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Hypothyroidie et_grossesse

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hypothyroidie et grossesse

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Hypothyroidie et_grossesse

  1. 1. Thyroide et grossesse : hypothyroidie Jean-Louis SchliengerService de Médecine Interne et Nutrition CHU Strasbourg Hautepierre
  2. 2. Grossesse : « orage endocrinologique » « Épreuve endocrinienne » Élévations hormonales : oestriol, béta-hCG, progestérone, prolactine Installation de systèmes de régulation propres : unité foeto-placentaire Modifications des besoins endocriniens (dont les hormones thyroidiennes)
  3. 3. Thyroide et grossesse : les points forts Rôle fondamental des hormones thyroïdiennes dans le développement cérébral, l’organogénèse et l’acquisition de l’intelligence et des capacités d’apprentissage Thyroïde fœtale fonctionnelle à 12 SA avec plein régime à 20 SA Thyr. fœtale soumise à l’environnement via le placenta Augmentation de l’activité thyroïdienne: effet hCG sur R-TSH, activité désiodase D3 placentaire, synthèse de TBG ( ½ vie T4 ++) Augmentation des besoins en iode Hypothyroidie plus facilement démasquée Intumescence et hyperplasie Répercussions fœtales potentielles
  4. 4. Hormones thyroidiennes et développement cérébralÉtapes T4 Date d’apparitionTube neural ??? 3-4 semainesDéveloppement pro-encéphalique ??? 2-3 moisProlifération neuronale +++ 3-4 moisMigration neuronale +++ 3-5 moisOrganisation neuronale +++ 5 mois/annéesMyélinisation +++ Naissance/annéesAcquisition intelligence et capacités +++ Toute la vied’apprentissage d’après Volpé JJ 1997
  5. 5. Un profil hormonal singulier
  6. 6. Dysthyroidies et grossesse Hyperthyroidie de la grossesse molaire : due à l’action thyréotrope de l’excès de production d’hCG placentaire Hyperthyroxinémie transitoire gravidique TTG avec hyperemesis gravidarum corrélée à l’hCG Association entre pré-éclampsie et hypothyroidie. répercussions de l’hypothyroidie ? Problématique du développement psycho-moteur ante- et post-natal Quelle place pour le dépistage ? Quand, ciblé ou systématique?
  7. 7. Hypothyroidie et grossesse 1 % , connue et insuffisamment traitée ou méconnue, d’origine auto-immune, iatrogène ou facilitée par un déficit iodé. Adaptation de la substitution au fil de la grossesse ( + 25 à 50%) Complications : fausses-couches, pré-éclampsie, anémie, retard de croissance, morbi-mortalité néonatale et maternelle ( à la limite de la significativité) Peut-être la cause d’une infertilité et d’une hyperprolactinémie
  8. 8. Hypothyroidie et grossesse : traitement Normalisation à tout prix de la TSH par des contrôles itératifs de TSH : valeur optimale ? TSH = 0,4 – 2,0 ( 3,0) plutôt que 4,0 Adaptation précoce d’un ttt en cours aux objectifs en évitant le surdosage ( +30-40%) A1**** Traiter aussi vite que possible A1**** Objectif : TSH = 2,5 (1er Trim) ou 3 A1***° Traitement de l’hypothyroxinémie maternelle sans élévation de la TSH ? Surveillance ++ si A-TPO A1**°°
  9. 9. Hypothyroidie Recherche ciblée lors de la 1 ère visite B 2 **°° Traiter aussi vite que possible : TSH =2,5 1er trimestre et 3mU/L après A1**** Adapter le ttt durant la grossesse : + 30-40% A1**** Réduction après l’accouchement A1**** Si ATPO + : surveillance au cours de la grossesse A1***°
  10. 10. Dépistage : controverses NABC : TSH > 2,5 mU/L AACE 2002 : dépistage systématique chez toutes les femmes en âge de procréer (TSH > 3mU/L) et toutes les femmes enceintes Guideline 2004 : ciblé mais contesté en 2005 (systématique) ACOG 2002 : dépistage ciblé USPSTF 2004 : cut off TSH 0,1-6,6 mU/L HAS 2007 dépistage ciblé Endocrine Society Clinical Practice Guideline :dépistage ciblé Militantisme d’auteur : Glinoer : TSH> 2 mU/L + ATPO ou TSH > 4 mU/L Wartofsky : TSH > 4,12 mU/L Lazarus : TSH > 3 mU/L Col : TSH > 4,5 mU/L
  11. 11. Quelle valeur pour la TSH ? Seuil inférieur : 0,4 mU/l ( certitude = 0,15) Seuil supérieur discuté - variable en fonction du stade de la grossesse - problématique de l’apport iodé Consensus HAS actuel : 4 mU/L Littérature : de 2 à 4 mU/L ( Negro JCEM 2006) En pratique : vigilance à partir de 3 mU/L Interprétation selon les antécédents personnels, familiaux et obstétricaux, la présence d’anti-TPO .…
  12. 12. Dépistage Fréquence  Suffisante Répercussions  Discutées Test peu coûteux et  Oui TSH ( T4L, A-TPO?) sensible Ttt peu coûteux et sans  Oui effets secondaires Efficience de  Non démontrée à grande l’intervention échelle ( 35 études) Dépistage ciblé : B1**°°
  13. 13. Dépistage ciblé plutôt que systématique  Antécédents d’infertilité, de  Anté thyroidiens familiaux règles irrégulières, FC à  Anté thyroididens répétition, personnels : goitre, chirurgie  complications obstétricales thyroidienne, Basedow récurrentes,  Antécédents de maladies auto-  Précédent enfant avec immune (diabète type I) retard psychomoteur  Apport iodé notoirement insuffisant  Médicaments à risque…dans l’attente d’une étude randomisée prospective de grande envergure…
  14. 14. Dépistage systématique vs dépistage ciblé étude prospective TSH > 4,2 mU/LAnte perso RR 12,2 N= 1560Ante famil RR 3,4Autoimm RR 4,8 9 ème semaineA-TPO RR 8,4 Risque faible Risque élevé N=1147 74,5% N= 413 26,5% 1% 6,8 % n = 12 n =28 Vaidya B JCEM 2007
  15. 15. Hypothyroidie fruste Définie par une élévation isolée de TSH; à ne pas confondre avec l’hypothyroxinémie maternelle Définition du cut-off de TSH : 2,5, 3 ou 4 mU/L? 2,3% au seuil de 5 mU/l ( Casey) n>17000; 20è semaine de grossesse Répercussions discutées : - obstétricales : décollement placentaire RR=3,0(1,1-8,2), prématurité RR=1,8(1,1-2,8), pas de relation avec pré-éclampsie, - chez l’enfant : admission plus fréquente des n-nés en USIC (RR=1,8) mais pas de surmortalité (NS) TSH > 98è percentile (m=13,2 mU/L) diminution du QI à 8 ans de 7 pts (Haddow) Impact obstétrical : B1**°° Impact neurologique : I °°°°
  16. 16. Hypothyroidie fruste (HAS) Augmentation - du risque d’hématome rétroplacentaire - de prématurité - de détresse respiratoire néo-natale ( grade C ) Contrairement à l’hypothyroxinémie maternelle franche, pas d’altération démontrée des fonctions cognitives ou du développement psychomoteur ( grade B ) Ni dépistage ni traitement en dépitd’une relation avec avortements C2*°°°
  17. 17. Dépistage de l’HF : HAS 2007 identifier les femmes à risque TSH<3mU/L TSH>3mU/L STOP ou 4 mU/L ? Confirmation TSH+T4L+antiTPOTSH 3-4mU/L TSH entre 3-4 TSH>4mU/L et T4L N anti-TPO + T4L N = HFSurveillance Surveillance Traitement mensuelle ou traitement ? Cible : <2mU/L
  18. 18. Iode : réalisme ou catastrophisme ? ANC de 150 ug/j …..250 ug/j (OMS ) Réserve thyroidienne : 10 à 20 mg La grossesse démasque les effets d’une sub-carence iodée ( 100 ug/j) - hypothyroxinémie maternelle - TSH hyperplasie - rapport molaire T3/T4 « plus la fortification est précoce, plus grand en sera le bénéfice » …..prophylaxie alimentaire ou médicamenteuse Glinoer D. JCEM 1995
  19. 19. Déficit iodé : répercussions chez l’enfant Léger retard psycho-moteur Bleichodt 1989 Anomalies neurosensorielles et neuro-musculaires Vermiglio 1990 QI verbal et attention Fenzi 1990 Moindre réactivité Vitti 1992 Capacité d’apprentissage Tiwari 1996 Retard développement P-moteur Azizi 1993
  20. 20. Iode et grossesse Recommandations pour prévenir l’hypothyroxinémie et le goitre maternels Besoins maternels : 250 ug/j A1***° Ne pas dépasser 2x cet objectif I*°°° Fortification ou supplémentation selon les régions A1****
  21. 21. Un risque spécifique de l’hypothyroxinémie maternelle? Importance du transfert de la T4 trans-placentaire au 1er trimestre Corrélation entre la T4 ( à tout stade de la grossesse ) et le développement psycho-moteur à distance attesté par le QI à 7-10 ans. Syndrome spécifique indépendant du taux de TSH à monitorer et à traiter ?? Au 1er trimestre T4L basse avec TSH N : 7,8% ! (Vaidya B JCEM 2007)
  22. 22. Anti-TPO et grossesse  Auto-immunité thyroidienne associée à un risque de fausses couches spontanées sans rapport avec le taux des hormones thyroidiennes ou la présence d’autres AC  Relation toujours discutée  Confirmée par une méta-analyse : ATPO marqueurs d’un état auto-immun gênant l’allogreffe fœtale ou premier indicateur d’une hypothyroidie fruste ?  Ttt si anti-TPO : une seule étude ( Negro JCEM 2006)(Prummel MF Eur J Endocrinol 2004 150 751-755)
  23. 23. Dépistage ciblé de la TPP Dépistage I*°°° A-TPO + : TSH à 3 et 6 mois A1***° Diabète type I B1**°° Anté de TPP A1**°° TPP asymptomatique et TSH <10 mU/L : pas de ttt sauf si désir de grossesse B1**°° Relation entre dépression PP et TPP I Dépistage de TPP en cas de DPP B2**°°
  24. 24. synthèse Impact réel des dysthyroidies et de l’hypothyrodie sur la grossesse et sur l’avenir de l’enfant Reconnaître les femmes à risque pour réaliser un dépistage ciblé Nécessité de mieux définir les valeurs normales Traiter l’hypothyroidie fruste si possible en préconceptionnel Adapter le traitement substitutif Vigilance durant le PP : thyroidite… Quid des anti-TPO + et de l’hypothyroxinémie maternelle ?
  25. 25. …merci de votreattention…
  26. 26. Thyroide et grossesse : les faits et les controverses Jean-Louis SchliengerService de Médecine Interne et Nutrition CHU Strasbourg Hautepierre
  27. 27. Hyperthyroidies et grossesse Complications : insuffisance cardiaque, pré-éclampsie, accouchement prématuré ou FC, retard de croissance, morbi-mortalité foeto-maternelle 0,1-0,2% thyrotoxicose transitoire gravidique TTG : 10x/ Basedow - TTG : évolution spontanément favorable - Basedow : traitement médical avec la dose la plus faible possible de (CMZ) ou de PTU; chirurgie entre le 3è et le 6è mois en cas de nécessité ; allaitement possible même si ttt par CMZ ou PTU
  28. 28. Basedow et fœtus guidelines ETA 1998, ( EJE 139 584-586 ) Diminution spontanée de l’activité auto-immune, résurgence post-partum Ttt médical par PTU à la plus faible dose possible Risque d’hyperthyroidie fœtale ou néonatale lié au transfert d’anticorps anti-récepteurs de la mère au fœtus : détection systématique chaque fois que le taux des AC est élevé même en l’absence de thyrotoxicose maternelle . Trak avant ou au début de la grossesse et à la fin (Hyper foetale et néonatale) Signes d’alerte : tachycardie fœtale, hypertrophie thyroidienne, cordocentèse en cas de doute Hyperthyroidie néonatale transitoire : 1% des enfants nés de mère hyperthyroidienne mère placentaB1***° foetus
  29. 29. Hyperthyroidie : le choix des traitements Anti-thyroidiens de synthèse : Carbimazole ( < 20 mg ), méthimazole, PTU (<300 mg)…dos à dos en termes d’efficacité, de biodisponibilité mais peut-être pas de risques ( rarissime atrophie des choanes et de l’œsophage , aplasia cutis congenita sous CMZ). B1**°° Chirurgie : 2ème trimestre si nécessaire Contre indication formelle de l’I* Eviter dans la mesure du possible grossesse et hyperthyroidie - risque de rechute durant le 1er trimestre et le P-Partum - amélioration spontanée durant les 2è et 3è trimestres
  30. 30. Hyperthyroidie transitoire ( hyperémésis gravidarum) Vomissements incoercibles, perte de poids > 5%, deshydratation, cétonurie TSH T4L ( 40%) , hCG> 70000 UI/L Détermination de TSH et T4L en cas de vomissements incoercibles B2*°°° Traitement rarement nécessaire A1****
  31. 31. Nodules et cancer Cytoponction B1***° Prise en charge différée B1**°° Poursuite du freinage hormonal I*°°° Eviter grossesse 6 mois à 1 an après I131 B1*°°°
  32. 32. Effet de la grossesse sur la fonction thyroidienne Augmentation des besoins hormonaux Besoins iodés accrus Augmentation des protéines vectrices Modification du profil hormonal Augmentation adaptative du volume thyroidien : intumescence et hyperplasie Révélation d’une hypothyroidie latente 1% de dysthyroidie avérée…Quid des formes frustes?
  33. 33. Thyoide, grossesse et EBM Recos et niveaux de preuveHAS  United Prevention serviceTask Force4 niveaux de preuves et  A certitude  B bénéfice probable3 grades de  C bénéfice mineur et discutable recommandation (A,B,C)  D non recommandable  I insuffisant  Coefficient 1 = excellent 2 = correct 3= insuffisant **** haut niveau de preuve ***° moyen **°° faible *°°°très faible

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