3. Enterocolitis Necrotizante
Síndrome clínico-quirúrgico
Multifactorial
Característica: Necrosis de la pared
intestinal
Es la causa más frecuente de abdomen
agudo en el RNPT
Mortalidad y morbilidad elevada
4. Enterocolitis Necrotizante
Cual es la magnitud del problema?
•1 – 3 /1000 RN vivos
•1 – 5 % de ingresados en UCIN
•10%-15% < 1500 g [NICHD]
•Mortalidad : 20 – 50 %
10. Enterocolitis Necrotizante
Factores de riesgo en el
prematuro
Déficit inmunológico
Hipoclorhidria
(1ª defensa)
Malabsorción (Co2/ H+)
Hipomotilidad
( Berseth) Déficit enzimático
/mucina I
11. Enterocolitis Necrotizante
ALIMENTACIÓN (>90% de los RN con ECN comieron)
Hipótesis:
1. Osmolaridad
2. Progresión
3. Administración
4. Fórmula
“Solo existen evidencias a favor de la Leche
Materna vs. fórmulas lácteas 6-10:1” (Lucas y col. n:926)
Factores biol. activos (Ig, hormonas, enzimas, lactoferrina, Vit E,
EPO, fact. Crecimiento, células, macrófagos, LT y B, etc.
Ayuno atrofia intestinal (↓mucina IgA y penet. transmural)
12. Enterocolitis Necrotizante
COLONIZACIÓN BACTERIANA
Bacterias Virus Hongos
“Indispensable para
E. Coli Coxackie Cándida
el desarrollo de ECN” B
(Kosloske y col.) Klebsiella Coronav.
Enterococ Rotavirus
BG- (fermentadoras) enterotox. o
Staph: toxina δ (citolítica) Clostridium
Anaerobios: enterotoxinas Stphylo
(Toxina δ)
Enterobact
13. Enterocolitis Necrotizante
ISQUEMIA INTESTINAL
Redistribución del flujo
Reclutamiento y relajación de vasos > captación de O2 y
reperfusión (NO) = permeabilidad de la mucosa
Radicales libres (> demanda oxidativa)
Enlentecimiento del flujo
Ductus Arterial Persistente
Vasoconstrictores (cocaina)
14. Enterocolitis Necrotizante
Prematurez
Alimentación Isquemia
Injuria
Toxinas de la Bacterias
mucosa
Trasloc/col.
Permeabilidad
Bacteriana
Injuria de
mucosa
Apoptosis Mediadores Reperf.
Enterocolitis
Necrotizante
15. Enterocolitis Necrotizante
Lesión de la mucosa (úlcera)
Fermentación intestinal
Acumulo de gases (H+, Metano y CO2)
Invade las capas
Neumatosis
Necrosis
Gangrena total
Perforación
Peritonitis
19. Enterocolitis Necrotizante
Presentación clínica en el prematuro
(90%)
Aparece cuando el bebé se estabilizó
(inversamente proporcional a la EG)
“Prolongación de la etapa de vulnerabilidad
por intestino inmaduro”
Mayor prevalencia de ECN: 2-4 semanas
El RN se encuentra “diferente”
20.
21. Enterocolitis Necrotizante
Insidiosa Fulminante
RNPT convaleciente RNPT o RNT
Estable Enfermo
Factores de riesgo - Factores de riesgo+
(nuevos) Shock
Síntomas Cuadro abdominal
inespecíficos definido
2-4 semana 1ª semana de vida
22. Enterocolitis Necrotizante
Gastrointestinales Sistémicos
Dist. Abdominal (70-98%) Inestabilidad Tº
Residuo (> 70%) Letargo
Sangre en MF (30-68%) Apnea ó Dif. Respiratoria
Diarrea (5-30%) Mal o REG
Masa abdominal palpable Acidosis
Eritema de pared(4%) Inestabilidad de glucosa
Edema de pared(5%) Mala perfusión/ shock
Dolor y defensa Alteración de coagulación
42. 2 semanas
VO: 7-10 días, sin
neumatosis
AC:>90-100
cal/kg/d
2-4mg/kg/m
Hipoxia, acidosis
y GA.
Aporte hídrico
total
43. Transfusiones de
sangre y plaquetas
Hipotensión refractaria:
Reposición líquidos PAM
Coloides Diuresis 1-3ml/kg/h
Dopamina 10-40ug/kg/m
44. Enterocolitis Necrotizante
Uso preventivo de probióticos
“Normalización de la flora intestinal “ (Millar, Arch
Dis in Child/03)
↓PH, la translocación bact. y Ag., mucina, fact. bactericidas. Compiten
con los gérmenes patógenos
A. Bin-Nun/05: ERPDC n: 145 RN
≠ES en el grupo tratado en desarrollo y
gravedad de ECN y muerte relacionada
Hung Chih Lin (Ped/05) ERPDC n: 367 RN
≠ES en el grupo tratado en desarrollo y
gravedad de ECN y muerte relacionada
45. Oral immunoglobulin para prevenir la enterocolitis
necrotizante en prematuros y de bajo peso al nacer
Objetivos:
Administración oral de IG al RNPTMBP, reduce la incidencia de ECN
sin provocar efectos adversos.
Selección:
Todos los ECAR o casi random. < 35 EG y < 2500g
Resultados:
5 estudios, 3 trials apropiados. n: 2095 RN
IgG o IgG/IgA no hubo reducción significativa del riesgo en:
NEC RR 0.84 (95% CI 0.57, 1.25)
Sospecha de NEC RR 0.84 (95% CI 0.49, 1.46)
Necesidad de cirugía RR 0.21 (95% CI 0.02, 1.75)
Mortalidad por NEC RR 1.10 (95% CI 0.47, 2.59)
46. Enterocolitis Necrotizante
Tratamiento quirúrgico
Perforación: “Neumoperitoneo”
Gangrena: masa abdominal, ascitis,
edema/eritema de pared, asa fija”
47.
48. Enterocolitis Necrotizante
Sospecha Definida Avanzada
Observación Indicaciones relativas Cirugía
(sospecha de gangrena)
Sin indicación Neumoperitoneo
Control clínico/Rx Paracentesis Cirugía
Negativa Positiva
49. Enterocolitis Necrotizante
Punción peritoneal (cuadrante inferior izquierdo)
Paracentesis “positiva” (Kosloske y col.)
Volumen> de 0.3 cc
Color marrón (achocolatado)
ó
Gram + para bacterias
53. Enterocolitis Necrotizante
Drenaje peritoneal: Tener en cuenta!
Debe ser colocado para ENC/Neumoperitoneo
probado
Debe indicarse laparotomía si no hay franca mejoría
o desmejoría en las 24 hs siguientes
Ideal para < 1500 g o RN muy inestables
No suele dar beneficios en RN con plastrones/masas
Si se requiere un 2º drenaje es indicación de
laparotomía
54.
55. Fístulas cutáneas no son
Fístulas cutáneas no son
infrecuentes, consecuencia de drenajes
infrecuentes, consecuencia de drenajes
FISTULAS
FISTULAS peritoneales.
peritoneales.
Fístulas enteroentéricas : :menor frecuencia, en
Fístulas enteroentéricas menor frecuencia, en
aumento pacientes con necrosis intestinal extensa.
aumento pacientes con necrosis intestinal extensa.
intestino grueso
intestino grueso
Resección -> Curativa
Resección -> Curativa
58. Enterocolitis Necrotizante
Estrategias
Trabajar en equipo
Evaluación conjunta y continua
Realizar más estudios multicentricos,
randomizados
Prevenir la prematurez!!!