Metabolismo quirúrgico

1. METABOLISMO
QUIRURGICO

2. NO OLVIDE…
“Educar la mente sin educar el corazón, no es educar en
absoluto"

3. CONSIDERACION

4. CONSIDERACIONES
Mantener
osmolaridad
Mantener pH
Mantener la
concentración de O2

5. CONSIDERACIONES
“
El estrés metabólico puede tener
diferentes etiologías: trauma, Sepsis,
cirugía, etc., pero la reacción orgánica es
casi constante y se acompaña de un
número de respuestas metabólicas
comunes.”
 “Respuesta normal” del organismo ante la
agresión.

6. HISTORIA
 Metabolismo Quirúrgico por Dr. Francis Moore (1952)
 Convalecencia Quirúrgica en Europa
 Enfermedad Post-operatoria o Síndrome Post-
quirúrgico (Leriche, Francia, 1934)
 Respuesta a la Agresión
 Respuesta al Stress
 Respuestas Endócrinas - Metabólicas a la lesión.

7. CONSIDERACIONES
 Las lesiones o infecciones inducen respuestas
neuroendocrinas e inmunitarias únicas que diferencian el
metabolismo en una lesión del ayuno sin estrés.
 Al parecer, la magnitud del gasto metabólico es directa-
mente proporcional a la gravedad de la agresión, en la que
las lesiones térmicas y las infecciones graves se acompañan
de las demandas más altas de energía.
 El incremento del gasto energético es mediado en parte por
activación simpática y liberación de catecolaminas,

8. CONSIDERACIONES
• Las primeras horas posteriores a una lesión quirúrgica o
traumática se acompañan, según el metabolismo, de una
disminución del gasto total de energía del cuerpo y de la
eliminación de nitrógeno urinario.
• Adulto sano normal requiere aproximadamente 22 a 25
kcal/kg/día provenientes de carbohidratos, lípidos y
proteínas.
• Estas necesidades pueden ser hasta de 40 kcal/kg/día en
estados de estrés grave, como los que se observan en
pacientes con lesiones por quemaduras.

9. METABOLISMO QUIRURGICO
PROTEINAS
MUSCULARES
GRASA
CORPORAL
En adultos sanos, las principales fuentes de combustible
durante el ayuno a corto término (<5 días)

10. RESPUESTAS METABOLICAS
Alteraciones
endocrinas.
Reacciones
inmunológicas
Cambios
metabólicos

11. RESPUESTA A LA INJURIA
 Recobrar y redistribuir el volumen sanguíneo
perdido.
 Concentración de electrolitos normales.
 Equilibrio acido-base.
 Mantener constantes vitales.
 Aporte energético.
 Estimulación hormonal para la formación de
colágeno.

12. RECUERDE…

13. METABOLISMO QUIRURGICO
HIPOVOLEMIA
DOLOR
Los factores principales que desencadenan las
respuestas neuroendocrinas.

14. MODOFICACION DE
RESPUESTA
 Consumo de etanol y otras drogas.
 Uso de medicamentos.
 Interrupción de farmacoterapia previa.
 Enfermedad persistente.
 Edad.

15. CONCEPTO
 Es una enfermedad aguda ( actualmente es
una respuesta normal) asociada a un trauma
tisular y la respuesta (endócrina o
metabólica ) a ello da como resultado la
cicatrización de la herida y el retorno del
paciente a las actividades físicas,
económicas y emocionales normales.

16. ETAPA PREOPERATORIA
 Palidez, sudoración, taquicardia, hipertensión leve
(por aumento de catecolaminas liberadas en la
médula suprarrenal).
Tratamiento:
 Medicación pre-anestésicas (sedantes), un día antes
de la intervención.
 Psicoterapia: se le explica al paciente en que
consiste la operación que se realizará

17. ETAPA TRANSOPERATORIA
DOLOR
PERDIDA
DE
VOLUMEN
ESTRES

18. PIENSELO…

19. GRADOS DE TRAUMA

20. METABOLISMO QUIRURGICO
LEVE
I
IV INTERMEDIA
V
SEVERA
VI
X (UCI)

21. FASES DE LA RESPUESTA
METABOLICA
Fase catabólica
Fase de
supresión de la
influencia
hormonal
Fase anabólica
o de
restitución.
Fase de
ganancia o
recuperación de
grasa.

22. FASES DEL METABOLISMO
QUIRURGICO
CATABOLICA
ANABOLICA
TEMPRANA
ANABOLICA
TARDIA

23. METABOLISMO QUIRURGICO
(1942/1953)
 La tendencia actual y la mejor manera de abordar la
respuesta metabólica al trauma es en la que se
considera:
 Estado hemodinámica del paciente.
 Consecuencias sistémicas que implican.
 Estas fases son conocidas como:
a)fase Ebb.
b)fase Flow.
c) fase anabólica

24. METABOLISMO QUIRURGICO

25. METABOLISMO QUIRURGICO

26. FASE HIPODINAMICA EBB
 La primera fase, hipodinámica corresponde a la consecuencia
inmediata de la lesión (resultado de la perdida de fluidos), y suele
durar horas,
 Se caracteriza por un estado de bajo gasto cardiaco, hipoperfusión
tisular, condicionándose la generación de una respuesta simpática,
aumento de la glucemia, resistencia a la insulina, liberación de ácidos
grasos, liberación de catecolaminas..

27. FASE HIPERDINAMICA
 Puede persistir incluso semanas.
 Se caracteriza por la obtención de energía a través del
aprovechamiento de carbohidratos, ácidos grasos y
aminoácidos, obteniéndose así un gasto energético mayor,
 Lo cual se traduce en hiperglicemia mantenida y un
balance negativo de nitrógeno, como expresión directa de
la degradación proteica.

28. FASE ANABOLICA
 Tiene una duración de meses.
 Aparece al prevalecer los sistemas compensadores, el gasto energético
disminuye y el metabolismo cambia a vías anabólicas.
 Se caracteriza por la
a) cicatrización de heridas.
b) crecimiento capilar.
c) remodelación hística.
d) Recuperación funcional.

29. LA CIRUGIA…

30. RESUMEN
Fase EBB o de choque, que se presenta en las primeras horas y se
caracteriza por un estado de hiperglicemia y conservación de volumen.
Dura las primeras horas.
Fase FLOW o catabólica, acompañada de un balance negativo de
nitrógeno, producción de calor y severo catabolismo. Dura días a
semanas.
FASE ANABOLICA o de reparo Tisular. Dura meses.

31. FASE CATABOLICA
Llamada también fase destrucción tisular
Duración 4 al 8 día.
El componente hormonal incluye :
 Elevación de Glucagón.
 Elevación de glucocorticoides y catecolaminas.
 Descenso de los niveles de insulina.

32. METABOLISMO QUIRURGICO
Hormonas Aumentadas
 ACTH
 Catecolaminas
 Aldosterona
 ADH
 TSH y tiroxina
 Factor F (Cortisol) =
aumento glucólisis
 Hormona de
Crecimiento
 Glucagon
 Gonadotropina
Hormonas disminuidas
 Insulina:
Es la única hormona
que se encuentra
disminuida en esta fase.
Aún cuando se encuentre
normal su acción se ve
bloqueada por los
niveles elevados de
catecolaminas, hormona
del crecimiento y
glucagón.

33. FASE CATABOLICA
 Aumento exagerado de la demanda metabólica.
 Aumento de la excreción urinaria de nitrógenos.
 Depleción protéica (por no comer y metabolismo basal
alto).
 El aparecimiento de ruidos intestinales y el
desaparecimiento de la oliguria hacen que
clínicamente finalice la primera fase. Cuando aparecen
los "flatos", nos indica el inicio de la segunda etapa.

34. RESPUESTA CATABOLICA
 Na+ disminuido en sangre y orina.
 K+ aumentado en sangre y orina.
 Balance Nitrogenado negativo:
 La glucólisis hepática y muscular está activa, hay destrucción
tisular por la gluconeogénesis (para la cual se utilizan las grasas
y proteínas).
 Acidosis metabólica por aumento del metabolismo basal.
 Diuresis disminuida de 500 a 700 ml diarios:
 Excreción de Nitrógeno de 12 a 15 grs. (Normal de 6 a 8 grs).
 Necesidad de 500 calorías al día.
 Las cuales se tratan de suministrar a través de Dextrosa al 5%
que se administra generalmente en el período post-operatorio.

35. RESPUESTA CATABOLICA
 Sudoroso
 Apático
 Taquicárdico
 Oligúrico
 Íleo paralítico o parálisis intestinal
 Quejumbroso
 Anoréxico
 Fiebre 38-38.5° por hipertiroidismo
relativo.
 Aparecimiento de ruidos intestinales
 Expulsión de gases.

36. RESPUESTA CATABOLICA
 Hidratación parenteral.
 No dar potasio ni sodio.
 Dextrosa al 5%.
 Analgésicos.
 Vitamina C y complejo B
 No se deben administrar proteínas
 Movilización del paciente

37. SUPRESION DE LA RESPUESTA
HORMONAL
 Disminución de la ACTH, Aldosterona, ADH,
Glucocorticoides, Mineralocorticoides y Hormona
del crecimiento.
 El Sodio comienza a perderse (70-80 mEq.)
 El potasio llega a niveles normales en sangre y
orina.
 Poliuria de 1500 ml/24 horas.
 Volumen total de agua disminuido.

38. SUPRESION DE LA RESPUESTA
HORMONAL
 Balance nitrogenado continua negativo ya que
no hay reconstrucción de tejido.
 Glucosa sanguínea normal.
 La tirosina se encuentra aún elevada por lo
cual puede haber también elevación de la
temperatura.
 Eosinófilos normales.
 Relación insulina-glucagón normal.

39. SUPRESION DE LA RESPUESTA
HORMONAL
 Interesado, alerta, recobra el apetito.
 Poliuria.
 Tensión arterial y pulsos normales.
 No tiene deseo sexual.
 Temperatura de 38 a 38.5°C.
 Expulsa gases.

 Peristaltismo Normal.
 Deambula libremente.

 Herida menos dolorosa.

40. SUPRESION DE LA RESPUESTA
HORMONAL
 Deambulación en el hospital o en casa.
 Alimentación oral.
 Calorías 1,000 en 24 horas.
 Vitamina C y Complejo B.
 Analgésicos.
 Se retiran los puntos en general
 Se da el alta.

41. FASE ANABOLICA
 Reconstrucción del tejido del organismo. (Aquí se
pueden administrar aminoácidos y proteínas.)
 Hormonas normales.
 Excreción de Sodio y Potasio son normales.
 Balance nitrogenado positivo.
 Glucosa normal .
 Diuresis normal (800 a 1500 ml/día)
 Aumento de la resistencia de la cicatriz.

42. FASE ANABOLICA
 Hambre.
 Deseo sexual.
 Deseo de regresar al trabajo.
 Necesidades calóricas de 2,500 calorías en
24 horas.

43. GANANCIA O RECUPERACION
DE GRASA
 Esta fase puede durar desde 15 días
después del trauma hasta 4 a 6 semanas.
 Para recuperar el peso que tenía el paciente
previo a la lesión va a comenzar a recuperar
grasa, acumulando más de lo que necesita.

44. CONSIDERACIONES
HIPERGLICEMIA
Fuentes endógenas de
glucosa (glucogenólisis
hepática y gluconeogénesis
en el hígado y el riñón)
Aumento de la
resistencia a la
insulina a nivel
muscular y del tejido
adiposo

45. ESTADO DE HIPERGLICEMIA
 Alteraciones en la función inmunitaria.
 Disfunción de los macrófagos alveolares.
 Alteraciones en la glucosilación de las inmunoglobulinas o de los
factores del complemento.
 Aumento de las interleucinas proinflamatorias (IL-1, IL-6 y TNF), con
incremento del riesgo de infección y retardo en la cura de las heridas;
pérdida de agua y electrólitos; así como exacerbación del daño
isquémico del sistema nervioso y del miocardio.25

46. RESPUESTAS METABOLICAS
ANORMALES
 Respuesta metabólica
exagerada. (8 a10)
 Respuesta extrarrenal.
 Respuesta de depleción o
mal nutrición.
 Respuesta hipoadrenal.

47. RESPUESTAS METABOLICAS
ANORMALES Traumatismos grado 8 – 10.
 Respuesta neuroendocrina aumentada.
 Cambios metabólicos aumentados.
 Prolongación de la fase 1 del metabolismo
quirúrgico de 6 – 8 días.
 Diuresis 200 – 500 ml.

 Desequilibrio ácido base, alcalosis metabólica,
Na y K bajos en sangre.
 Balance nitrogenado negativo.
 Excreción aumentada de nitrógeno

48. REQUERIMIENTOS CALORICOS
Disease Process kcal/d
 Basal 1450
 Postoperative (uncomplicated) 1500-1700
 Sepsis 2000-2400
 Multiple trauma (ventilator) 2200-2600
 Major burn 2500-3000

49. SUEÑE Y LLEGARA…

50. REQUERIMIENTOS DE
AMINOACIDOS
Disease Process g / kg /d
 Postoperative (uncomplicated) 1–1.5
 Sepsis 1.5–2.0
 Multiple trauma (ventilator) 1.5–2.0
 Major burn 2.0–3.0

51. Muchas gracias