1. Maison des associations de Courbevoie
12, square Henri Regnault 92400 Paris la Défense
Tél. + 33 1 76 24 23 22
Fax + 33 9 55 72 12 72
Mob. + 33 7 70 77 00 92
Courriel diabete@afd92.fr
www.afd92.fr
Merci de remplir en lettres capitales
Mme Mlle M. Nom : Prénom :
Adresse :
Bâtiment : Étage : Appartement :
Résidence :
Code Postal : Ville :
Téléphone fixe : Téléphone mobile :
Date de naissance : / / Adresse électronique : @
Type de diabète : Type 1 Type 2 Autre (précisez) : Personne non diabétique
Traitement : Mesures hygiéno-diététiques uniquement (équilibre alimentaire et activité physique)
Comprimés Insuline Comprimés et insuline Pompe à insuline Greffe
Année de diagnostic : En cas d’urgence prévenir au n° : Lien avec l’adhérent :
VOS COORDONNÉES
OUI, j’adhère à l’AFD 92 pour l’année 2015 :
Cotisation annuelle, 22 € minimum ............................... : €
Je profite du tarif spécial adhérents à la revue bimestrielle
équilibre au prix de 21 € au lieu de 36 €, prix au numéro. : €
Don à l’AFD 92 (recherche, action sociale…)................ : € Total : €
BULLETIN D’ADHÉSION 2015
Merci de renvoyer ce bulletin avec votre règlement par chèque bancaire à l’adresse de l’entête. Vous pouvez
également régler par virement sur le compte IBAN : FR76 3005 6009 4909 4900 2053 825 . BIC : CCFRFRPP
Informations nominatives : Les informations recueillies par l'AFD relatives à l'adhérent et à l’abonné bénéficient de la protection de la loi Informatique et Libertés n°78-
17 du 6 janvier 1978. Elles pourront donner lieu à l'exercice du droit individuel d'accès, de rectification ou d'opposition par courrier auprès de l'AFD –88, rue de la
Roquette, 75544 Paris cedex 11- dans les conditions prévues par la délibération CNIL n°80-10 du 1er avril 1980. Par ailleurs, l'AFD et le réseau d'associations fédérées
se réserve le droit d'utiliser et/ou de communiquer les informations concernant l'adhérent à des instituts de sondage, d'étude de marché et/ou à des personnes
physiques ou morales, sociétés, ou associations partenaires dans le cadre d'opérations. Si vous ne le souhaitez pas vous pouvez cocher la case contre
