegumentario:
1. Piel y faneras: piel
ligeramente escamosa a
nivel de la pantorrilla
izquierda.
Uñas: una con buena
perfusión
C) Tcsc: no edemas
D) Sistema linfático: no
adenopatías
E) Sistema venoso
superficial: x
F) Cabeza:
1. Cráneo: No
deformidades
2. Cuero cabelludo:
alopecia
3. Cara:
 Frente: x
 Ojos y anexos:
traumatismo
 Cejas: x
 Párpados: x
 Conjuntivas: x
 Escleras: x
 Pupilas: x
 Globo ocular: x
G) Cuello:
 Inspección: Cuello móvil no dolor a la movilización
pasiva ni activa, no rigidez de nuca, tráquea
central
 Palpación: x
 Auscultación: x
H) Tórax:
Aparato respiratorio:
 Inspección: tórax normal
 Auscultación: Sin agregados pulmonares
Aparato cardiovascular:
 Auscultación: x
I) Extremidades:
- Miembro inferior izquierdo: pierna parte
posterior en su tercio medio
- inspección, eritematoso, bordes mal delimitados
SIGNO DE FLOGOSIS
- Palpación: caliente, no dolorosa
J) Abdomen:
 Inspección: x
 Palpación: No refiere anormalidad, sin dolor a la
palpación
K) Genitourinario:
 Inspección: x

7. RESUMEN SEMIOLÓGICO
SIGNOS Y SÍNTOMAS
ANTECEDENTES
Paciente: B.C.K. Edad: 39años Sexo: masculino
Ocupación: chofer Estado civil: soltero Etnia: Mestiza
Nacionalidad: Peruano
 TE: 34 Días
 Fiebre los primeros días antes de sus dos ingresos
 Dolor en pierna izquierda
 PA: 120/70 mmHg
 Pulso: 60
 refiere arenilla en riñón
 Dx de DM2
 Fumador cronico
 Madre con diabetes
 FR: 16
 Peso: 65 kg
 Talla: 1.70 m
 IMC: 22.5
 AREG
 AREN
 AREH
 Orientado en T/E
 Piel de pierna izquierda ligeramente escamosa, con presencia de
manchas en el dorso de las manos y antebrazo.

8. PROBLEMAS DE SALUD
 Dolor en parte posterior de pierna izquierda
 Imposibilidad de realizar sus actividades cotidianas

9. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
CELULITIS INFECCIOSA: CIE 10 – L03-90
ERISIPELA: A46

10. PLAN DE TRABAJO
PLAN DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas. El recuento de glóbulos blancos, VSG y PCR generalmente están
elevados, pero valores normales no descartan el diagnóstico.
Los hemocultivos son positivos en<5% de los casos y se solicitan solo en aquellos pacientes que presentan toxicidad
sistémica, inmunosupresión o enfermedad muy extensa.
Infecciones purulentas como pústulas y abscesos deben ser drenadas y cultivadas.
Otra aproximación para determinar la causa es la detección de respuesta inmunológica sistémica a los antígenos del
Streptococcus (A, C y G) mediante la detección de anticuerpos antiestreptolisina O, antideoxirribonucleasa B y
antihialuronidasa; se encuentra evidencia de infección estreptocócica reciente hasta en el 70% de los casos de celulitis
de EXTREMIDADES INFERIORES.
Ortiz-Lazo E, Arriagada-Egnen C, Poehls C, Concha-Rogazy M. Actualización en el abordaje y manejo de celulitis. Actas Dermosifiliogr [Internet]. 2019 [citado el 18 de noviembre de 2022];110(2):124–30. Disponible
en: https://www.actasdermo.org/es-actualizacion-el-abordaje-manejo-celulitis-articulo-S0001731018304253

11. FICA C ALBERTO. Celulitis y erisipela: Manejo en atención primaria. Rev. chil. infectol. [Internet]. 2003 [citado 2022 Nov 18] ; 20( 2 ): 104-110. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182003000200004&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182003000200004.

12. La clasificación utilizada por Eron considera la gravedad
de las señales locales y sistémicas y síntomas de
infección, además de la presencia de inestabilidad clínica
y de comorbilidades.
Ortiz-Lazo E, Arriagada-Egnen C, Poehls C, Concha-Rogazy M. Actualización en el abordaje y manejo de celulitis. Actas Dermosifiliogr [Internet]. 2019 [citado el 18 de noviembre de 2022];110(2):124–30. Disponible
en: https://www.actasdermo.org/es-actualizacion-el-abordaje-manejo-celulitis-articulo-S0001731018304253

13. Factores predisponentes
Locales
Celulitis previa: un episodio de celulitis en EEII tiene una
tasa de recurrencia anual de 8-20% en los siguientes 1-3
años, especialmente en el mismo lugar
Ubicación: el área pretibial predispondría a episodios
recurrentes
Sistémicos
-
Obesidad: se asocia a insuficiencia venosa, drenaje
linfático alterado, aumento de la fragilidad cutánea e
higiene deficiente.
-
Otros: tabaco (factor de riesgo para recurrencias), diabetes
mellitus, alcoholismo, inmunosupresión e historia de
cáncer. Se ha descrito susceptibilidad genétic

14. PLAN DE TRABAJO
PLAN TERAPÉUTICO
Medidas generales
Manejo de factores predisponentes, elevación del área
afectada, hidratación de la piel (restauración de la barrera
cutánea).
Medicamentos antiinflamatorios
•-Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): el uso de
ibuprofeno 400 miligramos (mg) cada 6 h por 5 días
asociado a los antibióticos podría ayudar a la resolución
más rápida de la celulitis
Corticoides: agregar prednisolona por 8 días al
tratamiento con penicilina lograría una resolución más
rápida
AntibióticosEl tratamiento de la celulitis son los
antibióticos sistémicos, ya sea por vía oral o parenteral.
Varias guías europeas recomiendan el uso de penicilina
(PNC) como tratamiento estándar, asumiendo que el
principal agente patógeno es el Streptococcus.
Ortiz-Lazo E, Arriagada-Egnen C, Poehls C, Concha-Rogazy M. Actualización en el abordaje y manejo de celulitis. Actas Dermosifiliogr [Internet]. 2019 [citado el 18 de noviembre de 2022];110(2):124–30. Disponible
en: https://www.actasdermo.org/es-actualizacion-el-abordaje-manejo-celulitis-articulo-S0001731018304253

15. Celulitis no purulenta
Son celulitis que se presentan sin exudado purulento y sin abscesos asociados. Deben ser tratadas con terapia
empírica que cubra Streptococcus betahemolítico y Staphylococcus aureus meticilinsensible
Las opciones terapéuticas si se
sospecha Streptococcus betahemolítico+SAMR están
descritas a continuación
Staphyloccocus
aureus meticilinrresistente

16. Celulitis purulenta
Son celulitis asociadas a exudado purulento, en ausencia
de absceso drenable. Ante la presencia de pus, se asume
que la causa es atribuible a Staphylococcus aureus.
Estas infecciones deben ser tratadas con terapia empírica
que cubra SAMR mientras se esperan los resultados del
cultivo.

17. OXACILINA 1 GR C/6 HRS
CLINDAMICINA 600MG – 1 AMPOLLA C/8 HRS
METAMIZOL – 1 AMPOLLA CONDICIONAL AL DOLOR
METFORMINA 1 TABLETA. DPS DEL DESAYUNO, ALMUERZO Y CENA

18. PLAN DE TRABAJO
PLAN DE SEGUIMIENTO
La mayoría de los cuadros de celulitis resuelven
rápidamente con tratamiento antibiótico. En ocasiones, se
forman abscesos locales, que requieren incisión y drenaje.
Las complicaciones, raras pero graves, incluyen infección
subcutánea grave necrosante y bacteriemia con focos
metastásicos de infección.
Las recurrencias en la misma área son frecuentes y en
ocasiones pueden causar graves daños a los vasos
linfáticos, obstrucción linfática crónica y linfedema.

19. PLAN DE TRABAJO
PLAN EDUCACIONAL
1. Evitar el sedentarismo realizando ejercicio físico.
2. Evitar el consumo de alimentos refinados, ya que provocan una producción de
desechos por parte del organismo que favorece la acumulación de grasas.
3. Moderar la cantidad de sal y evitar la comida precocinada por su alto contenido
en aditivos y sales sódicas que promueven la retención de líquidos.
4. Aumentar el consumo de calcio que controla la función de los adipocitos y
estimula la lipolisis.
5. Aporte abundante de líquidos, agua o infusiones.
6. Evitar el tabaco, ya que inhibe la absorción de vitaminas, perjudica la circulación
sanguínea, y aumenta los radicales libres.
7. Evitar el alcohol, ya que aumenta la lipogénesis.
8. Controlar el consumo de café.
9. Evitar el estrés, ya que un organismo estresado es más probable que retenga
las sustancias tóxicas, provoque un aumento de los radicales libres y acelere el
envejecimiento. Al envejecer aumenta la flacidez del tejido y facilita la aparición
de celulitis. Los nervios, la irritabilidad y la ansiedad son factores propicios para
la aparición de celulitis.
10. Evitar el estreñimiento consumiendo alimentos que favorezcan el tránsito intestinal.
11. Evitar prendas ajustadas y calzado incorrecto.
12. Evitar el exceso de calor, las exposiciones prolongadas al sol, calefacciones y
locales cerrados con exceso de temperatura.
13. Corregir la postura corporal, ya que largos periodos de tiempo en la misma
posición favorece la estasis venosa.
• Activa el metabolismo
• Reafirma la piel
• Estimula la lipolisis
• Disminuye el estrés
• Mejora la condición física de la persona y su
capacidad respiratoria
• Fortalece huesos y sistema locomotor en
general
• Estimula la circulación sanguínea y linfática
por la contracción muscular que se
produce durante el mismo
• Hace circular más sangre cargada de
oxígeno

20. CELULITIS
¿Qué es ?
Etiología
La celulitis resulta más comúnmente de la infección con el
estreptococo beta-hemolítico del grupo A (es decir,
Streptococcus pyogenes ).
Clostrisium, Pseudonomas y aspergillus
Factores de riesgo
 Incisiones Quirúrgicas
 Punciones En El Sitio Intravenoso
 Fisuras Entre Los Dedos De Los Pies
 Picaduras De Insectos
 Mordeduras De Animales
 Diabetes Mellitus
 Insuficiencia Venosa
 Enfermedad Arterial Periférica
 Linfedema

21. CELULITIS
Manifestaciones clínicas
Edema Fiebre
Eritema Dolor
Diagnostico
• Manifestación clínica
• G. Blancos, VSG y PCR
• Hemocultivos
Tratamiento
• Medidas generales : manejo de factores
predisponentes
• Medicamentos antiinflamatorios:
ibuprofeno y Prednisolona
• Antibióticos:
 Penicilina
 Eritromicina o clindamicina
 Cefazolina
 cefadroxilo

22. GRACIAS