1. DENGUE
CLÍNICA DEL DENGUE. CLASIFICACIÓN
Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado
Médico Coordinador de la Estrategia Sanitaria de Enfermedades
Metaxénicas y OTV^S de la DISA IV Lima Este
7. DEFINICION DEL DENGUE
Dengue es una enfermedad febril aguda causada
por el “Virus Dengue” y que se trasmite a través
de un mosquito denominado Aedes,
principalmente por Aedes aegypti el mosquito de
más rápida Propagación en el mundo. (hembras).
El término dengue se originó en América entre 1827 y
1828 “dinga o dyenga”, homónimo del swahili “Ki denga
pepo” que significa ataque repentino (calambre o
estremecimiento) provocado por un “espíritu malo”.
8. AGENTE ETIOLOGICO
El agente etiológico es el virus dengue, que es del
género Flavivirus y posee cuatro serotipos (DEN1,
DEN2, DEN3, DEN4), en la actualidad están los 4
serotipos circulando simultáneamente en nuestro
país.
9. Reservorio
¿Quién produce la enfermedad?
Agente etiológico
Son cuatro serotipos del grupo B del Arbovirus:
. DEN1, . DEN2, . DEN3, . DEN 4,
que pertenecen al género Flavivirus y miembro de la familia Togoviridae
• Vive aprox. 30 días- 45 días.
• Solo la hembra es hematófaga y pica durante el día
• Puede producir entre 100 y 300 huevos por hembra.
Los seres humanos y los
mosquitos Aedes Aegypti.
Vector
10. Flavivirus: Virus del Dengue
40-50 nm
ARN +
Virion
extracelular
(maduro)
Parte pr de la
proteína prM
Proteína M
Dímero E
Virion
intracelular
(inmaduro)
Virion
endosomal
(pH bajo)
Trímero E
Proteína C
(nucleocápside)
Proteína prM
Flaviviridae
Partículas virales
Estructuras virus-inducidas
DENV 1, 2, 3 y 4 200 nm
Ralf Bartenschlager & Sven Miller. Molecular aspects of Dengue virus replication. Future Microbiol. (2008) 3(2), 155–165
11. INMUNIDAD
.Cada serotipo crea una inmunidad especifica u
homóloga de por vida contra la reinfección del mismo
serotipo, así como una inmunidad cruzada o
heteróloga de corto plazo (meses) contra los otros 3
serotipos.
. Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo,
parecen ser mas virulentas o tener mayor potencial
epidémico. Ejm: serotipo 2 y 3.
• Todos los serotipos pueden causar enfermedad
grave y mortal.
13. Árbol filogenético no enraizado (Minimum Evolution)
para el gen E de 554 flavivirus
DENV-1
DENV-4
DENV-2
DENV-3
TBEV FA
VEJ
SLEV
WNV
14. ANÁLISIS GENÉTICO DENV- 1
Árbol filogenético obtenido para DENV-
1 mediante el método de Neighbor-
Joining
Las secuencias que obtuvimos
corresponden a los genotipos
América/África siendo el primer
serotipo que reingresó a Perú en 1990.
Hasta la actualidad se mantiene la
circulación del mismo genotipo,
observándose la circulación de tres
linajes (I, II, III).
1990/Brasil/DEN1BR/90
Linaje I
Linaje II
Linaje
III
15. Secuenciamiento genómico del virus Dengue
Serotipo 1 de Villa María del Triunfo, 2013
Serotipo Genotipo
Código de
muestra
Fecha de
toma de
muestra
% de homología con la
cepa 051698112
DENV-1/
COMAS/LIMA/2012
% de homología con la
cepa 060567612
DENV-1/
MADREDEDIOS/2012
% de homología con la
cepa Genbank
GQ868567 .1
DENV-1/CO/BID-V3387/
2007
DENV-1 America/Africa
04 01091 13 31/03/2012 99 99 98
04 01092 13 31/03/2012 99 99 97
04 01202 13 01/04/2013 98 98 98
04 01207 13 01/04/2013 99 99 98
Las muestras procedentes de Villa María del Triunfo Lima pertenecen al virus DENV-1
genotipo América /África y tienen una homología del 99% con el virus DENV-1 que
circuló en Lima –Comas el año 2012 y un 98% con el virus que circuló en Colombia
con la cepa DENV-1/CO/BID-V3387 del 2007.
Fuente: Laboratorio de Metaxénicas Virales del INS
16. ANÁLISIS GENÉTICO DENV- 2
Árbol filogenético obtenido para DENV-2
mediante el método de Neighbor-Joining
Las secuencias que obtuvimos
corresponden a los genotipos América
que ingresó a Perú en 1995 y al genotipo
América/Asia que ingreso el 2001.
La presencia del genotipo América/Asia
esta relacionado con casos de Dengue
grave.
17. ANÁLISIS GENÉTICO DENV- 2
Árbol filogenético obtenido para DENV-
2 mediante el método de Neighbor-
Joining
Genotipo
Asia
Genotipo
América
18. ANÁLISIS GENÉTICO DENV- 2
Árbol filogenético obtenido para DENV-2
mediante el método de Neighbor-Joining
19. ANÁLISIS GENÉTICO DENV- 2
Árbol filogenético obtenido para la cepa
DENV-2 Perú/121776510/2010 mediante
el método de Maximum Likelihood
20. ANÁLISIS GENÉTICO DENV- 3
Árbol filogenético obtenido para DENV-
3 mediante el método de Neighbor-
Joining
Las secuencias que obtuvimos
corresponden al DENV-3 genotipo III o
INDIA
Desde su ingreso a Perú, este genotipo
presenta alta dispersión, formando
linajes que se agrupan según los años y
área geográfica.
La presencia de este genotipo esta
relacionado con casos de Dengue grave.
22. Genotipos circulantes en Perú
SEROTIPO GENOTIPO
AÑO DE
INGRESO PERÚ
DENV-1 América/África 1990
DENV-2
América 1995
América/Asia 2001
DENV-3 India 2001
DENV-4 Indonesia 2001
Fuente: Instituto Nacional de Salud
23. Caso probable de dengue
Caso probable de dengue sin signos de alarma
Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 días de evolución que
estuvo dentro de los últimos 14 días en área con transmisión de
dengue o se encuentre infestada por Aedes aegypti, y que además
presenta por lo menos dos de los siguientes criterios:
Artralgia
Mialgia
Cefalea
Dolor ocular o retro-ocular
Dolor lumbar
Erupción cutánea (rash), y, no se evidencia ningún signo
de alarma.
24. DEFINICION EN BROTE DE DENGUE
CASO SOSPECHOSO DE DENGUE
Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 días de
evolución que estuvo dentro de los últimos 14 días en
área con transmisión de dengue.
Solamente tiene fines operativos para la investigación a nivel local en situaciones de
brote o epidemia, en donde se deberá buscar criterios de caso probable, por lo tanto,
no son notificados al sistema de vigilancia epidemiológica.
CASO PROBABLE DE DENGUE SIN SEÑALES DE ALARMA
Todo caso sospechoso que no tiene ninguna señal de
alarma y que presenta por lo menos dos de las siguientes
manifestaciones:
• Artralgias
• Mialgias
• Cefalea
• Dolor ocular o retro-ocular
• Dolor lumbar
• Erupción cutánea (rash)
25. CASO PROBABLE
CLINICO
EPIDEMIOLOGICO
DESCARTADO
CASO SOSPECHOSO
ANTECEDENTE
EPIDEMIOLOGICO.
NO SE NOTIFICA AL SISTEMA DE
VIGILANCIA
26. CASO DE DENGUE
PROBABLE
SE HOSPITALIZA
En la Unidad de Dengue u otra sala el
Caso Probable de Dengue con:
* Signo de Alarma
* Gestante
* Con comorbilidad
* Tuvo Dengue antes
* Vive Solo
SI SE
DESCOMPENSA Y
REALIZA DENGUE
GRAVE
Aquí se monitoriza
por el Equipo de la
Unidad
A EMERGENCIA
CASO de DENGUE
GRAVE
NO SE
HOSPITALIZA
* Paciente sin SIGNOS DE ALARMA
* Tolera adecuados volúmenes de líquidos
* Diuresis normal
* Citarlo para Toma de muestra 7mo día
27. Diagnóstico, evaluación de la fase y
severidad de la enfermedad
• ¿Es dengue?
• ¿Qué fase del dengue?
(febril/crítica/recuperación)
• ¿Existen signos de alarma?
• ¿Tiene co-morbilidad u otro riesgo?
• ¿Cual es el estado de la hemodinamia
e hidratación?
• ¿Tiene choque?
28.
29.
30.
31. .
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
ESNTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PyC E METAXENICAS y OTVs.
RED/MICRORED:
M F Fecha Resultado Probable Conf irmado Descartado Hospitalizado
Ambulator
io
ALTA/BUENA
EVOLUACION
FALLECIDO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
_________________________________________
Procedencia o
lugar visitado en
los ultimos 14
días (lugar
probable de
infeccion)
DIAGNOSTICO MANEJO
PERSONAL RESPONSABLE DEL REGISTRO:
N° APELLIDOS Y NOMBRES
EDAD
DIRECCION
EX LABORATORIO
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
Fecha de
consulta/
identificaci
on
H.Cl
o F.F
OBSERVACIONES
LIBRO DE REGISTRO DE FEBRILES Y CASOS DE DENGUE
DISA/DIRESA/GERESA:
Fecha
Inicio de
Sintomas
CONDICION
EGRESO
32. Esquema de Presión Arterial Media
Mujeres Varones
Presión Arterial Sistólica/ Diastólica Presión Arterial Media
Mínima Media Máxima Mínima Media Máxima Mínima Media Máxima Mínima Media Máxima
<7 días 62.5/42.1 71.8/50.5 81.1/58.9 48.9 57.6 66.3 63.1/42.2 72.7/51.1 72.7/51.1 49.2 58.3 67.4
8-30 días 69.7/39.2 81.7/50.7 93.7/62.2 49.4 61.1 72.7 79.9/39.1 82.0/50.3 82.0/50.3 52.7 60.9 72.1
1-5 meses 79.8/38.9 92.0/49.5 1042/60.1 52.5 63.7 74.8 81.1/36.6 93.0/47.8 93.0/47.8 51.1 62.9 74.6
6-11 meses 79.9/42.9 94.5/52.5 109.1/62.1 52.2 66.5 77.8 80.6/43.3 95.4/53.3 95.4/53.3 55.8 67.3 78.9
1 año 80.2/43.2 93.0/52.4 105.8/61.6 55.5 65.9 76.3 81.4/44.0 93.6/53.0 93.6/53.0 56.5 66.5 76.6
2 años 83.7/48.2 94.6/57.0 105.5/65.8 60.1 69.5 79.1 84.2/47.9 95.0/56.5 95.0/56.5 60.1 69.3 78.7
3 años 79.9/45.3 92.6/55.1 105.3/4.9 56.8 67.6 78.4 80.8/44.9 93.5/54.3 93.5/54.3 56.9 67.4 77.9
4 años 77.6/45.3 90.7/54.4 103.8/63.7 56.1 66.6 77.1 78.7/44.5 90.8/53.9 90.8/53.9 55.9 66.2 76.5
5 años 83.5/47.4 94.1/57.3 104.7/67.2 59.4 69.6 79.7 83.4/47.7 94.3/57.4 94.3/57.4 59.6 69.7 79.8
6 años 84.9/49.1 95.5/59.3 106.1/69.5 61.1 71.4 81.7 86.1/48.5 96.2/58.5 96.2/58.5 61.1 71.1 81.1
7 años 86.1/49.4 96.4/59.7 106.7/70.0 61.6 71.9 82.2 87.4/50.5 97.8/60.7 97.8/60.7 62.8 73.1 83.3
8 años 88.0/50.9 98.3/61.0 108.6/71.1 63.3 73.4 83.6 88.7/51.6 98.7/61.6 98.7/61.6 64.1 74.1 84.1
9 años 89.4/52.5 1012/62.7 111.0/72.9 64.8 75.2 85.6 90.13/52.6 100.7/62.6 100.7/62.6 65.3 75.3 85.1
10 años 90.9/51.2 101.8/63.1 112.7/73.0 65.8 76.1 86.2 91.4/54.1 101.9/63.6 101.9/63.6 66.5 76.4 86.2
11 años 93.5/54.4 104.6/64.5 1157/74.6 67.4 77.9 88.3 92.4/53.6 103.2/63.4 103.2/63.4 66.5 76.7 86.8
12 años 96.0/57.4 107.5/67.1 119.0/76.8 70.3 80.6 90.7 95.0/55.8 105.8/65.6 105.8/65.6 68.9 79.1 88.9
13 años 95.1/56.7 107.2/67.4 119.3/78.1 69.5 80.7 91.8 95.2/54.7 107.8/65.5 107.8/65.5 68.2 79.6 91.1
14 años 96.0/57.0 107.8/67.6 119.6/78.2 70.1 81.1 92.1 97.2/55.3 110.1/66.2 110.1/66.2 69.3 80.8 92.4
15 años 96.1/56.0 107.5/66.2 118.9/76.4 69.4 80.1 90.6 100.5/55.2 113.0/66.2 113.0/66.2 70.3 81.8 93.3
16 años 97.9/56.3 109.1/67.0 120.3/77.7 70.2 81.1 91.9 102.4/56.3 114.7/67.4 114.7/67.4 71.7 83.2 94.7
17 años 98.8/57.5 109.9/67.6 121.0/77.7 71.3 81.7 92.1 105.4/59.8 117.6/70.2 117.6/70.2 75.1 86.1 97.1
18 años 99.1/57.0 110.0/67.4 120.9/77.8 71.1 81.6 92.2 106.3/61.8 118.7/71.9 118.7/71.9 76.6 87.5 98.4
Rogers M.C, Nichols D.G. ed. Textbook of Pediatric Intensive Care. 3th ed. Baltimore, Williams, 1996.
Presión Arterial Sistólica/ Diastólica Presión Arterial Media
PAM = PD ([PS.PD])/ 3
PAM = (PS + [2PD]) /3
PRESIÓN ARTERIAL EN MUJERES Y VARONES CON EDADES ENTRE 1 SEMANA Y 18 AÑOS
Edad
Horan M.J. Bonita F.Kimm SYSet al. Report on the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children. 1987. Pediatrics 1987: 79:1-25.
Presión Arterial Media = (Presión Diastólica) + (Presión Sistólica - Presión Diastólica)/3 ó PAM = PD+ (PP/3)
33. Clasificación revisada del Dengue
DENGUE SEVERO
DENGUE ± signos de alarma DENGUE GRAVE
Signos de alarma*
• Dolor espontáneo o
provocado de abdomen
• Vómitos persistentes.
• Disnea.
• Acumulación clínica de fluidos
• Sangrado de mucosas
• Letargia; irritabilidad
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: Aumento del
Hto. junto con rápida caída
de las plaquetas
1. Escape severo de plasma que
lleva al:
• Choque(SCD)
• Acumulación de fluidos y distréss
respiratorio
2. Sangrado severo
Según evaluación del clínico
3. Daño severo de órgano/s
Hígado: AST o ALT>=1000
SNC: Alteración del sensorio
Corazón y otros órganos
Dengue Probable
Viven / viajó a áreas
endémicas de dengue.
Fiebre y 2 de los
siguientes criterios:
- Nausea, vómitos
- Exantema
- Cefalea
- Mialgias y artralgias
-Test del torniquete +
Leucopenia
- Cualquier signo de
alarma
* Requiere observación estricta e intervención médica
Confirmado por Laboratorio
(importante si no hay escape de llíquido)
PLAN A/ ambulatorio PLAN B/ Ref. Hospitalaria
PLAN C/ UCI
34.
35.
36. • La variabilidad clínica esta
relacionada con la respuesta
inmunológica del huèsped a la
infección, la comorbilidad y los
factores de riesgo presentes, la
exposición previa a la enfermedad,
y la virulencia de la cepa.
37. • Con la defervescencia de la fiebre los
pacientes pueden mejorar o empeorar
• Aquellos que mejoran después de la
defervescencia tienen DENGUE SIN
SIGNOS DE ALARMA
• Aquellos que empeoran van a manifestar
signos de alarma: DENGUE CON
SIGNOS DE ALARMA
38. Curso del Dengue
• Dengue es una enfermedad sistémica y dinámica
• El espectro clínico incluye varias formas de
manifestaciones clínicas graves y no graves.
• Después de un periodo de incubación la
enfermedad comienza abruptamente y puede ser
seguida de las siguientes 3 fases:
Fase febril
Fase Critica
Fase de Recuperación
39. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Deshidra
tación
Hematocrito
Viremia
Choque
Sangrado
Reabsorción
de sobrecarga
Daño de órganos
Día de
enfermedad
Temperatura
Eventos clínicos
potenciales
Cambios
laboratoriales
Serología y
virología
Plaquetas
IgM/IgG
Signos de Alarma
Curso de la enfermedad: Febril Crítico Fase de recuperación
Adaptado de WCL Yip, 1980 por Hung NT, Lum LCS, Tan LH
40.
41.
42. Dengue: Evolución de la enfermedad
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Deshidra
tación
Hematocrito
Viremia
Choque
Sangrado
Reabsorción
de sobrecarga
Daño de
órganos
Día de
enfermedad
Temperatura
Eventos clínicos
potenciales
Cambios
laboratoriales
Serología y
virología
Plaquetas
IgM/IgG
Extravasaciòn
de Plasma
Signos de Alarma
Curso de la enfermedad: Febril Crítico Fase de recuperación
Adaptado de WCL Yip, 1980 por Hung NT, Lum LCS, Tan LH
43.
44. La FIEBRE en dengue
40
37
3 a 5 d 1 a 2 d
1 2 3 4 5 6 7
Inicio: Brusco
T° máx.: 40.5° C
Duración: 2 a 7 días
Forma:2 picos
Intensidad: Variable
Asociado a otras molestias
45.
46. ERUPCION CUTANEA EN DENGUE
No tiene características patognomónicas pudiendo ser escarlatiniforme
o morbiliforme y expresarse de diferentes formas durante una misma
epidemia. El exantema es centrífugo, predomina en tronco y se extiende
a las extremidades.
49. Fase Crítica – Signos de Alarma
• Los signos de alarma son el resultado de un
aumento significativo de la permeabilidad
capilar.
• Marcan el inicio de la fase critica.
Signos de alarma
• Dolor abdominal espontáneo o a la palpación
• Vómitos persistentes
• Disnea
• Acumulación de fluidos, clínicamente demostrable
• Sangrado de mucosas
• Letargia; irrritabilidad, Inquietud o somnolencia.
• Postración excesiva
• Derrames serosos
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: Hto, progresiva del recuento de
plaquetas
53. Conceptos Básicos
Es crucial conocer los cambios que se producen en el
organismo, luego que el virus del dengue es introducido cuando
un mosquito a picado a un ser humano (inmunopatología), para
el seguimiento, diagnóstico, tratamiento de rutina y el
abordaje del caso grave para salvarle la vida.
Dos grandes cambios inmunopatológicos se presentan
Extravasación de líquidos
del espacio Intravascular
al Extravascular
Disminución
plaquetaria
que activa la cascada
de coagulación (CID)
54. Inserción del Virus del Dengue
Por parte del Mosquito
Aedes aegypti hembra
54
56. “Clinically and therapeutically, DHF/DSS most
nearly resembles an acute diarrheal syndrome
with the important difference that fluid loss
is internal rather than external, which greatly
complicates recognition and management”
“ como un síndrome diarreico
hacia el interior del organismo ”
Halstead SB, 1981
58. S I G N O S D E A L A R M A:
1. Dolor abdominal intenso y continuo
2. Vómitos persistentes
3. Dolor torácico o disnea
4. Derrame seroso al examen clínico
5. Disminución brusca de temperatura o hipotermia
6. Disminución de la diuresis (disminución del volumen
urinario)
7. Decaimiento excesivo o lipotimia
8. Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud
irritabilidad o convulsión)
9. Hepatomegalia o ictericia
10. Incremento brusco de hematocrito, asociado a
disminución de plaquetas.
11. Hipoproteinemia.
59. ETAPA CRITICA
• Estrechamiento de la presión arterial
• Hipotensión
• Shock
• Hematemesis
• Hemorragia pulmonar.
60. CON LA DEFERVESCENCIA
(CAIDA DE LA FIEBRE)
MEJORAN
DENGUE SIN
SIGNOS DE ALARMA
EMPEORAN
DENGUE CON
SIGNOS DE ALARMA
DENGUE
GRAVE
61. Señales de alarma
1. Dolor abdominal
intenso y continuo
3. Dolor torácico o
disnea
2. Vómitos persistentes
7. Decaimiento
excesivo o lipotimia
5. Derrame seroso al
examen clínico ( Ascitis,
pleural o pericardico)
6. Disminución de la diuresis
(disminución del volumen
urinario)
4. Disminución brusca de
temperatura o hipotermia
9. Hepatomegalia o ictericia
8. Estado mental alterado
( somnolencia /inquietud/
irritabilidad/ convulsión)
10. Disminución de
plaquetas o incremento de
hematocrito
9. Hepatomegalia
62. Fase Crítica – Signos de Alarma
• Puede evolucionar a dengue grave con:
Escape severo de plasma que lleva al choque
(choque por dengue) ± distréss respiratorio
Sangrado severo.
Daño severo de órganos
• El período de escape de plasma,
clínicamente grave, usualmente dura de
24 a 48 horas
63. Clásico exantema de “islas blancas en un mar rojo”
Maculas eritematosas y tipo ronchas en tronco, cara y extremidades.
73. 24194
Sin señales de alarma
3213
Con señales de
alarma
178 Graves
1 2 3
74. Dengue es una sola
Inaparente
ENFERMEDAD
Fiebre
indiferenciada
Dengue y dengue
grave
40
37
3 a 5 d 1 a 2 d
1 2 3 4 5 6 7
75.
76. A
IEP = A/B x 100
B
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile
phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.
Índice de efusión pleural
87. 87
Fase de recuperación y convalecencia
La reabsorción gradual de fluidos a partir del
compartimiento extravascular ocurre en las siguientes
48–72 horas.
Aumenta la sensación de bienestar, se estabiliza la
hemodinamia y mejora la diuresis.
Puede aparecer el clásico exantema de “islas blancas
en un mar rojo”
El Hto se estabiliza o puede disminuir por el efecto
de dilución de la reabsorción de líquidos.
El recuento de GB usualmente comienza a aumentar
enseguida después de la defervescencia.
La recuperación de las plaquetas es típicamente más
tardía que el de los leucocitos.
91. EVOLUCION CLINICA
FASE
INICIAL - FEBRIL
FASE
CRITICA
FASE
RECUPERACION
Muy sintomática
Manifestaciones
generales
3 – 6 días de enf
Extravasación
Hemorragias
mayores
Signos de
Shock
Con o sin
infección agregada
Convalecencia
Hasta 6 meses
99. Decisiones Manejo
En dependencia de las manifestaciones
clínicas y otras circunstancias, el
paciente puede:
• Ser enviado a su casa – Grupo A
• Ser hospitalizado – Grupo B
• Requiere tratamiento de emergencia – Grupo C
Notificación de la enfermedad
100.
101.
102. GRUPO A
¿QUIENES PUEDEN SER ENVIADOS A SU CASA?
Toleran volúmenes adecuados de líquidos por vía oral.
Orina por lo menos una vez cada 6 horas
No tiene ningún signo de alarma.
El hematocrito es estable.
No hay otras condiciones concomitantes.
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para
determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de
alarma hasta que estén fuera del periodo crítico.
OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
103. GRUPO B
¿QUIENES DEBEN SER REFERIDOS PARA
MANEJO INTRAHOSPITALARIO?
Los pacientes presenten:
Signos de alarma
Condiciones concomitantes: embarazo, niño < 2
años, adultos mayores de 6Oaños, obesidad,
hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, falla
renal, enfermedades hemolíticas, etc.
Riesgos sociales: vive solo o vive lejos de donde
puede recibir atención médica, falta de transporte,
pobreza extrema.
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las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
104. GRUPO C
¿QUIENES REQUIEREN TRATAMIENTO DE
EMERGENCIA Y DEBEN SER REFERIDOS DE
URGENCIA?
Dengue grave:
1. Escape severo de fluidos con choque y/o
acumulación de fluidos con distrés respiratorio.
2. Sangrado severo .
3. Daño severo de órganos:
Daño hepático con TGO/AST ≥ 1000 o TGP/ALT ≥ 1000
Alteración de la conciencia con GCS < 15 o BCS < 5
Daño miocárdico con disminución de fracción de
eyección de ventrículo izquierdo
GCS= Glasgow Coma Score
BCS = Blantyre Coma Score
OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
106. GRUPO A
PACIENTES QUE PUEDEN SER ENVIADOS A
LA CASA
Evaluación clínica a diario.
Monitoreo diario de hemograma
(hematocrito/plaquetas) hasta 48 horas
después de la caída de la fiebre (según
posibilidades)
¿Que debe monitorearse?
La evolución de la enfermedad
Defervescencia
Aumento del hematocrito con caída rápida y
concomitante de las plaquetas
Aparición de signos de alarma
OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
107. CUIDADOS EN LA CASA
¿QUE DEBE HACERSE?
Reposo en cama.
Ingesta apropiada de líquidos (mínimo 2-3 l/d)
Leche, jugos de frutas y solución salina isotónica/agua de
arroz, sopa
OBS: Agua sin electrolitos puede causar trastornos hidro -
electrolíticos
Paracetamol (no más de 4 gramos al día en adultos y dosis
indicada en niños):
Adultos: 500-1000 mg VO c/ 6 hr= (no más de 4 gramos).
Niños: 10-15 mg/ kg/dosis c/ 6 hr no mayor de 90 mg/Kg/día.
Medios físicos para la fiebre
Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los
alrededores
Vigilar aparición de signos de alarma.
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las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
108. Cuidados en la casa
¿Que debe evitarse?
No ingerir esteroides ni AINES Ej. ácido acetil
salicílico (aspirina), dipirona, diclofenaco,
naproxeno, Ibuprofeno, etc (IV, IM VO ni en
supositorios).
No administrar antibióticos. (solo en caso que
justifique).
109. Cuidados en la casa
Si aparece uno o más de los siguientes síntomas
el paciente debe consultar inmediatamente:
• Sangrado:
Petequias, equimosis, hematomas
Gingivorragia, sangrado nasal
Vómitos con sangre
Heces negruzcas o con sangre evidente
Menstruación excesiva / sangrado vaginal
• Vómitos frecuentes.
• Dolor abdominal intenso.
• Mareos, confusión mental, convulsiones
• Manos o pies fríos
• Dificultad para respirar.
• Desmayos.
110. Manejo del dengue sin signos de alarma
Recomendaciones:
Orientación a paciente y familiares sobre la evolución de la
enfermedad y signos de alarma.
Manejo:
Indicaciones para el domicilio (rp.)
•Hidratación oral con sales de rehidratación oral (suero casero,
panetela, etc.) Dieta blanda de acuerdo a tolerancia.
•Paracetamol 1g vo c/8h si tº>38.5 ºC (en niños dosis de
10mg/kg/dosis)
•Reposo absoluto.
•Observación de signos de alarma (entregar signos de alarma por
escrito)
•Reevaluación diaria por consultorio de febriles, con los siguientes
exámenes: Leucocitos, hematocrito y recuento de plaquetas,
diariamente hasta el 6º día de enfermedad.
111. Ingesta apropiada de
líquidos (mínimo 2-3 l/d)
• Leche
• Jugos de frutas
(limonada, piña)
• Solución salina
isotónica
• Agua de arroz,
cebada
• Caldos o sopas
Fuente: Hospital General de Jaén
112. Recomendaciones para pacientes con
dengue y familiares
Las complicaciones aparecen entre el 3er y 5to día de
la enfermedad.
Ingerir mucho líquido y hacer reposo.
Buscar atención médica si evidencia de:
• Petequias u equimosis.
• Sangrado nasal, boca u de cualquier tipo.
Buscar atención de urgencia si evidencia de
• Aparecen heces negras.
• Vómitos frecuentes.
• Somnolencia o agitación.
• Dolor abdominal intenso y continuo.
• Mareos.
OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
• Palidez y frialdad de piel.
• Dificultad para respirar.
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
113.
114.
115. GRUPO B
PACIENTE DERIVADO AL HOSPITAL
Dengue con signos de alarma:
Obtener el valor del hematocrito antes de hidratar al
paciente.
Administrar solo soluciones isotónicas como SS 0.9%,
Lactato de Ringer, Solución de Hartmann.
Comenzar con 10 ml/kg/h por 1-2 h, luego evaluar, si
persisten los signos de alarma repetir la carga de
hidratación 1-2 veces mas.
Si mejoría clínica y diuresis es ≥ de 1 cc/kg/h. Reducir a
5-7 ml/kg/h por 2-4 h y luego continuar la reducción
de acuerdo a la respuesta y estado clínico del paciente
(3- 5 ml/kg/h por 2-4 h), luego volumen de
OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
mantenimiento.
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
116. GRUPO B
PACIENTE DERIVADO AL HOSPITAL
Dengue con signos de alarma:
Si el hematocrito sigue igual o solo aumenta
mínimamente, continuar con la misma
velocidad de infusión.
Si hay empeoramiento de los signos vitales e
incremento rápido del hematocrito,
aumentar la velocidad de infusión a 20 ml/kg/h
por 1-2 hr.
OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
117. GRUPO B
PACIENTE DERIVADO AL HOSPITAL
Habitualmente los fluidos I.V. son
necesarios por solamente 24 – 48 hr.
Reducir los fluidos e I.V. gradualmente
cuando:
La diuresis > 1 mL/Kg/h
La ingesta oral de fluidos son adecuadas
El hematocrito disminuye.
OBS: La diuresis > 2 mL/Kg/h, puede indicar
OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
aparición de sobrehidratación
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
118. GRUPO B
PACIENTE DERIVADO AL HOSPITAL
Dengue sin signos de alarma:
Estimular la ingesta de líquidos por vía oral.
Si no tolera la VO iniciar terapia IV con
cristaloides.
Iniciar la VO lo más precoz posible.
Monitoreo de:
- Patrón de temperatura
- Volumen de ingreso y egreso de fluidos
- Diuresis (volumen y frecuencia)
- Signos de alarma
- Hematocrito, leucocitos y plaquetas
OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
120. GRUPO C
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
SHOCK CON HIPOTENSIÓN
Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20 ml/kg en bolo (en 15
minutos- 30 minutos)
Para sacar al paciente del shock lo antes posible. Si desaparecen los signos
de shock, disminuir el volumen de líquidos a 10 ml/kg/hora por 1 a 2 horas
y repetir el hematocrito
Los pacientes con dengue grave deben ser
manejados en una Unidad de Cuidados Intensivos.
OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
121. Si la condición del paciente mejora
Administrar infusión de cristaloides a 10 ml/kg/ 1 hr
Luego si hay mejoría clínica y del hematócrito, reducir gradualmente
OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
la infusión de cristaloides
Si los signos vitales aún siguen inestables
Repetir el bolo de cristaloide a igual dosis, y determinar el
hematocrito:
Si el hematocrito aumenta o permanece muy elevado
Administrar solución de coloide a 10-20 ml/kg en 30-60’.
Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica
Indica sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad
posible.
122. Grupo C
Tratamiento de emergencia
Complicaciones hemorrágicas
Administrar 5-10 ml/kg de paquete de GR ó 10-20
ml/kg de sangre fresca total y observar la respuesta
clínica.
Una buena respuesta clínica incluye la mejoría del
estado hemodinámico y del medio interno.
Considerar repetir la transfusión de sangre si:
Hay más pérdida de sangre o
No hay aumento apropiado del hematocrito posterior a la
OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
transfusión
123. Tratamiento del Dengue
No existe droga antiviral de uso clínico.
El tratamiento del dengue sin signos de alarma el
básicamente sintomático (evitar salicilatos, AINEs).
Evitar en lo posible los procedimientos invasivos.
Los corticoides, las inmunoglobulinas, el
carbazocrome, el factor VII recombinante activado y la
transfusión de plaquetas no poseen eficacia
comprobada.
Pacientes con shock pueden necesitar terapia en
unidades críticas.
Marissa Alejandria. Dengue haemorrhagic fever or dengue shock syndrome in children. Clinical Evidence, Search date June
2008.
Kaushik A, Pineda C, Kest H. Diagnosis and management of dengue fever in children. Pediatr Rev. 2010 Apr;31(4):e28-35.
124. CRITERIOS DE ALTA
CLÍNICOS
Sin fiebre por 48 horas sin antipiréticos
Mejoría del estado clínico (bienestar general, apetito,
estado hemodinámico, gasto urinario, sin dificultad
respiratoria)
LABORATORIO
Tendencia ascendente en el conteo de plaquetas.
Hematocrito estable sin líquidos intravenosos.
OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
129. MAGNITUD DE UN BROTE
Población: 500,000
hab. en la ciudad
50% es susceptible:
250,000
susceptible
1-2% formas
GRAVE:
2,500 formas
GRAVE.
Duración:
2-3 meses
Asociación de DH con Infección
Thai Children, aged 1-14 yrs
0.007%
0.18%
1.1%
2.0%
Secundaria.
Asx or DF DHF DSS
Primaria Secundaria
130. ¡RECOMENDACIÓN!
NO SE DEBE SER INVASIVO
(No catéter venoso central, sonda
vesical, tubo de toracotomía,
INYECTABLE INTRAMUJSCULAR, etc)
131.
132. NUESTRO OBJETIVO:
CERO CASOS DE MUERTE POR DENGUE
AUTOCTONO EN LIMA ESTE Y CAPTACION
PRECOZ DE CASOS IMPORTADOS
138. “QUIEN SE SIENTE CANSADO DE
TRABAJAR, PIENSE EN AQUELLOS
MILES DE PERSONAS QUE SE SIENTEN
CANSADO DE BUSCAR TRABAJO Y
NO LA ENCUENTRAN”.
Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado
143. UNA MALA EXPERIENCIA, BIEN
ASIMILADA NOS PUEDE LLEVAR A UNA
BUENA GUIA. PERO UNA BUENA GUIA
MAL ASIMILADA NOS PUEDE LLEVAR A
UNA MALA EXPERIENCIA.
