Este documento resume los resultados de estudios clínicos aleatorizados que demuestran que el cribado con mamografía puede reducir las muertes por cáncer de mama en mujeres mayores de 40 años en hasta un 32%. Explica los objetivos, métricas y controversias del cribado de mama, incluyendo tasas de detección, rellamado, sobrediagnóstico y beneficios en diferentes grupos de edad. También discute las limitaciones de los estudios clínicos y cómo pueden subestimar los beneficios del cribado con mam
3. Los estudios clínicos aleatorizados conducidos en Estado Unidos y Europa han
demostrado la capacidad del cribado con mamografía para reducir las muertes
por cáncer de mama entre las mujeres mayores de 40 años hasta un 32% .
Estos estudios comparan la tasa de mortalidad acumulada de cáncer de mama en
la población del estudio a la que se le ofrece el cribado con la población de
control que no se le ofreció el cribado.
Con la aplicación del cribado con mamografía en la población general se reducen
las muertes por cáncer de mama en 45%.
Existe evidencia de que los radiólogos pueden predecir la capacidad de su
practica en el cribado para reducir la mortalidad del cáncer de mama con el uso
de la evaluación combinada de las medidas de resultado , tales como el estadio y
tamaño del tumor, nódulos positivos y tasas de detección.
4. Requisitos una prueba de cribado
Alto nivel de sensibilidad y especificidad, demostrar un beneficio neto (versus
riesgos) en la población objetivo y la justificación de los recursos asignados en
términos de beneficios netos.
Deben limitarse las consecuencias adversas para el paciente
Excesiva rellamada para realizar proyecciones mamográficas suplementarias,
ecografía de mama, RM de mama, excesivas recomendaciones de intervalos
cortos de seguimiento, tasas excesivas de falsos positivos en las biopsias.
5. Objetivos cribado mama
Tasas de detección, valor predictivo positivo, niveles carcinoma ductal in situ
(CDIS), carcinoma mínimo y estadios tardíos de la enfermedad.
Tasa detección cáncer
Numero de canceres detectados por el cribado de 1000 mujeres.
Para poblaciones de cualquier tamaño, la tasa de detección es más alta al inicio
del cribado (prevalencia) que en el cribado subsecuente (incidencia), a menos
que exista muchos años de diferencia.
La tasa de detección también depende de la frecuencia del cribado, edad del
paciente y estado de riesgo de la población.
6. Cáncer de intervalo
Canceres que no son detectados en el cribado, se manifiestan clínicamente antes
del siguiente cribado.
Número de canceres de intervalo / Número canceres detectados en el cribado +
canceres de intervalo.
La tasa es mayor en mujeres jóvenes que en mayores.
Tasa de rellamado
Porcentaje de pacientes del cribado que regresan para realizar imágenes
adicionales (proyecciones adicionales de mamografía o ecografía) después de la
interpretación de la mamografía.
La interpretación se realiza satisfactoriamente cuando la tasa de rellamado se
mantiene dentro de limites aceptables.
7. La tasa de rellamado es demasiado alta resulta en inconvenientes y ansiedad
para la paciente, costos innecesarios e ineficiencia del sistema de atención
medica.
Si la tasa de rellamado es demasiado baja, algunos canceres sutiles pueden no
detectarse y algunas lesiones benignas pueden someterse a biopsias innecesarias
porque en las imágenes se podría haber establecido la ausencia de características
sospechosas
La tasa de rellamado puede ser alta al inicio del cribado (incidencia) que en el
cribado subsecuente (prevalencia), porque la comparación con la mamografía
anterior disminuirá la necesidad de una evaluación adicional.
8. Valor predictivo positivo (VPP1)
Porcentaje de todos los cribados positivos (BIRADS 0, 4 y 5) que resultan en
diagnóstico histológico de cáncer dentro del 1 año.
Verdaderos positivos / Cribados positivos
Valor predictivo positivo (VPP2) Biopsia recomendada
Porcentaje de todos los cribados o exámenes diagnósticos que recomiendan
biopsia (BIRADS 4 y 5) que resultan en diagnóstico histológico de cáncer dentro
del 1 año.
Valor predictivo positivo (VPP3) Biopsia realizada
Porcentaje de todos las biopsias realizadas a cribados o exámenes diagnósticos
positivos (BIRADS 4 y 5) que resulta en diagnóstico histológico de cáncer dentro
del 1 año.
9. Falsos positivos
Sin diagnostico histológico de cáncer dentro del 1 año del cribado positivo (FP1),
la recomendación de biopsia (FP2) o diagnostico de tejido benigno dentro del 1
año después de la recomendación de la biopsia (FP3)
10. Carcinoma ductal in situ (CDIS)
Cáncer de mama confinado a la membrana basal sin o con mínima invasión del
parénquima. La evidencia sustancial indica que la detección de CDIS previene el
desarrollo de carcinoma invasivo.
Progresivo: CDIS que tiene la propensión de progresar a enfermedad invasiva
No progresivo: CDIS que no progresar a enfermedad invasiva sin tratamiento.
La tasa de detección de cáncer de mama es mas alta que la incidencia natural
esperada, especialmente en los primeros años después de que la mujer entra al
programa, debido a que el cribado detecta canceres que normalmente no se
detectarían clínicamente hasta estadios mas tardíos cuando hayan aumentado su
tamaño (palpables).
11. Después de que la mujer abandona el programa a los 65 años, la incidencia de
cáncer de mama es mas baja que la incidencia natural esperada de la
enfermedad, debido a el déficit de grandes canceres palpables.
Carcinoma mínimo
Todos los casos de CDIS y los de cáncer invasivo que miden 1cm o menos.
Todos los casos CDIS son estadio 0, carcinoma invasivo de 2cm o menos, sin
afectación ganglionar son considerados estadios 1.
Moderada variabilidad en la interpretación entre los radiólogos.
50% de los radiólogos tienen una tasa de rellamada que excede el limite superior
de los recomendado (10%)
12.
13. La tasa de rellamado en la primera mamografía de cribado en dos estudios
americanos (13,1 y 12,2) fue dos veces mayor a la del Reino Unido (7,4).
Los radiólogos americanos interpretan muchas mas mamografías de cribado
como anormales.
La alta tasa de supervivencia del cáncer de mama en Estados Unidos puede estar
en relación con las alta tasas de rellamado en el cribado y el bajo valor predictivo
positivo en la biopsia.
A pesar de la alta tasa de rellamado, la detección de cáncer no fue
significativamente mayor entre las mujeres americanas que entre las europeas,
pero el estadio de detección del cáncer es mas bajo y la tasa de supervivencia del
cáncer de mama es mas alto en Estados Unidos.
14. El propósito del cribado de cáncer de mama es la detección temprana de cáncer
en lugar de mas canceres.
Puntos de referencia para mamografía diagnostica:
Las interpretaciones anormales son seguidos de la recomendación de biopsia
(BIRADS categoría 4 o 5).
La tasa de interpretaciones anormales es en promedio 8%. La probabilidad de
malignidad en la biopsia (VPP3) fue en promedio 39,5%.
Entre las biopsias comprobadas de malignidad, el CDIS fue el mas común entre
las mujeres con biopsia por una anormalidad no palpable (26,9%) o un cambio en
el seguimiento corto (30,7%)
15.
16. Las tasas de rellamado muestran una mínima variación con la edad, sin embargo,
la tasa de detección de cáncer es mas alta en mujeres mayores, coincidiendo con
el aumento de la incidencia del cáncer de mama con la edad.
Comparada con mujeres en la década de los 40, la tasa de detección en el
cribado es dos veces mas alta en mujeres de 60-69 años y casi 3 veces mayor en
mujeres de 70-79 años.
El cribado con mamografía reduce sustancialmente la tasa de muerte por el tipo
de malignidad mas común en mujeres y la segunda causa de muerte por cáncer.
Algunos avances como el uso de dos proyecciones en el cribado (CC y OML),
cribado con intervalo anual y la doble lectura por dos radiólogos todavía no están
aceptadas universalmente por preocupaciones con respecto a la costo
efectividad.
Las controversias sobre el cribado empezaron en 1975 y continúan hasta la
actualidad.
17. Sesgos de selección se refieren a la posibilidad que las mujeres que son
voluntarias para el cribado difieren de las que no son voluntarias, como el estado
de salud y los factores ambientales, en forma que puede alterar el resultado.
Sesgo de tiempo de espera implica que el cribado puede afectar la fecha de la
detección pero no necesariamente la fecha de la muerte por cáncer de mama.
Sesgo de longitud postula que los canceres detectados en el cribado contienen un
número desproporcionado de canceres menos agresivos.
Su tasa de crecimiento es tan lenta, que en ausencia de cribado podrían nunca
ser de suficiente tamaño para detectarse clínicamente. Incluso si es indetectable,
pueden nunca resultar en muerte.
18. Considerando estos posibles sesgos, el beneficio del cribado no puede ser
comprobado por observación o tasas de mejoría de la supervivencia.
La comprobación requiere la comparación prospectiva de la tasa de muerte del
cáncer de mama entre un grupo de estudio de mujeres que se les ofrece el
cribado y un grupo de control de mujeres que no se les ofrece, en un estudio
clínico aleatorizado. Estos grupos no deben diferir en ningún otra medida.
Una diferencia estadísticamente significativa en las muertes por cáncer de mama
entre los grupos en seguimiento representa una prueba incontrovertible del
beneficio del cribado.
19. Controversia mujeres 40-49 años
La diferencia en la tasa de muerte por cáncer de mama en mujeres de 40- 49
años no emerge hasta los 7-8 años de seguimiento.
Tras 18 años de seguimiento, la reducción de las muertes entre las mujeres del
estudio con 40 -49 años al entrar fue de 23%, la misma que para las mujeres que
han entrado de 50-64 años.
Actualmente el beneficio para mujeres jóvenes sigue siendo estadísticamente no
significativo. La ausencia de significancia estadística es la consecuencia del
pequeño número de mujeres jóvenes inscritas y la baja incidencia de cáncer de
mama.
20. Cribado en mujeres mayores de 75 años
La expectativa de vida en promedio para mujeres de 75 años es de 13 años.
La reducción de la mortalidad por cáncer de mama entre mujeres mayores de 50
años se hace evidente dentro de los primeros 4 años de ingreso al estudio clínico
aleatorizado.
El beneficio del cribado en mujeres mayores de 75 años no ha sido comprobado,
porque este grupo de edad no se incluye en ningún estudio.
La sensibilidad de la mamografía es mas alta en mujeres ancianas porque
generalmente tienen mamas con componente mas graso.
El cribado solo es solicitado si la mujer es candidata para tratamiento ante el
diagnostico eventual de cáncer.
21. Estudios aleatorizados subestiman el beneficio del cribado
Existen al menos 6 razones de porque los resultados de los estudios clínicos
aleatorizados han subestimado el beneficio individual de entrar al cribado.
1. Calidad de la imagen de la mamografía es inferior a los estándares actuales
2. Uso de 1 sola proyección mamográfica
3. No conformidad de algunos grupos de estudio de mujeres
4. Contaminación del grupo de control
5. Intervalos de cribado excesivamente largos
6. Numero inadecuado de rondas de cribado
Mejor calidad de la imagen facilita la detección del cáncer de mama.
El estándar actual de 2 proyecciones mamográficas ha detectado 3-20% mas
canceres que los encontrados usando únicamente la proyección OML.
22. Dos razones fundamentales de porque los estudios clínicos aleatorizados
subestiman el beneficio del cribado son:
1. No todas las mujeres del grupo de estudio aceptan la invitación al cribado (no
conformidad)
2. Algunas mujeres del grupo de control se han realizado la mamografía de
cribado fuera del estudio (contaminación)
Numerosos estudios sugieren que el mayor beneficio resulta del cribado anual,
especialmente en mujeres entre 40 – 49 años, en quienes el cáncer de mama
tiene una tasa de crecimiento mas rápido.
Los intervalos de cribado en los estudios clínicos aleatorizados han sido mas
largos que el intervalo anual actualmente recomendado.
23. El hecho de que los resultados de varios estudios son basados en cortos periodos
de cribado y pequeños numeros de rondas de cribado, subestiman el beneficio
potencial del cribado.
Muchos estudios no logran alcanzar el estado mas alto de beneficio hasta
despues de 8-11 años de seguimiento.
Los estudios de corta duración subestiman la reducción de la mortalidad que
puede alcanzarse con un cribado anual continuado desde los 40 a 80 años.
Ningun estudio de cribado de mamografia ha mostrado alguna separación
significativa de las curvas de mortalidad entre el grupo de estudio y de control en
un periodo mas corto que 4-5 años despues del inicio del cribado.
24. Controversia del sobrediagnostico
Posibilidad de que algunos canceres detectados en el cribado pueden no resultar
en muerte si no son detectados y por lo tanto no son tratados. Estos canceres son
de creciento lento o nada en absoluto, metastasis infrecuente o son encontrados
en mujeres muy mayores o con comorbilidades importantes, haciendo la causa
primaria de muerte otra diferente al cáncer de mama.
El significado clínico del sobrediagnóstico es que estas mujeres son objeto de
biopsias innecesarias, tumorectomía, mastectomía, quimioterapia y radioterapia,
así como la ansiedad de tener cáncer, con los excesivos costos médicos para ellas,
las familias y la sociedad.
Una muestra de sesgo de longitud es la posibilidad de que los tumores de
crecimiento lento son mas comunes entre las pacientes con detección de cáncer
en el cribado, que entre los canceres que se detectan clínicamente en la
población sin cribado.
25. La incidencia de cáncer en el primer cribado excede la incidencia en una
población similar sin cribado. La incidencia en los siguientes cribados se acerca a
los de la población sin cribado.
Despues de que ha terminado el programa de cribado hay un punto de
convergencia en el que el número acumulativo de cáncer en la población con y
sin cribado se iguala.
26. Carcinoma ductal in situ (CDIS)
Coincidiendo con el incremento del uso de la mamografía, ha habido un marcado
aumento en la detección de CDIS. Antes de la era del cribado con mamografía,
CDIS representaba menos 5% de las malignidades de la mama. Ahora representa
20-40% de todos los canceres no palpables detectados al cribado y 20% de los
canceres de nuevo diagnostico.
Con el tratamiento apropiado la tasa de supervivencia de pacientes con CDIS es
de 99,5%. CDIS debe ser considerado como un precursor frecuente pero no
obligatorio de cáncer de mama invasivo (todos los casos de CDI se desarrollaron
de CDIS, pero no todos los CDIS progresan a CDI)
Justificación del uso de CDIS como índice de beneficio del cribado depende de
que tan rápido el CDIS evoluciona a CDI.
27. Debido a que el cribado detecta el cáncer años antes de que sea aparente
clinicamente, la incidencia del cáncer invasivo es más baja que la esperada por
varios años despues de que la mujer cese su participación en el programa de
cribado de duración limitada.
28. Ningun estudio aleatorizado ha sido diseñado para comparar el beneficio relativo
de los diferentes intervalos de cribado.
La mayoria de la evidencia para la selección del intervalo de cribado ha sido
derivada del calculo del tiempo de permanencia del tumor.
Tiempo de permanencia empieza cuando el tumor es potencialmente detectable
por mamografía y termina con el inicio de la fase clínica, que comienza cuando el
tumor es detectado clínicamente en ausencia de cribado.
Tiempo de espera es el promedio del tiempo de longitud desde que el tumor es
detectado por mamografía hasta que la fase clínica comienza. Es mas corto que
el tiempo de permanencia, pero se aproxima a este ha medida que aumenta la
frecuencia del cribado.
Cribado efectivo requiere que el intervalo sea mas corto que el tiempo de espera.
29. Las mujeres mayores tienen una mayor reducción de la mortalidad que las
mujeres jovenes con el cribado a los mismos intervalos. Sin embargo, las mujeres
mayores reciben menos aumento gradual de los beneficios para los intervalos de
cribado cada vez más cortos.
Varios estudios de seguimiento clínico han mostrad que las mujeres de 40-49
años que escogen el cribado anual son mas diagnosticada con estadios
tempranos que estadios tardíos de cáncer de mama.
BCSC (Brest Cancer Surveillance Consortium)
Mujeres 40-49 años: Aumento de la enfermedad en estadio tardío con cribado
cada 2 años versus cribado cada año.
Mujeres mayores 50 años: El intervalo de cribado 1 año versus cada 2 años no
aumenta la probabilidad de diagnostico de enfermedad en estadio tardío, pero
incrementa la posibilidad de ser diagnosticadade cáncer invasivo versus CDIS.
