2. Boca y orofaringe.
Conceptos de anatomía y fisiología.
La boca y la orofaringe cumplen varias funciones:
participan en la modulación de las palabras, en la
ingesta, masticación y deglución de alimentos, en la
detección de sabores, en el comienzo de la digestión de
los alimentos (amilasas), y permite respirar si la nariz
está tapada.
En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las
encías. A continuación de ella viene la orofaringe. Entre
los dientes y la mucosa interna de las mejillas se
identifica el vestíbulo. El techo de la boca está formada
por el paladar duro y, más atrás, el blando. En el borde
del paladar blando cuelga la úvula.
3. La lengua está recubierta por una gruesa membrana mucosa
en la que se encuentran las papilas filiformes. Las glándulas
salivales son: las parótidas (ubicadas detrás del arco de la
mandíbula, a cada lado, y drenan en la cara interna de las
mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2º molar
superior); las submandibulares (ubicadas en el piso de la boca
y drenan por el conducto de Wharton, a cada lado del frenillo
de la lengua); las sublinguales (ubicadas en el piso de la boca).
La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que
participan en la inmunidad natural. Los dientes en un adulto
son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro
inferior. En cada uno de ellos se identifican, del centro a los
lados: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares
(incluyendo las muelas del juicio).
4. La boca está separada de la orofaringe por los pilares palatinos
anteriores y posteriores, a cada lado. Entre ambos pilares se
ubican las amígdalas o tonsilas.
Examen de la boca y la orofaringe.
Labios. Se examina su aspecto y simetría. Entre las alteraciones
que se pueden encontrar destaca el aumento de volumen por
edema, cambios de coloración (p.ej.: palidez en anemia, cianosis
en ambientes fríos, poliglobulia o hipoxemia), lesiones costrosas
(p.ej.: en herpes simple), si están inflamados, secos y agrietados
(queilitis), si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis
angular), fisuras (p.ej.: labio leporino), lesiones pigmentadas
(p.ej.: en el síndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis
intestinal).
5. Mucosa bucal. Se examina la mucosa bucal
(humedad, color, lesiones). En la xerostomía se produce poca
saliva y la boca está seca; en una candidiasis bucal o muguet
(infección por Candida albicans) se presentan múltiples
lesiones blanquecinas; las aftas bucales son lesiones
ulceradas, habitualmente ovaladas, rodeadas por eritema y
son dolorosas. La desembocadura del conducto de Stenon
puede aparecer inflamada en cuadros de parotiditis infecciosa
(paperas). En insuficiencia suprarenal (enfermedad de
Addison) pueden verse zonas de hiperpigmentación
(melanoplaquias o melanoplasia). Las leucoplaquias o
leucoplasias son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente
elevadas, de aspecto áspero, que pueden ser precancerosas.
6. Dientes. Conveniente fijarse si están todas las piezas
dentales, si existen caries o prótesis (de la arcada superior o la
inferior). Un paciente está desdentado o edentado si ha
perdido sus dientes. La mordida se refiere a la oclusión de los
dientes y normalmente los molares superiores deben
apoyarse directamente sobre los inferiores y los incisivos
superiores deben quedar discretamente por delante de los
inferiores. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un
trastorno doloroso a nivel de las articulaciones témporo-
mandibulares, especialmente al masticar. También se le pide
al paciente que abra y cierre la boca para buscar si a nivel de
las articulaciones témporo-mandibulares se produce una
discreta traba o resalte, o si la boca se abre y se cierra con
desviaciones anormales.
7. Encías. Observar el aspecto, coloración, aseo, acumulación de
sarro en el cuello de los dientes. Algunos
medicamentos, como la fenitoína, producen una hipertrofia
de las encías. La gingivitis es una inflamación de ellas. En
cuadros hemorragíparos se pueden ver signos de hemorragias
o petequias. Una línea azul-negruzca en el borde de la encía
puede deberse a una intoxicación crónica por plomo o
bismuto. También se debe observar si existe una retracción de
las encías que deja a la vista parte de la raíz de los dientes
(gingivitis crónica y periodontitis).
8. Lengua. Normalmente presenta algo de saburra, pero en
cuadros febriles y por falta de aseo, aumenta. Un aspecto
como mapa geográfico (lengua geográfica) o con surcos
profundos (lengua fisurada ), no significa enfermedad. En las
glositis la lengua está inflamada y se ve roja y depapilada.
Puede deberse en deficiencia de vitaminas, especialmente del
complejo B. Con el uso de
antibióticos, ocasionalmente, puede desarrollarse una
coloración negruzca en el dorso de la lengua asociada a
hipertrofia de las papilas. También es sitio de
tumores, úlceras, aftas, leucoplasias. Como parte del examen
neurológico se examina la protrusión de la lengua y sus
movimientos. Cuando existe una parálisis del nervio hipogloso
de un lado (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado
de la parálisis del nervio. En enfermedades asociadas a
denervación se pueden ver contracciones de grupos de fibras
9. Paladar. En el paladar duro pueden haber hendiduras como
parte de un labio fisurado. La presencia de una prominencia
ósea en la línea media (torus palatinus), no tiene mayor
significado patológico. Se pueden encontrar
petequias, úlceras, signos de candidiasis, tumores (p.ej.:
tumor de Kaposi). En el paladar blando, que viene a
continuación, interesa ver sus movimientos que dependen de
la inervación del glosofaríngeo (IX par craneal) y el vago (X par
craneal). Cuando existe un compromiso del X par craneal en
un lado, al pedir al paciente que diga "AAAH... ", un lado del
paladar se eleva mientras que el otro no lo hace, y la úvula se
desvía hacia el lado que se eleva.
10. Orofaringe. Se le pide al paciente que abra la boca y se
ilumina con una linterna. Con frecuencia es necesario usar un
bajalenguas que se apoya entre el tercio medio y el posterior.
Para deprimir la lengua no conviene que el paciente la esté
protruyendo. Algunas personas tienen un reflejo de arcada
muy sensible que puede hacer imposible usar un bajalenguas.
Al mirar la orofaringe, se aprovecha de examinar las
amígdalas. Cuando estas tienen una infección purulenta se
ven con exudados blanquecinos y el enfermo presenta fiebre
elevada, odinofagia, pésimo aliento, adenopatías
submandibulares y cefalea. Las causas más frecuentes son
una infección por estreptococos o una mononucleosis
infecciosa. A veces se encuentra en alguna cripta amigdaliana
una formación blanquecina que se debe a acumulación de
desechos celulares y restos de comida; también puede
corresponder a concreciones calcáreas (tonsilolito).
11. Glándulas salivales. En las parótidas y las submandibulares se
pueden presentar litiasis que obstruyen el conducto principal
y generan dolor y aumento de volumen. También pueden ser
sitio de infecciones: las paperas comprometen las parótidas
(parotiditis infecciosa); en pacientes con sequedad de la
boca, mal aseo bucal y compromiso inmunológico se pueden
presentar infecciones purulentas. Las parótidas crecen en
algunas enfermedades como en la cirrosis hepática
(hipertrofia parotídea): se observa un abultamiento detrás de
las ramas de la mandíbula que puede levantar un poco el
lóbulo de las orejas.
12. SEMIOLOGIA DEL CUELLO
Este segmento pequeño del organismo es asiento de
importantes elementos anatómicos ya sea que son órganos
de paso como la laringe, esófago, arterias, venas y nervios o
son estructuras propias de la región como los ganglios
linfáticos, glándula tiroides y paratiroides.
Los límites del cuello son: Por arriba: el borde inferior del
maxilar inferiorcontinuando con el borde posterior de la rama
ascendente del mismo hueso hasta la articulación temporo
maxilar y de allí por la base de la apófisis mastoides hasta la
protuberancia occipital siguiendo la línea occipital superior.
13. Por abajo: desde el borde superior del manubrio del esternón
pasando por la clavícula y desde allí siguiendo el borde del
músculo trapecio hasta la apófisis espinosa de la 7ma.
cervical.
REGIONES DEL CUELLO:
Región anterior: limitada por el maxilar inferior por
arriba, el hueco supraesternal por abajo y el borde anterior
del esternocleidomastoideo hacia cada lado; comprende las
subregiones supra e infrahiodeas separadas por el hueso
hioides. La primera se divide a su vez en las regiones
submentoniana y submaxilares (izquierda y derecha); la
segunda comprende a la región tiroidea y la región
supraesternal
14. Región lateral: de forma triangular, se encuentra limitada
por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo,
por el borde anterior del trapecio y la clavícula.
Incluye las subregiones esternocleidomastoidea o carotídea,
que involucra al paquete yugulo carotídeo y nervio
neumogástrico y la subregión Supraclavicular cuyo fondo
está ocupado por grasa y en ella encontramos los músculos
escalenos y la cúpula pleural.
15. Región posterior: Corresponde a la zona de la nuca y comprende en
proyección a la mitad inferior del hueso occipital, a la columna cervical y
los músculos de la nuca.
Semiológicamente el estudio de esta región no difiere de los otros
segmentos del cuerpo. y por lo tanto la exploración comenzará con la
inspección, continuará con la palpación y concluirá con la auscultación.
Remarquemos que la patología más frecuente que encontraremos en el
cuello serán los tumores de origen ganglionar o no, benignos o malignos
y por lo tanto prestaremos especial hincapié en el estudio de los
mismos.
Ya en el interrogatorio es importante precisar la fecha de iniciación del
proceso, cual ha sido su evolución etc. que nos permitirá orientarnos
hacia diferentes patologías:
agudas o crónicas; benignas o malignas.
16. A la INSPECCION frente a la presencia de una tumoración se
describirá su localización, tamaño expresado en centímetros y
dando dos o tres diámetros, superficie, coloración de la piel
que la cubre, limites, movilidad con la deglución, etc..
En la PALPACION pondremos especial cuidado en describir
los límites, la fijación a los planos superficiales y
profundos, la consistencia, la sensibilidad, frémito, etc..
La palpación de cuello debe incluir la palpación de todas las
regiones anteriormente mencionadas en forma mono o
bimanual, con dedos dentro de la boca o no; haciendo
flexionar la cabeza hacia el lado a palpar cuando se
investiguen las regiones submaxilares o hacia adelante
cuando se palpe la región submentoniana.
17. En la región anterior debe tomarse el pulso carotídeo y realizar la
palpación dela glándula tiroides: De Quervain aconseja realizarla desde
atrás del enfermo, quien permanecerá sentado y con una leve extensión
del cráneo. Se abraza el cuello con ambas manos colocando los pulgares
e nivel de la 7ma. apófisis espinosa y los dedos índice, medio y
anular, realizan la palpación de la glándula. Esta es una maniobra
bimanual en la cual en un primer momento una mano apoya la traquea
y la expone hacia adelante mientras la otra mano realiza el examen y a
continuación se invierten los roles de las mismas de manera que la
mano que palpaba ahora apoya y la otra palpa.
Puede ayudarse haciendo realizar al enfermo movimientos de flexión de
manera de relajar los músculos y facilitar la penetración de los dedos.
Además debe hacerse realizar al enfermo una deglución y así poder
palpar el polo inferior. También puede palparse la glándula tiroides con
el enfermo sentado y el médico por delante o con el enfermo acostado
con una almohadilla debajo de los hombros para poner la cabeza en
hiper extensión. Con la AUSCULTACION podremos localizar un ruido
característicodenominado thrill o ruido en chorro de vapor que aparece
18.
19.
20.
21. Pre auriculares. Localización: delante del pabellón auricular. Área de
drenaje: frente. Región temporal, conducto auditivo externo, procesos
parotídeos, oído medio, trompa de Eustaquio, seno maxilar y
rinofaringe.
Mastoideos. Detrás de la mastoides. Área de drenaje: encima de la
oreja.
Submentonianos. Ubicados debajo del mentón: Área de drenaje: labio
inferior, mentón y lengua.
Submaxilares: Debajo del hueso maxilar inferior. Área de drenaje; labio
superior, nariz, carrillos, parpados y frente. Latero cervicales: Ubicados
borde anterior y posterior del esternocleidomastoideo. Área de drenaje:
regiones vecinas y procesos sistémicos;
micosis, tuberculosis, sífilis, virosis Kala-azar, linfoma y leucemias.
Suboccipitales: En la región occipital. Drenan patología de la región
occipital y sistémica como la rubeola.
Supraclaviculares: ubicados en el hueco supraclavicular. Área de
drenaje; pulmón, estómago, páncreas y mama; por ejemplo cáncer de
estos órganos.
22. Otros tumores del cuello: además de los tumores tiroideos y
las linfadenopatía pueden también presentarse en el cuello
otros procesos inflamatorios o tumorales.
1. Tumores de la nuca: Quiste sebáceo, quistes
dermoides, foliculitis, furúnculos, ántrax y
2. Tumores de la cara anterior del cuello:
Quiste tirogloso: se encuentra en la línea media entre la
glándula tiroides y la base de la lengua. Se mueve al sacar la
lengua, y a la par de los movimientos deglutorios.
Quiste de la hendidura braquial: por delante y parte superior
del músculo esternocleidomastoideo.
Glándula submaxilar: situada por debajo del maxilar inferior.
Glándulas sublinguales: No se palpan normalmente. Están en
la curvatura anterior del maxilar inferior.
23. Rigidez de la nuca: Es la resistencia y dolor que ofrece el
cuello al intentar la flexión de la cabeza. Es un signo de gran
valor semiológico para el diagnóstico de irritación meníngea
(meningitis, hemorragia subaracnoidea).
AUSCULTACIÓN DEL CUELLO
Se pueden encontrar soplos de diferentes estructuras a saber:
Soplos de la glándula tiroides en el hipertiroidismo
Soplos arteriales: en la estenosis de las arterias carótidas
primitiva
Soplos irradiados: de lesiones valvulares aórticas
Soplos venosos: por aumento de la velocidad circulatoria, por
ej. En anemia.
